【診斷學總結】神經系統檢查

第一節 腦神經、運動功能及感覺功能檢查

一、腦神經檢查：

嗅神經

以特殊氣味的物品分別測試雙側嗅覺，引起嗅覺障礙提示同側嗅神經損害，可由創傷、前顱凹佔位性病變和腦膜結核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅覺障礙。

視神經

檢查包括視力、視野、眼底檢查等。

動眼、滑車、展神經

這三對腦神經同司眼球運動，合稱眼球運動神經。

上瞼下垂與眼球運動向內、向上及向下運動受限，均提示動眼神經麻痹。眼球向下及向外運動減弱，提示滑車神經損害。眼球向外轉動障礙提示展神經受損。瞳孔反射異常可由動眼神經或視神經受損所致。

三叉神經

面部感覺及咀嚼運動由三叉神經支配。

面神經

面神經主要支配面部表情肌和具有味覺功能。觀察鼻唇溝是否變淺，口角有無低垂或歪向一側。面神經損害時，舌前2/3味覺喪失。

位聽神經

包括前庭及耳蝸神經。檢查包括聽力及前庭功能檢查。

舌咽、迷走神經

詢問有無吞咽困難、嗆咳，觀察齶垂是否居中，咽反射及舌後1/3味覺是否正常。

副神經

檢查胸鎖乳頭肌與斜方肌是否萎縮，聳肩及轉頸運動是否正常。

舌下神經

觀察舌肌有無萎縮，伸舌有無偏斜。

二、運動功能檢查

肌力

分六級。

單癱

單一肢體癱瘓，多見於脊髓灰質炎

偏癱

為一側肢體（上、下肢）癱瘓，常伴有同側腦神經損害，多見於顱內病變或腦卒中。

交叉性偏癱

為一側偏癱及對側腦神經損害。

截癱

為雙下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結果，見於脊髓外傷、炎症等。

肌張力

肌張力增高分為痙攣性及強直性，分別為錐體束及錐體外系損害所致。

肌張力降低見於周圍神經炎、前角灰質炎和小腦病變等。

不隨意運動

是隨意肌不自主收縮所產生的一些無目的的異常動作，多為錐體外系損害的表現。包括震顫、舞蹈樣運動及手足徐動等。

共濟運動

包括指鼻試驗、跟-膝-脛試驗、閉目難立征及快速輪替動作等。

三、感覺功能檢查

淺感覺

包括痛覺、觸覺及溫度覺。

深感覺

包括運動覺、位置覺及震動覺。

複合感覺

是指皮膚定位感覺、兩點辨別覺和形體覺等，也稱皮質感覺。

四、自主神經功能檢查

眼心反射

眼球加壓20-30秒後，心率減慢10-12次/分，減慢超過12次提示副交感神經功能增強，心率加快提示交感神經功能亢進，迷走神經麻痹則無反應。

卧立位試驗

由卧位到立位脈率增加超過10-12次/分為交感神經興奮性增強，由立位到卧位，脈率減慢超過10-12次/分則為迷走神經興奮性增強。

皮膚劃痕試驗

用鈍頭竹籤在皮膚上適度加壓劃一條線，數秒鐘後，皮膚先出現白色劃痕（血管收縮）高出皮面，以後變紅屬正常反應。如白色劃痕持續較久，超過5分鐘，提示交感神經興奮性增高。如紅色劃痕迅速出現且持續時間長，提示副交感神經興奮性增高或交感神經麻痹。

第二節 神經反射檢查

反射是通過反射弧完成的，一個反射弧包括：感受器、傳入神經元，中樞、傳出神經元和效應器等部分。反射弧中任何一部分有病變，都可使反射活動受到影響(減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，如錐體束以上有病變，反射活動失去抑制，因而出現反射亢進。臨床上根據刺激的部位，將反射分為淺反射，深反射二部分。

一 、淺反射

刺激皮膚或粘膜引起的反應稱為淺反射：

1角膜反射

被檢查者向內上方注視，醫師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。

刺激—側角膜→對側出現眼瞼閉合反應→間接角膜反射。

反射弧

三叉神經眼支→腦橋→面神經核----眼輪匝肌作出反應

直接與間接角膜反射皆消失→見於患者三叉神經病變(傳入障礙)

