蘇禮治療肝病經驗(中醫治療)

2012-04-29 23:26:12|分類： 肝病 |字型大小訂閱

蘇禮治療肝病經驗(中醫治療)私人日誌

謹守病機 毋失其宜——蘇禮治療肝病經驗之一關鍵字：肝病 肝炎 中藥

中醫所謂的肝病大致包括黃疸(又分陽黃、陰黃、急黃)、脅痛、臌脹、積聚等病。現代醫學診斷的急慢性肝炎、重症肝炎、肝硬變、肝癌、肝膿腫等，均可歸類於中醫肝病的範疇。中醫對肝臟的生理病理很早就有了比較系統的認識和相當完備的理論，陝西省中醫藥研究院享受國務院政府特殊津貼的專家、中醫內科主任醫師蘇禮老師在充分繼承前人有關學術理論的基礎上，躬身實踐，大膽創新，在肝病的治療方面積累了豐富的經驗，取得了良好的臨床效果。現將蘇禮老師治療肝病的學術經驗分謹守病機毋失其宜、綜合治理肝脾膽腎、分型辨證法從證立、繼承發揚創立新方等四部分整理簡介如下。 　　蘇禮老師認為，肝病雖然種類繁多，病情複雜，但引起肝病的基本病因，不外飲食勞倦、情志失調、濕熱疫毒、瘀血內阻幾個方面。 　　肝病的發生與飲食的合理與否密切相關。人體的正常生命活動需要飲食的營養，但若飲食不潔，疫毒經消化道進入體內，則往往會引發病毒性肝炎、肝包蟲病、細菌性肝膿腫等肝病。飲食失宜如飲酒無度、嗜食肥甘等，每易導致酒精肝、脂肪肝等肝病的發生。不適當的服用某些藥物，亦有可能引起藥物性肝病，不僅是西藥，已知中藥中的黃葯子、苦楝皮、貫眾、木通、山慈菇等，均有不同程度的損肝作用。 　　過激、過頻或持續不解的情志失調，是導致肝病的重要因素。肝性喜條達而主疏泄，若因情志失調而致肝失疏泄，則易形成肝氣鬱結乃至肝胃不和、肝脾不和等病理變化。 　　濕熱和疫毒都是肝病最常見的致病因素。肝病中最常見到的癥狀黃疸，就是由於濕熱內蘊，熏蒸肝膽，以致膽汁外溢，浸漬肌膚，下流膀胱而成。肝病常見的腹脹、納呆、腹瀉等消化道癥狀，也都與濕熱之邪密切相關。疫毒是指具有較強的傳染性、流行性和特異性的致病因素，引起各種病毒性肝炎的病毒，均當屬於疫毒的範疇。 　　瘀血既是一種病理現象，又是一種繼發性的致病因素。慢性肝病、肝癌等病中常見的肝區刺痛、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大等癥狀，無不與瘀血內阻有關。 　　中醫主要是從邪正盛衰、陰陽失調、升降失常，以及氣血津液失常、臟腑功能失調等方面認識疾病發生、發展和變化的機理的。蘇禮老師指出，肝病的病機雖然不超出上述基本病機之外，但也有其具體的特點。概括言之，以下幾點最為緊要： 　　1．肝失疏泄：肝的疏泄功能，主要是指肝對氣血運行、情志活動、膽汁泌泄以及脾胃運化功能的調節和促進。肝失疏泄則肝氣鬱結，肝氣鬱結則情志失常，氣血運行不暢，膽汁泌泄以及脾胃運化功能失調，脅痛、納呆、噯氣、腹脹、乏力、倦怠，以及煩躁易怒、黃疸等症由是而生。 　　2．疫毒內蘊：中醫所謂「一人得之謂之病，一方得之謂之疫」。疫毒是導致肝病特別是各種病毒性肝炎的主要因素，傳染性是疫毒致病最顯著的特點。疫毒致病還有潛伏期長、發病急驟、傳變迅捷、易致壞證等特點，急性重症肝炎所見的黃疸急劇加深、高熱、煩躁、出血、神昏譫語等症，就是疫毒暴發的結果。 　　3．肝血瘀阻：肝血瘀阻是指瘀血阻滯了肝的脈絡。肝的脈絡阻滯，氣機亦隨之不暢，故臨床每見血瘀氣滯之證。肝血瘀阻，血不循經，也是形成門靜脈高壓甚至發生上消化道出血的主要病機。 　　4．水濕內停：水濕內停多見於各種肝病肝功能失代償期之腹水症。水濕內阻，肝失條達，故見腹脹堅滿，按之如鼓；水濕阻滯，中焦痞塞，每見納呆嘔惡，溺清便溏。實驗室檢查多有白蛋白減少，球蛋白增多，白/球蛋白明顯倒置的情況。 　　5.虛實夾雜：虛實是中醫病機學的特有概念，虛為正氣虛，實乃邪氣實。肝病早期多以邪實為主，兼有虛象；中晚期則因邪氣傷久，正氣漸耗，而成實中夾虛之證。肝病臨床常見的脾腎陽虛、肝腎陰虛等證，均為虛實夾雜之證，不能純以虛證論治。 　　