專家共識：急性肺栓塞如何診治？

肺栓塞是由內源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環和右心功能障礙的臨床綜合征，是常見的三大致死性心血管疾病之一。近日，中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組發布了最新版《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》。

與我國2010年專家共識相比，本共識在易患因素、危險分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進行了更新，並對妊娠期和腫瘤患者急性肺栓塞的治療給出了正式推薦。肺血栓栓塞症（PTE）是最常見的急性肺栓塞類型，本共識相關推薦主要針對PTE為幫助你速速了解共識，小編將共識主要內容整理如下。

急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。

1．癥狀：

多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常見癥狀，多因遠端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現可類似典型心絞痛。

2．體征：

主要表現為呼吸系統和循環系統的體征，特別是呼吸頻率增加(>20次/min)、心率加快(>90次/min)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液動力學儲備嚴重降低。

本共識推薦對懷疑急性肺栓塞的患者採取"三步走"策略，首先進行臨床可能性評估，然後進行初始危險分層，最後逐級選擇檢查手段明確診斷。

臨床可能性評估：常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分，二者簡單易懂，所需臨床資料易獲得，適合基層醫院。最近，Wells和Geneva評分法則均進一步簡化，更增加了臨床實用性，有效性也得到證實(表1、表2)。

初始危險分層：對可疑急性肺栓塞的嚴重程度進行初始危險分層以評估其早期死亡風險(住院或30 d病死率)。主要根據患者當前的臨床狀態，只要存在休克或持續低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。休克或持續性低血壓是指收縮壓<90 mmhg和(或)下降≥40="" mmhg，並持續15="">

伴休克或持續性低血壓的可疑急性肺栓塞：此類患者臨床可能性評估分值通常很高，為可隨時危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。

診斷首選CT肺動脈造影，應與急性血管功能障礙、心臟壓塞、ACS和主動脈夾層進行鑒別診斷。如因患者或醫院條件所限無法行CT肺動脈造影，則首選床旁超聲心動圖檢查，以發現急性肺高壓和右心室功能障礙的證據。對於病情不穩定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實右心室功能障礙即可啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如發現右心血栓則更支持急性肺栓塞的診斷。如果經胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，可選擇經食管超聲心動圖，以查找肺動脈血栓進一步支持急性肺栓塞的診斷。床旁影像學檢測還推薦採用CUS檢查下肢靜脈。一旦患者病情穩定應考慮CT肺動脈造影以最終確診。對可疑ACS而直接送往導管室的不穩定患者，冠狀動脈造影排除ACS後，如考慮急性肺栓塞可行肺動脈造影。診斷流程見圖1。

虛線箭頭所示路徑證據欠充分

圖1 可疑高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖

不伴休克或持續性低血壓的可疑急性肺栓塞：首先進行臨床可能性評估，在此基礎上決定下一步診斷策略。對於臨床概率為低、中或急性肺栓塞可能性小的患者，進行血漿D－二聚體檢測，可減少不必要的影像學檢查和輻射，建議使用高敏法。臨床概率為低或急性肺栓塞可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D－二聚體水平正常，可排除急性肺栓塞；臨床概率為中的患者，如中敏法檢測D－二聚體陰性，需進一步檢查；臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。診斷流程見圖2。

圖2可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖

(一)危險度分層

治療方案應根據病情嚴重程度而定，必須迅速準確地對患者進行危險度分層，然後制定相應的治療策略(圖3)。

PESI：肺栓塞嚴重指數，sPESI：簡化版肺栓塞嚴重指數

圖3基於危險度分層的急性肺栓塞的治療策略

首先根據是否出現休克或持續性低血壓對疑診或確診急性肺栓塞的患者進行初始危險度分層，識別早期死亡高危患者。出現休克或持續性低血壓的血液動力學不穩定為高危患者，立即進入緊急診斷流程(圖1)，一旦確診，應迅速啟動再灌注治療。

對不伴休克或持續性低血壓的非高危患者，需進行有效臨床預後風險評分，本共識建議採用肺栓塞嚴重指數簡化版本(sPESI) (表3)。

超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標記物肌鈣蛋白升高者為中高危，應嚴密監測，以早期發現血液動力學失代償，必要時啟動補救性再灌注治療。

