醒醒吧，醫生不拿回扣葯價也不會降！

文/保羅

近日，央視又掀起了一輪運動式揪壞人的報道。

央視記者歷時8個月，暗訪調查了上海、湖南兩地的6家大型醫院，發現醫藥代表提成是藥品價格的10%，醫生收的回扣則是藥品價格的30%至40%！目前涉事的三名醫生已停職接受調查，涉及藥品已停止使用，相關紀檢部門已介入調查。上海要展開歷時半年的專項整治行動。

對藥品回扣，央視以前已經曝光過很多次了。如2010年5月，央視曝光了葯價虛高1300%的蘆筍片事件，醫生收受的回扣為80元，佔零售價的37.5%。2011年11月，央視曝光了葯價虛高2000%的克林黴素磷酸酯事件，醫生收受的藥品回扣為4元/支，佔零售價的35%。

現象的確是這樣的。巴特，不知是姿勢水平所限，還是有意如此，央視記者、編導每次都僅限於描述現象，不去分析造成現象的原因，至於解決方案，更是呼籲政府來管一管，而不是真正的解決之道。

可以用十二個字來描述中國目前的醫療亂象：以葯養醫、葯價虛高和回扣成風。

這是業界公開的秘密。有業內人士統計，按醫藥最終銷售價格計，價格構成大致如下：10%是製藥成本，10%是藥廠利潤，5%是物流配送成本；10%是藥品經銷企業利潤；15%是醫藥代表收入，15%是藥品集中招標公關成本，35%是回扣成本（醫院or醫生）。

首先作個對比。今年以來，京東、百度、阿里等市場中的強勢企業都自爆內部腐敗事件，甚至作為刑事案件直接將員工扭送司法機關。而在醫院，院方和醫生則是同流合污，共同分贓，筆者還沒聽說過有院方自爆自己醫生收取醫藥企業賄賂、回扣的。這反映了醫院的無主狀態，因為是公立的，所以事實上處於無人負責狀態。在一個競爭的市場中，它肯定很快就會衰敗。中國的很多醫院之所以能持續生存而且活的很滋潤，是因為中國的醫療行業是國家壟斷的，有準入限制，處於供不應求狀態。

筆者簡單畫了個圖來描述中國的醫療消費者、醫院、政府和葯企間的關係。

它有兩個核心環節：公立醫院和政府招標。

先看病人和醫院之間的關係。因為醫院處於壟斷地位，缺乏競爭，處於賣方市場，優質醫療服務的供給不足。我們知道，價格是由供需雙方決定的，這是任何人無法改變的客觀鐵律。供不應求的結果必然是醫療服務價格很高。

醫生提供的服務大體上可以劃分為醫生專業勞動（挂號、診斷、手術等）和器械、藥品等。

但中國對醫療服務項目實施行政定價。首先由衛計委訂立哪些是合規的醫療服務收費項目，然後，由省發改委物價局會同當地衛計委聯合制定項目具體的收費標準（價格），市級政府有一定調整權。

這些醫療服務定價管制大多落在醫生勞務上，行政定價很低。一位著名醫科專家的門診挂號費只要10-20元。一台心臟支架手術，多名醫護人員工作一整天，費用五六萬，攤到醫生個人頭上有一兩千元。

也許你要說很多醫生相比很多職業來說已經很有錢了，即便他們不吃回扣也能生活的很不錯。是，這的確也是事實。毫無疑問，也不排除有部分醫務工作者是站在消費者的角度上按實際需要開藥。但個人很難改變趨勢，它是體系、制度的結果。

醫療服務真正的市場價格只能體現在藥品、器械上面。在藥品上表現為「回扣」，在器械上表現為「打理費」（本月初國家發改對心臟支架供應商美敦力罰款1.185億元，部分器械的打理費甚至佔到產品價格的70%-80%），兩者實質是一樣的。結果就是以葯養醫、葯價虛高和回扣成風。

而醫藥價格，政府對藥品購銷實施了三道管制，即最高零售限價、進貨價管制（公立醫院和民辦非營利性醫院都必須執行中標價）、藥品加價率管制（從15%到0%）。

最高零售限價可以向上、向下兩種操作空間。一種讓藥品零售價格低於市場價，這樣的結果就是葯企利潤太低不再生產，反而導致價格暴漲。比如幾塊錢的嬰兒痙攣症藥品注射用促皮質素（ACTH）在黑市竟被炒到幾千塊錢，漲幅達500倍。心臟外科體外循環手術中必須用到的魚精蛋白因為定價太低，廠家利潤太低不願生產導致今年初很多醫院心臟手術停擺。

另一種則是藥品商公關讓藥品零售價高於市場價。再加上藥品加價率管制，醫院可以在發改委制定的價格上加價15%。在這種情況下，藥品商有足夠空間給醫院或者醫生回扣。

這兩種管制的結果是，同樣的藥品，誰的供貨價格高，回扣空間就大，誰的葯就賣得好。

這也造成巨大的腐敗空間。2014年9月，發改委價格司主管藥品價格的5名司級官員塌方式腐敗。因而最高零售限價管制在2015年廢止，並取消了藥品政府定價，藥品加價率也改為零差率政策。

儘管取消了政府定價，但是政府針對公立醫院（和民辦非營利性醫院）的藥品購銷實施藥品集中招標制度，唯有中標的藥品，才能進入公立醫院。而公立醫院消耗的藥品占藥品市場的70%，哪家藥品商都會爭取的。公立醫院必須在進貨的時候執行中標價。

因此在實質上，藥品價格管制仍然存在，只不過管制者從發改委變成了招標辦。各省市招標辦你要去查肯定也是一片塌方式腐敗。而這些招標辦確定的價格是專家組定的，而專家組的專家由三甲醫院管藥品的副院長、主要科室主任、藥劑科主任等組成的。

連央視的報道里也有透露：

醫生能拿到高額的葯價回扣，竟是因為這些藥品在地方的藥品採購目錄里，中標價已是市場的幾倍十幾倍甚至更高。若沒有虛假的高中標價，這麼瘋狂的葯價高回扣恐怕難有騰挪空間。

這種在市場上只需要14元就可買到的藥品，經過省級藥品集中招標採購的中標價為60元，是市場價的4.3倍。

醫院藥品採購目錄里有兩種葯，這兩種葯都是用於治療同一種疾病，一種零售價20多元每盒的藥品回扣5元，比例為25%；另一種30多元每盒的藥品回扣只有4元，比例為13%。相比較而言，醫生一般只開回扣比例高、金額大的藥品。

而就算醫生不拿回扣，不少藥品價格本身也是虛高的。醫生拿回扣只是在同樣的效果下讓消費者多花錢用貴葯，它是藥品商之間的零和博弈。葯價不是普通醫生能決定的。

可見，藥品回扣癥結是環環相扣的。

首先公立醫院醫療服務短缺，供不應求；其次，政府對醫生的專業服務行政定價低，只能從藥品、器械上養醫；再次，藥品政府集中招標，藥品價格虛高，進而產生回扣空間。而招標辦專家組又是來自醫院。完美閉環。

明白了原因，解決方案自然也就水落石出了。

1、放開醫院准入；2、取消醫生編製，自由執業；3、放開醫療服務價格管制；4、放開藥品准入，藥品價格市場化。

站在一個消費者的角度，要想享受物美價廉的服務，肯定競爭越激烈越好，這需要的就是自由。

在這種自由競爭的市場，我想仍會有醫生回扣的現象，但此時回扣肯定不是消費者來承擔，侵佔的是醫院所有者的利益，自有院方來監控防止。

轉自公號經濟真相

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