腹腔鏡大腸癌根治手術操作指南(轉載)

前言

大腸癌是我國常見惡性腫瘤之一，發病率呈上升趨勢。大腸癌根治術後5年生存率徘徊在50%（直腸癌）至70%（結腸癌）。目前大腸癌的診治仍強調早期診斷和以手術為主的綜合治療。江西省人民醫院普通外科廖傳文

大腸癌根治術可選擇傳統開腹方式和腹腔鏡輔助結直腸癌根治術。腹腔鏡結直腸手術在全世界已獲得較廣泛的開展，是腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術方式。現有的臨床研究表明隨著腹腔鏡操作技術的不斷熟練，學習曲線的縮短，腹腔鏡結直腸手術的術中和術後併發症與開腹手術無明顯差異，而手術時間、術中出血等已相當甚至優於開腹手術；隨著手助（hand-assist）技術的適當運用，中轉開腹率也得以降低。腹腔鏡結直腸手術在操作技術上的可行性、安全性已得到證實。在治療原則上，腹腔鏡消化道腫瘤手術同樣須遵循傳統開腹手術的腫瘤根治原則，包括①強調腫瘤及周圍組織的整塊切除；②腫瘤操作的非接觸原則；③足夠的切緣；④徹底的淋巴清掃。遠期隨訪具有與傳統手術相同的局部複發率和5年生存率。

我國直腸癌多發生於直腸中下段。直腸癌根治術有多種手術方式，但經典的術式仍然是經腹直腸前切除術（LAR）和腹會陰聯合直腸癌根治術（APR），其他各種改良術式在臨床上已較少採用。直腸全系膜切除（TME）可顯著降低直腸癌術後局部複發，提高5年生存率。腹腔鏡直腸癌根治術應遵循TME原則：①直視下在骶前間隙進行銳性分離；②保持盆筋膜臟曾的完整無損；③腫瘤遠端直腸系膜切除不得少於5cm或全系膜，長短切除至少距腫瘤2cm。與開腹TME相比，腹腔鏡TME具有以下優勢：①對盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準確；②腹腔鏡對盆腔植物神經叢的識別和保護作用更確切；③超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜。

腹腔鏡結直腸癌根治術是安全可靠的根治大腸癌的手術方式，但手術者必須具有腹腔鏡技術和大腸癌手術經驗或經過腹腔鏡大腸癌手術培訓。手術適應證和禁忌證

一．適應證腹腔鏡手術適應證與傳統開腹手術相似。包括結直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發性息肉等。隨著腹腔鏡手術技術和器械的發展，以及麻醉和全身支持水平的提高，腹腔鏡手術適應證已有很大的擴展。

二．禁忌證1．腫瘤直徑大於6cm或/和與周圍組織廣泛浸潤；腹部嚴重粘連、重度肥胖者、大腸癌的急症手術（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者為相對手術禁忌；2．全身情況不良，雖經術前治療仍不能糾正者；有嚴重心肺肝腎疾患，不能耐受手術為手術禁忌。手術設備與手術器械一． 常規設備包括高清晰度攝像與顯示系統、全自動高流量氣腹機、沖洗吸引裝置，錄象和圖象儲存設備。腹腔鏡常規手術器械：主要包括氣腹針、5mm ~12mm套管穿刺針（Trocar）、分離鉗、無損傷腸道抓鉗和持鉗、剪刀、持針器、血管夾與施夾器、牽開器與腹腔鏡拉鉤、標本袋等。

二． 特殊設備包括超聲刀（Ultracision）、結紮束高能電刀（LigasureTM 血管封閉系統）、雙極電凝器、各種型號的腸道切割縫合器和圓型吻合器。手術方式與種類

一． 腹腔鏡大腸癌的手術方式①全腹腔鏡結直腸手術：腸段的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術要求非常高，手術時間較長，目前臨床應用很少；②腹腔鏡輔助結直腸手術：腸段的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助下完成，是目前應用最多的手術方式；③手助腹腔鏡結直腸手術：在腹腔鏡手術操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術。

