醫療質量管理

一、定義：

「質量」的字面定義是：物體的構成元素與含量的綜合評鑒。

『質量』：一組有特性滿足的要求的程度。

『質量』：任何產品（或服務）得到客戶滿足的程度。

『醫療質量』：作為醫療服務的提供者，醫院的質量包含著提供醫療服務的內容以及提供這些內容的方式，服務的最終結果被服務對象--------患者接受的程度。

二、醫療質量管理髮展的過程：

萌芽階斷：（1860年至1910年）

事後管理：（1920年------1945年），監督，制度。

統計管理：（1945年------1970年）

全面質量管理：（1970年）----過程管理。

三、現代質量管理的基本觀點：

1、 醫院質量管理成為醫院管理重要職能之一；

2、 醫院質量的管理需要領導的高度重視；

3、 實行分級質量管理；

4、 全員質量管理；

5、 醫療質量管理是醫院管理的核心；

6、 服務和費用是質量管理中的新元素。

醫院質量管理是一個綜合工程，它將涉及醫院的管理部門，後勤部門，醫技部門和臨床醫療護理部門。

四、質量管理方案：

（一）質量管理組織及職責：醫院要建立院科兩級質量管理組織。

1、 院級質量管理組織。

醫院建立醫療質量管理委員會（或領導小組）醫療質量管理委員會主任由院長擔任；副主任由業務副院長擔任；委員包括醫務科主任、護理部主任、各醫療科室、醫技科室主任。醫療質量管理委員會下設辦公室，辦公室在醫務科辦公，辦公室主任由醫務科主任擔任，醫務科設立一名醫療質量控制的專職人員。（視醫院規模大小和業務量，可以由醫療質量管理委員會兼任醫療安全管理的職能，規模較大、業務量較大的醫院，可以設立專門的醫療安全管理組織。）

醫院醫務科（各護理部）既是醫院醫療質量管理委員會的辦公室，辦事機構，又是醫院醫療質量，醫療安全管理和持續改進工作的職能部門。其主要職責是：

（1）制定和修訂全院醫療質量，安全管理制度和標準，經批准後，組織實施；

（2）指導全院開展醫療質量管理，醫療安全教育工作；

（3）檢查，考評醫療治療，醫療安全管理工作情況，並提出獎懲和整改意見；

（4）組織開展醫療差錯，事故糾紛的調查分析，並提出處理意見，在分管院長的領導下，處理調解醫療糾紛。並負責醫療糾紛的登記，調解鑒定訴訟，調解協議和各種文書的起草。

2、 科室醫療質量，醫療安全管理組織：

科室建立醫療質量、醫療安全、管理與控制小組（簡稱質控小組）組長由科主任擔任，副組長由護士長擔任，設立一名兼職質控員（由主治醫師或高年資醫師擔任）協助科主任、護士長負責本科室醫療質量，醫療安全管理與控制的具體工作。科室醫療質量，醫療安全管理小組的職責是：

（1）負責本科室醫療質量，醫療安全管理與控制，質控小組定期對科室醫療質量，醫療安全進行檢查，考核評價，對各種記錄進行檢查，將結果記錄在相關的質量安全管理考核記錄中，將考核結果與個人薪酬掛鉤；

（2）負責本科室各種醫療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項全面仔細地進行審查，對缺項、缺頁或者書寫不合格的，必須督促當事醫生重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。對於各種缺陷要登記，作為對個人考核的依據；

（3）負責本科室醫療安全防範監督，督促全體人員，嚴格執行各項規章制度和操作規程。提高服務藝術，杜絕醫療事故發生，避免發生差錯和缺陷，及時化解醫患矛盾，調解醫療糾紛；

（4）負責本科室各種質控記錄的填寫與檢查；

（5）負責本科室質控相關制度落實、獎懲；

（6）定期將本科室醫療質量、醫療安全管理工作的情況向院醫療質量、醫療安全管理委員會報告。

（二）基礎醫療質量管理：

基礎醫療質量管理是指：醫院人力資源管理、財務管理、醫院管理制度、醫院環境設施、設備、業務技術、藥品供應、後勤保障信息等方面的管理，是醫療質量管理中最基礎的環節。

制度建設：（現有的制度需修訂完善）

（1） 工作制度、崗位職責；

（2） 診療規範、操作技術常規；

（3） 醫療流程；

（4） 醫療質量考核標準；

（5） 醫療質量應急處理機制與預案。

（三）環節質量管理：

1、經常教育職工自覺履行崗位職責，嚴格遵守各項診療規範和技術操作規程，是環節管理的根本；

2、重點抓好科室內的質量管理是環節管理的中心環節；

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節是質量管理的關鍵；

（1）抓好查房（包括行政查房），會診，病例討論，手術審批，查對制度交接班制度、轉診、分科室收治等制度的落實；

（2 ）抓好危重病人，圍手術期病人和特殊病人的管理

（3）抓好臨床輸血工作，確保用血安全；

（4）抓好急診搶救工作，做好急診人員、設備、藥品管理工作，對急救藥品、急救器材要定期檢查，使之處於完好狀態，對急診搶救人員要加強培訓，定期演練，提高醫院的應急能力；

