第八版胸腺瘤分期評述

胸腺腫瘤往往與自身免疫綜合症相關，這引起了臨床醫生對其的好奇。胸腔播散是胸腺腫瘤獨特的生物學行為，且存在組織學異質性。由於胸腺腫瘤相對罕見，因此很難對這類腫瘤的組織學分型和分期達成共識。

近年來，許多研究者提出不同的胸腺腫瘤分期標準，但是大多數並未獲得認可。過去40年，至少提出了14種不同的分期標準。

3-4年前，Masaoka及其同事首次提出了胸腺瘤的分期系統。雖然，該分期系統只是基於93例患者進行分析，但該系統經過時間的考驗證實可以很好的預測患者的預後，由此得名的Masaoka分期系統仍然是今天使用最廣泛的分期標準。隨後很多研究者嘗試予以改良，其中最有名的是1994年Koga及其同事提出的修訂方案。

然而，依然存在問題，有些問題來源於臨床及病理描述。例如，什麼是「肉眼侵犯鄰近器官」？如何才能確定腫瘤""嚴重粘連而不是穿透縱隔胸膜""？縱隔胸膜在標本的哪個部位？該分類是否適用於胸腺癌，還是只針對胸腺瘤？這些條目由Detterbeck及其同事逐項列出, 並著眼於修改分期系統。

為了促進對該類罕見腫瘤的研究成立了國際胸腺惡性腫瘤興趣小組（ITMIG）。ITMIG的一個主要目標提出以證據為基礎的新的TNM分期，該項目由AJCC發起。作為國際肺癌研究協會的合作夥伴，ITMIG組建了15個國家50個研究機構的6000例患者的全球資料庫。

根據這些數據研究者基於腫瘤大小，淋巴結和轉移成立了新的分期系統。該分期系統表明T分期具有重大意義，因為淋巴結及遠處轉移較為少見，根據腫瘤的浸潤深度分為縱隔脂肪（T1a），縱隔胸膜（T1b），心包（T2）和其他鄰近器官（T3，T4） 。

需要重點提的是，T分期的描述是基於顯微鏡下表現和病理評估其侵犯情況，而不是""宏觀侵犯』』。目前，縱隔胸膜和心包予以單獨描述，這有助於將來更為徹底的評估其預後意義。鄰近器官的侵犯基本上可分為「可切除」（T3）和「不可切除」（T4）兩類。

儘管病例數較多，可用於淋巴結及遠處轉移統計的例數仍然不多，未發現統計學顯著差異。因此，建議將來採集N和M數據時更加系統化。目前， N的描述主要是基於淋巴結的分布（N1 胸腺前/周圍，N2 胸內/頸部），並提供解剖學邊界。M的描述區分胸膜和心包結節（M1a）和遠處轉移包括肺內轉移（M1b）。隨著定義的明確，將來有助於進一步分析。

值得注意的是，將來需要建立一個包括胸腺癌和胸腺類癌在內的所有胸腺惡性腫瘤的統一分期系統。這不僅需要大樣本量還需要嚴謹的統計學家參與。將來需要分析不同切除狀態患者的預後和複發模式，不僅是接受R0切除的患者。

然而，由於目前的分析結果主要是基於收集的回顧性數據，依然存在很多問題。縱隔胸膜侵犯（T1b期），T4侵犯到主動脈或心肌，是否真的得到了病理證實？能否準確界定淋巴結狀態，當前大多數外科醫生在切除胸腺時一般不會進行系統淋巴結清掃。對於胸腺腫瘤怎麼樣才算是完整淋巴結清掃？

附：胸腺瘤第八版TNM分期

原文題目：The IASLC/ITMIG Thymic Epithelial Tumors Staging Project: Proposal for an Evidence-Based Stage Classification System for the Forthcoming (8th) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumors

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