蘇禮主任醫師在詳辨病因病機的基礎上治療肝病，每收良好的效果，茲舉肝硬化並胸腹水驗案一例如下。 　　宋某，男，67歲，西安市人。因腹脹、乏力、氣短半年，加重一月，於2005年5月12日來診。曾於2005年5月8日在某醫院住院治療，診為肝硬化（原因不明）並胸腹水、慢性支氣管炎、肺氣腫。用利尿劑、肝泰樂、益肝靈、維生素C、維生素B等，效果不著。納便尚可，神情憔悴，否認酒精中毒及藥物中毒史。查乙肝系列、丙肝抗體均陰性；肝功：ALT43u/l，AST74u/l，ALT/AST1.7，ALP211u/l，TP61.6g/l，ALB31.8g /l，GLB29.8g/l，A/G1.1，TBIL80.4umol/L，DBIL39.3umol/L，IBIL41.1umol/L。B超：肝右葉上下徑12.6cm，前後徑9.7cm，左葉上下徑5.2cm，前後徑4.3cm，形態規整，肝光點增多增粗，分布均勻，門靜脈寬1.3cm；脾臟厚 3.8cm，長7.8cm，回聲均勻；右側卧位暗區4.2cm。脈沉細弦，舌暗紅有瘀斑，舌苔白膩。腹稍膨隆，腹水征（＋）。診斷：臌脹。證屬肝血瘀阻，水濕內蘊。治則：疏肝和胃，化瘀利濕。方用柴苓湯加味： 　　柴胡10g，黃芩10g，半夏10g，党參12g，炙甘草6g，白朮12g，茯苓18g，豬苓15g，澤瀉15g，桂枝5g，葶藶子10g，車前子30g，丹參15g，茵陳30g，大棗4枚。七劑。每日一劑，水煎600ml，三次分服。 　　二診（2005年5月19日）：服上方7劑，自覺精神轉好，小便增多，腹脹減輕，為近三日大便溏，一日2～3次，肛門有灼熱感，食慾欠佳。脈沉細弦，舌暗紅，苔中黃厚。繼用5月19日方，加砂仁10g，黃連6g，白花蛇舌草30g。七劑。 　　三診（2005年5月26日）：腹脹續有減輕，腹瀉已止，大便基本正常，食納少增，略有口乾。除服湯藥外，尚自服護肝片、肌苷、VC、VB1等。脈沉細數，舌暗紅，苔黃稍干。治則：滋補肝腎，清利水濕。方用滋水清肝飲加減： 　　柴胡10g，赤白芍各10g，生地12g，山藥12g，山萸肉12g，丹皮10g，茯苓18g，澤瀉15g，山梔10g，葶藶子10g，車前子15g，丹參15g，茵陳15g，大棗4枚。七劑。 　　四診（2005年6月2日）小便量多，腹脹大減，大便稍頻而溏，一日4次，協白黏液。B超：肝右葉上下徑12.5cm，前後徑9.1cm，左葉上下徑 5.0cm，前後徑4.0cm，形態規整，肝光點增多增粗，分布均勻，門靜脈寬1.2cm；脾臟厚3.8cm，長8.4cm，回聲均勻，脾肋下 1.8cm；右側卧位未見腹水。脈沉細弦，舌暗紅苔中黃厚，脈弦略數。治則：疏肝健脾，益氣化瘀。方用柴芍六君子湯加味： 　　柴胡10g，赤白芍各10g，陳皮10g，半夏10g，党參12g，白朮12g，茯苓12g，炙甘草6g，黃芪30g，砂仁10g，丹參15g，澤蘭12g。七劑。 　　五至十八診（2005年6月9日至9月22日）：病情基本控制，先後交替使用疏肝和胃、健脾益氣、化瘀利濕諸法，以柴苓湯、柴芍六君子湯為主方，出入加減，共服96劑。其間因感冒支氣管炎複發，臨時用麻杏二陳三子湯、導痰湯合三子養親湯加減而愈。 　　十九診：（2005年9月29日）腹脹若失，納便如常，精神頗佳，可散步鍛煉，並作一般家務勞動。複查肝功：ALT49u/l，AST45u /l，ALT/AST0.9，ALP206u/l，TP74.0g/l，ALB43.7g/l，GLB30.3g/l，A /G1.4，TBIL12.5umol/L，DBIL4.3umol/L，IBIL8.2umol/L。B超：肝右葉上下徑11.6cm，前後徑 7.4cm，左葉上下徑5.5cm，前後徑4.8cm，形態規整，肝光點增多，分布均勻，門靜脈寬1.3cm；脾臟厚3.7cm，長8.2cm，回聲均勻，脾肋下1.8cm。脈沉弦，舌紅，苔薄白。繼予大黃蟄蟲丸、肝得寧等調理。 　　2005年10月13日隨訪：諸症平妥，病情穩定。 　　引起肝硬化的原因較多，在我國，以乙型和丙型病毒性肝炎引起的肝硬化最為多見。本案原因不明，臨床稱之為隱源性肝硬化。蘇禮老師緊緊抓住肝血瘀阻，水濕內蘊的病機，先後採用疏肝和胃，健脾益氣，化瘀利濕諸法，歷十九診而基本痊癒。《內經》「謹守病機，毋失其宜」的精神，在此得到了充分的體現。

