太陽病變證

（一）表、里、先、後、 緩、急的治療方法

「實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中」

第一種情況是表證兼里，一般情況下，應當先解表後攻里。先攻里的話，人體的正氣趨向於體內，在里的濕邪雖然有可能被驅除出去體外，但表邪隨後乘機內陷，就使病情複雜化。

在特別特殊的情況下，表裡同病，里證重而且是比較急，本著「急則先治，緩則後治」，可以考慮先攻里，先決條件：里證重而且比較急，表證較輕。

桃核承氣湯適應證，「其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯也」。(先解表 後攻里，那就是「實人傷寒發其汗」的原則)

「太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸， 其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，抵當湯主之。」（124）

第二種情況是表證兼里虛，要先補里後解表，因為中藥發汗，是通過人體的正氣才能夠運葯，才能夠驅邪外出，如果里氣虛，它不能夠運葯。先扶里後解表，後世醫家總結為「虛人傷寒建中」。

表證兼里實，這個表證可能是有汗的，也可能是無汗的，解表通通用桂枝湯，即使無汗也不能用麻黃湯。麻黃湯是純辛溫的方子，發力能力強，易傷津液，易助里熱，易 增里實。「虛人傷寒建其中」，里氣充實後，如果表邪仍然存在，這個時候解表要用桂枝湯，不能選擇麻黃湯。里氣剛剛恢復，重新用辛溫的發汗力量比較強的麻黃湯那麼他的正氣是不能夠支持的。

第三種情況表裡同病，但是一種病情況是表裡證的病機關係密切，並這個裡證不是大虛大實證，可以表裡同治。

大青龍湯的方證是外有表寒，寒氣被表， 陽郁化熱，鬱熱擾心，出現了不汗出而煩躁，不汗出而寒邪被表的表現，煩躁是里熱擾心的表現，表裡同病。但是這個表裡證的病機關係非常密切，因為寒邪閉表才導致了陽郁化熱，這個裡證只是一個里熱，不是一個大實證，所以這個大青龍湯外散表寒，內清鬱熱，是表裡同冶的。

小青龍湯證，是外有表寒，內有水飲。在它疾病發作的時候是外寒引動了內飲，導致了水寒涉肺，所以表裡證病機關係密切，里證也不是大實大虛證，用小青龍湯外散表寒，內化水飲，表裡同治。

五苓散證表邪循經入里，影響了膀胱的氣化機能，表裡證的病機關係密切，里證不是虛證，水邪內郁它也不是要用承氣、要用大黃來瀉下的這個實證，符合這兩個條件，五苓散，外疏內利，表裡同解，所以也是表裡同治的。

葛根岑連湯證是外有表邪，里有里熱的下利，用「葛根岑連湯」外散表邪，內清里熱來治療下利，它是表裡同病，里證不是大實大虛證。

桂枝人蔘湯證，是外有表證，里虛寒的下利， 這個裡虛寒，僅僅是里陽的不足，痞家的虛寒，沒有涉及到少陰腎陽的虛衰，所以這個裡證不是很重的，也是表裡同治的。

麻黃細辛附子湯是一個太陽和少陰同治的方子，它的臨床適應證實際上是有輕度的少陰里陽虛，僅僅是輕度的，又兼有太陽表證，這是太少兩感，太陽和少陰同時感受到寒邪而發病，少陰兼有陽虛的程度僅僅是見到了一點脈沉，沒有出現「下利清谷，四肢厥逆、脈微細，但欲寐」這些嚴重的里陽虛衰的證候，符合表裡證病機關係密切的條件。

「本發汗，而復反下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之為逆；若先下之，治不為逆。」（90）

「傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。」（91）

*「下利清谷，完谷不化」。中醫把中焦比作鍋，把下焦比作火，那麼當下焦火衰的時候，這就是「腎陽虛衰，腐熟無權」，見到下利清谷，這不是單純的脾陽虛，脾陽虛就是大便稀溏，只有腎陽虛才能夠見到「下利清谷，完谷不化。」 這裡的「下利清谷不止」，里虛的程度已經很重了，「身疼痛」就是有表證。表證兼里虛

