中醫住院病歷與中醫門診病曆書寫規範格式以及範例

入 院 記 錄

姓名: 出生地:

性別: 常住地址:

年齡: 單位:

民族: 入院時間: 年 月 日 時

婚況: 病史採集時間: 年 月 日 時

職業: 病史陳述者:

發病節氣 可靠程度：

主訴:有一個以上的主要癥狀應按出現的先後列出.

根據主訴分析,疾病發生,發展及診療過程,自此次患病出現第一個癥狀開始至就診為止一段時間,按時間先後記錄.

1.起病情況:包括起病時的環境及具體時間,發病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時,應當描述患者發病時的狀態,如看武打片時,特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素.

2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質,持續時間及程度.

3.病情的發展與演變:包括起病後病情呈持續性還是間歇性發作,是進行性加重還是逐漸好轉或緩解,以及加重的因素.

4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現的時間,特點及演變過程.

5.診療過程:包括發病後治療的主要經過,做過何種檢查,檢查結果,癥狀名稱,手術方式;用藥的名稱,劑量,用法,時間及藥效反應:經治醫療機構,科室名稱等.

6.一般情況:發病後的精神與體力狀態,體重,飲食,大小便等變

化,對有鑒別診斷意義的陰性表現也應列出. 對病人過去的健康狀態及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關係的病史應詳細詢問,並按時間的先後順序記錄. 感染性疾病史:有無肝炎,結核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.

內分泌系統:有無發育畸形,性功能改變.第二性徵變化及性格改變.有無閉經泌乳,肥胖等病史.

循環系統:有無心慌,胸悶,心前區壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.

呼吸系統:有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發熱,盜汗史. 消化系統:有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹, 腹瀉及黑便史.

泌尿系統:有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史. 血液系統:有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點,鼻衄史.

免疫系統:季節性喘促,過敏史,是否經常出現過敏性皮疹,蕁麻疹史.

骨骼及肌肉系統:有無關節及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動障礙史. 神經系統:有無意識障礙,肢體痙攣,感覺異常及運動異常史.是否經常出現失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.

有無手術及外傷史,有無食物及藥物過敏史.

應當記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現形

式,治療方式等. 記錄輸血原因,量,次數等.

個人史:

(1)患者的出生地及經歷地區,特別要注意自然疫源地及地方病流行區.(2)居住環境和條件.(3)生活及飲食習慣,煙酒嗜好程度,性格特點.(4)過去及目前的職業及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質,傳染病接觸史等.

(5)其他重要個人史.

記錄結婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應述明死亡原因及時間.女性患者要記錄經帶胎產情況.

月經史記錄格式為:

月經生育史:初潮年齡 末次月經時間(或絕經年齡).

月經周期(天)3～6天、間隔天數28～30天

生育史:應包括妊娠次數,生產次數及生產情況(包括流產,引產),避孕藥的使用情況及絕育手術等.

錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬健康狀況.病故者應寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記錄.不允許只寫"無特殊記載". T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.

一般情況:發育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養狀態(良好,中等,不良),意識狀態(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動,被動,強迫,輾轉),步態(走路時的頻率,節律,方式和姿態).望形,望態,面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.

皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點,紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結節(大小,硬度,部位,活動度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,並明確記述其部位,大小及形態;毛髮.

淋巴結:全身或局部淺表淋巴結(耳前,耳後,乳突區,枕骨下,頜下,頦下,頸後三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數目,大小,質地,移動度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動,是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.

頭顱五官:頭髮(顏色,色澤,疏密度,有無脫髮,脫髮的類型),頭顱大小,形態,壓痛,腫塊.

眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運動,下垂,閉合不全,瞼內翻),眼球 (凸出,凹陷,運動,震顫,斜視),結膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態,對稱,對光及調節反應),眼球(外型和運動).

耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.

鼻:外形,鼻翼扇動,畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.

口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質, 舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發音).

頸部:對稱,強直,頸靜脈怒張,頸動脈異常搏動,氣管位置,甲狀腺(大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結節,震顫和血管雜音).

胸部:胸廓(對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節律, 深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對稱,外表,乳頭狀態,有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動等).

肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節律,運動(兩側對比),肋間隙增寬或變窄.

觸:語顫,胸膜摩擦感,皮下捻發感.