綜合治理肝脾膽腎——蘇禮治療肝病經驗之二

2010-08-19 11:29

胡玲 蘇平 陝西省中醫藥研究院 欒新愛 陝西省中醫醫院 蘇禮主任醫師認為：肝病是一個相當複雜的病理過程，需要總攬全局、綜合治理，才有可能取得較好的療效。 從生理功能上看，肝藏血而體陰用陽，性喜條達而主疏泄。肝的藏血功能，有賴於脾胃的納化，脾胃之氣健旺，生血有源，統血有力，則肝有所藏。肝與膽互為表裡，膽內藏精汁而附於肝。膽儲藏精汁和主決斷的功能，無不依賴肝的疏通和調節。所以張景岳在他的《類經》中說「膽附於肝，相為表裡，肝氣雖強，非膽不斷。」肝與腎的關係相當密切，肝藏血而腎藏精，肝血腎精之間，存在著相互滋生和相互轉化的關係，中醫稱之為「肝腎同源」。此外，肝的疏泄功能，還涉及到情志的調暢、氣血津液的運行、脾胃的運化等等方面，所以蘇禮老師常說，認識肝病，一定要從肝入手，但一定不能拘泥於肝。肝膽脾腎，全面考慮。 從病理變化來看，肝臟的病理變化與膽、脾、腎等臟腑的病理變化息息相關。臨床經常可以看到，各種原因形成的肝失疏泄，都可能影響情志的舒暢，引起脾胃運化功能的失調，出現諸如精神抑鬱，煩躁易怒，胸脅脹滿，嘔惡噯氣，便溏腹瀉等「肝脾(肝胃)不和」、「肝鬱脾虛」的病理表現；黃疸是肝病最常見的癥狀之一，濕熱疫毒內蘊，熏蒸肝膽，膽汁外溢，泛溢肌膚，則可形成黃疸。在遷延性肝炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化等慢性肝病中，由於病程日久，正氣漸虛，肝血虧損，肝陰暗耗，陰損及陽，陰陽兩虛，往往出現「肝腎陰虛」或「脾腎陽虛」的病理表現。肝腎陰虛則陰津不足，水不涵木，虛陽妄動，每見肝區隱痛，頭暈目眩，兩目乾澀，腰膝酸軟，心煩失眠等症；脾腎陽虛則運化失職，水濕內蘊，出現腰膝酸冷，下利清谷，白蛋白減少，球蛋白增多，腹水反覆發作等症。瘀血也是肝病的主要病理變化，從表象看，瘀血的形成，主要由氣虛、氣滯、血寒、血熱等因素所致，但從實質上看，則是肝與脾、膽、腎乃至心、肺關係失調的結果。

既然肝在生理上、病理上與相關臟腑有如此複雜而又密切的關係，那麼臨床上應該本著什麼原則逆轉肝的病理改變呢？蘇禮老師認為，綜合治理肝病的基本原則有以下幾點： 其一，見肝之病，肝脾同治。肝病的病本在肝，其影響主要在脾，故前人有「見肝之病，知肝傳脾，當先實其脾氣」之說。但證之臨床，肝病一旦發生，則往往表現為肝脾同病。臨床常見的肝脾不和、肝胃不和、肝鬱脾虛、肝血虧虛等證，都是肝脾同病的體現，故治療肝病，不僅要先實脾氣，更要肝脾同治。肝氣暢達，脾氣健運，則肝病自然向愈。 其二，消疸之法，疏利肝膽。黃疸是肝病的主要臨床表現之一，黃疸既由濕熱疫毒內蘊，熏蒸肝膽所致，其治療就需要疏肝利膽，肝膽並調。疏肝不僅要儘快恢復肝的疏泄功能，更要清瘟解毒，以祛除影響肝疏泄功能的致病因素。現已證明具有抗肝炎病毒、利膽退黃的的中藥不少，諸如大黃、黃柏、貫眾、葉下珠、敗醬草、白花蛇舌草以及茵陳、柴胡、黃芩、鬱金等等，臨床可以擇善而用。 其三，治水之道，脾腎兼顧。慢性肝病如肝硬化、肝癌等往往形成腹水。肝病腹水以腹大如鼓、青筋暴露、臍突為特徵，中醫稱之為臌脹、單腹脹。水之為病，涉及肺、脾、腎三臟；腹水為病，尤關脾腎。脾主運化水濕，腎主水液代謝，故治療腹水，必須脾腎兼顧。臨床常用健脾利水、溫陽行水、峻下逐水諸法，或以扶正為主，或以攻邪為先，或攻補兼施，總以顧護脾腎之氣，無使損傷為要。 