急性胸痛的心電圖診斷思路

寧夏醫科大附屬醫院 賈紹斌 劉志軍 來源：365心血管網

關鍵詞：不穩定性心絞痛 心肌梗死 猝死 胸痛(chest pain)指原發於胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。引起胸痛的原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致。以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫院急診的患者十分常見。雖然沒有準確的統計資料，但在我國大中城市的三級甲等醫院急診科，估計這類患者約佔5-10％。胸痛作為多種疾病的首發癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病, 除最常見的急性冠脈綜合征（ACS）外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞（PE）、主動脈夾層等。這些疾病中有些具有發病急，病情變化快，死亡率高的特點；如能早期快速診斷，及時治療，可以顯著改善預後 。 心電圖應用於臨床已超過一百年，目前已成為一個極其有用的臨床試驗工具，在胸痛的鑒別診斷中具有簡便易行，價格便宜等不可替代等特點。本文擬就心電圖在常見的引起胸痛的病因中診斷作用進行闡述。 1 急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征是動脈粥樣斑塊不穩定、破裂引起的，冠狀動脈痙攣可以導致斑塊破裂，引發血栓形成，導致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引發不穩定心絞痛，後者引發心肌梗死或猝死。它包括不穩定心絞痛、非 ST 段抬高、ST 段抬高心肌梗死。2007年ACC/AHA不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的治療指南中即明確指出： （1）ECG 是診斷ACS的一線診斷工具； （2）患者到達急診室後10分鐘內應完成ECG檢查； （3）ECG無ST段抬高者，至少應在6小時和24小時重複檢查心電圖，有胸痛癥狀者出院前應做ECG檢查。 心電圖在ACS診斷中確有不可替代的作用，但是必須注意的是心電圖的演變過程可能具有更為重要的意義，因此2010年英國NICE有關急性胸痛的指南中強調一次心電圖正常不能完全排除急性冠脈綜合征。 除了具有診斷作用外，在ACS患者中，心電圖也有判斷預後的作用。 ST 段壓低的導聯數和ST 段壓低的程度可以提示缺血的嚴重程度，並與預後相關。 在2個或以上導聯出現ST段壓低≥0.5 mm (0.05 mV) , 伴有臨床癥狀時，提示 非ST段抬高-ACS， ST段壓低≥1 mm (0.1 mV), 1年發生死亡和心肌梗死發生率為11％， ST段壓低≥2mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高6倍。在ST段抬高的心肌梗死患者中，死亡率隨著ST段抬高的導聯數的增加而增加。初始12導ECG上預測死亡的重要因素包括左束支阻滯（LBBB）和前壁心肌梗死等。 2 急性肺栓塞 肺栓塞是國內外重要的醫療保健問題之一，隨著診斷手段的提高，尤其是肺血管的CT肺動脈造影（CTPA）的應用，肺栓塞在我國的發病率呈顯著上升趨勢，在臨床各科，特別是心臟科和呼吸科經常遇到的疾病。 肺栓塞患者大多是基於臨床表現懷疑和診斷的，主要根據病史、癥狀、體征、及某些基本實驗檢查，如X線胸片、心電圖、超聲心動圖和血漿D-二聚體，其中心電圖是必查的重要項目。心電圖是最主要的檢查手段，接診醫生可以根據心電圖的變化對急性肺栓塞做出初步的診斷，為患者的進一步診治贏取了時間。 幾乎所有有癥狀的急性肺栓塞患者，心電圖都會有不同程度的改變。 但是肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，容易誤診為其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心內膜下心肌梗死。 急性肺栓塞常見心電圖表現： （1）心律失常（竇性心律過速、心房撲動、心房顫動、房性心動過速及房性期前收縮等）； （2）非特異性ST、T改變，右側胸前導T波侄置； （3）SIQIII或SIQIIITIII形（如圖1）；SI一般 指 I導聯S波 > 1.5mm ；中國醫學科學院阜外醫院統計認為急性肺栓塞患者 SI 平均 > 1.9mm 。 （4）右束支阻滯； （5）急性肺栓塞的心電圖也可以完全正常。

