ESPEN指南：IBD患者的臨床營養（三）

今天介紹IBD患者處於疾病活動期飲食等5個問題，精彩繼續……

翻譯丨上海交通大學附屬瑞金醫院臨床營養科 曹丹丹 施詠梅

封面圖片丨北大人民醫院消化內科 李晶

來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）

前情提要：

ESPEN指南：IBD患者的臨床營養（一）

ESPEN指南：IBD患者的臨床營養（二）

本期導讀：

? 問題八 IBD患者處於疾病活動期需要遵循一種特殊飲食嗎？

? 問題九 對有吻合口和出現嚴重腹瀉的IBD患者有特殊的飲食建議嗎？

? 問題十 CD患者出現狹窄時的飲食推薦？

-編者按

文獻來源：Clin Nutr. 2017;36(2):321-347

活動期飲食建議

問8 IBD患者處於疾病活動期需要遵循一種特殊飲食嗎？

推薦8：沒有可以促進活動期緩解的 「IBD飲食」作為常規推薦。

推薦等級：GPP——強共識（96%贊同）

最近，關於IBD活動期特定碳水化合物飲食、無谷蛋白飲食、低FODMAP飲食、富含n-3脂肪酸飲食或其他飲食的研究很熱門，但是試驗膳食對於改善腸道炎症或者誘導疾病緩解的作用仍然缺乏有力的實驗數據支持。一項關於低聚果糖（FOS）的RCT研究並沒有發現FOS對於活動期CD患者有臨床益處。因此，目前沒有「IBD飲食」可以推薦來促進活動期緩解。雖然並不建議每個IBD患者要制定特殊營養計劃，但建議註冊營養師或營養學家是多學科診療成員之一。IBD活動期患者進行營養不良篩查和飲食諮詢非常重要。據報道，住院CD患者中75%存在營養不良，33%的患者BMI＜20kg/m2。對患有慢性疾病的患者進行營養不良篩查是十分必要的。

腸內營養，作為單一營養（EEN）治療形式作為IBD活動期的一種治療方式，其通過對腸道菌群的積極作用促進腸道黏膜癒合，降低腸道通透性，增強腸道屏障功能和適應性，減少促炎因子。研究發現，與應用類固醇藥物治療的患者相比，應用聚合物配方的患者腸黏膜癒合更快。聚合物配方似乎比水解配方效果更好。PEN能夠誘導疾病緩解。由於類固醇藥物對兒童生長發育的影響，EN通常作為活動期CD患兒的一線治療方案。儘管反覆強調單一腸內營養（EEN）應作為成年CD患者主要的治療方法，但是數據支持並不充分。對活動期CD患者進行研究出現不同的結果，需要關注EN配方中脂肪的含量和種類以及EN配方的形式。目前Meta分析結果不支持對急性加重的成人CD患者使用EN作為一線治療方法。

問9 對有吻合口和出現嚴重腹瀉的IBD患者有特殊的飲食建議嗎？

推薦9A：對有嚴重腹瀉或空腸/迴腸造口流量大的IBD患者，應該對出量和尿鈉進行監測，相應調整補液量（減少低滲液體並增加鹽溶液）。食物不耐受可能會增加液體排出量。

推薦9B：患者吻合口持續性高流量時應進行靜脈輸注（液體和電解質）。

推薦等級：0——強共識（96%贊同）

如果患者出現腹瀉，吻合口高流量瘺時，建議甄別梭狀芽胞桿菌、抗生素相關的腹瀉、迴腸肛管吻合術(IPAA)後結腸袋炎、遠端迴腸切除導致的膽汁酸性腹瀉/脂肪瀉、（遠端）結腸炎，近端小腸炎導致乳糖酶缺乏，以及乳糜瀉。IBD患者根據腹瀉的原因，藥物治療在某些情況下被認為和限制飲食的效果一樣（如限乳糖飲食）。