二．腹腔鏡大腸癌的手術種類主要有：①腹腔鏡右半結腸切除術 ；②腹腔鏡橫結腸切除術；③腹腔鏡左半結腸切除術；④腹腔鏡乙結腸切除術；⑤腹腔鏡直腸前切除術（LAR）；⑥腹腔鏡腹會陰聯合切除術（APR）等。手術基本原則

一 .手術切除範圍等同於開腹手術。結腸切緣距離腫瘤至少10cm，直腸遠切端至少2cm，連同原發灶、腸系膜及區域淋巴結一併切除；直腸部位手術遵循TME原則；

二 .無瘤操作原則先在血管根部結紮靜脈、動脈，同時清掃淋巴結，然後分離切除標本。術中操作輕柔，應用銳性分離，少用鈍性分離，盡量做到不直接接觸腫瘤以防止癌細胞擴散和局部種植；在根治癌瘤基礎上，儘可能保留功能（特別是肛門括約肌功能）；

三 .腫瘤定位由於腹腔鏡手術缺少手的觸覺，某些病灶不易發現，術前鋇灌腸、CT術中腸鏡定位等可幫助定位；

四. 中轉開腹手術在腹腔鏡手術過程中，確實因出於患者安全考慮須行開腹手術者，或術中發現腫瘤在腹腔鏡下不能切除或腫瘤切緣不充分者，應當及時中轉開腹手術；

五.注意保護切口標本取出時應注意保護切口，防止切口腫瘤細胞種植。手術前準備①術前檢查應了解肝臟等遠處轉移情況和後腹膜、腸系膜淋巴結情況；②控制可影響手術的有關疾患，如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等；③糾正貧血、低蛋白血症和水電解質酸鹼代謝平衡，改善患者營養狀態；④行必要的腸道準備和陰道準備。手術後觀察與處理①密切觀察患者生命體征，引流物的性質和數量；②維持水電解質酸鹼代謝平衡，給予抗生素防治感染；③持續胃腸減壓至腸道功能恢復，肛門排氣後可給予流質飲食，逐漸發展到低渣常規飲食；④手術後抗癌綜合治療，根據腫瘤性質制定方案，給予化療、放療與免疫療法。手術常見併發症 腹腔鏡大腸癌術後併發症除了腹腔鏡手術特有的併發症（皮下氣腫，穿刺並發的血管和胃腸道損傷，氣體栓塞等）以外，與開腹手術基本相同。主要有：①吻合口漏；②骶前出血；③腸粘連，腸梗阻；④切口感染；⑤排尿障礙和性功能障礙；⑥排便困難或便頻；⑦人工造口併發症。附件：手術方法：一．腹腔鏡結腸癌手術1． 腹腔鏡右半結腸癌根治術：適用於治療闌尾、盲腸和升結腸及結腸肝曲的惡性腫瘤。（1）應切除迴腸末端10～15cm，盲腸、升結腸、橫結腸右半部分和部分大網膜及胃網膜血管；切除回結腸血管、右結腸血管和中結腸血管右支及其伴隨淋巴結。（2）採用氣管內插管全身麻醉。取截石位，頭低足高30o，氣腹完成後手術台向左側傾斜30o以免小腸阻擋視野。術者站位於患者的兩腿中間，第一、二助手站位於患者兩側，術者也可站在患者左側。（3）臍孔穿刺並建立氣腹，也可採用開放式。維持腹內壓在12～15mmHg。通常在臍孔處也可在恥骨上行10mm戳孔放置鏡頭，在臍左5cm偏下行12mm戳孔為主操作孔，在右下腹、左右上腹鎖骨中線各5mm戳孔。（4）腹腔探查：確定病變部位、有無淋巴結及腹腔轉移等情況。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉移灶。（5）操作常採用由內到外、從下到上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結腸系膜，並解剖出回結腸血管、右結腸血管及結腸中血管，分別置以血管夾夾閉，並剪斷，同時清掃血管根部淋巴結。在胃網膜弓外分離切斷胃結腸韌帶，結腸肝曲橫結腸腫瘤需切斷胃網膜右血管分支，清除幽門下方淋巴結群。 （6）沿結腸外側自髂窩至結腸肝曲，切開後腹膜，將升結腸從腹後壁遊離。注意勿損傷十二指腸腹膜後部、輸尿管、腎臟、精索內（或卵巢）血管。（7）上腹或臍孔下作與標本相應大小小切口，塑料套保護切口。體外切除右半結腸包括腫瘤、結腸系膜和足夠的腸段（迴腸末段、盲腸、升結腸和右半橫結腸）。一般作迴腸橫結腸端端吻合（也可做端側吻合）。先以稀聚維酮碘（PVP-I）塗抹兩側腸端，然後吻合。橫結腸系膜與迴腸系膜的遊離緣可縫合關閉也可不縫合。（8）關閉小切口後，重新建立氣腹，沖洗腹腔，放置引流，查無出血後，關腹。2腹腔鏡橫結腸切除術：適用於橫結腸中部癌。（1）採用氣管內插管全身麻醉。患者取仰卧位，雙腿分開30°～45°，頭高足低位15°～20°，並可根據手術需要而調節手術台傾斜方向和角度。術者分離右半胃結腸韌帶時站於病人左側，分離左半時則站於右側，持腹腔鏡者站位於病人兩腿間，另一助手站位於手術者對側。（2）一般採用4孔法。臍下10mm戳孔放置鏡頭，右中腹10mm戳孔、左中腹10～12mm戳孔。劍突與臍間5mm戳孔。可根據腫瘤位置調整穿刺部位，並根據實際情況調換超聲刀及操作鉗甚至腹腔鏡的位置。（3）探查：置入30°腹腔鏡探查腹腔，了解病變的位置、大小及其與周圍器官的關係，了解淋巴結轉移情況及其他臟器的情況，確定腸管切除的範圍。（4）遊離橫結腸：沿胃大彎網膜血管弓下方切開右側胃結腸韌帶，松解肝曲，注意勿損傷十二指腸及膽管。切開左側胃結腸韌帶，松解脾曲，提起橫結腸，辨認橫結腸系膜的血管，橫結腸系膜根部分離，結腸中動脈根部上鈦夾後切斷，並切斷橫結腸系膜。（5）取出病變腸段：擴大第④孔至相應大小，用塑料袋保護切口後取出已遊離病變腸段。（6）切除吻合：在體外距腫瘤10～15cm切除腸段，並行腸管端端吻合，縫合關閉腸系膜裂孔。（7）縫合戳口：吻合後腸段回納腹腔，縫合小切口，重建氣腹，檢查腹腔內有無出血，沖洗腹腔，放置引流，取出套管，皮下縫合戳口。3．腹腔鏡左半結腸切除術：適用於結腸脾曲、降結腸和乙狀結腸的惡性腫瘤。切除範圍應包括橫結腸左半部、脾曲、降結腸、乙狀結腸以及相應的系膜和血管，如脾門部有淋巴結腫大亦應做清除。（1）採用氣管內插管全麻，通常病人取截石位，頭低足高15o~20o，向右傾斜15o～20o。術者及扶鏡助手站位於手術台右側，第一助手站位於患者兩腿間。（2）戳孔選擇：臍孔放置鏡頭；右、左肋緣下3~5cm鎖骨中線上各戳一5mm戳孔；在臍左側腹直肌外緣12mm戳孔，可經擴大後取出標本用；右下腹5mm戳孔。（3）於腹主動脈前打開結腸右側腹膜，分離左結腸動、靜脈以及乙狀結腸動、靜脈的1~2分支，結紮後切斷，並分離結腸系膜，注意保留腸段的血液供應。（4）剪開降結腸及乙狀結腸外側後腹膜，分離左側結腸及其系膜，注意勿損傷輸尿管及精索內（或卵巢）動靜脈。（5）打開胃結腸韌帶，分離結腸脾曲。分離並切斷結腸中動靜脈左支。（6）切斷附著於胰腺體、尾部下緣的橫結腸系膜根部，注意勿損傷中結腸血管。（7）體外切除左半結腸包括腫瘤、足夠腸段及結腸系膜，作橫結腸－乙狀結腸端端吻合。關閉系膜孔。（8）關閉小切口後，重新建立氣腹，沖洗腹腔，查無出血後，放置引流，關腹。4腹腔鏡乙狀結腸切除術：適用於乙狀結腸中下段癌。腹腔鏡乙狀結腸切除術的體位、戳孔、手術步驟與腹腔鏡低位直腸前切除術（Dixon手術）相似，體外切除乙狀結腸，包括腫瘤、足夠腸段及結腸系膜，作降結腸－直腸端端吻合。若腫瘤部位較高或乙狀結腸較遊離時可把腸段拉出腹腔外切除及吻合，既可簡化手術，又可節省昂貴的吻合器的費用。