「病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方。」（92）

*當太少兩感，少陰病並不重，只是見到脈沉的時候，而沒有見到「下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧」的時候，可以考慮表裡兩解。用麻黃細辛附子湯。第一天用麻黃細辛附子湯，第二天考慮到用了麻黃細辛附子湯這個病還沒有好，怕用麻黃細辛附子湯這個腎陽進一步有所虛衰，細辛就不敢用了，所以就用麻黃附子甘草湯，用麻黃來發太陽之汗，來解太陽表邪，用附子來溫少陰里陽，散少陽里寒，然後加上甘草，使藥物作用和緩，怕的是使腎陽更虛， 但是用上這兩個方子以後，並「發熱，頭疼，脈沉」，這就是太少兩感， 里陽虛的程度不重，用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯以後如果不好，所以這個「若不差」中間省略了如果用上用上麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯溫經發汗還不好的話，「宜四逆湯」。提示了表證兼里虛的人，即使這個裡虛不重，你用了表裡同治的方法，以後不好，也要補里。

張仲景重視正氣，尤其是重視人體陽氣。

（二）太陽病的變證及類似證

熱證

虛煩證

第一個湯證是桅子豉湯（熱擾胸膈證）

「發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊惱，桅子豉湯主之。若少氣者，桅子甘草豉湯主之，若嘔者，桅子生薑豉湯主之。」 （76）

*首先這個病經過發汗，經過催吐，經過瀉下，表邪入里化熱。

*臨床癥狀來看，是邪熱留擾胸膈，鬱熱擾心，出現了「虛煩不得眠」。這個虛不是正氣的虛，而是指這個熱沒有和有形的病理產物相結。（痰、水、飲、食積、 瘀血、蟲積，這些都可以把它叫做有形的病理產物。）是太陽病誤治以後使無形邪熱蘊郁胸膈，留擾心胸，鬱熱擾心，輕的就見心煩不得眠，它心煩它就不能夠閉目靜心，這個眠字指的不是 睡覺，仲景用寐指的睡覺，這個眠通瞑，瞑的意思是指的閉目，成語有「死不瞑目」那個「瞑目」就是閉目。眠和瞑一聲之轉，眠就是閉目。它因為心煩瞪著兩個眼睛，不閉眼睛。「若劇者」，就是嚴重一點的，「反覆顛倒」，碾轉反側，坐卧不寧，「心中懊惱」，心中煩郁，無可奈何。這 個心中懊憹這個癥狀實際上就是胃脘部的一種噪雜，那種似飢非飢、似熱非熱，似脹非脹，似痛非痛的那種說不出的難受。

*桅子豉湯來清宣鬱熱，桅子是清理三焦之熱的葯，豆豉是宣散的葯，兩個葯結合起來，有清有宣。上焦的熱因為上焦離表很近，所以要清宣，把熱散出去。

*「若少氣者」，這是火熱傷氣，這個火熱邪氣是容易傷人體的正氣的，這就是古人所說的「少火生氣，壯火食氣」，少火是指的人體的陽氣，人體的陽氣有溫煦的作用，有氣化的作用， 那就可以化生人體的正氣，壯火是指的實熱，指的人體的邪氣，壯火是邪氣，有消耗人體正氣的作用，壯火食氣，他指的是少氣，（少氣和短氣不是一個概念，短氣是指的無形邪氣的阻滯，氣不暢的一種感覺，少氣是氣不足的一種感覺。）用桅子甘草豉湯主之，在桅子豉湯上加上甘草，它的作用是清宣鬱熱，兼以益氣。甘草是補氣的，用的是灸甘草， 不用人蔘，因為用人蔘怕助熱，所以用甘草來補氣。

*「若嘔者，桅子生薑豉湯主之」這個嘔吐，是火熱擾胃，導致了胃氣上逆，加一味生薑，兼以和胃降逆止嘔。

「發汗，若下之而煩熱，胸中窒者，桅子豉湯主之。」（77）

* 用過汗法，用過下法，結果導致了餘熱留擾胸膈，出現了煩熱， 心煩是餘熱擾心的表證,胸中窒是火郁胸中氣機，出現了煩熱這種表現，這個熱是鬱熱內陷的表證，胸中熱，是胸中鬱熱氣機，他感到胸中窒悶不利，火郁胸中氣機，胸中窒悶不利，在這種情況下依然用桅子豉湯清宣心中鬱熱，而不用加行氣的葯，你把火郁得到了宣洩，氣機自然暢達。

「傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，桅子豉湯主之」。（78）

*一個外感病五六天的時候，用了大的瀉 的方法，「身熱不去」是余邪未盡，「心中結痛」這是火郁心中氣機，由氣及血，然後導致了血脈不和，出現了心中結痛表現，「未欲解」病沒有好，是火鬱氣機，是留氣積血所造成的，當然還是解決火郁，用桅子豉湯來治療。 所以在這裡，既不用加行氣的葯，也不用加活血的葯，就可以解決火郁 心中的這種「心中結痛」的問題，所以我們今天遇到某些心絞痛的病人， 如果遇到他他主訴胸膈中種疼痛而且有一種灼熱的感覺的話，我們經常 在這個方子裡面加桅子，豆豉不怎麼用，經常加桅子。桅子本身就有一種止痛的效果。所以在外傷科中，在燙傷中也經常用到桅子這個葯，它 有清熱、止痛的效果。