持續的嚴重腹瀉或者HOS會導致小腸功能紊亂，出現吸收障礙、體重丟失、營養不良、營養素缺乏和/或脫水。腸道吸收障礙是IBD患者出現營養不良的一個重要因素。對687例造口患者進行回顧性研究，發現由於剩餘小腸短，迴腸造口的患者早期高流量瘺（3周內）是常見的，49%的患者自行癒合，51%的患者需進行治療。71%的患者需限制低滲液體，從靜脈途徑注入葡萄糖鹽水和止瀉藥，8%的患者回家之後仍需繼續靜脈注射生理鹽水。限制口服液體和尿鈉含量監測在家庭管理中的效果讓人滿意。對13例成年（迴腸）HOS患者進行研究，補充含有大米麥芽糊精（R—ORS）的口服補液溶液提高了鉀鈉平衡。體重增加與血清腎素降低的關係提示體液平衡。另一項研究中，給予6例空腸造口的患者不同的鹽和/或葡萄糖液，對HOS患者來說，小口喝葡萄糖電解質似乎是代替鈉的最好方式。目前沒有關於IBD相關腹瀉或HOS的營養治療的RCT研究，只有一些關於CD患者HOS的治療的文章，文章說明限制等滲液體、使用富含鹽的飲食、EEN和/或靜脈注射鈉鹽的治療方法是有效的。

問10 CD患者出現狹窄時的飲食推薦？

推薦10：CD患者出現腸道狹窄或因狹窄導致梗阻時，應改變飲食性狀或末端（狹窄後）實施腸內營養。

推薦等級：GPP——強共識（95%贊同）

一些CD患者出現明顯的腸道狹窄，根據嚴重程度（梗阻程度），梗阻情況不能立即得到解決時，營養支持是必要的。進行藥物治療的患者，狹窄主要由炎症導致，機械治療（球囊擴張或手術）治療的患者，主要由於瘢痕纖維化導致狹窄。CT檢查發現患者存在狹窄但未出現臨床癥狀，飲食推薦減少不溶性膳食纖維，但是沒有足夠的證據支持這一做法。當出現臨床癥狀時，應及時調整至柔軟的食物，可能主要以營養豐富的流質食物為主。

CD患者腸纖維化是一個常見特徵，會導致腸道狹窄和梗阻。存在狹窄的患者，生活質量受到明顯影響，且增加治療難度。不同的治療途徑都存在潛在的副作用：進行藥物治療的患者，炎症導致狹窄，內鏡（球囊擴張）或手術治療，瘢痕纖維化導致狹窄。根據嚴重程度（梗阻程度）和部位，營養支持是必要的有效治療，至少能減少營養不良的風險。

最近一篇來自中國的前瞻性觀察研究報道，59例CD患者接受12周的EEN，可以有效緩解炎症性狹窄，81.4%的患者癥狀緩解，53.8%的患者獲得影像學緩解，64.6%的患者獲得臨床緩解。一個7例的小樣本研究發現TPN對結腸狹窄沒有臨床作用。目前尚沒有關於IBD狹窄患者營養管理的RCT研究，僅是一些病例研究報道TPN或半要素腸內營養的臨床效果。

儘管調整飲食是普遍的做法，至少是當患者影像學診斷近端腸道狹窄和有梗阻癥狀，推薦予以有營養的流質，或者有可能使用EN，但這些推薦都缺乏有力的數據支持。

（本文僅作為學術交流）

編輯及整理：夏璐

譯者介紹

施詠梅， 副主任醫師，現任上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床營養科科副主任（主持工作），中華醫學會腸外腸內營養學分會青年委員、胃腸病與營養協作組委員，中國醫師協會營養醫師專業委員會委員，吳階平醫學基金會中國炎症性腸病聯盟營養治療專業委員會副主任委員，上海營養學會理事。美國Tufts、Cleveland Clinic短期訪問學者。擅長腫瘤、炎症性腸病、腎臟病、糖尿病等疾病的營養支持與醫學營養治療。

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