叩:叩診音(清音,濁音,實音,鼓音,過清音,空瓮音,破壺音, 濁鼓音),肺上界,肺下界移動度.

聽:呼吸音(性質,強弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理 性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導.

心臟:望:心前區隆起,心尖搏動或心臟搏動位置,範圍及強度,負性心尖搏動.

觸:心尖搏動的性質及位置,範圍,節律,頻率及強度,震顫(部位,

期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.

叩:心臟左右濁音界,並註明鎖骨中線至正中線的距離. 右(cm) 肋間 左(cm)

2-3 Ⅱ 2-3

2-3 Ⅲ 3.5-4.5

3-4 Ⅳ 5-6

Ⅴ 7-9

MCL=8-10 (cm)（鎖骨中線居正中線）

聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對不齊,早搏),心音(強度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術後異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應記錄出現的時期,最響部位,性質,傳導方向,強度和雜音與呼吸體位的關係等.

血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流徵,毛細血管搏動征.

觸:脈象,橈動脈的頻率,節律(規則,不規則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動脈搏動的比較,動脈壁的性質,緊張度,硬度. 聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.

腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運動,腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態,疝,蠕動波,上腹部搏動.

觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊

(部位,大小,表面形態,邊緣,硬度,壓痛,移動度).

肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中 線上劍突至肝下緣的距離),質地(質軟,質韌,質硬),表面形態及邊緣,壓痛,搏動,肝區摩擦感.

膽囊:大小,形態,壓痛,墨菲征(Murphy sign),庫瓦西耶征(Courvoisier sign).

脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質地,表面形態,有無壓痛及摩擦感.

腎臟:大小,形狀,質地,表面狀態,敏感性和移動度.

輸尿管:壓痛點(季肋點,上輸尿管,中輸尿管,肋脊點,肋腰

點);膀胱,胰臟觸診;麥氏點壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態,質地,壓痛,搏動,移動度及與鄰近器官的關係).

叩:肝濁音界(上,下界),肝區叩擊痛,胃泡鼓音區,脾臟叩擊痛, 腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區. 聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強,減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.

脊柱:側凸,後凸,活動度,運動等,壓痛與叩擊痛.

四肢與關節:關節變形(梭形關節,爪形手,膝內翻,膝外翻),形態異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關節(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動受限,畸形,強直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.

外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器

(根據病情需要作相應的檢查).

神經系統:腦神經:嗅神經,視神經(視野,眼底),動眼神經,滑車神經和展神經,三叉神經,面神經,位聽神經,舌咽神經和迷走神經,副神經,舌下神經.

感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運動感覺,位置 感覺,振動感覺),複合感覺(定位覺,立體覺,兩點鑒別覺,圖形覺).

運動功能:隨意運動,被動運動,不隨意運動.

神經反射

角膜反射,腹壁反射,提睾反射),

肱二頭肌反射,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射),

巴彬斯基征(Babinski sign),奧本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),貢達征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。

頸強直(cervical rigidity),凱爾尼格征(Kernig sign),布魯津斯

基征(Beudzinski sign)],

Lasegue s

ign)，

眼心反射,卧立位試驗,皮膚劃痕試驗,豎毛反射,心率變異性)等.

專科情況:詳細,全面描述專科疾病的陽性,陰性體征,標誌性體征不得漏項,必要時以圖示說明.

各關節特殊檢查

(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動,抬物試驗,床邊試驗(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗,直腿抬高試驗,椎間孔擠壓試驗,臂從牽拉試驗,屈頸試驗等.

(2)髖關節檢查:Thomas征,"4"字試驗(Feber征),站立提腿試驗(Trendelenburg試驗),Nelaton線等.

(3)膝關節檢查:浮髕試驗,側方加壓應力試驗,抽屜試驗,麥氏(McMurray)征等.

(4)肩關節檢查:Dugas征.

(5)肘關節檢查:Mill征,肘後三角與Hueter線

輔助檢查:

XXXX年XX月XX日 XXX醫院,血常規結果.

年 月 日 醫院,尿常規結果.

年 月 日 醫院,心電圖.

年 月 日 醫院,X線結果.

年 月 日 醫院,生化檢查結果.

