剖宮產術後子宮瘢痕妊娠繼發早期胎盤植入的診斷及臨床處理

06-17

作者：王姝、金力、郎景和、陳蔚琳

選自：中華婦產科雜誌2015年11月第50卷第11期第878-880頁

隨著剖宮產率的上升，隨之而來的諸多臨床問題也越來越受到關注，如子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入、剖宮產術後子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）、不孕、腹腔內臟器粘連等。其中，CSP作為剖宮產術後婦女再次妊娠的重要早孕期併發症之一，成為常見的新型婦產科急危重症。CSP是指孕囊植入在前次剖宮產子宮瘢痕處或形成的憩室處，故可以認為是一種特殊類型的異位妊娠。作為剖宮產的一種遠期併發症，其診斷和治療方面迫切需要明確統一的指導性意見。CSP已經成為一種「新型的疾病」受到前所未有的關注，國內外相關學術文章發表的數量持續上升。文章的類型也從早期的個案報道，到最近越來越多病例數的系列研究。在我國剖宮產率居高不下的歷史背景下，CSP的發病情況可能尤為嚴重，因此，更迫切地需要學者們繼續深入研究和總結，制定符合我國特點的行業規範，以提高CSP的診療水平和圍產保健工作質量。本文著重介紹CSP中後果最為嚴重、處理也最為棘手的一個問題，即早孕期CSP繼續發展形成的兇險型前置胎盤伴胎盤植入，並且本文講解的重點不是闡述妊娠後半期的胎盤植入，而是與CSP相關的、早孕期和中孕早期胎盤植入的相關問題，以便加強臨床工作者對這一嚴重產科合併症的了解，在臨床上能儘早進行識別並恰當地處理。

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一、CSP是胎盤植入的早期病變

隨著有剖宮產史育齡期婦女的人數增多，胎盤異常植入（粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤）患者數也明顯上升。本文用「胎盤植入」代表上述3種胎盤異常植入。美國的數據顯示：1930—1950年，胎盤植入是很罕見的，發生率為1/30 000 產次；到1950—1960 年，發生率為1/19 000 產次；到了20世紀80年代，則升至1/7 000產次；1994—2002年，發生率則上升達到1/2 500~1/2 000產次；2010年後，估計達到了1/333產次[1-3]。有學者認為，CSP的發生率上升與剖宮產率升高關係密切。

此外，對於同為剖宮產遠期併發症的CSP與胎盤植入，隨著剖宮產率的增加，二者的發生率均在增加，故推測胎盤植入與CSP之間也存在密切聯繫[4]。胎盤植入和CSP有共同的病理學基礎。二者都是滋養細胞在子宮瘢痕處種植，並侵入肌層。多次剖宮產的患者中胎盤植入的風險明顯升高。高解析度超聲檢查顯示，在CSP很早期即有絨毛滋養細胞位於子宮瘢痕憩室深處。胎盤絨毛穿過尼氏層（Nitabuch layer）的蛻膜進入子宮瘢痕內。另有研究顯示，胎盤附著於子宮瘢痕處，局部的缺氧應激環境會刺激細胞滋養細胞進一步侵入肌層深部。較之子宮內膜細胞，滋養細胞對細胞外基質的親和性更高，這一現象可以解釋為何巨噬細胞更趨向暴露的無細胞成分覆蓋的瘢痕組織[5]。剖宮產術後形成的子宮瘢痕憩室，對CSP的發生應該有誘發作用。這一解釋與臨床相符，胎盤植入的位置多發生於手術後的子宮瘢痕處；剖宮產次數越多，CSP和胎盤植入的機會越大。當然，胎盤植入的發病也有其他方面的原因，但共同的特點是滋養細胞在蛻膜缺失的子宮腔表面侵襲能力增加，刮宮、剖宮產術、人工剝離胎盤、宮腔感染及子宮手術史都可能導致局部蛻膜缺失，誘發胎盤的異常植入。

Timor-Tritsch 等[5]報道了10例早孕期診斷為CSP患者的妊娠結局，結果10例患者最終均切除子宮，病理均證實為穿透性胎盤植入，且與CSP有共同的病理學特徵。作者用「早期胎盤植入」來描述CSP繼發的此類情況，與通常在晚孕期發現的胎盤植入相區別。進而有學者認為，CSP就是胎盤植入的先期病變，最終必然導致胎盤植入[6]。從CSP至胎盤植入是一個連續的疾病過程；通常，前者被限定於早孕期，而後者則針對中、晚孕期。二者儘管臨床表現有所差別，但病理學機制是相同的。但迄今為止，世界範圍內對二者尚無定義上的明確劃分，在臨床使用和文章發表中均缺乏統一標準。

