腫瘤病人的營養支持治療

一、導致營養不良和癌性惡液質的因素？

惡性腫瘤的局部作用、腫瘤導致的代謝改變和抗腫瘤治療是導致惡性腫瘤患者營養不良和生活質量下降的主要因素。

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腫瘤的局部作用

腫瘤對營養狀況的局部作用依腫瘤的部位而異，消化道腫瘤易致消化吸收不良和腹脹甚至梗阻,如咽喉部和食道腫瘤患者可因局部腫快引起吞咽困難和疼痛,胃癌和腸癌則可引起部分或完全性消化道梗阻或出血,導致腹痛、腹脹、失血等,造成攝入減少或貧血等狀況。

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腫瘤改變代謝

厭食是多數進展期腫瘤患者的共性表現。控制食慾的神經內分泌中樞位於下丘腦側部。荷瘤狀態下,某些因素改變了對此區域的輸入和輸出刺激,導致味覺改變和食慾減退。這也可能是中樞對腫瘤產生的負面生理體驗與嗅覺、味覺互相整合的作用導致。

腫瘤導致的三大營養素代謝異常中,最突出的是糖代謝異常。主要表現為乳酸—葡萄糖循環增強,其次為腫瘤組織的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴體重下降者的葡萄糖生成明顯增加。儘管葡萄糖更新加速,但機體對葡萄糖的利用能力卻較差,推測隨葡萄糖更新增加而產生的大量葡萄糖可能被腫瘤獲取並消耗。此外,葡萄糖經無氧酵解產生的大量乳酸可致體內乳酸堆積或清除率下降,繼發噁心和厭食。

其次為脂肪代謝異常,表現為脂肪動員增加,體脂丟失成為癌性惡液質的典型特徵之一。其原因可能為攝入減少和利用障礙、兒茶酚胺分泌增加、胰島素抵抗、腫瘤或其他組織產生並釋放脂肪分解因子。當脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加時即出現體重丟失。基於脂肪酸是荷瘤狀態下機體所能利用的主要能量物質,也是腫瘤生長所需的重要物質之一,故即使給予外源性脂肪也不能完全抑制癌症患者體內脂肪的持續分解和氧化。

其三是蛋白質代謝異常,表現為機體總蛋白質更新率增加,但最終以蛋白質分解大於合成為特徵。內源性氮丟失首先體現在骨骼肌的消耗,其後才是內臟蛋白。將處於飢餓狀態(10天)的營養不良的腫瘤患者與營養不良的良性疾病者以及健康者相比較,總體蛋白質更新率,腫瘤患者比後兩者分別高出32%和35%。不同種類腫瘤患者的總體蛋白質更新率增幅不一,如小細胞肉瘤患者約增加50%以上,肺癌和結直腸癌患者約增加50%～70%,但也有些其他腫瘤患者的蛋白質更新率處於正常狀態。

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抗腫瘤治療

惡性腫瘤的治療涉及手術、放療、化療、免疫和生物治療等,這些治療除作用於腫瘤外,亦可從不同方面影響患者的營養狀況。如治療前的各項檢查、手術前後所需的消化道準備和處理,常限制了消化道的使用和功能。手術和麻醉應激導致的分解代謝加快。化療時,化學藥物作用於中樞相關受體或局部區域(如胃腸道),產生黏膜炎、舌炎、咽炎和噁心、嘔吐等癥狀,最終影響食慾。咽喉部、胸部和腹部放療導致的咽喉部和食管的黏膜炎及放射性腸炎影響食物的消化和吸收。

此外,對腫瘤的恐懼、焦慮和無望感,以及癌性疼痛,均會使患者的食慾受到抑制。睡眠障礙也會影響患者的營養狀況和免疫力。

二、營養支持治療及其治療方式？

惡性腫瘤患者約有31%～87%存在營養不足，其中尤以消化系統或頭頸部腫瘤患者最為常見。營養不足常可導致患者術後併發症、放化療不良反應及抑鬱症發生率的升高，嚴重時還可導致死亡率的升高。適當的腸外、腸內營養支持有助於此類患者生活質量的改善及生存期的延長。

癌症病人的營養支持方法有口服、管飼、靜脈（胃腸外營養療法）。癌症病人使用營養支持的營養成分包括能源（單糖、脂肪乳劑）、氮源（蛋白質、氨基酸）、維生素、電解質、微量元素、胰島素、水分和某些特殊氨基酸，如谷氨醯胺、精氨酸。一般認為，全血、血漿、血清白蛋白不宜作為胃腸營養療法用。胃腸外高營養療法不應該用於那些並無營養不良的化療癌症病人，但是適當的營養支持，能增強化療病人的耐受性，減少化療藥物的副作用，營養支持的某些成分可能與化療有協同作用。

