治療頸動脈狹窄預防腦中風

　　吳巍巍清華長庚血管外科

　　老張退休3年了，離開工作後的生活多姿多彩，打打太極，周末唱歌，平時還喜歡練練書法。但就是幾年前查出的高血壓、糖尿病，總是需要服藥，半年的單位查體發現血脂也稍高些，老張還是個煙袋子，醫生勸、家人說，但每天半包煙還是少不了。最近1個月，老張的身體出了狀況，遛彎的時候無緣無故就摔倒了，馬上爬起來，又沒事了，反反覆復一個月發作了3回，老張心裡害怕了，到了醫院，做了頸動脈彩超才知道是頸動脈狹窄在作怪。老張趕緊來到血管外科，做了頸動脈內膜剝脫手術，手術非常成功，現在老張的癥狀全好了。

　　李老今年70歲了，有高血壓、冠心病，最近1周有兩次眼睛看東西突然不清楚，像被黑影遮住了，一會就恢復了。他先去了眼科，在眼科大夫的提醒下，他做了頸部血管的彩超和CT，發現原來也是頸動脈狹窄。血管外科為他做了頸動脈球囊擴張支架植入手術，手術很成功，李老的癥狀也康復了。

　　這是兩例比較典型的因頸動脈狹窄而引起的短暫性腦缺血發作患者。可能人們看到這樣的病例，首先想到的是腦卒中或眼病，而不會想到頸動脈狹窄。我們都知道，腦卒中（中風）是威脅生命的三大殺手之一，發病率、死亡率和致殘率都很高。而將近一半的腦卒中是由頸動脈狹窄引起的，上面兩位老人的癥狀，就是頸動脈狹窄的危險信號。什麼是頸動脈狹窄、頸動脈狹窄的危害是什麼、如何早期發現頸動脈狹窄、如何正確預防和治療，都是我們需要普及的醫學常識。

　　什麼是頸動脈狹窄？

　　大腦是一個特殊的需氧器官，對氧氣的需求量非常大，在心臟每分鐘的搏動輸出量里，約有十分之一供應腦部。相應的，腦組織對缺血缺氧相當敏感。在頸部，向我們中樞系統供應血液、氧氣的動脈包括一對頸動脈和一對椎動脈，而其中兩根頸動脈為腦組織提供80%以上的供血。所以，當發生頸動脈狹窄時，腦供血即會受到影響；如果是頸動脈內膜粥樣硬化斑塊引起管腔狹窄，發生斑塊脫落也可引起腦卒中。研究資料表明：發生缺血性腦卒中的患者中，將近一半與頸動脈狹窄有關。

　　頸動脈狹窄的主要病理機制是動脈粥樣硬化，因此它實際上是全身性動脈粥樣硬化的頸部表現，頸動脈狹窄的危險因素同時也是冠心病等重要血管疾病的危險因素。人們所熟知的「三高」——高血壓、高血脂、高血糖，是導致頸動脈狹窄的主因。此外，吸煙、肥胖、高齡以及不健康的生活習慣（精神緊張、缺乏運動等）同樣也是頸動脈狹窄的危險因素。

　　頸動脈狹窄與腦卒中有什麼關係？

　　頸動脈狹窄的主要臨床表現為短暫性腦缺血發作（TIA），即「小卒中」：突然發生頭昏目眩，一側眼晴暫時性發黑，胳膊、腿發麻無力，言語不清，一側肢體無力，持物不穩，口角歪斜等，常於24小時內恢復。這些表現是由於頸動脈粥樣硬化小斑塊脫落，導致顱內小動脈栓塞所造成的，也是重要的「預警」信號，如果繼續發生較大斑塊脫落，造成相對粗大的顱內動脈栓塞，可導致急性腦梗塞，引起永久性的偏癱、偏身感覺、偏盲及語言功能的障礙等。另外，還可能因為頸動脈狹窄而導致的腦供血不足，而造成慢性腦損害癥狀，可引起頭昏、視力下降以及智力和社會功能等高級智能活動的下降等。

　　怎麼知道得了頸動脈狹窄？

　　雖然頸動脈狹窄的危害很大，但診斷頸動脈狹窄的檢查手段卻很簡單，頸動脈彩超檢查即能實現。當然，為了進一步手術治療，還需要明確頸動脈狹窄部位、長度以及程度、軟硬斑塊等詳細信息，我們可選擇頸動脈血管造影（DSA）。血管造影優點是空間分辨力高，能準確檢查出動脈狹窄的程度和範圍，包括斑塊和潰瘍的分布，同時還能顯示狹窄遠端的血流情況和側枝循環建立情況，顯示顱內血管情況，是診斷動脈病變的金標準。但是血管造影為有創檢查，近年來，應用無創的CTA以及MRA技術，同樣可以得到很全面的動脈狹窄信息，同時可以從不同的角度顯示血管結構，良好的識別鈣化斑塊，指導進一步治療。

　　該怎麼治療頸動脈狹窄？

　　從治療來說，首要措施是防治引發頸動脈狹窄的疾病，即對「三高」的合理治療：控制血壓、血糖和血脂；注意飲食要清淡，避免高鹽高脂飲食，吸煙的人要戒煙；養成良好的生活習慣，保證睡眠質量；加強運動，定期體檢。但是如果頸動脈已經出現狹窄，目前還沒有一種藥物能夠消除引起動脈狹窄的斑塊。

　　頸動脈狹窄治療目前大致分為三類：藥物治療、外科治療、介入治療。藥物治療以抗血小板治療為主，結合降壓、降脂以及降糖藥物的治療，可以延緩動脈硬化狹窄閉塞的發展。

　　傳統手術治療，即頸動脈內膜剝脫術（CEA），為治療頸動脈狹窄的標準方法。大量的臨床研究已經充分證明了頸動脈內膜剝脫手術對治療重度頸動脈狹窄（狹窄＞70%）或有「預警」信號的有癥狀的頸動脈狹窄，預防腦卒中重要價值和有效性，指出對這一類患者，頸動脈內膜剝脫手術是首選治療方案。有經驗的血管外科醫師可以嫻熟的完成該手術，術中適當的應用轉流管以及補片增加了手術的安全性，提高了療效。

　　近年來，由於安全有效的支架輸送、投放工具和支架的發展，尤其是腦保護裝置的應用，頸動脈球囊擴張支架植入術（CAS）在頸動脈狹窄治療上的應用日益增多。而且，該技術的優勢明顯：創傷小，恢復快，住院時間大為縮短，特別是伴有心肺血管疾病的高齡患者可以優先考慮該治療措施，可以減少心肌梗死的發生。但該種治療措施與頸動脈內膜剝脫術相比，圍手術期併發症以及遠期的隨訪結果，仍需要進一步的研究證實。

　　清華長庚醫院血管外科開業後，將是國內為數不多能夠同時開展頸動脈內膜剝脫術和頸動脈球囊擴張支架植入術的單位之一。開展的CEA與CAS的前瞻試驗證實，CEA與CAS圍手術期安全性相當，CAS遠期的再狹窄率稍高於CEA，CAS更適合高危的不能耐受開刀手術的患者，比如同時合併心肺疾病或頸部曾經做過手術等。

　　小結

　　頸動脈狹窄是導致腦卒中的「沉默殺手」，但是，只要我們了解這個「殺手」的特點，就能及時抓住頸動脈狹窄的蛛絲馬跡，早期預防，及時治療，把腦卒中的危險消滅在萌芽中。