二、CSP繼發的早期胎盤植入的臨床特點

CSP繼發的早期胎盤植入會造成兩個嚴重的後果，即自發性子宮破裂和因胎盤植入到剖宮產子宮切口導致的大出血。

更為重要的是，與一般的胎盤植入不同，此類CSP繼發的早期胎盤植入在早孕期和中孕早期即出現癥狀，甚至導致危及生命的臨床後果。Timor-Tritsch等[5]報道的10例CSP繼發早期胎盤植入患者中，9例均在足月或接近足月時行擇期剖宮產術，1例在孕20周時因突發陰道大量出血而急診開腹切除子宮；所有患者均切除了子宮，2例術前在髂內動脈放置球囊協助壓迫止血，但儘管如此，仍大量出血。

幾乎所有的出血都源於新生血管與盆腔內臟器的粘連。胎盤剝離過程中出現的大出血較常發生，但少數情況下也會發生自發性子宮破裂。

Timor-Tritsch和Monteagudo[4]總結文獻報道的47例早孕期和中孕早期發生胎盤植入的患者，其中15例發生自發性子宮破裂，腹腔內出血需開腹探查、子宮動脈栓塞、甚至切除子宮；子宮破裂的平均孕周為18.1周。有學者提出，早孕期發生的子宮破裂幾乎無一例外是源於滋養細胞侵入子宮瘢痕處[6]。可以推測，原本已經很薄的子宮瘢痕肌層，由於滋養細胞繼續侵入使其更加薄弱，這可能是早孕晚期或中孕早期發生自發性子宮破裂的主要原因。當然無瘢痕的子宮如果存在胎盤植入，也可能發生自發性破裂，但瘢痕處植入胎盤的子宮破裂風險更高。

上述早期胎盤植入可能發生的嚴重後果，使得產科合併症診斷的方案需要進行改變。對胎盤植入早期且可靠的診斷、了解病史、並知曉大多數是胎盤植入在前次剖宮產子宮瘢痕的位置，都使得對胎盤植入的關注時間提前至早孕期或中孕早期。

三、CSP繼發早期胎盤植入的診斷

診斷早期胎盤植入和CSP是很困難的，可能會誤診為子宮下段妊娠、宮頸妊娠或流產。但有學者認為，子宮瘢痕處孕囊植入可能是胎盤植入最早期能通過超聲發現的臨床證據。

Timor-Tritsch等[5]報道的10例CSP繼發早期胎盤植入患者的早孕期（孕5周+4~9周+2）影像學診斷標準為：

（1）宮腔內空虛；（2）胎盤或孕囊位於子宮切口瘢痕缺損內或其上；（3）對於<孕8周的孕囊，形成三角形完全嵌入子宮瘢痕形成的憩室內，而>8孕周時則呈圓形或橢圓形；（4）孕囊與膀胱之間的肌層變薄（1~3 mm），甚至消失；（5）宮頸管閉合或空虛；（6）可見胎芽及卵黃囊，有或沒有胎心；（7）妊娠試驗陽性時，子宮瘢痕內或其上血流豐富。這10例患者在中晚孕期的超聲檢查即顯示典型的胎盤植入徵象。

Ballas等[7]對孕中期、晚期病理診斷為胎盤植入患者的早孕期超聲特點進行回顧性分析，提出以下幾點高危特徵：前置胎盤、胎盤區域無回聲、子宮肌層界限異常，這些徵象如果早孕期出現，則應警惕胎盤植入；孕囊位置低也常伴隨出現。Stirnemann等[8]進行前瞻性研究，對有剖宮產史的孕婦在孕11~14周的超聲特點進行分析，根據子宮瘢痕與滋養細胞的關係判斷是否為胎盤植入高危，將子宮瘢痕暴露於子宮腔並位於孕囊最低點的上方、孕囊佔據宮頸管的偏上部分、同時有低置胎盤覆蓋確定為高危；如果子宮瘢痕被保護包裹在宮頸管內，而滋養細胞未覆蓋宮頸內口則視為低危；患者中晚孕期胎盤植入的超聲特點為：胎盤後血竇（多普勒超聲顯示胎盤後有不規則血管流空區域）、胎盤後沒有清晰的界限、胎盤覆蓋的肌層變薄、膀胱界限中斷、胎盤突入膀胱內、多普勒顯示血流豐富[9-10]。該標準下的高危患者胎盤植入的發生率為9%~44%。MRI也能輔助發現胎盤植入，但這些檢查的準確性和敏感性仍不得而知[11-12]。有相當一部分胎盤植入直到終止妊娠時才被發現，胎盤植入的診斷可以是剖宮產術中的臨床診斷，也可以是切除子宮後的病理診斷，更可能伴隨嚴重併發症的發生[13-15]。

四、早孕期CSP必然會發展為胎盤植入嗎？

早期診斷為CSP的患者中，很少有採用期待治療者，因此，目前對於CSP的自然病程仍不清楚。Timor-Tritsch等[5]提供的組織學證據顯示，CSP在中孕期會發展為胎盤植入，因而提示CSP即是胎盤植入的早期病變。但文獻報道的CSP結局很可能存在偏倚，因為只有出現嚴重臨床後果的病例才予以報道，而其他預後良好的病例則未予體現。