三、放、化療患者是否需要

營養支持治療？

放療和(或)化療期間的各種不良反應可影響患者的營養攝入與吸收,從而影響患者的營養狀態。患者放療期間一般不推薦常規使用營養支持治療,但對於頭頸部癌或食管癌患者,在放療或放化療期間，應給予飲食指導以增加攝入。營養支持與腫瘤化療的關係涉及兩方面問題，一是營養支持能否減輕化療的不良反應，二是營養支持能否增強化療的近期療效或延長患者生存期。雖有多項小樣本臨床研究探討化療期間營養支持的利弊，但終因樣本量較小、患者群體複雜、患者接受化療方案及營養支持方案的不一致性而難以說明問題，故不推薦在化療期間常規給予營養支持。但對於已存在營養不足或營養風險的患者,則應給予適當營養支持。

臨床資料表明，接受高營養療法的病人體重增加，大部分病人免疫功能恢復或改善，增強化療和放療的效果，而且可使一些原來的因營養不良而無法進行較大劑量抗癌藥物或放療的病人，在高營養支持療法治療後，體質得到改善，能耐受抗癌治療。所以這種高營養支持療法已成為提高抗癌治療的一種輔助手段。

四、非終末期惡性腫瘤患者

是否需要營養支持治療？

至今尚無臨床研究證實營養支持對腫瘤生長有何影響。目前主張，對預計生存期>3個月的患者，如存在營養風險或營養不足，就應結合臨床情況給予營養支持。營養支持的主要目的是補充實際攝入與預計攝入的差額，以維持或改善患者的營養狀態。目前腫瘤患者可採用標準營養配方，無需腫瘤專用配方。隨機對照研究證實，甲地孕酮能促進晚期腫瘤患者食慾，增加其進食量與體重，改善其營養指標和主觀情緒，故對惡病質患者，推薦給予孕激素。

推薦意見

1、至今尚無證據表明營養支持對此類患者的腫瘤生長有何影響,故癌症對此類患者腸外腸內營養支持的抉擇無影響。

2、對於惡病質患者，推薦給予孕激素，以刺激食慾，提高其生活質量。

3、患者的營養製劑可採用標準配方。

4、營養支持開始的指證:

①已存在營養風險或營養不足,或者預計患者不能進食時間>7天；

②預計口服攝入量<預計能量消耗的60%，且持續時間>10天；

③對因營養攝入不足導致近期體重下降>5%的患者，可結合臨床實際情況判斷有無指證。

五、終末期惡性腫瘤患者

是否需要營養支持治療？

終末期惡性腫瘤患者的治療應該以保證生活質量及緩解癥狀為目的，其中生活質量是營養支持評估中最重要的內容，醫生在為患者提供營養及水化時，要充分地評估此種干預帶給患者的影響。在接近生命終點時，大部分患者只需極少量的食物和水來減少饑渴感，並防止因脫水而引起的精神混亂，即使很少量的水，也有助於防止患者因脫水而出現精神混亂。此時，保持患者的營養狀態已不再重要，過度營養治療反而會加重患者的代謝負擔，影響其生活質量。若患者臨近死亡，則不應延長其瀕死過程。

六、營養支持治療是否會促進腫瘤生長？

有人擔心，對癌症病人給予高營養支持，是否會促進腫瘤生長，使病情發展。目前此方面的研究還沒有肯定的結論。研究發現高營養補充後，腫瘤細胞雖加速增殖，但對化療藥物的敏感性增加了，可以利用營養支持對腫瘤細胞增殖的影響來增強化療藥物的效果，從而提高療效。而某些特殊的氨基酸（谷氨醯胺）及其衍生物也許本身既是營養素又是化療葯。癌症病人高營養支持作為一種輔助治療，在開始營養治療後，應儘早應用化療藥物，以得到最佳的治療效果。

對於一般癌症病人的營養支持療法，如何選擇營養物質的配合，業已證明，腫瘤組織和正常組織利用外源性營養物質的能力是不同的，為使營養療法既要改善病人的營養狀態，又不促進腫瘤的生長，研究結果表明，用乳化脂肪代替葡萄糖再加足量的氨基酸效果最為理想，既能使病人得到最佳的營養補充，又不明顯促進腫瘤生長，因為腫瘤組織對外源性葡萄糖和氨基酸供應十分敏感，腫瘤能源的攝取來於糖無氧分解，並利用病人體內蛋白質分解產物氨基酸進行合成代謝。用脂肪乳劑代替葡萄糖提供能量，並不增加腫瘤組織可利用的能量物質，對病人也可提供足夠的熱能，從而減少蛋白質分解，對腫瘤病人的營養治療具有廣泛的臨床意義。

總之，腫瘤病人的高營養支持對改善病人全身情況，增強免疫功能，提高抗腫瘤治療效果都有重要作用。儘管臨床上尚未看到營養支持療法能促進腫瘤生長，然而它仍然是一種潛在的危險。因此在營養支持的同時，應儘早配合抗癌治療。對於那些不能耐受抗癌治療的晚期腫瘤病人，單純採用補充高營養對病人是不利的，可能會縮短病人壽命，故需慎重。