冠心病患者運動治療中國專家共識（二）

三運動處方內容運動處方根據患者的健康、體力和心血管功能狀態，結合學習、工作、生活環境和運動喜好等個體化特點制定，每一運動處方內容遵循FITT原則，包括運動頻率、強度、形式和時間。1運動頻率有氧運動每周3～5 d，最好每周7 d。抗阻運動、柔韌性運動每周2～3 d，至少間隔1 d。2運動強度在一定範圍內隨運動強度的增加，運動所獲得的心血管健康或體能益處也增加。心血管健康或體能益處的最大運動強度閾值需通過運動負荷試驗獲得。常用的確定運動強度的方法包括心率儲備法、無氧閾法、峰值攝氧量百分數、攝氧量儲備百分數、目標心率法、峰值心率法和自我感知勞累程度分級法。其中，前4種方法需心電圖負荷試驗或心肺運動負荷試驗獲得相關參數。推薦聯合應用上述方法，尤其是應結合自我感知勞累程度分級法。心率儲備法：此法不受藥物(β受體阻滯劑等)的影響，臨床上較常用。目標心率＝(最大心率–靜息心率)×運動強度＋靜息心率。例如，患者運動時達到的最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運動強度為60%，則目標心率＝(160–70)×60%＋70＝124次/min。無氧閾法：無氧閾水平相當於最大攝氧量的60%左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數需通過心肺運動試驗或血乳酸閾值獲得，需一定設備和熟練的技術人員。目標心率法：在靜息心率的基礎上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確。峰值心率法：目標心率＝年齡推測的最大心率×運動強度，其中，年齡推測的最大心率＝220–年齡，運動強度為中等至高強度，強度範圍為50%～85%。當無法直接從運動測試中得到更準確的數據時，可用此公式計算運動強度。自我感知勞累程度分級法：多採用Borg評分表()，通常建議患者的運動強度在11～16分範圍內運動。這種方法適用於沒有條件接收運動負荷測試，或正在使用β受體阻滯劑治療，或置入雙腔起搏器和頻率應答起搏器的患者。對於運動中有心肌缺血的患者，運動靶心率應設定為比誘發心肌缺血的心率少10次/min。3運動形式主要包括有氧運動和抗阻運動。有氧運動包括行走、慢跑、游泳和騎自行車等；抗阻運動包括靜力訓練和負重等。心臟康復中的運動形式雖然以有氧運動為主，但抗阻運動是必不可少的組成部分。4運動時間心臟病患者的最佳運動時間為30～60 min/d。對於剛發生心血管事件的患者，從10 min/d開始，逐漸增加運動時間，最終達到30～60 min/d的運動時間。四身體活動或運動的具體實施方案1院內身體活動或運動指導冠心病常有不可預期風險，很多人誤以為冠心病患者需靜養，尤其是心肌梗死急性期。Haykowsky等[]的薈萃分析調查運動對急性ST段抬高心肌梗死患者預後的作用，共納入647例患者，結果顯示，病情穩定的心肌梗死患者早期運動有利於減輕心肌梗死的心室重構過程，改善心功能。此外，卧床靜養可加重患者對預後的恐懼和擔憂，容易發生體位性低血壓、運動耐量減低以及血栓栓塞併發症。病情穩定的患者早期活動有利於增強自信心，避免血栓栓塞併發症，促進患者早日恢復日常活動能力，促進心功能的恢復。住院患者開始康復的指征包括：過去8 h內沒有新的或再發胸痛；肌鈣蛋白水平無進一步升高；沒有出現新的心力衰竭失代償徵兆(靜息時呼吸困難伴濕啰音)；過去8 h內沒有新的明顯的心律失常或心電圖動態改變；靜息心率50～100次/min；靜息血壓90～150/60～100 mmHg；血氧飽和度>95%。