圖1女性 46歲 突發胸痛並呼吸困難4小時入院，心電圖呈典型SIQIIITIII，經CTPA證實為肺栓塞。 肺栓塞另有一些不典型的心電圖表現，比如： （1）SAVL>1.5mm； （2）正常情況下胸前導聯過渡區應在V3導聯，肺栓塞患者由於右心室負荷過重，胸前導聯過渡區左移至V5導聯； （3）電軸右偏； （4）肢體導聯QRS波群低電壓（<5mm）； （5）阜外醫院程顯聲教授認為還要留心觀察一些心電圖不典型或輕微的改變，如TV1-2倒置，SV1 （或V3R-V5R）粗鈍挫折，也可能提示肺栓塞。 3 肥厚性心肌病 肥厚型心肌病顯著的解剖特徵是心室壁肥厚，不對稱性肥厚（即室間隔厚度/左室後壁厚度>1.3）最常見。其它部位肥厚也不少見，如左室遊離壁、心尖部，有的伴有右室肥厚，然而，單純右室肥厚型心肌病非常少見。有時肥厚的心肌可能造成心室腔內的梗阻，稱之為梗阻性心肌病（HOCM），沒有梗阻者為非梗阻性心肌病（HNCM）。胸痛是肥厚性心肌病的常見癥狀。 其中心尖肥厚性心肌病的心電圖最具特徵性的變化是在胸前導聯V3、V4、V5導聯出現巨大的倒置窄的T波（＞1mV），左心室高電壓（RV5＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV），這種特徵心電圖改變的發生率為60％ -80％（如圖2）。T波倒置越深的患者間隔部肥大程度越輕，而且隨著R波振幅的降低，巨大負向T波逐漸消失。由於心尖部肥厚性心肌病患者胸導聯倒置的T波似"冠狀T波"，而且心尖部肥厚不影響心室除極初始向量，故心電圖無異常Q波出現。心尖肥厚型心肌病的心電圖改變酷似前壁或前側壁無Q波型心肌梗死，其與心肌梗死不同處為：①胸前導聯ST-T改變長時間穩定不變，而心肌梗死的ST-T改變有動態變化，且有一定演變規律；②V5、V6導聯R波增高，而心肌梗死V5、V6導聯R波振幅通常減小；③心尖肥厚性心肌病無心肌酶學改變，而心肌梗死有心肌酶學改變。

常減小；③心尖肥厚性心肌病無心肌酶學改變，而心肌梗死有心肌酶學改變。

圖2：男性 40歲 「間斷胸悶胸痛一年，飲酒後加重1小時」， CAG:正常；超聲、MRI診斷：心尖肥厚型心肌病 4 急性心包炎 急性心包炎常以聽到心包摩擦音和（或）有心包積液而做出診斷，據統計約90％的患者可以出現心電圖異常，其中以ST段抬高及PR段偏移較為特異。心包炎常見的心電圖改變包括： （1）ST段上抬移位 因炎症累及和心包滲液壓迫心外膜下心肌，產生損傷和缺血 （如圖3）。 （2）T波改變　由於心外膜下心肌纖維復極延遲。 （3）急性心包炎的心電圖演變　典型演變可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎為瀰漫性病變，故出現於除aVR和V1外所有導聯，持續2天至2醫學教育 網原創周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②幾天後ST段回復到基線，T波減低、變平。③T波呈對稱型倒置並達最大深度，無對應導聯相反的改變（除aVR和V1直立外）。可持續數周、數月或長期存在。④T波恢復直立，一般在3個月內。病變較輕或局限時可有不典型的演變，出現部分導聯的ST段、T波的改變和僅有ST段或T波改變。 （4）P-R段移位　除aVR和V1導聯外，P-R段壓低，提示心包膜下心房肌受損。

