高血壓患者降壓達標策略——聯合治療

前言

目前，高血壓患者需要兩種或以上降壓藥物聯合治療已成為共識，國內外指南均推薦2級及以上的高血壓患者和高危高血壓患者起始使用兩葯聯合治療。聯合治療可以提高降壓達標率，減少藥物不良反應，有助於減少靶器官損害，預防心血管事件。

一、高血壓患者常需聯合降壓治療

對於高血壓的治療來說，降壓達標是硬道理，也是高血壓患者獲益的根本。JNC8指南中就明確指出：血壓達標並維持達標是降壓治療的主要目的。但事實上，因為高血壓的產生是多種機制共同作用的結果，所以降壓藥單葯治療往往對血壓的控制不足，長期治療中血壓控制效果欠佳。臨床研究顯示，降壓藥單葯治療，降壓達標率約為40~50%，即使劑量加倍，療效也並無明顯增加。眾多大型降壓臨床研究均證實，降壓達標常需兩種或以上降壓藥物聯合使用，聯合治療可使降壓達標率明顯提高，甚至達標率翻倍。

二、聯合治療的獲益

高血壓的產生機制複雜，包括直接機制、RAAS系統激活機制、容量依賴機制等。聯合2種或3種不同降壓機制的藥物，通過合理用藥，療效疊加，可以達到更佳的控制血壓的目的。如，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）與噻嗪類利尿劑（HCTZ）聯合使用，對高血壓產生的RAAS系統激活機制和容量依賴機制可進行雙重阻斷，並且ARB可以抑制利尿劑引起的血管收縮和醛固酮分泌增多，從而協同產生降壓作用。

良好的治療依從性也是保證降壓達標的前提，ARB類藥物是最新進入市場的降壓藥物，自上市以來，因其較好的降壓效果，良好的安全耐受性，依從性和靶器官保護作用，在各國指南推薦的聯合方案中佔據非常重要的地位。

一項真實世界回顧性分析，納入17萬加拿大高血壓患者數據，旨在比較ARB 與非ARB治療方案的降壓療效，結果發現：以ARB為基礎的聯合治療方案血壓達標率更高。

奧美沙坦是上市最晚的ARB，但因其具有獨特雙鏈結構的ARB，臨床研究已驗證其更強降壓，而在高血壓治療中被廣泛應用。MATRIX研究顯示，奧美沙坦與氫氯噻嗪聯合治療，可強效降低中年2、3級高血壓患者血壓，收縮壓達標率高達87%。而在另一項Neutel研究中，以奧美沙坦為基礎的聯合方案收縮壓達標率高達93%。基於聯合降壓治療的達標率高，JNC8指南中建議，若治療1個月內血壓不達標，則可加用藥物進行聯合降壓治療。

聯合用藥可以中和藥物不良反應。比如，CCB類降壓藥只選擇性擴張動脈，靜脈仍保持收縮，導致毛細血管壓力負荷增大，體液進入周圍組織，從而出現外周性水腫。ARB與CCB合用，可對抗CCB的負性調節作用，同時擴張動、靜脈，降低過高的毛細血管壓力，從而糾正CCB引起的水腫，並且可減少高血壓伴早期腎臟疾病患者的尿蛋白。

ARB與利尿劑合用可抵消利尿劑的副作用。利尿劑可激活RAAS系統，引起醛固酮分泌增加和血清鉀下降，而ARB可抑制RAAS系統，減少醛固酮分泌，並有保鉀的作用，因此二者聯合使用可抵消副作用，避免利尿葯排鉀造成的低鉀血症。

降壓藥的不良反應呈劑量相關性。若因服用一種降壓藥效果不佳，而加大用藥劑量，會導致副作用隨之增加，從而對患者產生危害，導致耐受性下降。若聯合使用兩種作用機制不同的降壓藥物，可以堅持小劑量用藥，因此在提高降壓療效的基礎上不增加不良反應，增加用藥安全性。

高血壓患者往往伴隨高心血管疾病風險，在降壓治療時應考慮心血管保護。聯合用藥可以增加降壓藥物的心血管獲益，增強靶器官保護作用。如利尿劑劑在降壓的同時會導致糖代謝異常，與ARB聯用可抵消對糖代謝的不利影響。與ARB類葯聯用還有助於抗動脈粥樣硬化，降低心血管事件風險。一項隨機對照研究OLIVUS研究發現，奧美沙坦治療14個月可顯著降低冠脈粥樣斑塊體積及體積百分比。此外，包括奧美沙坦在內的ARB類藥物還具有降低蛋白尿的作用，兼具心腎保護功能，因此，以ARB為基礎的聯合用藥方案是高血壓患者的優化降壓選擇。

總結

兩種或以上降壓藥物聯合使用，尤其是以ARB為基礎的聯合治療，可以協同、累加降壓作用，抵消不良反應，避免單一用藥劑量過大的安全性問題，獲得更多的心血管保護作用，並且在降低治療費用，提高患者依從性方面具有優勢。而奧美沙坦作為具有獨特雙鏈結構的ARB，臨床研究已驗證其更強降壓，更多保護的臨床優勢，能滿足大部分高血壓患者的降壓需求。總而言之，對於適合聯合降壓治療的高血壓患者，應遵循醫生指導，根據臨床研究證據優選聯合用藥方案，從而有效改善高血壓控制情況，並有助於心血管事件的預防。

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