住院患者避免或停止運動的指征包括：運動時心率增加>20次/ min；舒張壓≥110 mmHg；與靜息時比較收縮壓升高>40 mmHg以上，或收縮壓下降>10 mmHg；明顯的室性和房性心動過速；二或三度房室傳導阻滯；心電圖有ST段動態改變；存在不能耐受運動的癥狀，如胸痛、明顯氣短、心悸和呼吸困難等。住院患者的運動康復和日常活動指導必須在心電、血壓監護下進行。通常活動過程從仰卧位到坐位、到站立、再到下地活動。如活動時沒有出現不良反應，可循序漸進到患者能耐受水平，如活動時出現不良反應，無論坐位和站位，都需終止運動，重新從低一個級別運動量開始。一般完成4步運動康復步驟後基本可以勝任日常生活活動。住院期4步早期運動和日常生活指導計劃：(1)適應證：入院後8 h，無胸痛和呼吸困難等不適主訴，穿刺部位無出血、血腫；心率50～90次/min，血壓90～150/60～100 mmHg，呼吸16～24次/min，血氧飽和度95%以上。(2)功能鍛煉方案：A級：上午取仰卧位，雙腿分別做直腿抬高運動，抬腿高度為30°；雙臂向頭側抬高深吸氣，放下慢呼氣；5組/次。下午取床旁坐位和站立5 min。B級：上午在床旁站立5 min；下午在床旁行走5 min。C級：在床旁行走10 min/次，2次/d。D級：在病室內活動，10 min/次，2次/d。(3)活動觀察內容：連接心電監測設備，嚴密監測患者癥狀及穿刺部位情況；如出現胸悶、胸痛，運動心率比靜息心率增加≥20次/min，呼吸≥30次/min，血氧飽和度出院前應對每例冠心病患者均進行運動負荷試驗評估，目的是評估患者出院後的活動風險，為患者出院後的日常活動提供建議，同時提供出院後運動指導。評估時間：急性心肌梗死發病7 d後，支架置入術24 h後，冠狀動脈旁路移植術7 d後。2院外身體活動或運動指導1．適應證[]：急性ST段抬高心肌梗死；非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征；穩定性心絞痛；冠狀動脈旁路移植術後；冠狀動脈支架置入術後；缺血性心肌病和心臟猝死綜合征。2．禁忌證[]：不穩定性心絞痛；安靜時收縮壓>200 mmHg或舒張壓>110 mmHg；直立後血壓下降>20 mmHg並伴有癥狀；重度主動脈瓣狹窄；急性全身疾病或發熱；未控制的房性或室性心律失常；未控制的竇性心動過速(>120次/min)；未控制的心力衰竭；三度房室傳導阻滯且未置入起搏器；活動性心包炎或心肌炎；血栓性靜脈炎；近期血栓栓塞；安靜時ST段壓低或抬高(>2 mm)；嚴重的可限制運動能力的運動系統異常；其他代謝異常，如急性甲狀腺炎、低血鉀、高血鉀或血容量不足。3．康復時機和持續時間：患者出院後應儘快開始門診運動康復計劃。除禁忌證，大多數患者可在出院後1～3周內開始運動康復。建議患者出院後參加院內門診心臟康復項目，即患者定期回到醫院，參加有醫師參與、心電監護下的運動康復指導，一般每周3次，持續36次或更長時間。如患者不能堅持門診康復，建議低危患者至少參加心電監護下運動6～18次(或至出院後1個月)，中危患者至少參加心電監護下運動12～24次(或至出院後2個月)，高危患者至少參加心電監護下運動18～36次(或至出院後3個月)[]。完成院內門診運動康復計劃的患者，已經獲得相關運動技能，養成運動習慣，掌握危險因素控制相關知識，建議回到家庭繼續堅持規律的適當強度運動，推薦使用心率表或移動式心電監測系統保證運動安全性和運動效果，同時定期(每3～6個月)回到醫院測定心肺運動能力，評估運動效果，不斷調整運動處方(運動處方的制定程序見)。