圖3：男性，胸痛伴呼吸困難1w，超聲心動圖顯示心包積液 5 主動脈夾層 主動脈夾層是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁的中層形成的血腫並沿主動脈延伸分離，是危重的心血管急症之一。臨床表現缺乏特異性，容易漏診、誤診，死亡率高。其最主要的臨床癥狀為胸痛，約佔74％～90％，文獻報道，主動脈夾層患者中1/3心電圖顯示左心室肥大，1/3心電圖正常。另有人報道在主動脈夾層的患者中20.8％心電圖為心肌缺血性改變；其中個別心電圖改變類似急性下壁心肌梗死，有些患者心電圖改變類似急性心包炎，還有表現為房室傳導阻滯者。 主動脈夾層患者心電圖改變可能的機制：主動脈夾層發生時血腫可壓迫冠狀動脈開口使血流不能滿足心肌代謝的需要而引起心肌急劇缺血、缺氧。約1％～2％近端主動脈夾層分離的內膜片會累及冠狀動脈開口引起心肌梗死，且對右冠狀動脈的影響比左冠狀動脈大，所以心電圖上心肌梗死改變多在下壁或發生緩慢心律失常，而此時溶栓更增加了該病的風險；另外，主動脈夾層常見病因為高血壓、動脈粥樣硬化等，基礎存在冠狀動脈狹窄和左室肥大，因而心電圖表現為心肌缺血和左心室高電壓、肥大勞損等。心電圖表現類似心包炎改變可能因為主動脈夾層血腫破裂向心包腔緩慢漏血液時造成心外膜瀰漫性受損所致。所以，主動脈夾層患者大多存在心電圖的多種變化，有ＳＴ段改變，Ｔ波低平或倒置等，儘管無特異性，但仍然可提供患者基礎疾病以及心臟心電改變的信息，這對主動脈夾層患者正確臨床評估及治療有重要意義。 目前，由於急診CT、MRI和（或）超聲心動圖檢查的常規開展，臨床對主動脈夾層的診斷正確性已有較大提高。對於胸痛患者，由於有以上心電圖異常改變，常常會首先初步作出心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎等診斷，而忽略了主動脈夾層的初步診斷，由於患者缺乏典型的心電圖動態改變及心肌損傷指標的變化，急診臨床常難以作出正確診斷。有研究顯示，所有的主動脈夾層分離病人中，初步臨床診斷為主動脈夾層分離的只佔62％，其餘38％首先被擬診為心肌缺血、充血性心力衰竭、肺動脈栓塞等疾病。對於急性心肌梗死尤其是下壁心肌梗死，在溶栓或抗凝前，應仔細考慮有無ＡＤ的可能。 對於突發胸痛的患者，急診心電圖出現上述異常變化而缺乏典型的心電圖動態改變及心肌損傷指標的變化時，除了考慮到以上常見疾病，更要進行急診CT、MRI或超聲心動圖檢查，應儘早確立有無主動脈夾層的診斷，得到早期治療，以降低死亡率。 6 氣胸 典型氣胸患者的診斷並不困難，但有些氣胸患者因其心電圖改變可能被誤診為其他疾病，因此仔細閱讀心電圖改變，有可能為氣胸診斷提供線索。在左側氣胸時，由於左側肺臟萎縮，心臟不僅失去肺臟作為介質的傳導作用，而且心臟胸肋面與胸壁之間的空氣也阻礙了左胸導聯(V3～V6)的心電活動向體表傳導；同時也使心臟失去左肺下葉內側心壓跡處肺組織的支撐作用而循長軸順時鐘旋轉，表現為心電圖的順鐘向轉位。以致左胸導聯QRS電壓逐漸降低，並出現低電壓現象。右側氣胸最為突出的表現是QRS電壓與呼吸周期呈一致性變化，即隨呼吸動作呈現數個高波漸轉至數個低波的規律性改變。與通常稱「電壓交替」 不同的是T波高低變化與QRS電壓的變化不完全成正比，即QRS電壓變化大，T波電壓變化小或無變化。這一現象的產生可能是因一側氣胸導致兩側胸腔壓力不等，呼吸動作使縱隔擺動所致，吸氣時心臟向右側擺動從而使V1、V2導聯QRS電壓增高。（如圖4）

引起胸痛的病因複雜，多樣，儘管心電圖可以提供重要的診斷和鑒別診斷的線索，但是畢竟其診斷的敏感性和特異性均不是非常理想，還需結合仔細的病史，詳細的查體及其他一些必要的輔助檢查方能準確地診斷。
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