二．腹腔鏡直腸癌手術1．經腹部直腸切除吻合術（LAR）：適用於直腸中上段癌。（1）氣管插管靜吸複合全身麻醉。患者取頭低足高30○的膀胱截石位。（2）術者站位於患者右側，第一助手站位於患者左側，持鏡者站位於術者同側。（3）臍孔或臍上行10mm戳孔用於安置30○斜面鏡頭。左、右臍旁腹直肌外緣行5mm戳孔安置器械，右下腹行12mm戳孔作為主操作孔。如術中不用結紮帶牽引結腸，則左下腹可加行一個5mm戳孔。（4）分離乙狀結腸系膜的右側，分離過程中應注意兩側輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈。但有時應注意保留結腸左動脈，以避免吻合口血供不足產生吻合口瘺。（5）沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，低位直腸腫瘤的骶前分離應至尾骨尖部。（6）切開直腸前腹膜返折，於Denonvillier筋膜之間的間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進行分離）。切斷兩側的側韌帶並注意保護盆腔的自主神經。最後將直腸遊離至腫瘤下方至少3cm。（7）在腫瘤下方3cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。在下腹作相應大小的小切口，用塑料袋保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器砧座放入近端結腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作乙狀結腸－直腸端端吻合。吻合口必須沒有張力。（8）對於過度肥胖、盆腔狹小、手術野暴露不理想和手術操作有困難的病人可以改用手助腹腔鏡直腸前切除術。（9）沖洗盆腔後，吻合口附近放置引流管。2．腹腔鏡腹會陰直腸癌切除術（APR）：適用於直腸下段及肛管癌和某些無條件作保留肛門的直腸中段癌患者。患者體位和Trocar放置與直腸前切除術相同。（1）在腹主動脈前打開後腹膜，遊離、切斷腸系膜下動脈或乙狀結腸動脈及其伴行靜脈。由內側向外側分離結腸系膜，剝離左髂總動、靜脈前的脂肪組織。應注意勿損傷雙側輸尿管及其周圍組織，並注意其走向。（2）切開其左側後腹膜，將乙狀結腸系膜從後腹膜壁遊離。（3）遊離直腸時，應在其固有筋膜與盆壁間隙內進行，操作輕柔。先分離其後部及側部，下達尾骨尖及兩側提肛肌平面，再分離直腸前方至前列腺尖端平面。（4）切斷兩側韌帶,靠近盆壁向下遊離直腸,清除兩盆壁脂肪淋巴組織。（5）按無菌技術要求腹腔內用線形切割器或體外直接切斷乙狀結腸，在左下腹適當位置作腹壁造口。（6）會陰組：肛門需雙重荷包縫合。環繞肛門作皮膚梭形切口，坐骨直腸窩脂肪組織應較廣泛切除。（7）尾骨前切斷肛尾韌帶，在兩側靠近盆壁處分離並切斷肛提肌。向前牽拉肛管，橫行切開提肛肌上筋膜，進入直腸後骶前間隙，將提肛肌上筋膜向兩側剪開擴大，並將已遊離、切斷的乙狀結腸及直腸從骶前拉出，以利直腸前壁的分離。（8）切斷肛門外括約肌深部向前的交叉纖維，將食指及中指伸入盆腔置於前列腺（陰道後壁）與直腸間，剪斷直腸前的附著肌肉，將直腸切除。分離直腸前壁時，需防止損傷尿道及陰道後壁，注意避免直腸前壁穿通，污染傷口。（9）直腸切除後，標本從會陰部取出，用大量消毒水或抗癌藥物溶液經腹多次沖洗盆腔，徹底止血。會陰部切口皮下組織及皮膚分層縫合，置引流管。對已污染的傷口，會陰部切口不宜縫合，以油紗布或碘仿紗布填塞。