其四，血瘀癥積，疏肝補腎。癥積是指腹內結塊，固定不移，痛有定處一類疾病。脂肪肝、肝硬化、肝癌等肝病，都可能出現肝血瘀阻、血瘀癥積的病理改變。癥積既由血瘀而起，活血化瘀自然是必用之法。但瘀血之形成，初期必兼氣滯，久則必有正虛。情志失調、痰濁內阻、邪毒留滯，均能引起氣滯；肝腎陰虛，脾腎陽虛，均屬正虛。正氣虛弱，邪氣鬱結，氣滯血瘀，則成血瘀癥積。所以《活法機要》有云：「壯人無積，虛人則有之。」 茲舉蘇禮主任醫師治療乙型肝炎一例治驗如下： 馬某，男，25歲。回族，西安市人。2003年5月8日以消化不良一周為主訴就診。患者一周來飲食欠佳，食後消化不良，曾服香砂養胃丸，效不佳。現覺食欲不振，消化不好，大便稀溏。既往曾查有乙肝「大三陽」，也曾複查肝功，但一直未作治療。舌淡紅，苔薄白，脈沉細弦。辨為濕蘊中焦，脾失健運，治以芳化脾濕，健運中焦，方用藿香正氣湯加山楂、砂仁。另囑近期複查乙肝系列及肝功。 2003年5月15日複診。乙肝系列示：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBc抗體(+)。肝功示：TBIL32.20μmol/L，DBIL16.10μmol/L，IBIL16.10μmol/L，ALT364u/L，AST172u /L，TBA38μmol/L，GLO36.5g/L，Y-GGT154u/L。訴服上方後，大便較前稍可成形，仍感消化不好，食欲不振，精神較差。形體消瘦，舌質紅，苔薄白，脈沉弦。辨為肝膽鬱熱，脾虛濕蘊，治以清膽解郁，健脾和胃，方用蒿芩清膽湯加板藍根、白蔻仁、砂仁、山楂、茵陳、山梔，7劑，每日一劑，水煎分服。另囑服護肝片(黑龍江葵花藥業有限公司出品)，每次4片，每日3次。 2003年5月22日患者再次來診，訴服上方後雖無不適，但自覺諸症如前。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細弦。辨為肝鬱脾虛，中焦不足，治以疏肝健脾，和中理氣，方用柴芍異功散加山楂、白蔻、貫眾、白花蛇舌草、茵陳，7劑，每日一劑，水煎分服。 此後患者每周來診，根據病情以柴芍異功散、柴芍六君子湯和補中益氣湯更替加減湯服，並按上法服用護肝片，前後凡十診。至2003年9月4日患者來診，並於 8月25日複查乙肝系列，「大三陽」已轉為「小三陽」。肝功能複查：TBIL21.7μmol/L，DBIL8.1μmol /L，IBIL13.6μmol/L，ALT51u/L，Y-GGT64u/L。舌淡紅，苔薄白，脈細弦。仍用柴芍異功散加蚤休、敗醬草、白花蛇舌草，並繼用護肝片，以調理鞏固療效。 本案患者已確診為乙型肝炎，但癥狀表現主要在脾胃中焦。初診用藿香正氣湯加減，意在以化濕運脾。次診時考慮濕熱疫毒較盛，用蒿芩清膽湯加板藍根等味，意在加強清解化濁之力，但服後效果並不顯著。三診確定其證型為肝鬱脾虛，肝脾同病，遂以疏肝健脾、肝脾同治為主要治則，用柴芍異功散、柴芍六君子湯及補中益氣湯等加減出入治療，最終使HBV-E抗原得以轉陰，病情有所緩解。所用方中，柴胡與芍藥相互配伍，既可疏肝，又可柔肝，所謂疏而不散，柔而不滯，可以作為治療乙型肝炎的基本用藥；異功散和六君子湯組成相近，均以培補中焦為主，與柴胡、白芍相配，寓疏肝鬱健脾之中。中藥抑制乙肝病毒的作用雖然尚需進一步的證明，但本案的治療經驗說明，依照中醫辨證論治的原則組方用藥，肝脾膽腎，綜合治理，可以調節機體的免疫能力，恢復機體的內環境狀態，對乙肝病毒的複製可能會產生一定的抑制作用。 (文章出處：中國中醫藥報)

分型辨證 法從證立——蘇禮治療肝病經驗之三