圖1運動處方的制定程序4．院外康復的經典運動程序：經典運動程序包括如下3個步驟。(1)第一步：準備活動。即熱身運動，多採用低水平有氧運動和靜力拉伸，持續5～10 min。目的是放鬆和伸展肌肉，提高關節活動度和心血管的適應性，幫助患者為高強度鍛煉階段做準備，通過逐漸增加肌肉組織的血流量和關節的運動準備來降低運動損傷的風險。(2)第二步：訓練階段。包含有氧運動、抗阻運動和柔韌性運動等，總時間30～60 min。其中，有氧運動是基礎，抗阻運動和柔韌性運動是補充。1)有氧運動。①類型：常用有氧運動方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳和爬樓梯，以及在器械上完成的步行、踏車和划船等。出院後1個月內不建議選擇慢跑、騎自行車、爬樓梯和游泳等運動，建議以步行為主。每次運動時間為10～60 min。②時間：經歷心血管事件的患者建議初始運動從15 min開始，包括熱身運動和放鬆運動各5 min，運動訓練5 min/次，根據患者的體適能水平、運動目的、癥狀和運動系統的限制情況，每周增加1～5 min的有氧運動時間。③頻率：運動頻率3～5次/周。④強度：為使患者獲得心血管健康或體能益處，推薦的最小有氧運動強度是中等強度的運動(如40%～60%的峰值攝氧量，或接近無氧閾時的心率值，或40%～60%的最大心率)。建議患者開始運動從50%的峰值攝氧量或最大心率開始運動，運動強度逐漸達到80%的峰值攝氧量或最大心率。BORG勞累程度分級法推薦達到11～13級，對於運動低危的患者可以短時間接受14～16級。通常採用心率和自我感知勞累程度來監測運動強度。除持續有氧運動外，間歇性運動訓練即患者交替進行高強度和低中強度運動，比持續性運動強度的方法可更快提高身體功能儲備，更有效地改善與心血管疾病相關的代謝因素[]。另外，需在心臟康復醫師監測下運動。隨著患者運動能力增強，為達最佳運動效果運動處方需不斷調整，建議出院前、出院後1個月、出院後3個月重複檢測患者的心肺運動耐力，根據運動試驗結果調整運動處方，以後可每6～12個月評估患者的心肺運動耐力。2)抗阻運動。①類型。冠心病的抗阻運動形式為一系列中等負荷、持續、緩慢、大肌群和多次重複的肌肉力量訓練，常用的方法有如下3種：徒手運動訓練，包括克服自身體質量(如俯卧撐)、仰卧蹬腿、腿背彎舉、仰卧起坐、下背伸展和提踵等；運動器械，包括啞鈴、多功能組合訓練器、握力器、腹力器和彈力帶等；自製器械，包括不同重量的沙袋和500 ml礦泉水瓶等。運動器械訓練受場地和經費限制，徒手運動訓練、彈力帶和自製器械都是同樣有效的抗阻訓練形式，有利於患者在家庭或社區開展運動訓練指導。②頻率。上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替訓練；每次訓練8～10個肌群，每個肌群每次訓練1～4組，從1組開始循序漸進，每組10～15次，組間休息2～3 min。老年人可以增加每組重複次數(如15～25次/組)，減少訓練次數至1～2組。③時間。每周應對每個肌群訓練2～3次，同一肌群練習時間應間隔至少48 h。④強度。應注意訓練前必須有5～10 min的有氧運動熱身，推薦初始運動強度，上肢為一次最大負荷量(即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，僅1次重複能舉起的最大重量)的30%～40%，下肢為一次最大負荷量的50%～60%，通常抗阻運動的最大運動強度不超過一次最大負荷量的80%。Borg評分是一個簡單實用的評估運動強度的方法，推薦運動強度為11～13分。切記運動過程中的正確呼吸方式，舉起時呼氣，放下時吸氣，避免屏氣動作。⑤抗阻運動的時期選擇。