株洲針灸醫生邱孝利談針灸治療頸型頸椎病取穴規律探究

頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發性椎間關節退行性變所致鄰近組織(神經根、脊髓、椎動脈、交感神經)受累而引起的相應癥狀和體征。據調查頸椎病在30歲以上人群中發病率約為10%，其中40～50歲者約佔25%，50～70歲者佔50%以上。頸椎病有頸型、神經根型、椎動脈型、交感神經型和脊髓型5大類型。頸型頸椎病是各型中最早出現的一型，為各型頸椎病早期共同表現。其臨床癥狀以頸部痛、脹及不適感為主，約半數以上患者頸部活動受限或強迫體位，個別患者上肢可有短暫的感覺異常，活動時疼痛加劇，休息可稍緩解。頸型頸椎病因癥狀輕，易被忽視，導致病程長且反覆發作。此型實際上是頸椎病的最初階段，是治療的最有利時機。大量文獻證實，針灸對於頸型頸椎病的治療有著確切療效，具有操作簡便、無明顯不良反應等特點，深受廣大患者歡迎。本文通過分析2002—2012年國內外針灸治療頸型頸椎病的臨床對照試驗文獻，探討針灸臨床應用的取穴規律。1、資料與方法1.1納入標準(1)研究類型：2002－01－01—2012－12－31國內外針灸治療頸型頸椎病的隨機對照試驗/臨床對照研究(ＲCT/CCT)；(2)研究對象：明確診斷為頸型頸椎病，並有明確的診斷標準及療效評價標準；(3)干預措施：包括十四經腧穴、經外奇穴、阿是穴等腧穴，以針刺、電針、溫針灸、灸法穴位注射、穴位埋線、激光針、經皮電刺激等針灸療法為治療手段，單獨或結合其他方法治療頸型頸椎病。1.2排除標準(1)翻譯外文或以摘要方式發表的文獻或綜述性文獻；(2)頸型頸椎病診斷不明確的文獻，僅是動物實驗、細胞和組織學的研究文獻；(3)非臨床研究的文獻，以非針灸療法作為單獨治療手段的文獻，無具體用穴的文獻，以觀察頸型頸椎病病情發展為主要研究目的的文獻，無法獲得全文的文獻；(4)重複發表的文獻，保留髮表年限最近的1篇，其餘排除；(5)同一項長期臨床研究中的不同時期分階段報道，保留最終發表文獻(研究已完成)或最近發表文獻(研究尚未完成)1篇，其餘排除。1.3腧穴納入標準包括十四經腧穴、經外奇穴、阿是穴。如文獻中出現兩組符合納入針灸療效方法比較，則納入療效較好的腧穴；如文獻中包括兩種或以上的符合納入針灸療效的方法，則各種方法所取用腧穴均納入。1.4檢索策略利用計算機檢索和人工檢索。檢索範圍：2002—2012年國內外有關針灸治療頸型頸椎病的文獻，無論其出版狀態。計算機檢索中國期刊全文資料庫(期刊全文資料庫、學位論文資料庫)、中國生物醫學文獻光碟資料庫(CBM－dics)、中文科技期刊全文資料庫、萬方數據資源系統(數字化期刊資料庫、學位論文資料庫、會議論文資料庫)。檢索詞：頸型頸椎病、穴位、針灸、灸法、針刺、電針、火針、頭針、腹針、耳針、穴位埋線、穴位貼敷、穴位注射。1.5資料提取將納入的文獻腧穴按其篩選方法分類整理，設計資料提取表格，採用雙人(梁玉珊、趙洋)錄入的方法錄入數據，並由第三人校正。將相關資料輸入電子表格中進行保存。對最後納入腧穴按照其所在十四經分布、所屬部位、所屬特性等需要加以分類整理，進行相關數據統計分析。1.6統計學方法由提取的資料計算各個穴位作為主穴、配穴出現的頻次，得出各個穴位、各條經絡出現的總頻次，以頻次除以總頻次得出頻次百分比。