右心室功能和(或)血肌鈣蛋白正常者為中低危。

(二)急性期治療

1．血液動力學和呼吸支持：

急性肺栓塞合併右心衰竭患者的支持治療極其重要。對心臟指數低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給予適度的液體衝擊(500 ml)有助於增加心輸出量。

在藥物、外科或介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓葯。去甲腎上腺素通過直接正性變力性作用可改善右心室功能，同時通過刺激外周血管α受體升高體循環血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但應限於低血壓患者。

多巴酚丁胺和(或)多巴胺對心臟指數低、血壓正常的急性肺栓塞患者有益，但心臟指數超過生理範圍可導致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調。

腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優點，而無體循環擴血管效應，可能對急性肺栓塞伴休克的患者有益。

血管擴張劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特異性，經體循環給葯後可能導致體循環血壓進一步降低。

吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液動力學狀態和氣體交換。

機械通氣時呼氣末正壓要慎用，應給予較低的潮氣量(約6 ml/kg去脂體重)以保持吸氣末平台壓力<30 cmh2o(1="" cmh2o＝0.098="">

2．抗凝：

給予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在於預防早期死亡和VTE複發。

腸道外抗凝劑：對於高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結果的同時應給予腸道外抗凝劑。普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。

初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優於普通肝素，發生大出血和肝素誘導血小板減少症(HIT)的風險也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效應容易監測，可迅速被魚精蛋白中和的優點，推薦用於擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全(肌酐清除率<30>

低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統發揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果活性下降，需考慮更換抗凝藥物。

(1)普通肝素：首先給予負荷劑量2 000～5 000 IU或80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU·kg－1·h－1持續靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴重影響療效，增加血栓複發率。在初始24 h內需每4～6 h測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，並根據APTT調整普通肝素的劑量(表4)，每次調整劑量後3 h再測定APTT，使其儘快達到並維持於正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩定水平後，改為每日測定APTT 1次。

(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按體重給葯。

(3)磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是選擇性Xa因子抑製劑，2.5 mg皮下注射，每天1次，無需監測。

口服抗凝葯：應儘早給予口服抗凝葯，最好與腸道外抗凝劑同日。50多年來，維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist，VKA)一直是口服抗凝治療的基石，包括華法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內最常用。近年來，一些新型口服抗凝葯也開始用於臨床。

(1)華法林：VKA類藥物，通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)合成發揮抗凝作用。通常初始與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯用。亞洲人華法林肝臟代謝酶與西方人存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低於西方人。我國心房顫動抗栓臨床試驗的結果表明，華法林的維持劑量約為3 mg。為減少過度抗凝的情況，根據2013年"華法林抗凝治療的中國專家共識"，不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量還可適當降低。為達到快速抗凝的目的，應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5 d以上，當國際標準化比值(INR)達到目標範圍(2.0～3.0)並持續2 d以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。國內外已將華法林量效有關的基因多態性檢測商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通過基因多態性檢測有助於初始劑量的選擇。但基因多態性僅能解釋30%～60%的華法林個體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合併用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國外指南不推薦對所有服用華法林的患者常規進行基因檢測，如有條件其可作為華法林劑量調整的輔助手段。

(2)非維生素K依賴的新型口服抗凝葯：近年來大規模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝葯(NOAC)用於急性肺栓塞或VTE急性期治療提供了證據，包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班,新型口服抗凝劑價格昂貴。

達比加群是直接凝血酶抑製劑。目前我國已批准其用於VTE治療。

阿哌沙班是直接Xa因子抑製劑。

利伐沙班和阿哌沙班可作為單葯治療(不需合用腸道外抗凝劑)，但急性期治療的前3周(利伐沙班)或前7 d(阿哌沙班)需增加口服劑量。

達比加群和依度沙班必須聯合腸道外抗凝劑應用。以上4種新型口服抗凝葯均不能用於嚴重腎功能損害的患者。且無拮抗劑，雖然利伐沙班2009年就已經批准預防關節置換後的DVT形成，但2015年剛在中國批准治療DVT預防急性肺栓塞的適應證，因預防和治療劑量不同，目前僅在少數大的醫學中心使用，尚需積累更多的安全性和療效的數據。