「傷寒下後，心煩、腹滿，卧起不安者，桅子厚朴湯主之。」（79）

*「心煩」是餘熱流擾胸膈，鬱熱擾心。「腹滿」 是火熱下擾，使腹部氣機不暢。上面有心煩，下面有肚子脹，這兩件事情都使病人感到難受，所以「卧起不安」，心煩也是碾轉反側、坐卧難寧， 肚子脹也是使他碾轉反側、坐卧難寧，所以「心煩、腹滿，卧起不安」.。用桅子來清心中的鬱熱， 用厚朴和枳實來行氣消滿。這張方子里沒有用豆豉，豆豉是宣散的，是走上的。現在火熱已經下擾，使腹部氣機不暢了，所以他不用上行的，宣散的豆豉，用桅子來清熱，用厚朴、枳實來行氣消滿。

「傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。方四十二。」（80）

*丸藥是漢代流行的一種具有強烈瀉下作用的成藥。

大體是兩大類，一類是甘遂為主要成分的甘遂製劑，這類葯適合於治療腹水這類的病證。比方說，漢代由於寄生蟲病的原因，可能引起肝硬化腹水的病人比較多，腹脹如鼓，痛苦難耐。在那種醫療條件下，沒有更多的方法可以治療，所以經常買一點含有甘遂製劑的具有瀉下逐水功能的成藥，一吃，大小便一通，不久這種肚子脹滿的癥狀暫時得到緩解。一類是以巴豆為主要成份的辛熱的瀉下的成藥。漢代的時候，平均氣溫比現在要低一些，人們粗茶淡飯，飲食生冷是常見的事情，難免就導致寒積內滯，出現了梗阻。食物團性的寒邪凝滯的這種腸梗阻，也是腹脹如鼓、 噁心嘔吐，腑氣不降。由於這種證候非常常見，所以也就有流行的一種瀉下寒積的，以巴豆這種辛熱瀉下劑為主要成份的瀉下藥，人們買完了一吃，大便一通，這種寒凝食滯的證候得到了緩解。「傷寒」一個外感病，「醫以丸藥大下之」， 無論是巴豆製劑還是甘遂製劑，對一個外感表證來說，那都是不適合的。 結果導致了表邪不解，餘熱留擾胸膈，出現了胸煩，同時脾氣脾陽被傷，又出現了下利，餘熱不去，又出現了身熱不去又有微煩，餘熱未盡，因為用過丸藥，他下面又有下利不止，這就形成了上有熱，下有寒，上熱下寒的證候。上熱表現了身熱不去和心煩，下寒表現了大便溏泄。在這種情況下，單純的清上熱，就容易更傷脾陽傷脾氣，單純的溫下寒，就 容易助上焦的熱，所以仲景採用了梔子甘薑湯清上溫下，當然這個上和 下是相對而言的，這個下實際是中焦，是脾胃，清上溫下，清解胸中的 熱。溫脾陽散脾寒，治療虛寒性的下利，這是個典型的寒熱並用的方子。

中藥它有性味，它有歸經。可以說，大路朝 天，各走半邊。梔子是清三焦之熱的，乾薑專門是溫脾陽散脾寒的，它 們並行不悖。它和單純的冷熱相均衡成溫水的物理效應完全不是一回事， 它在體內各發揮各的作用。

「凡用梔子湯，病人久微溏者，不可與服之」。（81）

*梔子豉湯這類的方子，以清熱寒涼為主，病人如果平素久微溏，平素就有脾陽虛，脾氣虛，而大便稀溏的話，你就「不可與服之」。久微溏，又有虛煩證的，可以適量用梔子乾薑湯清上溫下。