（5）抓好值班制度，尤其是節假日的值班，經常定期或不定期檢查交接班記錄，尤其要注意不定期的隨機檢查（建立總值班制度）；

（6） 抓好各項醫療文書的書寫與管理；

（7） 做好溝通工作履行告知職責，尊重保護病人的知情權、選擇權；

（8） 持證上崗，嚴格執業人員，准入制度；

（9） 抓好特色科室，重點科室質量管理，提高診斷治療質量；

（10）在醫療流程中，下一個環節要檢查監督上一個環節的工作質量，並及時妥善處理糾正發現的缺陷問題。

（四）終末質量管理

1、 單病種管理：

（1）確定單病種，能反映醫院、科室醫療工作的重心，選擇常見病多發病，按疾病的順位排序五種疾病作為單病種；

（2）規範診療方案；

（3）制定治癒的好轉率、病死率、平均住院天數，平均住院費用；

（4）分析與評價是否納入檢准、是否符合診療規範，治癒率，平均治療費用，是否達到目標。找出問題進行分析、評價督促整改，每季度一次。

2、 質量指標管理：

醫療質量指標，年初分解下達到各科室，實行月報、季報、年報，主要是根據月報進行管理，分析評價，特別是指標中的「三日確診率」、「入出院診斷符合率」、「術前術後診斷符合率」、「危重病人搶救成功率」、「治癒好轉率」、「無菌手術切口感染率」、「院內感染率」、「傳染病報告率」等指標為主要考核內容。

（五）醫療質量的控制與改進

醫療質量控制是依據所得信息，使醫療機構的工作人員的醫療質量的偏差保持在允許的範圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終末質量控制的方法，由質量管理小組，負責醫療質量的控制。

醫療質量改進是指提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程的效益和效率所採取的各種措施，醫療質量改進中主要是進行分析，制定與落實改進方案，評價改進效果。

1、醫療質量控制的職責：

（1） 上級醫師（護師）負責下級醫師（護師）醫療質量的督促檢查與整改；

（2） 科主任（護士長）及科室質控員負責對全科室醫療護理質量的督促檢查和整改；

（3） 醫院質控部門（醫務科、護理部、後勤、設備等部門）對各科室醫療、護理、醫療環境進行督促檢查、控制，由院長、業務院長負責安排組織。

2、醫療質量控制的目的，及時發現問題督促檢查，促進醫療服務質量的提高。

3、醫療質量控制的方法：

（1） 上級醫師查房、病例討論；

（2） 科室領導不定期的檢查；

（3） 職能部門定期抽查；

（4） 採取缺陷管理，缺陷報告並予以登記；

（六）醫療質量管理培訓

1、 培訓的目的：

實現全面質量管理，全員質量管理，實施全過程質量管理和全方位質量管理。

2、 培訓內容：

（1） 全員培訓；

A．醫療衛生管理法律法規，部門規章；

B. 醫療技術操作規程，診療規範；

C. 醫療流程管理；

C. 醫療服務溝通技巧，服務技能、服務藝術，糾紛防範處理；

D. 職業道德建設。

（2）三基訓練：

各類各級專業技術人員，要認真學習基本理論，基礎知識、基本技能、院科兩級要有計劃地組織「三基訓練」要做到嚴格標準，嚴格要求、嚴格訓練。由醫務科、護理部組織，科主任護士長具體落實。全院每季度一次，科室每月一次，要做到、時間、內容、效果落實。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎懲。

（七）質量管理考核

1、 每月由醫院質量管理委員會對全院醫療質量檢查一次，結合平時抽查及終末質量考核評分；

2、 總分為100分，實行缺陷倒扣分制，直到扣完為止；

3、 科室考核評定：

考核≥91分及其以上者為優秀；

考核＞91分＜75分者為良好；

考核＞75分＜60分者為及格；

考核＞60分者為不及格。

4、 制定醫療服務質量考核標準。

（1） 門診醫療質量考核標準；

（2） 住院醫療質量考核標準；

（3） 護理質量考核標準；

（4） 特色專科醫療質量考核標準；

（5） 醫技科室質量考核標準；

（6） 麻醉科科手術室質量考核標準；

（7） 藥劑科醫療質量考核標準；

（8） 防疫保健科質量考核標準；

（9） 後勤保障質量考核標準；

（10） 導醫工作質量考核標準；

（11） 收費室服務質量考核標準；

以上僅供參改，醫院實際操作中，根據各科室工作實際制定相應的標準。

5、 做好各種登記工作（各科室登記本）

（1） 交接班登記本；

（2） 綜合質量管理登記本；

（3） 業務學習登記本；

（4） 醫療差錯事故登記本；

（5） 凝難危重病人討論記錄本；

（6） 死亡病例的討論記錄本；

（7） 科室主任查房登記本；

（8） 病案質量管理登記本；

（9） 出入院病人登記本；

（10） 單病種,《科室前往或前五位疾病》質量登記本；

（11） 藥物不良反應登記本；

（12） 麻醉藥品、精神藥品登記本；

（13） 患者意見登記本；

（14） 傳染病報告登記本；（門診和感染性疾病科室）

（15） 隨訪登記本。

各類登記本，由各科室根據本科室的工作性質和工作情況實際需要設置。