標準流程指引下的腫瘤營養治療（上篇）

06-17

臨床營養治療需要流程指引，以避免治療不足或治療過度。中國營養學會編著的《營養科學詞典》[1]中明確指出，醫學營養治療是指臨床條件下對特定疾病採取的營養治療措施，包括對患者進行個體化營養評估（營養風險篩查及營養評估）、診斷以及營養治療方案的制訂、實施和監測，該定義闡明了臨床營養治療的流程。2010 年美國腸外腸內營養學會推薦的臨床營養標準診治流程，包括營養篩查、評估、制訂營養支持計劃、實施計劃、患者監測、計劃修改、治療終止[2] 。由此可見，國內外的臨床營養診治流程基本相似，均由營養診斷、營養干預及監測組成，而且強調適時調整方案，形成閉環。對於腫瘤營養治療同樣遵循該診治流程，石漢平[3]於 2014 年推出腫瘤營養療法（cancernutr i tion therapy，CNT）的概念，是計劃、實施、評價營養干預，以治療腫瘤及其併發症或身體狀況，從而改善腫瘤患者預後的過程，包括營養診斷（篩查 / 評估）、營養干預、療效評價（包括隨訪）三個階段。其中營養干預的內容包括營養教育和人工營養（腸內營養、腸外營養）。

1　營養診斷

營養診斷包括營養風險篩查和營養評估。研究證實營養支持並不是對所有患者均有益，1991 年《新英格蘭醫學雜誌》發表的一項隨機對照研究顯示，術前無營養不良的手術患者接受胃腸外營養後，其臨床結局並無改善，且其發生感染併發症的概率更高。嚴重營養不良的患者接受胃腸外營養後非感染性併發症較對照組明顯減少，卻並無感染性併發症增加[4] 。該研究明確地將營養支持適應證與營養評價聯繫起來。另一項 Meta 分析也證實：有營養風險的患者接受營養支持能夠改善臨床結局，如減少併發症及縮短住院時間等，而無營養風險的患者接受營養支持不能明顯改善臨床結局[5] 。因而，評價患者營養狀況非常重要，除採用人體測量指標、生化指標、免疫指標等診斷營養不良，更需要重視對營養風險的篩查。營養風險是指現存或潛在的營養和代謝狀況導致的疾病或術後出現相關臨床結局的機會，是與營養因素有關的出現不良臨床結局（如併發症）的風險，而非出現營養不足的風險[5] 。營養風險患者包括營養不足和目前雖無營養不足，但因手術、感染等因素也將面臨營養問題而影響臨床結局的患者，故營養風險的範圍較營養不足寬，其發生率也高於營養不足。營養風險篩查的目的是確認營養不良或存在營養不良風險的患者，使營養干預能夠給予最有可能受益的患者[6] 。雖然在診斷時約 50% 的腫瘤患者出現體重下降，也被經常用作腫瘤患者的預後評價指標，但其往往是反映營養不良比較晚的指標，而且不能用來預測具有營養不良風險的患者[7] 。缺乏營養篩查時，營養不良可能會被忽視，特別是體重下降至傳統正常體重範圍內的患者[8]。

目前臨床常用的營養篩查工具主要有：①營養風險篩查2002（nutritional risk scree ning 2002，NRS 2002）：由歐洲代謝與營養學會（The Europ-eanSociety for Clinical Nutrition and Metab olism，ESPEN）推薦，適用於對住院患者的營養篩查[9] ，我國已有驗證研究，表明其適合中國住院患者的營養風險篩查[10]；②營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screeningtools，MUST）：適用於對社區人群的營養篩查，主要用於評定因功能受損所致的營養不足[9]； ③微型營養評定（mini-nutritional assessment，MNA）：主要用於老年患者的營養不足篩查[11] 。

NRS 2002從三方面對住院患者進行營養風險篩查評分：①營養受損狀況：包括體質指數（BMI）、近 1 ～ 3 個月體重及近 1 周飲食攝入量變化（0 ～ 3分）； ②疾病嚴重程度（0 ～ 3 分）； ③年齡（≥ 70歲，1 分）。NRS 2002 既包含了其他營養篩查工具的營養指標部分，同時又基於證據對疾病嚴重程度進行評分來反映因疾病而增加的代謝和營養需求。NRS 2002 在住院患者中普遍適用，其敏感度和特異性均優於其他篩查工具[10,12-14]，並進一步證實了