如果無禁忌證，康復早期可開始關節活動範圍內的肌肉活動和1～3 kg重量的抗阻訓練，促進患者體能儘快恢復。常規的抗阻訓練是指患者能舉起≥50%一次最大負荷量的訓練，它要求在經皮冠狀動脈介入治療後至少3周，且應在連續2周有醫學監護的有氧訓練之後進行；心肌梗死或冠狀動脈旁路移植術後至少5周，且應在連續4周有醫學監護的有氧訓練之後進行；冠狀動脈旁路移植術後3個月內不應進行中到高強度上肢力量訓練，以免影響胸骨的穩定性和胸骨傷口的癒合。3)柔韌性運動。老年人和心血管病患者柔韌性差，使日常生活活動能力降低，保持軀幹上部和下部、頸部和臀部的柔韌性尤其重要。訓練原則應以緩慢、可控制方式進行，逐漸加大活動範圍。訓練方法：每一部位拉伸時間6～15 s，逐漸增加到30 s，如可耐受可增加到90 s，期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重複3～5次，總時間10 min左右，每周3～5次。4)神經肌肉訓練。其包括平衡性、靈活性和本體感覺訓練。老年人摔倒的危險性增高，建議將神經肌肉訓練作為心血管病老年患者綜合提高體適能和預防摔倒的重要內容。活動形式包括太極拳、蛇形走、單腿站立和直線走等。活動頻率：每周2～3次。(3)第三步：放鬆運動。放鬆運動是運動訓練必不可少的一部分。通過讓運動強度逐漸降低，可以保證血液的再分布，減少關節和肌肉組織的僵硬和酸痛，避免靜脈迴流突然減少導致運動後低血壓和暈厥的風險。放鬆方式可以是慢節奏有氧運動的延續或是柔韌性訓練，根據患者病情輕重可持續5～10 min，病情越重放鬆運動的持續時間宜越長。5．冠心病患者恢復工作的指導：恢復工作指導包括評估和運動處方兩部分，評估內容除上述提到的運動風險評估外，評估患者的工作特點也很重要，包括評估工作環境、工作時用到的肌肉群、涉及肌肉力量和耐力的工作要求、工作時進行的主要活動、高代謝需求與低代謝需求的時間比、環境因素以及8 h工作的平均代謝需求是否超過最大攝氧量的50%。根據運動負荷試驗結果獲得患者的體能信息，結合提供的各種活動的能量消耗水平和患者的工作特點，判斷患者是否可以恢復正常工作；運動處方除給予合適的運動強度外，運動形式建議選擇與工作中用到的肌肉群相同的運動，設定的運動方式儘可能模擬工作中的活動模式，包括抗阻運動和有氧訓練，如工作中有環境壓力，應讓患者了解適當的注意事項，監測在相似的工作環境中的生理反應。

五身體活動或運動指導注意事項1運動風險和預防無論有無心臟疾病，過度運動將導致機體出現各種損傷，包括肌肉、骨關節和心肌損傷，脫水，酸鹼失衡電解質紊亂和出現各種心律失常，嚴重時引起高血壓、心力衰竭和猝死。有報道顯示，長期高強度運動可引起心臟擴大和心肌肥厚，但上述報道均是在沒有監護和指導下的高強度運動中和運動員中出現。因此，冠心病患者在運動中發生心臟意外事件的風險大小是醫師和患者都關心的問題。一項調查顯示，運動康復中非致死性心血管事件每34 673 h人次發生1次，致死性心臟事件併發症每116 402 h人次發生1次[]。研究提示，心血管病患者運動相關的心血管事件發生率更低，心臟驟停每116906h人次發生1次，心肌梗死每219970h人次發生1次，每752 365 h人次死亡1例，每81 670 h人次出現1例主要併發症[,,]。易發生心血管事件的高危患者包括6周以內的心肌梗死、運動誘發心肌缺血、左心室射血分數當患者在缺乏有效心臟驟停處理措施支持下運動時，死亡率將增加6倍[,,]。制定運動康復處方，要對患者進行風險評估，同時對患者進行運動常識教育，避免過度運動，識別不適癥狀。在運動場所配備相應搶救儀器及藥品，康復醫師和護士要接受心臟急救培訓。