2、結果2.1檢索結果經計算機檢索，第一次篩選共納入國內、外文獻138篇；經過再次篩選，納入針灸治療頸型頸椎病的ＲCT/CCT文獻共計69篇，均為中文文獻，詳細篩選流程見圖1。2.2經絡分析結果將最後納入的文獻中所使用的腧穴循經分類，計算其頻次和百分比。結果顯示在針灸治療頸型頸椎病的研究中，使用的腧穴涉及全部的經脈，但穴位主要集中在經外奇穴、足太陽膀胱經、足少陽膽經、手太陽小腸經和督脈(見表1、圖2)。將所有查閱出來的109個腧穴根據歸經歸納總結，經外奇穴所選腧穴個數最多，為23個，佔總腧穴個數的21.10%，其次是膀胱經和小腸經，分別為14個(12.84%)、10個(9.17%，見圖3)。選出經外奇穴及常用的4條經脈：足太陽膀胱經、足少陽膽經、手太陽小腸經和督脈(見圖2)；從納入的文獻中統計經外奇穴及此4條經脈中各腧穴出現的頻次，並計算其頻次所佔的百分比，記錄經外奇穴及以上各經排名前三且使用頻次大於5的腧穴(見表2)。2.3腧穴分析結果將納入文獻中所使用的腧穴按照其所出現的總頻次排序，將排名前十的腧穴進行統計和分析，結果詳見表3。在所有腧穴中，頸夾脊(經外奇穴)是最為常用的穴位，其餘排名前十的穴位也是主要分布在上述4條主要經絡和經外奇穴。3、討論本病屬於祖國醫學的「痹症」「頸項強痛」「頭痛」「肩頸痛」「肩背痛」「頸肩急」等範疇，祖國醫學認為頸椎病的形成是由於肝腎虧虛、筋骨衰退加之慢性積累性勞損，以致腠理空疏、氣血衰少、筋骨失於濡養，風寒濕邪侵入，痹阻經絡，氣滯血瘀以致病。可見此病為本虛標實。《素問·痹論》在頸椎病的預後方面指出：「其入臟者死，其留連筋骨者痛久，其留連皮膚者易已」。可見頸椎病是一個逐漸發展的過程，且易遷延，需早期給予積極治療，以免久病及里，使病情進一步加重。針灸治療頸型頸椎病療效確切，目前被廣泛運用於臨床，但針灸療法繁多且取穴方法各醫家均有發揮。歷代針灸名家主張「疏針簡灸」，成功的針灸處方應該取穴精鍊而療效卓著，按照上文整理分析歸納結果，依循經取穴、局部取穴、辨證配穴原則，現將使用頻率前5名的經絡及使用頻率前10的腧穴綜合起來討論。3.1循經取穴所謂「經脈所過，主治所及」，循經取穴是針灸治療大部分疾病的常見方式，通過刺激經脈上的穴位，達到對經脈所達部位的治療作用。頸型頸椎病癥狀主要集中於頸項、肩背，分布於頸項肩背的經脈包括督脈、足太陽膀胱經、足少陽膽經及手太陽小腸經，而研究結果發現主要的循經取穴所取經脈即以上述4條經脈為主。3.1.1足太陽膀胱經除經外奇穴，足太陽膀胱經為最常用經脈。如《靈樞·經脈》所述，足太陽經的循行始於眼睛內眥角，上至頭頂部與督脈交會於百會穴。「從巔入絡腦，還出別下項」；是動則病，「項如拔」；是主筋所生病者，「頭囟項痛，目黃，淚出，鼽衂，項背腰尻胭踹腳皆痛」。《外台秘要雲》曰：「太陽為三陽之首，主於頭項，故得病一日頭項腰脊痛」。足太陽膀胱經為身體注入陽氣，一旦受風寒濕所阻，易致不通則痛，故疏通足太陽膀胱經對於風寒濕阻導致的頸椎病效果顯著。足太陽膀胱經上接源於手太陽小腸經，轉輸來自中焦升華的營氣，通過自身的運行然後傳注到足少陰腎經，振奮了整個機體的陽氣，增強了氣血灌注的能量，使營衛的運行更加有力，在構成營氣沿十二經脈循行流注於全身通路的同時，使之可以繼續周而復始循環不已。並且在循行之時與足少陽膽經、督脈交會。陽氣者，精則養神，柔則養筋，頸椎病腎精虧虛、氣血衰少為本，經足太陽膀胱經調節陽氣在頸椎病的針灸治療中有著至關重要的作用。天柱穴屬膀胱經，始見於《靈樞·本輸》。