3．溶栓治療：

溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和複發率。

臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA阿替普酶以及r－PA。

本共識建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20 000 IU·kg－1·2 h－1靜脈滴注。目前我國大多數醫院採用的方案是rt－PA 50～100 mg持續靜脈滴注，無需負荷量。本共識推薦50～100 mg持續靜脈滴注2 h，體重<65 kg的患者總劑量不超過1.5="">

溶栓禁忌證：

(1)絕對禁忌證：出血性卒中；6個月內缺血性卒中；中樞神經系統損傷或腫瘤；近3周內重大外傷、手術或頭部損傷；1個月內消化道出血；已知的出血高風險患者。

(2)相對禁忌證：6個月內短暫性腦缺血發作(TIA)發作；應用口服抗凝葯；妊娠或分娩後1周；不能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復甦；難以控制的高血壓(收縮壓>180 mmHg)；嚴重肝功能不全；感染性心內膜炎；活動性潰瘍。對於危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數禁忌證應視為相對禁忌證。

溶栓時間窗：急性肺栓塞發病48 h內開始行溶栓治療，療效最好，對於有癥狀的急性肺栓塞患者在6～14 d內溶栓治療仍有一定作用。

溶栓注意事項：

(1)溶栓前應行常規檢查，血常規、血型、APTT、肝腎功能、動脈血氣、超聲心動圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓後資料對比判斷療效。

(2)備血，並向家屬交待病情，簽署知情同意書。

(3)使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素，rt－PA溶栓時是否停用普通肝素無特殊要求，輸注過程中可繼續應用。

(4)使用rt－PA時，可在第1 h內泵入50 mg，如有無不良反應，則在第2 h內序貫泵入另外50 mg。溶栓開始後每30 min做1次心電圖，複查動脈血氣，嚴密觀察生命體征。

(5)溶栓治療結束後，每2～4 h測定APTT，水平低於基線值的2倍(或<80 s)時，開始規範的肝素治療。常規使用普通肝素或低分子量肝素。由於溶栓的出血風險，以及有時可能需立即停用並逆轉肝素的抗凝效應，推薦溶栓治療後數小時繼續給予普通肝素，然後可切換成低分子量肝素或磺達肝癸鈉。如患者在溶栓開始前已接受低分子量肝素或磺達肝癸鈉，普通肝素輸注應推遲至最近一劑低分子量肝素注射後12="" h(每天給葯2次)，或最近一劑低分子肝素或磺達肝癸鈉注射後24="">

4．外科血栓清除術：

近來，包括心臟外科醫生在內的多學科綜合團隊再次將血栓清除術引入高危急性肺栓塞和選擇性的中高危急性肺栓塞的治療，尤其對於溶栓禁忌或失敗的患者。

5．經皮導管介入治療：

經皮導管介入治療可去除肺動脈及主要分支內的血栓，促進右心室功能恢復，改善癥狀和存活率，適用於溶栓絕對禁忌證的患者。介入方法包括豬尾導管或球囊導管行血栓碎裂，液壓導管裝置行血栓流變溶解，抽吸導管行血栓抽吸以及血栓旋切。對無溶栓禁忌證的患者，可同時經導管溶栓或在機械搗栓基礎上行藥物溶栓。

6．靜脈濾器：

不推薦急性肺栓塞患者常規置入下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對禁忌證以及接受足夠強度抗凝治療後仍複發的急性肺栓塞患者，可選擇靜脈濾器置入。觀察性研究表明，靜脈濾器置入可減少急性肺栓塞患者急性期病死率，但增加VTE複發風險。尚無證據支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規置入靜脈濾器。

7．早期出院和家庭治療：

應篩選不良事件風險低的急性肺栓塞患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最有效的多風險預測模型。

低PESI分級(Ⅰ級或Ⅱ級)可作為急性肺栓塞患者接受家庭治療的標準。sPESI對於鑒別低危急性肺栓塞敏感度很高，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價值尚缺乏直接證據。