欒新愛 陝西省中醫藥研究院辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫最基本的特點之一。蘇禮老師認為，證是有關疾病當前病理變化的概括，也是中醫診斷的近期目標。辨證是中醫診斷的肯綮，也是中醫治療的依據。所謂「中醫治療，首重辨證」，說的就是這個意思。肝病在不同的病種、不同的階段往往有不同的病理變化，從而出現不同的證侯。據不完全統計，肝病臨床常見的證候約有20餘種之多，熟悉進而掌握其分型辨證，是對每一位從事肝病診療工作的臨床醫師的基本要求。論治是依據辨證的結果，確定相應的治療原則和治療方法，這就是所謂的「法從證立」。總體來看，中醫的治療原則不外治病求本、扶正祛邪、燮理陰陽、調理臟腑氣血、三因制宜等等，就肝病具體的治則來說，又有疏肝健脾、清利濕熱、溫中散寒、活血化瘀、滋補肝腎種種不同，臨床應給予充分注意。蘇禮老師特別指出，中醫治病，不僅要從宏觀上把握病種的不同，而且更注重病機的區別。一般而言，相同的證型，包含著相同的病機；不同的證型，其病機也大不相同。相同的證型，往往可以在不同的疾病過程中見到；而不同的證型，又常常出現在同一種疾病過程之中。相同的證型，可以用基本相同的治法；而不同的證型，就必須採用不同的治療方法。人們常說的「同病異治」、「異病同治」，講的就是這個道理。基於上述認識，蘇禮老師把臨床常見肝病的基本證型歸納為肝鬱脾虛、肝膽濕熱、寒濕困脾、肝血瘀阻、肝腎陰虛5種，並以之立法處方，證之臨床，效果頗佳。肝鬱脾虛證此型每出現在乙肝、丙肝等肝炎病毒長期攜帶者，慢性肝炎、早期肝硬化，以及各種肝病的恢復期。〔主症〕神疲倦怠，食少納差，腹脹不舒，兩脅肋隱痛，肝脾腫大，或便溏不爽，舌苔薄白或薄黃，脈沉弦。〔治法〕舒肝解郁，健睥和中。〔處方〕柴芍六君子湯加減：柴胡10g，白芍10g，党參12g，白朮10g，茯苓10g，丹參15g，虎杖10g，白花蛇舌草15g，雞內金10g，甘草5g。黃疸者加茵陳15g，大黃10g；脅痛明顯者加香附、鬱金各12g；大便稀溏者加苡仁、扁豆各15g。肝膽濕熱證此型多見於各種急性病毒性肝炎、慢性活動型肝炎、重症肝炎、膽汁性肝硬變、肝癌等病。〔主症〕右脅脹痛，身目發黃或不黃，噁心厭油，脘腹滿悶，或發熱口苦而干，大便臭穢不暢或秘結，小便短黃，舌苔黃膩，脈弦滑數。〔治法〕清利肝膽濕熱〔處方〕茵陳蒿湯加減：茵陳30g，山梔10g，大黃6g，茯苓15g，白朮15g，白蔻6g，薏苡仁15g，丹參15g，赤芍10g。濕重加蒼朮、厚朴各10g，發熱口渴加黃芩、滑石各10g，嘔惡甚者加半夏、藿香各10g。必要時可配用成藥清開靈。寒濕困脾證〔主症〕右脅疼痛，身目發黃，黃色晦暗，脘悶腹脹，納呆噁心，倦怠懶動，甚或浮腫便溏，畏寒肢冷，舌苔白滑或白膩，脈沉緩。〔治法〕健脾利濕，溫中散寒。〔處方〕實脾飲加減：白朮、茯苓各15g，附子6g，乾薑6g，木瓜、厚朴各10g，草果6g，檳榔10g，香附10g，砂仁10g，茵陳30g，甘草6g。浮腫者加澤瀉、豬苓各12g，脅痛甚者加木香6g，元胡10g。肝血瘀阻證〔主症〕右脅刺痛，痛有定處，脅下痞塊，腹大脹滿，面色暗滯，肌膚甲錯，或見肝掌蛛痣，大便色黑，舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈弦澀。〔治法〕活血化瘀，疏肝通絡。〔處方〕膈下逐瘀湯合丹參飲加減：丹參15g，砂仁5g，檀香5g，川芎10g，丹皮10g，赤芍10g，紅花8g，枳殼10g，香附15g，元胡10g，甘草6g。肝脾腫大加三棱、莪術各10g，或配服鱉甲煎丸或大黃蟄蟲丸；大便色黑加三七6g，焦地榆15g；氣血虛甚者加西洋參10g，炙黃芪30g。肝腎陰虛證〔主症〕肝區隱痛，頭暈目眩，兩目乾澀，腰膝酸軟，納少腹脹，體倦乏力，口燥咽干，五心煩熱，心煩失眠，舌尖紅，苔薄黃，脈弦細或弦數。〔治法〕滋腎柔肝，理氣解郁。〔處方〕一貫煎或滋水清肝飲加減：生地15g，沙參15g，麥冬10g，當歸10g，枸杞10g，川楝子10g，鬱金10g，生黃芪15g，丹參10g，虎杖12g，梔子10g，枳殼10g，甘草5g。