年 月 日 醫院,其他檢查結果

住院醫師：×××

另起一頁

首次病程記錄格式

1、(第一行)頂格書寫病歷的時間：年、月、日、時、分。居中書寫首次病程錄。

2、(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發病入院主訴與入院時間、方式。

3、(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(為與後面的診斷與診療計劃呼應可標寫數字，如一、病例特點)，後接病例特點各項內容。病例特點具體內容與格式為：

1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時間(不需重寫主訴或現病史)。

2）主要臨床表現：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。

3）既往病史、過敏史，外傷手術史、輸血史。

4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應、和陽性及有意義的陰性體徵發生部位。

5）、輔助檢查資料結果：三大常規、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。

4.中醫辨病辨證依據及類證鑒別。

中醫辨病辨證依據書寫內容:針對主病總結歸納四診資料,對病因,病機,病位,病性,病勢演變進行分析,得出辨證結論.

類證鑒別:包括疾病和證型的鑒別.不少3種。

5、西醫診斷依據及西醫鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進行.鑒別診斷的疾病至少3種.

如果患者有多種疾病時,只討論主要診斷及其併發症,不要求對所有疾病進行分析。

6、初步診斷：

(1)中醫診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫疾病診斷寫主要疾病診斷.當有2種以上中醫疾病診斷時,中醫證候診斷只寫中醫疾病第一診斷.

(2)西醫診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為"待查",應在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個診斷.書寫要

求同入院記錄.

7.診療計劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點制定相應的方案.要有針對性,要寫具體內容,不得過於簡單.內容如下:①擬查項目;②治療:列出西醫治療原則,藥物及有關內容;中醫的治法,方葯;③對調攝,護理,生活起居中宜忌的具體要求.

8.首次病程記錄必須有醫師簽名。

×年×月×日×時 ×××主治醫師查房

患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然後寫當天的查體情況，然後是到寫病歷前收到的檢查報告，寫全，逐一對異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什麼不處理，通常一句「無明顯臨床表現支持，暫無處理，下次複查」然後是XX主治醫師今日查房後分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據以及有用的檢查報告寫進去。最後接治療意見，當天做的醫囑改動以及為什麼（原因其實可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫囑改動）最後加句加強病情觀察，最後簽名。

日常病程記錄記錄的基本內容：

1）神志、精神、情緒、飲食、睡眠、大小便等一般情況；

2）患者反映（主訴）；

3）主要癥狀和體征變化；

4）新出現的癥狀、體征和併發症；

5）診療、操作情況；

6）重要輔助檢查結果與分析；

7）治療效果的觀察和分析；

8）重要醫囑更改及原因，尤其抗生素的應用及變更理由；

9）臨時處理的依據、方法和效果；

10）嚴重的藥物不良反應、處理措施及效果；

11）有關病史的補充資料；

12）修正診斷或補充診斷及其依據；

13）同病人及其家屬的告知情況及有關人員的反映和要求等。 ++科主任查房

今日++主任醫師查房,聽取彙報,詳細查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........

分析病情指出:........

指示:...............

遵醫囑執行

一,專科檢查

本專科檢查的重點是神經系統、運動系統等的檢查.四診中應補充體表壓痛點;辨證依據中應有經絡辨證內容.

二,治法

治則治法中要說明治療原則,處方選穴,穴方意義.針刺要詳細記錄補瀉方法,留針時間,療程間隔;刺血療法要有出血量的要求;灸法要說明艾灸種類,施灸時間,施灸壯數;電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強度;穴位注射要說明藥物劑量(可根據患者具體情況加以重點描寫。

標題,居中):

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,交班日期.

(2)入院後扼要病情小結,包括入院的病史,查體及輔助檢查有診療意義的結果.

(3)入院診斷.

(4)診療經過.包括入院後診斷變更的理由,以及已經完成和正在進行的治療.

(5)目前情況,存在問題及診治過程中的難點.

(6)目前診斷.

(7)交班注意事項.

(8)醫師簽名.

2要求由接班醫師於接班後24小時內完成,格式要求同交班記錄.重點描述接班後的四診和體檢所見,擬定進一步的診療計劃和即刻的處理措施.

接班記錄(標題,居中):

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院日期,接班日期.

(2)扼要地進行病情小結,包括入院後病情變化和入院診斷.

(3)診療經過,包括已經完成的療程和正在進行的治療.

(4)接班後對病史和體檢的補充和更正.

(5)目前診斷.

(6)診療過程中還存在的問題.

(7)接班治療計劃和注意事項.

(8)醫師簽ming.