以下是減少心臟運動康復過程中心血管疾病併發症的建議。1．嚴格遵守操作規範：(1)在開始運動康復之前需向患者詳細介紹運動處方內容。(2)在患者每次運動康復的前、中、後給予評估。(3)準備心臟急救應急預案。所有參加心臟康復的醫務人員需定期接受心臟急救訓練，定期參與病例討論。(4)運動場地需備有心電監護和心肺復甦設備，包括心臟電除顫儀和急救藥物。2．患者教育：(1)指導患者了解自己在運動康復過程中身體的警告信號，包括胸部不適或其他類似心絞痛癥狀、輕度頭痛或頭暈、心律不齊、體質量增加和氣喘等。(2)對於患者出現的身體不適及時給予評估和治療。患者在運動中若出現胸痛、頭昏目眩、過度勞累、氣短、出汗過多、噁心嘔吐以及脈搏不規則等，應馬上停止運動。停止運動後上述癥狀仍持續，特別是停止運動5～6 min後，心率仍增加，應繼續觀察和處理。如果感覺到有任何關節或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應立即停止運動。(3)強調遵循運動處方運動的重要性，即運動強度不超過目標心率或自感用力程度，並應注意運動時間和運動設備的選擇。(4)強調運動時熱身運動和整理運動的重要性，這與運動安全性有關。(5)提醒患者根據環境的變化調整運動水平，比如冷熱、濕度和海拔變化。3．運動過程中的注意事項：(1)在運動前要評估患者最近身體健康狀況、體質量、血壓、藥物依從性和心電圖的變化。(2)根據危險分層決定運動中的心電及血壓等醫學監護強度。(3)根據運動前的臨床狀態調整運動處方的強度和持續時間。2如何提高患者參與運動的動機和依從性經歷急性心臟事件(如急性冠狀動脈綜合征、經皮冠狀動脈介入治療和心臟開胸手術)後，大多數患者不知道是否應該運動，耐受運動量有多大，應做什麼運動。對運動的不確定和對運動風險的擔憂導致患者迴避運動。運動訓練是改善患者自身看法的最佳手段。臨床醫師需首先向患者解釋運動的步驟以及運動對患者身體有利和可能不利的影響，幫助患者辨別和評估癥狀與所完成的負荷的聯繫。通過運動訓練，患者學會感覺和觀察自己局部和全身性反應(例如心率、呼吸增快、胸痛癥狀、肌力增加和主觀幸福感)，學會將癥狀與客觀的運動狀態相聯繫。通過逐漸地增加運動強度，增強患者參與運動的信心。這種啟蒙教育將減少患者的焦慮情緒，增強患者在工作、娛樂及日常生活中的體力，促進患者參與和堅持運動。運動康復設備和人員基本要求一功能測評和風險評估工具基礎設備：體質量計、握力計、量尺、秒錶、心電圖機、日常生活能力測評量表、生活方式量表、SF-36生活質量量表和運動試驗(平板或踏車)。高標準設備：心肺運動試驗(平板或踏車)、肌力測評器械、運動康復院外心電監測設備、體脂測定儀和身體成分分析儀。二心臟康復急救設備基礎設備：心臟電除顫儀、血壓計、急救藥品(腎上腺素、硝酸甘油、多巴胺和阿托品)、供氧設施、心電圖機和心率表。高標準設備：運動心電監護儀。三運動療法常用設備基礎設備：訓練用瑜伽墊、腳踏板、啞鈴、沙袋、彈力帶、訓練用平衡球、訓練用功率自行車和跑步機等。高標準設備：院內運動軟體管理系統、上肢和下肢肌力訓練設備、平衡訓練儀、模擬運動訓練儀和水療等。四人員基本要求心臟康復醫師至少1名，負責推薦患者、風險評估、運動處方制定、管理患者和緊急事件急救，並負責康復團隊管理。心臟康復醫師資格：具有醫師資格證書及中級以上職稱，有心臟和大血管康復經驗至少1年，或參加由中國康復學會心臟康復委員會認證的心臟康復培訓並獲得培訓證書，具有一定的組織協調能力和科研能力。護士至少1名，負責接待患者、健康教育、康復隨訪和醫療急救措施的執行。