《穴名釋義》載：「人體以頭為天，頸項猶擎天之柱，穴在項部斜方肌起始部，天柱骨之兩旁，故名天柱」。針刺天柱有通行血氣、疏通經絡之效。《靈樞·厥病》曰：「厥頭痛，項先痛，腰脊為應，先取天柱，後取足太陽」。《針灸聚英》記載天柱穴可治療「項如撥，項強不可回顧」。大杼穴屬足太陽膀胱經，又為手足太陽、少陽經的交會穴，故有宣通太陽、少陽經氣的作用，可用於項背肌肉強痛。穴為八會穴之一的骨會穴，可治骨病。《針灸甲乙經·卷七》載：「頸項痛不可以俯仰，……大杼主之」。3.1.2足少陽膽經足少陽膽經位處半表半里，主樞紐，可通達全身陰陽。循行於人體頭身側面，如同掌管門戶開合的轉軸，為人體氣機升降出入之樞紐，調節各臟腑功能。《靈樞·經脈》：「膽足少陽之脈，……循頸，行手少陽之前，至肩上」。《素問·陰陽離合論》：「少陽為樞」「膽足少陽脈，主筋，綱維諸骨，令其轉動，故為樞也」，明代醫家吳菎也認為：「少陽在於表裡之間，轉輸陽氣，猶樞軸焉」。頸椎病因風寒濕邪痹阻經絡，氣滯血瘀，針刺足少陽膽經腧穴，疏通局部經絡氣血，條達陰陽，通則不痛。風池穴出自《靈樞·熱病》，巔頂之上，惟風可到，風池穴位居頭項，形象如池，是風邪易於留戀和治療風邪當取之處，故風池以此得名。風池為「足少陽、陽維之會」(《針灸甲乙經》)。其功用包含「主洒淅寒熱，……偏正頭痛，痎瘧，頸項如拔，痛不得回顧」(《針灸大成》)。故可選用風池穴治療頸型頸椎病，緩解「頸項如拔，痛不得回顧」之癥狀。肩井穴最早見於《針灸甲乙經》：「手(足)少陽、陽維之會」，「肩臂痹痛，臂不舉，寒熱凄索，肩井主之」。位於肩峰與大椎連線的中點處，下方為斜方肌、肩胛提肌。針刺肩井穴有降逆理氣，散結補虛，通經絡之功，常用於治療頸椎病、肩周炎等疾病。3.1.3手太陽小腸經《靈樞·經脈》曰：小腸手太陽之脈，「其支者，從缺盆循頸上頰，至目銳眥，卻入耳中」；「是動則病嗌痛，頷腫，不可以顧，肩似拔，臑似折……頰腫，頸、頷、肩、臑、肘臂外後廉痛」。其病「繞肩胛引頸而痛，應耳中鳴，痛引頷，目瞑良久乃得視，頸筋急則為筋瘺，頸腫」。據「經脈所過，主治所及」的規律，針刺手太陽小腸經可以緩解肩頸痹痛。後溪穴，為手太陽小腸經輸穴，八脈交會穴之一，通於督脈，最早見於《靈樞·本輸》。前谷穴傳來的天部濕熱之氣，至本穴後其外散的清陽之氣上行督脈，運行的部位為督脈所屬之部，「後溪專治督脈病」(《攔江賦》)，根據經脈循行，針刺後溪可令經絡疏通條達，氣血暢行而祛頸椎病之痛。肩外俞位於肩胛骨內側角邊緣，表層為斜方肌，深層為肩胛提肌和菱形肌。肩外俞的重要性與其所處的肩胛提肌有密切關係。肩胛提肌為一細小薄弱肌肉，古人少用，但隨著現代辦公生活方式的改變，電腦打字、摸滑鼠以及開車對肩胛提肌的使用頻率日增，其重要性也凸顯出來。解剖上，肩胛提肌上連頸椎、下接肩胛，與斜方肌、斜角肌、頭頸夾肌等密切相關，很多勞損都是從肩胛提肌開始，再影響到頸部等肌群。肩外俞為上身疾病之要穴，肩外俞對頸椎病治療大有裨益。3.1.4督脈督脈總督一身之陽經，六條陽經都與督脈交會於大椎，有調節陽經氣血的作用，故稱為「陽脈之海」。《靈樞·經脈》曰：督脈之別，「挾脊上項散頭上，下當肩胛左右，別走太陽，入貫膂」；且藉其分支兩絡於腎，腎為元陽，內寓命門之火。督脈循行於後背正中，統領一身陽氣，調節陽經脈氣。循達於體表則可衛外御邪；通達於內，則可溫通經脈，溫煦臟腑。故調節督脈，可全面調節全身陽經，運行氣血，濡養全身。