注意:患者住院7天以上(含7天)更換主管醫師,應寫交接班記錄.同一科室由監護室轉入普通病房應寫交班記錄.

六

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫師會診並同意接收後,由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄.包括轉出記錄和轉入記錄.轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成.轉科記錄內容包括入院日期,轉出或轉入日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經過,目前情況,目前診斷,轉科目的及注意事項或轉入診療計劃,醫師簽名等.

1.轉出記錄(標題,居中)

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉出時間,轉入科別.

(2)入院時情況.

(3)入院診斷.

(4)診療經過.

(5)目前情況,包括查體和轉科理由.

(6)轉科診斷,本科病在先,他科病在後.

(7)轉科後注意事項.

(8)醫師簽名.

2.轉入記錄(標題,居中)

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,轉出科別,轉入時間.

(2)轉入前的病情及所採取的診療措施.

(3)轉入原因.

(4)目前情況,目前診斷.

(5)轉入後診療計劃及措施.

(6)醫師簽名.

注意:轉出記錄的重點應放在患者當時的病情及注意事項,而轉入記錄的重點是轉入本科後根據病情制定的診療計劃. 七階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結.階段小結的內容包括入院日期,小結日期,患者姓名,性別,年齡,主訴,入院情況,入院診斷,診療經過,目前情況,目前診斷,診療計劃,醫師簽名等.

階段小結(標題,居中)

(1)患者姓名,性別,年齡,主訴,入院時間,已住院天數.

(2)入院診斷.

(3)入院後病情變化和診療經過.

(4)診斷變更的理由及依據和目前診斷.

(5)目前存在的問題.

(6)今後診療計劃和注意事項.(7)醫師簽名.

注意:患者住院30天內必須有階段小結.當患者檢查和治療告一段落,可以提前進行階段小結,也可以推後1~2天,但不得超過33天.交(接)班記錄,轉科記錄可代替階段小結,再次階段小結的時間應以轉入或交班記錄時間為基礎進行計算.。

中醫門診病曆書寫規範

姓名： 性別： 年齡：

科別： ＿年＿月＿日 （ 一般信息按門診通用病歷要求填寫） 主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。 病史：主症發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。 既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。 體格檢查：（包括望、聞、切診內容）

與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。 舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。 脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。 實驗室檢查及特殊檢查結果。 辨證分析：歸納四診所得的主症、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分

析病位、病因、證候屬性、病機轉化。

診斷：含中醫病（症）名，證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷，但

門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。 治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

中醫治療：1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名

或標示「自擬方」字樣。

葯：每行寫四味葯，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫

劑量 「g」可寫「克」。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意

春夏秋冬走健康之路看四季養生網 健康飲食 養生問題 母嬰保健 養生小常識 注意事項等。

2、中成藥 3、非藥物療法

醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、複診建議

等。

醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄

中醫門診病曆書寫格式及內容

——參照：國家中醫藥管理局《中醫病案規範》

首診模板

年 月 日 科別 住址：

姓名 性別 年齡 職業 藥物過敏史： 主訴：同住院病歷。

病史：主症發生的時間、病情的發展變化、診治經過及重要的既往病史、個人史和過敏史等。

體格檢查：記錄生命體征、中西醫檢查陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。特別要注意舌象、脈象。

實驗室檢查：記錄就診時已獲得的有關檢查結果。 診斷：中醫診斷：包括疾病診斷及證候診斷。 西醫診斷：

處理：（1）中醫論治：記錄治法、方葯、用法等。 （2）西醫治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。 （3）進一步的檢查項目。

（4）飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項。

醫師簽名：

複診模板

年 月 日 科別 住址：

姓名 性別 年齡 職業 藥物過敏史： 複診：患者胸悶、心悸較前好轉。（不能寫病情同前） 病史：病史同前，四診後的病情變化。

體格檢查：著重記錄陽性體征的變化和新出現陽性體征。 實驗室檢查：需補充的輔查。 診斷：同初診。 處理：同初診。 醫師簽名： 註：急診病歷時間到分鐘，婦女注意月經等婦科檢查。

範例一

主訴：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨後，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。