我們談了梔子豉湯和這一類方子的適應證， 我們把這個證候叫虛煩證。虛煩，是說它是無形的熱邪， 留擾胸膈，蘊郁心胸。

它的成因，太陽病汗吐下後，餘熱留擾胸膈，餘熱蘊郁心胸， 就形成熱郁胸膈證。

鬱熱擾心，輕的就見到心煩不得眠，重的就會見到反覆顛倒，心中懊惱。火鬱氣機，則兼見胸中窒，因為胸為氣海，鬱熱留擾胸膈，影響胸中的氣機，胸中氣機不能暢達。就會出現胸中室悶不通的感覺。氣鬱及血，因為氣行則血行，氣為血帥，所以氣鬱以後，可能會影響血液的運行。氣鬱及血，血絡不和。 那就可以兼見胸中結痛。心中實際上還是胸中，心中有一種結滯的、凝滯的、疼痛的感覺。餘熱留擾胸膈，餘熱未退，會伴見身熱不去。剛才我們提到的就有身熱不去，或者煩熱，這是有熱的徵兆。治以梔子豉湯清宣鬱熱。

它的兼證。若火熱傷氣，而兼見少氣者，用梔子甘草豉湯，清宣鬱熱，兼以益氣。 若火熱擾胃，兼見嘔吐者，用梔子生薑豉湯，清宣鬱熱，兼以和胃降逆。若火熱下擾，使腹部氣機不暢，而見心煩腹滿，卧起不安者，使用梔子厚朴湯，清熱行氣，寬中消滿。若虛煩兼脾虛便溏者，用梔子甘薑湯清上溫下。

第二組證候，麻杏石甘湯證病候。（邪熱壅肺證）

「 發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」（63）

「下後，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。」（162）

*這兩條原文，文字描述差不多，一個汗後，一個下後。無論是汗後還是下後，突出的表現主證是汗出而喘。在《傷寒論》中，可以出現喘的方證，有麻黃湯適應證的無汗而喘，有小青龍湯適應證的水寒射肺的喘，這兩個方證，它的特點不是汗出而喘，而是無汗而喘。 還有桂枝加厚朴杏子湯證， 那是中風兼喘。有陽明裡熱，里實證。陽明裡熱里實迫肺，可以見到喘，陽明裡熱里實逼迫津液外越，可以出現汗出。「不可更行桂枝湯」，這不是中風兼喘。「無大熱者」，它是說這裡沒有陽明裡大熱，沒有陽明裡大實。所以這兩條短短的原文，把《傷寒論》中主要的喘證，全進行了鑒別，現在就剩下邪熱壅肺的喘。由於熱邪在肺，肺失宣降，肺氣上逆，所以有喘。由於熱邪在肺，里熱逼迫津液，所以有汗出。但是就臨床實際情況來說，邪熱壅肺的喘，它同樣可以有高熱。所以原文中的無大熱，是說沒有陽明裡大熱， 陽明裡大實，邪熱壅肺的這種喘證不發熱。當辨為邪熱壅肺的時候，證候辨出來了，法隨證立，就可以立法。立法就應當是清熱宣肺平喘。

* 麻杏石甘湯，是一個治療肺熱作喘的名方。方葯組成，麻黃和石膏這兩個葯相比，石膏量大，麻黃量小，以清熱為主，麻黃配石膏以後，在大量石膏的前提下，它解表的作用發汗的作用就弱。而主要發揮它的宣肺平喘的作用。 麻杏石甘湯是後世和當代治療邪熱壅肺作喘的一張名方。

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麻黃有三個作用

一是發汗散寒，一個是宣肺平喘，一個是利尿。要想充分發揮它發汗散寒的作用， 就需要和桂枝相配，那就是麻黃湯。要想充分發揮它的宣肺平喘的作用，那就和石膏相配，這就是麻杏石甘湯。要想充分發揮它利尿的作用，那就要和白朮相配。這在《金匱要略》里，有麻黃配白朮，來發揮麻黃利尿作用的方劑。

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麻黃湯、大青龍湯、麻杏石甘湯， 還有白虎湯，這四個方證之間的區別

麻黃湯證來說是純表寒，它沒有里熱。

白虎湯適應證是純里熱，它沒有表寒。

大青龍湯證，是外有表寒，內有鬱熱，是表寒大於里熱。

麻杏石甘湯證它是肺熱，里熱， 表寒是非常輕的，以里熱為主。

第三組證候，白虎加人蔘湯證。是胃熱瀰漫，津氣兩傷的證候。

「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人蔘湯主之。」（26）

「服桂枝湯，大汗出後， 脈洪大者，與桂枝湯，如前法。」（25）

*都是脈洪大，一個用桂枝湯如前法，一個用白虎湯加人蔘湯，有大煩渴不解的，提示了邪氣已入陽明，已經有了邪熱傷津。內有所缺，必有外求，津液被傷，所以他就引水自救，出現了大煩渴不解，用白虎加人蔘湯來益氣生津。只有脈洪大，沒有口渴，這個脈洪大，不是熱邪盛，鼓動氣血所造成的，而是用這種溫熱的發汗解表葯之後，辛溫的藥物鼓動了氣血， 振奮了陽氣，要祛邪氣，這個時候出現了一時性的脈洪大，這種脈洪大，只要它不伴見大煩渴不解，就不當作邪氣已經入里，已經變成胃熱瀰漫證來看待。

