世界高血壓日 | 中國高血壓基層管理指南要點解讀
作者：隋輝 王文
來源：醫學界心血管頻道
一、背景
高血壓是心腦血管病最主要的危險因素，控制高血壓是心腦血管病預防的切入點和關鍵措施。為適應新醫改的需求，為高血壓基層管理提供技術支持，在國家衛生計生委疾病預防控制局和基層衛生司支持下，國家心血管病中心和中國高血壓聯盟對2009年基層版 高血壓指南進行修訂，並更名為《中國高血壓基層管理指南（2014修訂版）》。指南修訂根據我國國情和高血壓的特點，堅持預防為主、防治結合的方針，遵循證據與實踐相結合的原則，力求簡明扼要，便於基層操作。
二、《中國高血壓基層管理指南》更新和強調的要點
（一）高血壓的檢出
加強血壓測量，把高血壓患者從人群中檢測出來，提高高血壓知曉率。
高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率（「三率」）的第一步；高血壓通常無自覺癥狀，但可以使患者發生心、腦、腎等器官損害，導致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱「無聲殺手」；只有檢出高血壓，早期預防與治療，才能保護心腦腎靶器官，降低心血管事件的發生[1]。因此，高血壓的檢出非常重要。對普通人群，尤其是易患人群應加強高血壓篩查。
目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據。有條件的應同時積極採用家庭血壓或動態血壓診斷高血壓。家庭血壓≥135/85mmHg；動態血壓白天≥135/85mmHg，或24小時平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。因汞會對環境造成污染，故應積極推薦使用經國際標準認證合格的上臂式自動（電子）血壓計。
（二）高血壓的治療
1、高血壓是一種心血管綜合征，對患者要進行綜合評估，根據心血管危險度來決定治療措施。
對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預後的因素；根據患者血壓水平、並存的危險因素、靶器官損害、伴發的臨床疾患進行危險分層。在強調降壓的同時，考慮患者總體心血管危險，綜合干預其它危險因素和臨床疾患，尤其對吸煙、高膽固醇血症、肥胖等危險因素進行綜合干預；對高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應進行相關治療；也要關注高血壓患者心率增快對心血管事件的影響。
2、降壓目標
高血壓治療基本目標是血壓達標，以最大限度地降低心腦血管病發病及死亡總危險。
目標血壓：一般高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受, 可進一步降至140/90 mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標可以再適當降低。
血壓達標的時間：在患者能耐受的情況下，推薦儘早血壓達標，並堅持長期達標。治療2-4周，評估血壓是否達標，如達標，則維持治療；如未達標，及時調整用藥方案。對1-2級高血壓患者，用藥後4-12周達標，對治療耐受性差或高齡老年人達標時間可適當延長。
3、長期堅持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達標的關鍵，兩者缺一不可；
高血壓確診後，應長期堅持非藥物治療（生活方式干預），消除不利於心理和身體健康的行為和習慣，達到控制高血壓以及減少其他心血管病的發病危險。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體重減輕10kg收縮壓可下降5-20mmHg；膳食限鹽（食鹽＜6克/日），收縮壓可下降2-8mmHg；規律運動和限制飲酒均可使血壓下降。限鹽是預防治療高血壓重要而有效的措施。
4、高血壓的藥物治療
高血壓初步診斷後，所有患者均立即採取治療性生活方式干預，根據危險分層啟動藥物治療的時機。高危患者應立即啟動降壓藥治療；中危、低危患者可分別隨訪1個月、3個月，多次測量血壓仍≥140和/或≥90 mmHg,啟動降壓藥治療。根據患者血壓水平和危險程度，確定治療方案。
（1）五大類降壓藥及復方製劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇，醫生要掌握藥物治療的禁忌證和強適應證，根據患者的具體情況選葯；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。
常用的降壓藥物主要有以下五類：鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、噻嗪類利尿葯（D）、-受體阻滯劑(BB)。5類降壓藥及固定低劑量復方製劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。如有必要，還可以選擇-受體阻滯劑和其它降壓藥。根據國家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續治療的原則。
①鈣拮抗劑：二氫吡啶類鈣拮抗劑無絕對禁忌證，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗的證據較多，均證實其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用於大多數類型的高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單葯或與其它4類葯聯合應用。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，少數患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。
②血管緊張素轉換酶抑製劑：降壓作用明確，保護靶器官證據較多，對糖脂代謝無不良影響；適用於1-2級高血壓，尤對高血壓合併慢性心力衰竭、心肌梗死後、心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等副作用，偶見血管神經性水腫等不良反應。
③血管緊張素II受體拮抗劑：降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響；適用於1-2級高血壓，尤對高血壓合併左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用於ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經性水腫等不良反應。
④噻嗪類利尿劑：降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用於1-2級高血壓或腦卒中二級預防，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。利尿劑尤對老年高血壓、心力衰竭患者有益。是難治性高血壓治療的基礎藥物。可與ACEI或ARB、鈣拮抗劑合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風為禁忌證。
⑤-受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量適用於高血壓伴心梗後、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1-2級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預防作用。可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對哮喘及二、三度房室傳導阻滯患者禁用；慎用於慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運動員。大劑量長期使用對糖脂代謝的影響，高選擇性-受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等副作用；不要突然停葯，以免發生撤葯綜合征。
⑥固定低劑量復方製劑：為常用的一類高血壓治療藥物，其優點是使用方便，可改善治療的依從性。我國傳統固定復方製劑有明確的降壓作用且價格低廉，可作為基層（尤其對經濟欠發達的農村地區）降壓藥的一種選擇，包括復方製劑有復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）、珍菊降壓片等。使用固定復方製劑時，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應。
（2）血壓達標的主要措施：盡量使用長效葯；盡量使用聯合治療或復方製劑。
①建議血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小劑量單葯治療；
②對血壓水平≥160/100mmHg，或血壓水平高於目標血壓20/10mmHg的高危患者，可起始用小劑量聯合治療或復方製劑。
優先推薦以下6種聯合方案：
a、二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI；
b、二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB；
c、ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑；
d、 ARB和小劑量噻嗪類利尿劑；
e、二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類利尿劑；
f、二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量β受體阻滯劑；
降壓藥聯合是指不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的聯合。推薦的三種葯聯合方案為：二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI（或ARB）和小劑量噻嗪類利尿劑。一般不主張ACEI與ARB聯合使用治療普通高血壓。
（三）隨訪管理；長期隨訪,了解降壓效果和不良反應。根據血壓是否達標確定隨訪管理級別，推進社區規範化管理。血壓達標者每3個月隨訪1次，未達標者每2-4周隨訪一次；血壓未達標的，及時調整治療措施，可增加原用藥的劑量，或加用小劑量其它種類降壓藥，或開始聯合治療或復方製劑。該流程既考慮到高血壓患者的總心血管風險，有綜合評估、綜合干預的理念，又考慮到血壓達標是治療的基本目標，簡化了隨訪程序。總體上有利於基層醫生對高血壓的管理。
（四）加強高血壓患者教育，強調高血壓患者的自我管理，鼓勵開展家庭自測血壓，提高治療的依從性。對公眾、高血壓易患人群進行健康教育，預防、延緩高血壓的發生。
總之，高血壓防控是社會系統工程，需要政府、學會（專家）、基層共同努力。廣大基層是高血壓防治的主戰場，提高高血壓「三率」的關鍵在基層。指南發布後，主辦單位計劃2015年在社區和農村開展第二屆燎原計劃，推廣基層管理指南。
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