診斷：咳嗽（ 風寒夾濕）

治則：疏風散寒化濕止咳

方：杏蘇散加減

葯：蘇葉10 防風10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼朮10 厚朴10 甘草10

大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服

小海鎮衛生院中醫門診病歷

姓名 余華爾 性別 男 年齡 48歲

住址 小海鎮小張關村 就診時間 2013-8-31 上腹部脹痛10天，伴頭昏、黑便1次。

患者自去年初發現上腹部無規律性隱痛，無曖氣、泛酸，無噁心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關係。半年後腹痛逐漸加重，且轉有規律性，常在飯後1-2小時左右發生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續約30分鐘，服制酸劑後癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。

體檢 神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。脈細數，舌質偏淡，舌苔薄白

檢驗 血紅蛋白80g/L，糞隱血試驗++。

辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，四肢不溫，脈細數，舌質偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡受損，氣病及血，陽絡傷則血上溢，陰絡傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈目眩，心悸汗出。

處理：

1.測血壓、脈搏1/4h

2.根據急則治標、緩則治本原則，先擬化瘀通絡，活血止血：

① 雲南白藥0.5 qid

② 3.5%葡萄糖鹽水500ml+止血芳酸ml 靜脈滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入

初步診斷

中醫診斷：胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡）

眩暈（氣血兩虧）

西醫診斷：急性上消化道出血

消化性潰瘍

用藥：党參 炒白朮 茯苓 陳皮 炒六曲

金 炒枳殼 炒薏苡仁 白芨 炒仙鶴草

醫生：

小海鎮衛生院中醫門診病歷

範例三 炒山楂 雞內炙烏賊骨

陳×× 男，14歲。

某日放牧中，突然發熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項背強急、身體疼痛。經小兒科治療2~3日，癥狀反劇，乃轉內科，二日內昏厥數次，以至大渴引飲、譫言妄語、 診斷為結核性腦膜炎。 脈象及癥候 ：患者意識已經渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發熱已過40度以上。脈浮緊、無汗、體疼、項背直、腹痛拒按而未至堅滿、頭痛欲裂、嘔吐不止、口苦大渴、 大便秘結、尿利減少而如血(以上為其母口述)。

用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯。

結果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至38.5度。

翌日向曉複發輕度嘔吐一次，原方再服。午後熱退至36.8度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。 雙目仍緊閉，呻吟不已。 是夜轉用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復起痙攣而陷入昏睡狀態，據云當時夜深請不到醫生，延至甦醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。

第三日原方，漸復常態。

第四~六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復正常，而痛已盡去。

第八日因微渴、尿利減少，轉用豬苓湯。

葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生薑、炙甘草、芍藥、大棗 白虎湯：知母、石膏、甘草、粳米

大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生薑、大棗 桃仁承氣湯：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草

豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石

範例四

鄭××，7歲，其父在市內業蔬菜，素患下肢關節炎。患兒雖非絕對強健，平素無病。

發病情形 某日突發高熱至40度左右，頭痛如劈、項背強硬、嘔吐不止、且時發痙攣。急延西醫，斷為真性腦炎。經抽脊髓，注射服藥，病勢愈劇，五天後限入昏睡狀態，醫師宣告絕望。 脈象及癥候 患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。 腹部陷沒，自汗不息，雖經反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態，問診已無可能。 用藥： 真武湯。

結果 ：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢中患兒自行下床解大便矣。

第二日仍頭痛微渴，肢節疼痛。少停進稀粥，精神頗佳

第二日仍用前方二劑，頭痛口渴肢節疼痛盡除，與平時無異。 續服前方共三晝夜六服。後轉用小柴胡湯三帖，諸病盡愈。 備註： 真武湯為少陰病汎用的處方，能振起極度沉衰的新陳代謝，堪稱中醫的強心劑。

真武湯：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生薑 1.5 小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人蔘、甘草、生薑、大棗

範例五

王××,30歲發病情形 肝病經某醫師誤治而以下劑瀉之，是夜陷於「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身顯得疲倦脫力，頭腦蒙矓，意識渾濁。

脈象及癥候 患兒除項背強直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。 腹部陷沒，自汗不息，雖經反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態，問診已無可能。 用藥 真武湯。