腹脹甚加陳皮、腹皮、谷芽；尿少腹水者加車前子、豬苓、地龍、白茅根；肝區隱痛重者加鬱金、香附、鱉甲、龜板、三七粉；食欲不振加雞內金、谷芽、麥芽等。茲舉肝硬化肝血瘀阻、水濕內聚一例如下：王某，男，56歲，農民，1998年12月23日初診。患者自述腹脹三年多，初以胃腸病治療不效，一年前查肝功等異常，外院診為肝硬化，曾服肝痞康及軟肝膠囊，有一定療效。現症：腹脹，食納差，平均每天進食約2～3兩，小便少。十天前曾吐血1次，出血量約400ml，後經輸血好轉。查體：腹膨隆，腹水征 (+)。脈弦細，舌略暗，苔白厚膩。肝功：TBILl18.3μmol/L，ALB34g/L。乙肝系列：HBSAg(+)、抗 -HBc(+)，HBeAg(土)。B超：肝臟右葉前後徑101mm，下上徑127mm，右肋下未及；左葉前後徑48mm，上下徑75mm，肝包膜呈鋸齒樣改變；肝光點增粗、增強，回聲欠均勻，血管紋理尚清晰，肝門部門靜脈上移內徑14mm。脾臟：脾門厚55mm，肋緣下45mm，輪廓增大，內部回聲均勻，脾門靜脈1lmm。腹部探查：於肝前、下腹部可探及不規則液性暗區，最大前後徑約19mm、22mm。中醫診斷：肝鬱癥積，證屬肝血瘀阻，水濕內聚。治法：行氣利水，祛濕和胃。方選胃苓湯加白花蛇舌草、砂仁、枳殼，每日1劑，並服中成藥乙肝健，原用西藥雙克、安體舒通繼用並逐漸減量。1998年12月31日二診：腹脹程度有所減輕，食納略有增加，大便調。脈弦細，舌質略黯，苔白薄膩。治以健脾和胃，益氣利水。方用香砂六君子湯加白花蛇舌草、虎杖、丹參、車前子、炒二丑、黃芪。上方連續服用月余，其間稍事加減，至1999年2月9日複查，肝功：TBIL20.5/μmol/L，ALB34g/L。乙肝系列：抗-HBc(+)。B 超：肝光點稍粗，分布均勻，門靜脈內徑1.3～1.4cm，腔厚5.2cm，平卧位腹腔探及1.0cm液性暗區。自述腹脹不著，納食尚可，每日食量5～6 兩。腹水征(+)，脈弦細，舌紅，苔薄白。仍以香砂六君子湯為主，加白花蛇舌草、虎杖、丹參、鱉甲，並配服大黃蟲丸，每日1丸。以上法治療，堅持用藥5月左右，至1999年7月1日複查，肝功基本正常，乙肝系列全部轉陰。B超：肝硬化，微量腹水。臨床基本治癒，仍以益氣健脾、補血養肝善後。方用參苓白朮散加減，配服烏雞白鳳丸。並囑戒絕煙酒，注意休息，慎勿過勞。2000年4月6日因他症來診，原肝硬化腹水病自治癒後未再複發，多次複查未見異常。慢性乙型肝炎病狀起伏，纏綿難愈，發展至肝硬化及出現腹水，則更難收良效。本案以中藥治療前後長達半年之久。使臨床癥狀基本消失，腹水得以控制，乙肝系列全部轉陰，肝功恢復正常，收到了較好的效果。綜觀全案，其主要特點有以下三點：一是重調理中州。張仲景有云：「見肝之病，知肝傳脾，當先實其脾氣。」本案遵循治肝首重治脾的原則，始終以健脾益氣利水為法，所選胃苓湯、香砂六君子湯、參苓白朮散等，均為理脾、健脾名方。二是重視化瘀活血。本案診為肝鬱癥積，肝血瘀阻是其主要病機。大黃蟲丸主治虛勞血瘀之證，屬緩中補虛，寓消於補之劑。對此類虛中挾實的瘀血內郁之症，當屬對證之劑。三是優化藥物配置，白花蛇舌草、虎杖、丹參三味，是本案自始至終持續使用的藥物。具有活血化瘀、清熱解毒、清利濕熱之效。據現代藥理研究，丹參有較強的抑制HBV的作用，可以調節免疫功能，減輕瘀血癥狀，促進肝臟回縮，降低門靜脈壓力，減少併發症的出現；虎杖能促進肝細胞的修復、再生，減輕炎症，促使黃疸消退，肝功能恢復；白花蛇舌草能刺激網狀內皮細胞增長，增強吞噬細胞活力，提高機體非特異性免疫功能。三葯合用，相輔相成，因而收到了比較滿意的療效。乙型肝炎是臨床常見、多發傳染性疾病，現代醫學關於該病的基礎研究已經取得了相當的進步，但臨床治療效果仍不滿意，而且療程長，費用高。因而在辨證論治原則的指導下進行中醫藥治療，以提高該病的臨床療效，是中醫和中西醫結合工作者的重要課題。曾有學者將乙型肝炎的臨床證候分為濕熱內蘊、寒濕困脾、熱毒內陷、肝鬱氣滯、肝鬱脾虛、氣滯血瘀、脾腎陽虛、氣陰兩虛、痰濕熱結等十個類型，江蘇省中醫醫院提出中醫中藥治療乙型肝炎的五大方法為：解毒逐邪法、疏肝解郁法、健脾化濕法、活血化瘀法、補益肝腎法。說明辨證論治仍然是中醫中藥治療乙型肝炎的主體方法。(胡玲 蘇平 陝西省中醫醫院)