心臟康復護士資格：護士工作經歷5年及以上，有心血管急症救治經驗，具有心血管專業的基本理論知識(心血管病學基礎知識、人體解剖學、運動生理學以及人類生長與發育等)，有較好的溝通能力。心臟康復理療師或運動治療師至少1名，負責制定運動方案，指導患者具體運動。心臟康復理療師或運動治療師資格：大學康復治療或體育醫學專業專科以上(含大專)畢業，取得相應的高等教育畢業文憑，或護士專業有專科以上學歷，參加由中國康復學會心臟康復和預防專業委員會認證的心臟康復培訓並獲得培訓證書。(執筆：丁榮晶；審校：胡大一、馬依彤)專家組成員專家組成員(按姓氏漢語拼音排列)：常翠青(北京大學第三醫院運動醫學研究所)，陳步星(首都醫科大學附屬北京天壇醫院心內科)，陳樣新(中山大學孫逸仙紀念醫院心內科)，崔煒(河北醫科大學第二醫院心內科)，達娃次仁(西藏自治區人民醫院心內科)，丁超(白求恩國際和平醫院心內科)，丁榮晶(北京大學人民醫院心臟中心)，杜昕(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心內科)，顧東風(中國醫學科學院　北京協和醫學院　阜外心血管病醫院循證醫學科)，胡大一(北京大學人民醫院心臟中心)，方咸宏(廣東省人民醫院心內科)，格桑羅布(西藏自治區人民醫院心內科)，郭藝芳(河北省人民醫院老年病學科)，蔣捷(北京大學第一醫院心內科)，金雪娟(復旦大學附屬中山醫院　復旦大學循證醫學中心)，李革(重慶醫科大學公共衛生與管理學院流行病學教研室)，李可基(北京大學公共衛生學院)，李瑞傑(北京市朝陽區第二醫院)，李曦銘(天津市胸科醫院心內科)，李玉明(中國人民武裝警察部隊後勤學院附屬醫院心臟中心)，劉靜(首都醫科大學附屬北京安貞醫院流行病學研究室)，劉坤申(河北醫科大學第一附屬醫院心內科)，劉遂心(中南大學湘雅醫院康復科　心血管康復中心)，劉小清(廣東省心血管病研究所廣東省醫學科學院　廣東省人民醫院流行病學研究室)，呂安康(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心內科)，馬依彤(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心)，曲鵬(大連醫科大學附屬第二醫院心內科)，沈玉芹(同濟大學附屬同濟醫院心內科)，孫藝紅(北京大學人民醫院心內科)，孫英賢(中國醫科大學附屬第一醫院心內科)，譚寧(廣東省人民醫院心內科)，陶貴周(遼寧醫學院附屬第一醫院心內科)，王洪巨(蚌埠醫學院第一附屬醫院心內科)，王磊(江蘇省中醫院)，吳強(貴州省人民醫院心內科)，武陽豐(北京大學醫學部公共衛生學院)，肖傳實(山西醫科大學第一醫院心內科)，謝翔(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心)，楊大春(成都軍區總醫院心內科)，余金明(復旦大學公共衛生學院)，詹思延(北京大學醫學部)，張軍(河北滄州市中心醫院心內科)，張爍(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科)，張嘯飛(北京清華長庚醫院臨床流行病和生物統計室　清華大學醫學中心)，張源明(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心)，趙連成(中國醫學科學院　北京協和醫學院　阜外心血管病醫院社區防治部)，趙冬(首都醫科大學附屬北京安貞醫院流行病學研究室)，趙文華(中國病症預防控制中心)，趙學(第二軍醫大學第三附屬醫院心內科)中華心血管病雜誌
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