結果 一帖見效，隔日往診，見其自起進稀粥矣。

範例六

多發性腹痛 年齡性別 男，45歲。本務農，後棄農就工，體質弱健。

發病情形 自四五年前屢發腹痛，各西醫診為胃炎，然百方治療均不能根治。

脈象及癥候 胃痛時流動於臍的上下周圍。此外則心下痞硬、胸脅苦滿、口苦咽干、大便艱澀、 小便不利、脈沉弦、舌無苔。

用藥 黃連湯加大黃白朮二劑。

結果 全治

備註 以上癥狀，以今日觀之，非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝。

不知當時何以用黃連湯而收效，自覺慚愧。

黃連湯治胃炎，便秘者加大黃，下痢者加茯苓，是一般原則。 黃連湯：黃連、乾薑、桂枝、半夏、甘草、人蔘、大棗;

大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生薑、大棗 小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人蔘、甘草、生薑、大棗

範例七

重症神經衰弱 年齡性別女，40+歲，久患神經衰弱，體格瘦小。為一敏感性婦人(言語絮絮而反覆，錯亂不休)。

發病情形 去年因神經衰弱病名就醫於某精神科病院，據云稍有起色。因醫師應徵入營而退院。

近數年因關心夫婿事業以致常陷於不眠，初唯不眠倦怠而已，繼則居恆頭漲腦昏， 心神恍惚，憂愁苦悶，悲喜無常。

脈象及癥候 入本年來，恆通夜不能入眠，容易驚恐，動輒氣喘如有物從臍上上沖胸部，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚)，發作時身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸，寡言笑，頭眩心悸，居恆胃部膨滿、喜噫食臭、心下嘈雜、吞酸、腹中雷鳴、便

秘。

用藥 甘草瀉心湯。

結果 胃癥狀與精神癥狀同時痊癒，連服四帖睡眠大佳，各病俱除。

備註 主訴的前部，屬於金匱要略的狐惑病，甘草瀉心湯證。後部之胃腸癥狀， 又屬傷寒論的甘草瀉心湯證。

範例八

楊××， 女，22歲，體質營養俱佳良，平素容易下痢不消化便。 發病情形 繞臍周圍疼痛下痢、頭痛腰酸、疲勞倦怠、腹脹、腹中雷鳴、心下痞硬、 心中煩悶、多夢、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。

用藥 生薑瀉心湯。

結果 二帖而全治，一年多不再下痢。

備註 生薑瀉心湯。在金匱要略是治狐惑，相當今日的神經衰弱。 在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑

生薑瀉心湯：半夏、黃芩、人蔘、生薑、甘草、大棗、黃連、乾薑

範例九

流感並發支氣管肺炎 年齡48歲，性別男，少時即體弱多病，宿有喘息，年僅48，已有老衰氣象， 曾以肺病咯血。 發病情形 當時流行感冒普遍.

脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒、微熱、手足冷、脈細微、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒，睡態蒙矓(正是傷寒論少陰病之「但欲寐」狀態)用藥 投以少陰病真武湯三劑 結果 精神振作，食事稍進，諸種少陰病態漸減。

再發病情形 其夫人聞高雄某醫師擅長治肺病，專程求診。經醫師診斷為氣管支擴張， 須先注射盤尼西林，患者因屢因注射盤尼西林引發心臟悸動，幾至呼吸窒息，經醫師再三勸說，於心情不安下接受注射。豈知射葯灌未及半，即兩眼翻白、 手足逆冷、面呈紺紫色，陷於人事不省。醫師為之恐惶而停止剩餘的注射。 脈象及癥候 發熱(約40度)，惡寒戰慄、喘而自汗、脈仍微細、意識蒙矓。

用藥 麻黃附子細辛湯合真武湯。

結果 熱退惡寒除喘亦差。翌日其子由台大醫院回家取其痰唾往台大檢查， 結果認為氣管支肺炎，指定每二小時服米國仙丹二粒，第一服後熱再發， 喘再起，勉強再服第二劑，癥狀轉劇，經我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥。前方連服六七日後接近治癒階段。

此後餘熱未盡，稍有喘氣，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復。

真武湯：附子、乾薑、茯苓、白朮、白芍

麻黃附子細辛湯：麻黃、附子、細辛

小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人蔘、甘草、生薑、大棗 蘇子降氣湯：半夏、蘇子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陳皮、當歸、生薑

小海鎮衛生院中醫門診病歷

姓名 王美英 性別 女 年齡 50歲

住址 雪山鎮 就診時間 2013-9-6

勞動者貧家主婦，骨骼雖粗大，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無光澤， 自雲未嫁時每月經之前即發周期性咳嗽，嫁後因夫家赤貧無法就醫，加以操勞過度，以致身體漸虛， 咳嗽漸盛。發病情形 五六年來喘息咳嗽，不分寒暑長年如是，百方醫治而病症愈劇。