繼承發揚 創立新方——蘇禮治療肝病經驗之四

http://www.100md.com 2006年9月13日 中國中醫藥報第2603期

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胡玲 蘇平 陝西省中醫醫院 欒新愛 陝西省中醫藥研究院蘇禮主任醫師在長期的診療實踐中，認真繼承前輩醫家在肝病診治方面所積累的豐富經驗，充分發揚中醫中藥在防治肝病方面的特色和優勢，創製了中醫治療肝病的系列新方，經過臨床反覆驗證，不斷修改，漸臻完善，取得了較為滿意的療效。茲舉用於乙肝病毒攜帶者的益肝合劑、治療脂肪肝的脂肝Ⅰ號、治療慢性乙型肝炎、早期肝硬化的復肝Ⅰ號等數首簡介如下。一、益肝合劑：生黃芪30g，柴胡6g，虎杖10g，丹參15g，五味子10g，蚤休15g，貫眾 15g，敗醬草15g，白花蛇舌草15g，甘草6g。每日1劑，水煎400ml，早晚2次分服，連服60劑為1療程。用於乙型肝炎早期，或乙肝病毒攜帶者，證屬肝鬱氣虛，疫毒內蘊者。此方中生黃芪、甘草益氣扶正，提高免疫力；柴胡疏肝解郁，促進肝功能的恢復；丹參活血祛瘀，疏通絡脈；五味子滋陰補虛，保肝降酶；虎杖、蚤休、貫眾、敗醬草、白花蛇舌草清熱利濕，對抗疫毒。諸葯合用，共奏疏肝解郁，益肝抗毒之效。齊某，男，22歲，醫生，陝西商州人，1998年5月9日初診。患者近半年來漸覺身睏乏力，活動後益甚，右脅下偶感脹痛不舒，納便尚調，余無明顯異常；脈弦尺虛，舌質淡紅，苔薄白。 B超：肝斜切徑12.0cm，右葉厚8.6cm，左葉厚7.0cm，寬1.5cm，肝內光點多，分布均勻；膽囊5×2×2cm，囊內清晰；脾厚 0.8cm，胰腺形態大小正常。肝功正常，HBV系列：HbsAg陽性，抗—HBC陽性。辨證屬肝鬱氣虛，疫毒內蘊。予益肝合劑，水煎服，每日1劑。連服 1月後自覺已無不舒；繼服1月，1998年7月15日複查HBV系列，HBSAG陰性，抗—HBC陽性。後多次複查，除抗—HBC陽性外，余均正常。二、脂肝Ⅱ號：柴胡10g，赤白芍、香附、鬱金、枳殼、荷葉、草決明、生首烏各12g，川芎10g，陳皮10g，澤瀉15g，川楝子、元胡各10g。用於脂肪肝，情志不暢，證屬肝鬱氣滯，痰濕內阻者。每日1劑，水煎400ml，早晚2次分服，連服30劑為1療程。此方系在《景岳全書》柴胡疏肝散的基礎上加味而成，方中柴胡疏肝散疏肝行氣，活血止痛；川楝子、元胡、鬱金疏肝解郁，理氣活血止痛；荷葉、草決明、生首烏、澤瀉清熱利濕，減肥降脂。臨床經驗表明，脂肝 Ⅱ號用於脂肪肝及高血脂症的治療，緩解脅痛腹脹等主要癥狀、減肥降脂的療效頗為明顯。鐵某，男，46歲，西安市人，2005年7月7日來診。患者乙肝系列檢查異常7年，一度肝纖維化指標異常，懷疑有肝纖維化傾向。經先後用中西醫藥治療，自覺療效不明顯。近日複查肝功(-)，乙肝系列示：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗—HBC陽性。B超：中度脂肪肝。目前以乏力、煩躁、納呆、汗多、眠差、右脅脹痛不舒為主要癥狀，二便尚調。舌淡略黯，舌苔薄白膩。辨證：肝鬱氣虛，痰濕疫毒內蘊。治以疏肝健脾，清熱解毒，化痰祛濕。先以柴芍異功散、逍遙散加味，連服3周。2005年8月11日：上症均減，睡眠轉好，納可便調，但右脅下不舒如故，間有輕度疼痛。舌黯，舌苔薄白膩，脈沉弦。