營養風險與臨床結局的關係[10,15-18] 。因此 ESPEN、中華醫學會腸外腸內營養學會均推薦 NRS 2002 作為住院患者營養風險篩查的工具。

營養篩查與營養評估不能互相替代，各有其在臨床營養路徑中相應的作用。患者經過營養風險篩查後，並不能據此制訂醫學營養治療方案，需要進一步評估患者詳細的疾病史、代謝及營養狀況。評估方法也包括量表評估法及全面的綜合評估。量表評估法最常用的為患者主觀整體營養評分量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。 PG-SGA已被成功用於評價多種疾病的營養狀態，包括惡性腫瘤[19-21] 。病史部分可以由患者自行完成，查體由專業人員完成。其與一系列客觀參數相關，包括人體構成、生化指標、免疫指標、感染的發生、抗生素的使用、住院時間、生活質量，根據評估結果進行相應的營養干預改善預後[22-24] 。評分版患者主觀全面評估法（scoredpatient-generated subjective global assessment，ScoredPG-SGA）更加進步，融入了評分系統，能夠量化，從而更加準確地實施營養干預，分值越高，營養不良風險越大。當＞9 分表明迫切需要營養干預，可以提供的建議有：對患者及家屬的營養教育、癥狀控制、給予額外的食物、經口營養補充、腸內或腸外營養。美國營養學會推薦 PG-SGA 應用於腫瘤患者營養評估[25] ，並且已被多項研究證實其對癌症患者營養評估有效[26,27] 。Segura 等[27]採用 Scored PG-SGA對 781 例惡性腫瘤患者進行營養狀況評估，其中肺癌占 22.9%，結直腸癌占 13.2%，乳腺癌占 13.0%，結果顯示，52.2% 的惡性腫瘤患者存在營養不良，僅 3.0% 的患者 PG-SGA 評分為0 ～ 1 分（不需要營養治療和建議），97.0% 的患者需要某種形式的營養治療或建議，其中評分＞ 9 分（需要營養治療以及緩解癥狀的治療）的患者比例高達 59.5%。

中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦 PG-SGA 作為腫瘤患者營養評估工具[28] 。如果患者經評估後存在營養不良，建議給予綜合評價，包括病史採集、體格檢查、實驗室檢查、器械檢查等。

2　營養干預

營養風險及營養不足對患者臨床結局及住院結局會產生不良影響。治療前存在營養不足的患者治療反應性差[29] ，治療相關不良反應發生率增加[29,30] ，活動力下降 [29] ，生活質量下降 [29,30] ，生存期縮短[29,30] 。腫瘤患者應常規進行營養篩查與評估，準確評估患者的營養狀況，從而給予個體化的營養治療，改善臨床結局。患者經過風險篩查及評估後，確定需要營養干預，應根據評估結果選擇營養治療方式及營養素。營養治療方式包括營養教育、腸內營養（口服營養補充、管飼營養）、腸外營養（補充性腸外營養、全腸外營養）。

石漢平等[31]推出營養不良五階梯療法，包括：飲食＋營養教育、飲食＋口服營養補充、全腸內營養支持、部分腸內營養＋部分腸外營養支持、全腸外營養支持。當下一階梯不能滿足目標需要量60% 超過 3 ～ 5 天時，選擇上一階梯營養治療方式。如果患者能夠進流食，但由於疾病本身或治療原因所致的攝入量不能滿足目標需要量，可以給予營養教育聯合口服營養素補充。研究表明，抗腫瘤治療期營養教育可以改善患者預後，包括增加攝入量，減少治療相關不良反應，提高患者生活質量[32,33] 。Meta 分析表明，口服營養素補充可以增加住院患者的營養素攝入量和體重，降低併發症發生風險及死亡率[34] ，縮短住院時間，減少住院費用 [35] 。如果患者經營養教育聯合口服營養素補充仍不能滿足目標需要量，需要進一步評價導致消化道功能障礙的原因，如嚴重的抗腫瘤治療相關的消化道黏膜炎，或僅是由於上消化道梗阻而導致的攝入不足。前者需要嘗試改善消化道功能的治療，聯合口服營養補充，仍不能達到目標攝入量時，給予補充性腸外營養；後者建議儘早置入胃或空腸營養管行管飼營養，可行胃鏡引導下經鼻胃、空腸營養管置入，或經皮胃、空腸營養管置入。研究表明，管飼營養較口服營養素補充能夠提供更高的營養素攝入量，改善由於消化道梗阻所致的攝入量降低，從而改善患者預後[36] 。如果患者不同意置管，建議補充腸外營養或全腸外營養支持。

確定營養治療方式後，需要進一步選擇營養素，包括能量、液體量、蛋白質（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質。能量的確定方法包括直接或間接能量測定法、Harris Benedict 公式計算和經驗法則。臨床中對於大部分患者推薦使用經驗法則計算能量，對於重症患者、嚴重營養不良或嚴重代謝紊亂患者可考慮前兩種方法。ESPEN推薦能量的供給：對於能夠下床活動的患者，按25 ～ 35 kcal/（kg·d）（非肥胖患者實際體重）估算能量，對於卧床患者，按 20 ～ 25 kcal/（kg·d）（非肥胖患者實際體重）估算能量[37] 。液體量按30 ～ 40 ml/（kg·d）（非肥胖患者實際體重）估算。蛋白質按 1 ～ 1.2 g/（kg·d）（非肥胖患者實際體重）供給，對於已經存在營養不足及惡病質患者按1.2 ～ 2g/（kg·d）（非肥胖患者實際體重）供給[37] 。推薦提高脂肪的供給量，與碳水化合物的供能比可達 1 ︰ 1 [37] 。維生素及礦物質的供給量按正常人的每日推薦攝入量供給，對於能夠正常進食的患者，不推薦額外補充[37] 。

圖片來源：MSN中文網