【影像病理】顱內感染性疾病--急性化膿性腦膜炎、化膿性腦膿腫

06-17

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【專題】脫髓鞘疾病、腔隙性腦梗死與血管周圍間隙的鑒別診斷

急性化膿性腦膜炎

（一）基本病理

急性化膿性腦膜炎（acute pyogenic meningitis）可累及硬腦膜、蛛網膜和軟腦膜，硬腦膜炎多繼發於顱骨感染，軟腦膜炎包括蛛網膜和軟腦膜炎症，腦膜炎實質上是指軟腦膜炎。

急性化膿性腦膜炎時軟腦膜血管高度擴張、充血。可能由於葡萄球菌屬細菌感染後，其產生的凝固酶使血液或血漿中的纖維蛋白沉積於菌體表面，致感染易局限化，因此蛛網膜下腔的炎性滲出物多覆蓋於腦溝、腦回表面。

炎性滲出物的局限性聚集可使腦脊液循環發生障礙，導致急性腦積水、腦室擴張。滲出物聚集在血管周圍可累及脈管管壁發生脈管炎及形成血栓，致腦實質發生出血性梗死。

（二）臨床主要信息

常有高熱等急性感染癥狀。提示為中樞神經系統病變的臨床表現：顱內高壓症，如頭痛、噴射性嘔吐、小兒前囟門飽滿；腦膜刺激癥狀，如頸項強直；顱神經麻痹，主要累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ對顱神經；腦脊液壓力升高，蛋白增多，糖含量減少。

（三）影像診斷病理基礎

早期蛛網膜、軟腦膜血管擴張、充血常致腦皮層腫脹、腦溝受壓變淺或消失。

MRI T1WI可見腦表有線樣或腦回樣高信號影，是腦膜血管炎性擴張的表現。而化膿性炎症滲出物增多且覆蓋於腦表使腦表面結構模糊不清。

濃稠的炎性腦脊液沉積在蛛網膜組織較為疏鬆的腦基底池和腦底部以及化膿性炎症的直接侵襲，導致腦室積水、擴張和顱神經的麻痹。

局限性脈管炎和血栓形成可導致腦水腫、梗死。

炎性滲出物的刺激及炎細胞釋放的血管活性物質使腦脊膜血管擴張、充血和淤血，MRI增強掃描可見腦溝、腦回表面血管呈「線」樣強化並沿腦溝深入。

急性化膿性腦膜炎：(a)T1WI：大腦腦溝變淺，腦表結構模糊；(b)T2WI：蛛網膜下腔閉塞，硬膜下見線樣液體信號影；(c)FLAIR：濃稠的炎性滲出物聚積於硬膜下，信號高於腦脊液，其覆蓋於腦表致腦皮質和腦白質界限模糊不清；(d)增強掃描：腦膜血管擴張，大腦半球表明腦膜及大腦鐮明顯強化。

蛛網膜下腔充滿膿性滲出物，腦脊液培養出流感嗜血桿菌。

腦底顳葉下部、視交叉、漏斗部膿液貯留。

蛛網膜下腔可見膿液滲出，腦溝內有大量膿液積聚，腦水腫明顯。

可見膿性滲出液主要由粒細胞和纖維素構成，毛細血管擴張，右側的皮質似無明顯損害。

↑ 腦膜異常線樣強化（左圖），正常腦膜無明顯強化（右圖）。

化膿性腦膿腫

（一）基本病理

化膿性腦膿腫（pyogenic brain abscess）是由化膿性細菌引起的腦實質局限性感染，且很快引起腦實質的液化、壞死，形成腦膿腫。

膿腫的發展規律與全身其他器官的膿腫相似。急性腦實質化膿性感染導致腦組織壞死，境界不清，無包膜形成。大量中性粒細胞浸潤，中性粒細胞崩解釋放蛋白溶解酶，使壞死組織液化形成含有膿液的膿腫。

金黃色葡萄球菌感染具有使滲出的纖維蛋白轉變為纖維素的能力，因而感染病灶較局限。而金黃色葡萄球菌具有層粘連蛋白受體，使其容易附著並通過血管壁進入血中而產生遷徙性膿腫。

在急性感染2~3天，病灶中浸潤的單核巨噬細胞可分泌大量的細胞因子，其中某些生長因子，如TGF-β、PDGF、VEGF等具有強烈的促進新生血管形成、成纖維母細胞增生和膠原沉積作用，上述物質構成了液化、壞死灶的邊界。新生血管的通透性較高，因此在炎性肉芽組織的外緣可見腦組織水腫等。

（二）臨床主要信息

主要表現為發熱等急性感染癥狀和顱內壓升高，如頭痛、嘔吐、昏迷、抽搐等。其次，依據腦組織破壞區域不同，可引起局灶性神經損毀性癥狀，如大腦膿腫可引起偏癱、抽搐，小腦膿腫引起共濟失調等。

（三）影像診斷病理基礎

急性化膿性腦炎早期表現為片狀腦組織水腫，其原因與急性炎症引起血管通透性增加、細胞外水分聚集有關。

膿腫形成的影像表現為局限性的液化、壞死灶。CT圖像呈低密度區，MRI可見明顯異常信號改變。

在急性化膿性腦炎階段，T1WI顯示病灶為不規則低信號，低信號區包括化膿性病灶本身及水腫的腦組織，仔細分析可見病灶中心腦組織正常結構消失。T2WI則為高信號，如發現病灶中心散在的點狀液化壞死灶，則有利於腦膿腫的早期診斷。

在化膿和膿腫壁形成階段，T1WI膿腫和腦水腫低信號之間，可見等信號的環形分隔帶，是為膿腫壁。T2WI上述徵象顯示得更為清楚。其次為CT、MRI增強掃描時，可見膿腫壁的炎性血管肉芽組織呈明顯環形強化，其特點為強化的膿腫壁完整、均勻光滑，厚度可達3~6mm，外周常伴有環繞的水腫帶。與膿腫鄰近的腦組織，尤其是接近腦表的膿腫周邊的腦組織有「腦回樣」強化，系病灶周邊血管炎性擴張的表現。

腦膿腫：(a)CT平掃：左側小腦半球環形等密度影，壁厚度較勻稱，中心呈低密度，周圍腦實質水腫；(b)T1WI：呈環形低信號，周邊腦組織水腫；(c)T2WI：左側小腦半球囊性病灶，囊壁為低信號環，囊壁厚度均勻一致，與囊性部分相比囊壁較薄，周邊高信號為水腫區；(d)增強掃描：膿腫壁的炎性血管肉芽組織明顯環形強化，壁薄而光滑。