直接反射消失，間接反射存在，見於患側面神經癱瘓（傳出障礙）

角膜反射完全消失見於深昏迷病人。

2 腹壁反射

方法

病人仰卧，兩下肢稍屈，腹壁放鬆，然後用火柴桿或鈍頭竹籤按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。

反應

受刺激的部位可見腹壁肌收縮。

上部腹壁反射消失—定位於胸髓 7～8節病損

中部腹壁反射消失—定位於胸髓 8～10節病損

下部腹壁反射消失—定位於胸髓 11 ~12節病損

上、中、下腹壁反射消失—昏迷或急腹症、肥胖、老年人，經產婦。

一側腹壁反射消失 見於同側錐體束病損。

3.提睾反射

用火柴桿或鈍頭竹籤由下向上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睾肌收縮，睾丸上提。

雙側反射消失見於腰髓1～ ２節病損。

一側反射減弱或消失見於錐體束損害多或少、老年人及局部病變(腹股溝疝 、陰囊水腫、睾丸炎)。

二.深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應是通過深部感覺器完成的。

1.肱二頭肌反射

醫師以左手托扶病人屈曲的肘部，並將拇指置於肱二頭肌肌腱上，然後以叩診錘叩擊拇指，正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節。

2.肱三頭肌反射

醫師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然後以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反應為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節。

3.橈骨骨膜反射

醫生左手輕托腕部，並使腕關節自然下垂，然後以叩診錘輕叩橈骨莖實，正常反應為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸隨5～８節。

4.膝反射

坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。卧位時醫師用左手在國窩處托起兩下肢，使髖、膝關節稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反應為小腿伸展。

有些病人精神過於緊張、反射引不出，可囑病人雙手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞L2-4。

5.跟腱反射

方法

仰卧、髖、膝關節屈曲、下肢外旋外展位，醫生用左手託病人足掌，使足呈過伸位，然後以叩診錘叩擊跟腱。反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。

臨床意義

深反射的減弱或消失多為器質性病變，如未梢神經炎、神經根炎及脊髓前角灰質炎可使反射弧遭受損害。

三、病理反射

椎體束病損時，失去了對腦幹和骨髓的抑制功能，而釋放出的足和趾背伸的反射作用。<1歲半的嬰幼兒由於錐體束尚未發育完善，可以出現上述反射現象。成人出現為病理反射。

①Babinski征

病人仰卧，髖及膝關節伸直，醫生手持病人踝部，用鈍頭竹籤由後向前劃足底外側，陽性反應為拇趾緩緩背伸，其他四趾呈扇形展開。

② Oppenheim征

方法：拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性反應同Babinski征。

③ Gordon

拇指和其它四指分置腓腸肌部位，以適度的力量捏，陽性反應同Babinski征。

④ Chaddock征

竹籤在外踝下方由後向前劃至趾跖關節處為止，陽性反應同Babinski征。

⑤ Conda征

將手置於足外側兩趾背面，然後向跖面按壓，數秒後突然鬆開，陽性反應同Babinski征。

以上5種測試方法不同，結果一樣，臨床意義相同。

⑥Hoffmann征

為上肢錐體束征，方法：醫生左手持病人腕關節。右手以中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處於輕度過伸位，然後以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由於中指深屈肌受到牽引而引起其餘四指的輕微掌屈反應。為陽性，多見於頸髓病變。

⑦陣攣

陣攣是在深反射亢進時，用一持續力量使被檢查的肌肉處於緊張狀態，則該深反射涉及的肌肉就會發生節律性收縮。

四、 腦膜刺激征

膜腦受刺激的表現，腦炎、腦膜出血、腦脊液壓力增加

常見的重要的體征

1．頸項強直

方法

病人仰卧，檢查者以手托扶病人枕部作被動屈頸動作，以測試頸肌抵抗力。

抵抗力增加

頸椎病、骨折、也可陽性。

2.Kernig征

方法：病人仰卧，先將一側髖關節屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關節伸達135°以上， 伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。

3.Brudzinski:

方法

病人仰卧，下肢自然伸直，醫生左手托住病人枕部，一手置於病人胸前，然後使頭部前屈，兩側膝關節、髖關節屈曲為陽性。

4. Lasegue征

神經根受刺激的表現。方法：卧位，兩下肢伸直，醫師左手置於膝關節上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正常可抬高70度，僅能抬高30度～40度為陽性，見於坐骨神經痛