證以肝鬱氣滯，痰濕疫毒內蘊為主，治以疏肝理氣，化瘀降脂，方用自擬脂肝2號加味：柴胡10g，赤白芍、香附、鬱金、枳殼、荷葉、草決明各12g，川芎10g，陳皮10g，澤瀉15g，生首烏、川楝子、元胡各10g，丹參15g，半枝蓮15g，五味子10g。每日1劑，水煎600ml，三次分服。2005 年10月13日：以上方為主，配服肝得寧3號(自擬院內製劑)，間與脂肝1號方(蘇氏自擬方：主要藥物為柴胡、赤白芍、澤瀉、生首烏、草決明、丹參、生山楂、黃精、虎杖、荷葉。)交替，連服48劑，諸症基本消失，自覺已無大礙。複查肝功(-)，乙肝病毒HBV-DNA定量：<103copies/ml，B超：肝右葉上下徑13.4cm，前後徑10.5cm，左葉上下徑6.0cm，前後徑5.5cm，形態規整，肝光點稍增多，分布均勻，門靜脈寬1.0cm；脾臟厚2.7cm，長6.8cm，回聲均勻，肋下未及；膽囊5.4×2.7×2.7cm，壁光滑，暗區清晰。舌紅稍黯，舌苔薄白膩，脈沉弦。病已基本痊癒。囑再服肝得寧3號及水林佳(每日2粒，每日3次)1～2月以善後。三、復肝Ⅰ號：柴胡 10g，赤白芍各12g，西洋參10g，白朮12g，茯苓12g，炙甘草6g，香附、鬱金各12g，丹參15g，澤蘭12g，三七6g，生牡蠣30g，炮山甲10g，桃仁10g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g。用於慢性乙型肝炎，早期肝硬化，證屬肝鬱脾虛，肝血瘀阻者。此方立意重在疏肝健脾、化瘀活血，方中柴芍四君子湯疏肝解郁，健脾益氣；香附、鬱金理氣活血，解郁止痛；丹參、澤蘭、三七、桃仁、生牡蠣、炮山甲活血化瘀，軟縮肝脾。半枝蓮、白花蛇舌草為茜草科植物白花蛇舌草的帶根全草，性味苦甘寒，功能清熱，利濕、解毒；半枝蓮為唇形科植物半枝蓮的全草，性味辛平，功能清熱解毒、散瘀止血定痛。蘇老師臨床經驗表明，此二葯具有良好的抗病毒、抗腫瘤、保肝降酶、改善肝細胞的活性、回縮肝脾等功能，且無明顯的毒副作用，故適宜於在各種急慢性乙型肝炎，早期肝硬化、肝癌等肝病種選擇使用。宋某，男，46歲。西安市人，2005年8月5日因慢性活動性乙型肝炎、早期肝硬化前來就診。乙肝系例示 HBsAg(+)，HBcAb(+)，HBV-前S1抗原(+)。HBV-DNA(定量)示：1.09×106copies/ml。肝功示：總蛋白 80.1g/L，球蛋白GLO38.2g/L，A/G1.0，總膽紅素T.BIL26.4umol/L，間接膽紅素IBIL20.8umol/L，谷丙轉氨酶ALT150U/L，穀草轉氨酶AST109U/L，穀草/谷丙AST/ALT0.73。現有時腹脹，一般情況尚可，納可，二便調。舌質略暗，舌苔白膩，脈象沉緩。鞏膜輕度黃染。辨為肝膽濕熱，、肝血瘀阻，治以清利肝膽濕熱為主，佐以活血化瘀，方用大柴胡湯合茵陳蒿湯，加砂仁、丹參、半枝蓮。另囑服肝得寧Ⅲ號，每次5片，每日3次。2005年9月19日複診，自覺一般情況尚可。舌質淡紅，舌苔薄白，脈象沉弦。方用益肝Ⅱ號方(蘇氏自擬方：茵陳、山梔、生大黃、丹參、丹皮、赤芍、白茅根、滑石、板藍根、白花蛇舌草)，加五味子、丹參，6劑，每日一劑，水煎分服。同時配用肝利欣靜脈點滴一周。2005年9 月29日複診，自覺右脅下偶有脹痛感，其餘情況尚可。舌質淡紅，舌苔薄白，脈象沉弦。方用復肝Ⅰ號，加板藍根、敗醬草、茵陳、蚤休，每日一劑，水煎分服。上訪連服40劑，諸症平妥，已恢復正常工作。2005年11月10日複查，HBV-DNA示：3.39×104copies/ml，肝功示：AST79U /L，ALT106U/L，A/G1.3，GGT53U/L。舌質紅，舌苔薄白，脈象沉弦。仍用復肝Ⅰ號，加敗醬草、蚤休、板藍根、五味子，繼續治療觀察。

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