Vial等[16]認為，CSP有兩種類型，一種是孕囊種植在前次剖宮產子宮瘢痕處，但後續向宮頸管或宮腔內生長，這種胎兒常能夠存活，但可能有大出血的風險；另一種即是孕囊深入種植在剖宮產子宮瘢痕缺損處，並向膀胱和腹腔方向生長，更容易發生子宮自發性破裂。也就是說，異常位置種植胎盤的深度和發展方向是決定CSP進程和結局的主要決定因素。但有學者認為，早期CSP即預示著滋養細胞的異常侵入，疾病未來的發展方向難以預測。有些學者擬將CSP 區分為「瘢痕之上」和「憩室之內」兩種[17-19]。但Timor-Tritsch等[5]認為，這二者後續的胎盤均會種植在瘢痕處、錨定在瘢痕處，並侵入至肌層內、甚至穿透子宮漿膜層和膀胱，而隨著孕囊的增大，都會向宮腔內膨出，而無所謂「瘢痕之上」和「憩室之內」。根據CSP自然病程的發展，區分二者對後續的處理並無幫助。CSP就是胎盤植入的早期病變。

此外，有學者認為，滋養細胞覆蓋子宮瘢痕，並非胎盤植入發生的唯一高危因素。Stirnemann等[8]的資料顯示，有≥1次剖宮產史的孕婦中，5.8%的孕婦於孕12周時的超聲徵象符合胎盤植入高危的類型。Miller等[20]研究顯示，對於有1次剖宮產史的患者，胎盤植入在<><35歲、無剖宮產史孕婦的發生率為2%，≥35>

五、CSP繼發早期胎盤植入患者的處理及預後

對於有癥狀的CSP患者，相應的臨床處理是根據患者最急迫的臨床要求而制定。但隨著陰道超聲技術的發展，更多無癥狀或癥狀輕微的CSP被發現，對於有保留妊娠要求的患者而言，在複查確診CSP後，讓其做出取捨的決定是很難的。儘管目前尚無證據顯示必須要早期終止妊娠，但基於對胎盤植入嚴重後果的擔憂，大多數患者及醫師傾向於早孕期終止CSP。在早孕期進行擇期手術或藥物終止妊娠，發生嚴重併發症和切除子宮的概率顯然較低。有研究顯示，大多數成功治療CSP的患者之後均能再次妊娠，且再發生CSP 的概率很低，這些證據均支持早孕期積極處理CSP[21]。

另一方面，有些CSP孕婦會堅持繼續妊娠。對此，需了解CSP的胚胎或胎兒也同時面臨諸多病理情況，其結局可以是早孕期胚胎停止發育、自然吸收、中孕期死胎、自發性或醫源性早產等[22-24]。對於表現為羊水過少、胎心率緩慢和早期胎兒生長受限的患者，可建議等待1~2周再決定是否繼續妊娠。對於中孕期CSP患者，胎兒能否存活、是否會發生子宮破裂、分娩時子宮是否能保留、CSP侵犯膀胱和周圍臟器的風險有多少，這些問題目前均無法予以準確解答。

也有作者認為，有剖宮產史的早孕期孕婦應該例行經陰道超聲檢查，如果發現孕囊在前壁偏下段附著，則應視為CSP，直到後續的超聲隨診除外CSP 的診斷[5]。對於診斷CSP的患者可能面臨選擇終止或繼續妊娠。若選擇繼續妊娠，則應告知患者，在繼續妊娠的過程中可能會面臨以下這些問題和風險：胚胎停止發育或胎死宮內、早產、子宮破裂、危及生命的大出血、切除子宮永久喪失生育能力、損傷周圍臟器、甚至死亡。

CSP和早期胎盤植入的具體處理方法包括藥物、手術、介入或多種方法聯合等，多達數十種，效果孰優孰劣尚缺乏相關的臨床研究比較。關於胎盤植入患者手術分娩時胎盤的處理，產科領域已有諸多研究，但尚無定論。但總的原則毋庸置疑，保證生命安全、爭取保留子宮、減少圍產期出血、避免周圍臟器損傷、將疾病和治療可能帶來的創傷降至最低。

總之，目前對CSP的自然病程和發展趨勢均不甚清楚，有關CSP預後的現有證據尚不足以讓我們向患者做出明確的決策指導。但現階段最重要的是，產科和婦科醫師在早孕期能保持對CSP及早期胎盤植入的警惕性，及時準確地識別診斷，篩選出胎盤植入的高危患者，充分了解患者的病情及其生育願望，給予合理化建議，實施更為密切的監測，正確作出提前分娩或終止妊娠的決策，避免或盡量降低急危重症對母兒生命的威脅。

參考文獻：略