N末端B型利鈉肽原(NT－proBNP)可用於篩選適於家庭治療的患者。

8．急性肺栓塞的治療策略：

合併休克或持續性低血壓的急性肺栓塞(高危急性肺栓塞)：急性肺栓塞患者出現休克或持續性低血壓時住院期間死亡風險極高，尤其是在入院後數小時。應及時給予血液動力學和呼吸支持。起始抗凝首選靜脈普通肝素。直接再灌注治療是高危急性肺栓塞患者的最佳選擇。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動力學不穩定的患者，可行外科血栓清除術。對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經皮導管介入治療。

不伴休克或持續性低血壓的急性肺栓塞(中危或低危急性肺栓塞)：不推薦常規全身溶栓治療。皮下注射低分子量肝素或磺達肝癸鈉是大多數不伴血液動力學障礙的急性肺栓塞患者治療的最佳選擇，除外合併嚴重腎功能不全患者。急性肺栓塞確診後，應採用有效的臨床評分評估風險(推薦sPESI)和危險分層。對中危患者，應行超聲心動圖或CT肺動脈造影評估右心室功能，並進行血肌鈣蛋白檢測，以進一步危險分層。對中高危患者，應嚴密監測，以及早發現血液動力學失代償，一旦出現即啟動補救性再灌注治療。對中低危患者，建議給予抗凝治療。PESI分級Ⅰ級或Ⅱ級以及sPESI評分為0的低危患者，可考慮早期出院和家庭治療。

(三)抗凝治療時程

急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在於預防VTE複發。目前證據表明急性肺栓塞患者應接受至少3個月的抗凝治療。抗凝治療6或12個月與3個月相比患者急性肺栓塞複發風險相似。長期抗凝可降低VTE複發風險約90%，但同時大出血風險每年增加1%以上，長時程抗凝治療應因人而異。

1．有明確誘發危險因素的急性肺栓塞：

一些暫時性或可逆性危險因素，如手術、創傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療，可誘發VTE，稱為有明確誘發危險因素的急性肺栓塞。此類患者，如已去除暫時性危險因素，推薦口服抗凝治療3個月。

2．無明確誘發危險因素的急性肺栓塞：

無明確誘發危險因素的急性肺栓塞患者的複發風險較高，應給予口服抗凝治療至少3個月。此後，根據複發和出血風險決定抗凝治療時程。

可根據下列情況鑒別患者是否具有長期高複發風險：

(1)既往有1次以上VTE發作；

(2)抗磷脂抗體綜合征；

(3)遺傳性血栓形成傾向；

(4)近端靜脈殘餘血栓；

(5)出院時超聲心動圖檢查存在持續性右心室功能障礙。

此外，VKA停用1個月後D－二聚體陰性預示VTE不易複發。

目前，尚無評價接受抗凝治療的VTE患者出血風險評分體系。基於現有證據，出血危險因素主要有：

(1)高齡(尤其>70歲)；

(2)既往胃腸道出血史；

(3)既往出血性或缺血性卒中史；

(4)慢性腎臟疾病或肝臟疾病；

(5)聯用抗血小板治療；

(6)其他嚴重急性或慢性疾病；

(7)抗凝治療管理不善；

(8)未嚴格監測凝血功能。

對於首次發作的無誘因急性肺栓塞且出血風險低者，可考慮長期抗凝治療。對於複發的無誘因DVT或急性肺栓塞患者，建議長期抗凝治療。血栓形成傾向分子攜帶者、系統性紅斑狼瘡患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、純合型凝血因子Ⅴ Leiden突變或純合型凝血酶原G20210A(PTG20210A)突變者，在首次無誘因VTE發作後均需長期抗凝治療。目前尚無對雜合型凝血因子ⅤLeiden突變或雜合型PTG20210A突變者長期抗凝治療臨床獲益的證據。長期抗凝並不意味終生抗凝，僅指抗凝治療時程不限於急性發作後3個月，對於這些患者需定期評估，根據複發和出血風險決定是否停止抗凝治療。

3．腫瘤合併急性肺栓塞：

活動期腫瘤是VTE複發的重要危險因素，最初12個月的複發率約20%，腫瘤患者發生急性肺栓塞後應接受長期抗凝治療。

4．長期抗凝治療的藥物選擇：

大部分患者可長期應用華法林，腫瘤患者長期應用低分子量肝素更為安全有效。

內容節選自（有刪減）>>中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組，急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015），中華心血管雜誌.2016,44(3):197-211.