七、脾胃陽虛證——1、脾虛水停證

七、脾胃陽虛證：1、脾虛水停證：原文67、傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之。解詞：動經——動，傷害、損傷；動經即損傷經脈之氣。 起則頭眩——指病人由卧位坐起或起立時感到頭暈目眩。提要：脾陽虛飲停證證治。語譯：傷寒當以汗解，今誤施吐下之法，致脾陽虛弱，運化失職，水液留中，則見心下逆滿，氣上沖胸；脾陽不升，故起則頭眩。脈沉緊，為水氣搏激於內之象。若更發汗，會發生身體振顫搖動不能自持的症象。可用桂苓術甘湯治療。 成因：表證誤吐誤下，致脾陽虛無力溫運水飲，水氣上逆。癥狀：心下逆滿（即胃脘脹滿且有氣向上沖逆之感）——心脾陽虛，運化失司，水飲內生。水飲逆於心下，阻礙氣機。 氣上沖胸（即患者胸悶、氣短、心悸）——脾虛不運，水濕內停，水氣上逆。 起則頭眩（指病人頭暈目眩，只能靜卧，不能起動）——水濕困阻中焦，清陽不升，水濕上冒。 脈沉緊——主里有水邪。劉渡舟教授將此症稱為「水氣上沖—水心病」對其辯證很祥細，摘錄於下：(1)色診：其面色必見黧黑，名曰「水色」，其甚者，散見額、頰、鼻樑、唇圍、下頜等處。或皮里肉外，出現類似色素沉著之黑斑，名叫「水斑」。心開竅於舌，心陽不足，則舌色必然淡嫩；陽虛水不化津，故舌苔水滑欲滴。(2)脈診：水氣上沖為陰，脈應「沉緊」。驗之臨床，則多沉弦或沉伏無力。(3)辯證：氣上沖胸——典型者，患者自覺心下有一股氣向心胸或咽喉上沖；非典型者，不見明顯的氣上沖，但依次出現或脹、或滿、或悸、或眩暈等症侯，從下而上，一見便知，故也不難辯認為水氣上沖之證。胸滿——以夜間發作為甚，氣侯溫和則輕，冷冽則重。伴見氣短、咽喉不利、如物梗阻、呼吸受阻等證。心悸——心悸的出現有二：一是在氣上沖咽喉時隨之出現心悸；另一是自覺左側頸部之血管發生酸脹疼痛，則立即出現心悸。心悸每發作於晨起，夜卧，飽餐之時，呈陣發性，輕者可以自止。短氣——活動量小時短氣不明顯，如登高爬樓等活動量大時則覺「氣短髮憋」，呼吸急促，咽喉生痰，痰喉窒，則加劇短氣，甚則憋的周身出汗，頻頻矢氣，小便也可失禁，同時心跳加劇。辯證要點：心下逆滿，氣上沖胸，心悸頭眩，脈沉緊。 病機：脾虛水停，水氣上沖。 治法：溫陽健脾，利水降沖。方葯：苓桂術甘湯。茯苓四兩，桂枝三兩，白朮、甘草（炙）各二兩。 上四味，以水六升，煮取三升，去滓。分溫三服。現代用法用量：茯苓20g，桂枝15g，白朮、甘草（炙）10g。水煎取汁，分溫三服。方解：茯苓——淡滲健脾利水 桂枝——辛溫通陽化氣 白朮——甘溫健脾燥濕 炙草——甘溫補氣和中 諸葯合用，共奏溫陽健脾，化飲利水，降逆平沖之效。禁忌：禁發汗——因中陽本虛，水濕內停，發汗更傷陽氣，使陽更虛，水更盛。陽虛筋脈失養，水濕浸漬經脈——身振振搖（即肌肉失去緊張力不能支持身體）。苓桂術甘湯與苓桂棗甘湯證鑒別證侯 苓桂術甘湯證 苓桂棗甘湯證 典型表現 心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊 臍下悸,欲作奔豚病機 脾陽虛弱,水停中焦 心陽虛弱,水停下焦治法 溫陽健脾,利水消腫 溫通心陽,化氣行水組方特點 用白朮,重在健脾 用大棗,培土製水,並重用苓桂通陽化氣行水 臨床應用：本方為溫陽健脾、利水化飲之主方，治中陽虛弱，水飲內停諸證。如脾虛無制，水氣凌心之心悸等循環系疾病；痰飲犯肺之喘咳等呼吸系疾病；脾虛水停之腫滿等泌尿系疾病；痰飲上逆、蒙蔽清陽之眩暈，目疾等。 案23——痰飲眩暈胸悶患者，程某，男，46歲，2008年12月1日診。因腦出血在本縣醫院住院1月，回家後繼續鞏固治療，所在村醫給輸液一周未於補鉀，致低血鉀而出現渾身酸軟，心悸胸悶，急到本所就診。查血鉀3.1mmol/L，經輸液補鉀3天，血鉀升至4.9mmol/L，身酸軟消失，能下床行走而回家休息將養。隔天其弟急邀余出診，言患者回家後，自覺有氣上沖胸部，隨即胸悶氣短，心悸，眩暈，卧則減輕，坐起加重。刻診：患者述症如前，兼睡眠不安，診脈沉而遲緊，兩寸弱甚，舌淡胖邊有齒痕，苔白而水滑。余辯為脾虛水停，痰飲上逆兼胸中大氣下陷。治宜健脾利水，補氣升陷。方用桂苓術甘湯合升陷湯。桂枝15g，茯苓30g，白朮15g，甘草10g，黃芪30g，柴胡6g，升麻10g，桔梗8g，知母10g，龍骨30g，牡蠣30g。水煎服。2劑。二診：患者訴當天服中藥1劑，夜間即感胸悶氣短減輕，能坐起而眩暈未發，二劑服完，病若失，自己步行來本所就診。複診繼用上方2劑鞏固治療。按：《傷寒論》67條說：「傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之」。本例患者見氣上沖胸，起則頭眩，胸悶（即心下逆滿），脈沉遲而緊，為脾虛水停，飲邪上逆；胸悶氣短，少氣不足以息，脈兩寸弱甚，為心肺氣虛，胸中大氣下陷。治用桂苓術甘健脾化飲以平飲邪之上逆，升陷湯益氣昇陽，以理大氣之下陷，龍牡斂神固脫。由於葯合病機，故收桴鼓之效。(餘澤運醫案)
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