脈象及癥候 喘息上氣、咳嗽無痰、口苦咽干、胸脅痞滿壓迫感、口渴、耳鳴、頭痛、 全身倦怠疲憊、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、時或手足振顫。

用藥 小柴胡湯合半夏厚朴湯加乾薑細辛。連用五日

第六日轉用小青龍湯半夏厚朴湯合方，用74日而大差。 其後二月間，仍不間斷服此合方，而病盡除。

半夏厚朴湯：制半夏、厚朴、茯苓、生薑、蘇葉,

小青龍湯：麻黃、桂枝、芍藥、甘草、乾薑、細辛、半夏、五味子。

醫生：

範例十一

張××，12歲，體質普通。

發病情形 感冒發熱、鼻出血。西醫診治，熱不退、鼻血仍不止，轉就醫於某中醫， 仍不見效。

脈象及癥候 患者有表斜未入里之證，枕邊汽水已開蓋，但未飲半滴，此口不渴無里證。 其父用冰囊貼其額上，而患者嫌惡，且雖高熱猶喜被覆，此為表未解之證。 身無汗，脈浮緊。 用藥 麻黃湯。

結果 一劑熱退鼻血止，翌日轉用小柴胡湯。

備註 傷寒論太陽篇第20條曰：「傷寒脈浮緊不發汗因致衄者，麻黃湯主之。

發熱而並發衄血，以麻黃湯治癒者之例甚多。

前中醫投以苦寒之梔子、黃芩、側柏葉之類。

麻黃湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草

小柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、人蔘、生薑、甘草、大棗

範例十二

李×× 男，1.5歲，營養發育均堪稱佳良。

發病情形 四日前忽發高燒、自汗，旋即遍身發赤色如紅棗，且遍起散在性微細粒疹， 便秘、腹硬滿，就近請治於西醫，四日來病勢有增無減。

脈象及癥候 發燒42°C，脈浮緊有底力，全身斑疹如出血，自胸下至臍下膨滿堅硬，兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓，唯見患兒反覆顛倒，無時或已，此時其躁煩苦悶概可想見。 據其母雲，發病迄今不大便，小便短而赤。

用藥 此危險場面幾乎使我窮於應付，不得已根據傷寒論中「陽明實熱」著想， 投以大柴胡湯，為其急速瀉下遂加芒硝。

結果 是夜瀉下大量黑便，向曉時即熱退紅消，患兒仍頗疲憊狀。 第二日轉用大柴胡湯加桔梗石膏，一星期恢復正常，遂停葯。 備註 以中醫病名稱之，此病當為今匱要略陰陽毒之陽毒也。 今匱對此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方，而此二方我又不善用。

後檢讀金鑒，對此病用三黃石膏湯，也頗有理，日後有機會當試用之。

大柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、枳實、白芍、大黃、生薑、大棗 三黃石膏湯：黃連、黃芩、黃柏、梔子、石膏、麻黃、淡豉、生薑、大棗、茶葉

範例十三

謝××，女，40歲，一見可知為操作過勞，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所謂皮膚甲錯者近之。

發病情形 手掌足背足趾結節如灼傷狀，瘙癢灼痛。自雲如蟲行皮中。背部脊骨神經痛， 左半邊頭痛，口舌破爛刺痛妨礙飲食。 平素月經量少，色黑而成塊，帶下褐色而量多，常習便秘。屢發胃炎(此次病發時無胃病)

脈象及癥候 口苦而淡、不渴、心悸亢進、心下痞硬、耳鳴、微惡風。依據癥狀斷定為瘀血作病。

用藥 桃仁承氣湯。

結果 當日瀉便後，瘙癢灼痛均減十之七八，口舌破爛亦減。 翌日轉用當歸芍藥散加苡仁澤蘭二帖，於是全治。

備註 二個月後，此婦人急性胃炎、胃痛、嘔吐、便秘，尿利減少，投以黃連湯加澤瀉車前草，二劑全治。

桃仁承氣湯：桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草。

當歸芍藥散：當歸、川芎、白芍、茯苓、白朮、澤瀉 黃連湯：黃連、半夏、桂枝、乾薑、甘草、人蔘、大棗