膝關節松解手術

膝關節松解手術：取膝上前正中縱形切口，切開皮膚及皮下組織，向兩側潛行遊離皮瓣，切開深筋膜，徹底止血，顯露股四頭肌直頭，剝脫股直肌下方與股骨幹粘連、纖維瘢痕化的股中間肌，倒V形切斷股四頭肌腱行部，手法徐徐屈曲膝關節，松解髕脛股之間的粘連，一般可屈至110。～125。，在手法屈曲松解的過程中可感覺到關節內粘連帶拉斷的響聲。如股直肌攣縮嚴重，為防止屈曲膝關節時造成側副韌帶斷裂，可先將膝關節內外側松解，然後再屈曲膝關節。對屈膝關節過程中股骨髁沒有在脛骨平台上向前滑動現象，考慮後關節囊有粘連，可在膝關節後方兩側作切口，進入後側行關節囊松解。膝關節屈曲障礙主要是股中間肌纖維化、攣縮並與股骨之間的粘連和肌肉的攣縮，在股骨骨不連接及畸形癒合病例中，倒V形切斷股四頭肌腱行部，剝離股中間肌和股骨幹之間的粘連後，在股四頭肌深面須向股骨近端分離粘連及一部分該肌肉附著點，鑿除骨折處不平整的骨痂，重新內固定與植骨，術中內固定完畢後，手法屈曲膝關節絕大部分可超過110。。在膝關節屈曲30。～45。位，用1號可吸收縫合線間斷Y形縫合股四頭肌肌腱，閉合傷口之前應徹底電灼止血。術後負壓引流有利於減少積血，防止再粘連。術後鎮痛，一般在術後第2天進行功能鍛煉。

股四頭肌成形、手法屈曲松解膝關節粘連的意義④ 延長攣縮的股四頭肌。在股直肌遊離、關節內粘連松解後，股直肌的攣縮成為影響膝關節活動的主要因素 。採用股直肌肌腱延長術治療肌肉攣縮，其缺點是術後如活動練習方法不當可導致肌腱斷裂 ；活動過晚，可重新發生粘連，且常有伸膝力的減弱和主動伸膝功能的部分喪失 。股四頭肌腱倒V—Y成形，手法屈曲松解膝關節粘連可使股四頭肌腱得以延長，保持了股四頭肌腱的完整，避免了手法強力松解粘連並發髕骨骨折、膝關節內骨折、髕骨軟骨面損傷、髕韌帶斷裂及髕前皮膚壞死的不良後果，亦避免了手術直接松解關節內的粘連造成新的關節創傷，在術後鎮痛泵止痛下早期即可開始練習膝關節主動與被動伸屈0。～90。活動，因此膝關節功能康復快。② 維持術中松解效果。既往有些患者懼怕疼痛，術後不能充分練習活動，以致肌肉重新發生粘連與攣縮，最終膝關節活動範圍比松解術中的活動範圍還小。在術後鎮痛泵止痛下可以防止肌肉攣縮，維持術中的活動範圍。本組患者隨訪時膝關節活動範圍均較術中有進步。③使膝關節功能康復和骨折癒合同時進行。本組6例骨不連接和2例畸形癒合的病例皆在同一手術進行。臨床觀察表明，膝關節早期即可開始練習膝關節主動與被動伸屈0。～90。活動不影響內固定的穩定程度，使骨折癒合和膝關節功能康復能同時進行。

4．2 股四頭肌成形、手法屈曲松解膝關節粘連的適應證股骨髁及髁上骨折後，膝關節功能影響明顯。Mira等 報道一組股骨幹骨折後具有正常的股四頭肌功能者僅佔1 l％ ，其原因：Nicoll E 認為主要是：① 股中間肌纖維化；② 髕股間粘連；③ 股四頭肌擴張部纖維化短縮和股骨髁的粘連。盧世璧、鍾國榮等 引認為有以下原因：①股四頭肌與肌腱由於膝關節長期屈曲發生攣縮；②髕股關節與股骨關節面發生粘連；③後關節囊發生粘連；④骨折端的骨痂較多限制膝關節屈曲的因素。股四頭肌成形術、手法屈曲松解膝關節粘連主要應用於股四頭肌攣縮重、膝關節粘連時間長且其他方法(包括使用持續被動活動機器CPM)不能奏效者。