頸椎位置「當督脈之通途」(《靈樞·官針》)，根據經脈所過，主治所及，選取督脈治療頸型頸椎病。大椎為「三陽、督脈之會」(《針灸甲乙經》)，統攝周身之陽氣、協調表裡內外。刺激大椎對於痹症治療有著重要意義，可調節陽氣治其本，祛濕寒活血治其標，對頸項強痛、上肢麻木疼痛有較好的效果。此外有研究表明針灸大椎穴對正常機體的免疫功能具有適度增強的作用。3.2局部取穴腧穴具有「近治作用」，即治療該穴所在部位及其臨近組織器官病變的作用，這是所有腧穴(包括經穴奇穴和阿是穴)共同的主治特點。在以上統計的10個最常用的穴位中，位於頸項部的有5個(頸夾脊、風池、天柱、大椎、頸百勞)，還有位於痛點處的阿是穴，位於肩部的有1個(肩井)，位於背部的有2個(大杼、肩外俞)。在所有統計的腧穴中出現頻次最多是頸夾脊穴，屬經外奇穴，是近幾十年來在華佗夾脊穴的基礎上增加而來的，而頸夾脊位於項部正中線兩側，第1～7頸椎棘突下緣旁開0.5寸處，共14穴。位於督脈和足太陽膀胱經之間，督脈為全身諸陽之會，足太陽膀胱經為全身體最長經脈，多血少氣，針刺頸夾脊穴，可助督脈陽氣，調膀胱之血氣行。現代醫學認為，針刺此穴可以刺激脊髓神經前後支，減少痛覺。經外奇穴中應用較多的還有頸百勞穴，首見於宋《針灸資生經》，有滋補肺陰，舒筋活絡作用。可治頸項強痛，角弓反張，咳嗽，哮喘，肺結核。阿是穴也是針灸治療頸型頸椎病常用的穴位，取穴方法以痛為腧，醫生根據按壓患者有酸、麻、脹、痛、重等感覺和皮膚變化而予以臨時認定。阿是穴源於《靈樞·經筋》「以痛為輸」，明確提出阿是穴概念並詳細闡述其臨床應用者則是孫思邈。通過針刺阿是穴，並施以適當的手法，引導「氣至病所」，直接抑制痛反應，不單是緩解癥狀，解除痛苦，可以直接影響病理變化，幫助改善氣血運行。當動力不足、氣血運行無力時，針灸可以起到鼓舞氣血運行的作用；當脈道不滑利，氣血運行受阻時，針灸可以通調脈道，促進氣血運行滑利；當氣血瘀滯不行時，針灸可以活血化瘀，恢復氣血運行。總之，利用針灸使「不通」到「通」的狀態，改善致痛的病理條件，以提高痛閾，改善疼痛反應，起到止痛的作用。3.3辨證配穴針灸治療頸型頸椎病的配穴主要根據辨證選擇，有以下兩種配穴方式：(1)根據患者其他體征辨證配穴：風寒痹阻加風門、風府祛風通絡；勞損血癖加膈俞、合谷、太沖活血化瘀、通絡止痛；肝腎虧虛加肝俞、腎俞、足三里補益肝腎、生血養筋。(2)根據疼痛部位選擇配穴：肩痛加肩井；肩胛部、背部痛加大杼、風門、肺俞，枕後痛加風府、強間、腦戶等。綜上所述，針灸治療頸型頸椎病取穴以循經取穴和局部取穴相結合，腧穴主要分布於足太陽膀胱經、足少陽膽經、手太陽小腸經，穴位多選用頸夾脊、風池、天柱、阿是等，同時輔以辨證配穴，達到改善癥狀和有效治療的目的。

邱孝利，執業醫師，畢業於湖南中醫藥大學。曾先後在湖南省直中醫醫院針灸科和骨科從事頸肩腰腿疼痛的診療8年，期間曾多次去全國各地學習小針刀，韌針，圓利針「中藥透皮療法」龍氏正骨等技術。2013年拜京城名醫陳柏仲教授為師學習針灸治痛和整脊正骨推拿手法。2014年拜浙江名醫張飛龍老師學習棍針療法和動態整骨手法，為陳氏棍針療法第六代傳人。擅長：各種頸肩腰腿疼痛、肩周炎風濕關節炎、中風偏癱後遺症等疾病，尤其對腱鞘炎、足跟痛、落枕和肌肉勞損的治療有立竿見影之效。休息時間：周三休息
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