第四個證候 （協熱利）

「太陽病，桂枝湯，醫反下之，利遂不止， 脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。」

*「太陽病，桂枝湯，醫反下之」，用了苦寒的瀉下法之後，「利遂不止」，這個下利應當虛寒性的下利。人素體陰虛而陽盛，則邪氣入里有可能從陽化熱。這個下利是虛寒性的還是實熱性的，它後面有「脈促」，脈促就是脈快，這是熱盛的表現。這個熱就是素體的因素，因為陰虛而陽亢，誤下以後，外邪入里，從陽化熱，熱邪下迫腸道，出現了熱性的下利。既然是熱性下利，有里急，有大便粘穢，大便臭穢，火性急躁，暴注下迫，所以就有里急。

*「喘而汗出」，是這個證候的兼證。因為里熱，腸熱迫肺，就可以見到喘，腸熱迫肺，因為肺和大腸相表裡，腸熱迫肺，就可以見到喘，里熱逼迫津液外越，就可以見到汗出。 對喘而汗出來說，在葛根芩連湯證中，它不是主證。主證是熱性的下利，有兼有表證的發熱，喘而汗出。這是表裡同病。這個裡證不是要瀉下的大實證，更不是虛證，在這種情況下，表裡同治。

*葛根芩連湯，用葛根來解表邪，用黃芩、黃連來清里熱，治熱利，加一個甘草，保護中焦胃氣，調和諸葯，是解表裡治熱利的，表裡同治。

葛根芩連湯證的里熱的下利伴有表證的發熱，後世醫家把它叫做協熱利。所謂協熱利，是下利又伴隨著表證的發熱。

《傷寒論》桂枝人蔘湯的適應證，是里熱虛寒的下利，兼有表證的發熱。

第五個證候（熱利）

「太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。」（172）

*這裡所說的太陽與少陽病，指得是太陽和少陽病同時出現，臨床表現，除了太陽病的特徵、 少陽病的特徵以外，最突出的是有一個自下利。病機是少陽膽熱內迫陽明胃腸。

少陽病涉及到少陽經和少陽膽腑以及三焦，少陽受邪以後，它有個特點常常是經腑同病，少陽腑就是少陽膽，膽熱就特別容易內迫陽明胃腸，如果膽熱犯胃的話，那就是我們通常所說的少陽病喜嘔多嘔的問題；如果膽熱下迫腸道的話，就是這裡所說的自下利。

*少陽病是禁用汗法的，因為少陽是個小陽，是個弱陽，如果用汗法、用吐法、用下法，對於少陽的邪氣不能起到驅除的作用，只能白白的耗傷少陽的正氣。

*黃芩湯，以清膽熱為主，清膽熱，治熱利為主。膽熱內迫胃腸，膽熱迫腸的話可以下利，膽熱迫胃的話可以出現嘔吐。所以，「若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之」。如果膽熱 迫胃，胃氣上逆見到嘔吐的，那麼就在黃芩湯的基礎上加上半夏和生薑 和胃、降逆、止嘔，這就是黃芩加半夏生薑湯的方義。

虛寒證

心陽虛

上焦的心陽虛的證候

（心陽虛一） 「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者， 桂枝甘草湯主之。」（64）

*這個「冒」字，《說文》：「冒，蒙而前也。」 就是頭上蓋一個頭巾，連眼睛都蒙上，摸著黑兒往前走，因此呢，它就可以引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓， 這個都是從「蒙而前也」的這個本義引申而來的，引申為蒙蔽，引申為遮蓋，引申為按壓。在《傷寒論》中，「其人苦眩冒」，「冒，眩冒，」就 是頭暈目眩，因為頭暈目眩而感到痛苦，這個就是指得腦袋上像蓋著個 東西一樣，遮蓋著一個東西一樣，蒙蔽著一個東西一樣，你蒙上腦袋讓 你去轉圈，讓你摸著往前走，有的人一會就頭暈了，因為他平衡感失調 以後他就會頭暈。所以這個「冒」就是當頭暈目眩來講。那麼在這裡，「其人叉手自冒心」，就是兩個手交叉按護、按壓在心前區，所以這個「冒」 呢，就是按護、按壓的意思。

*發汗出太多，傷了心陽，為什麼不傷脾陽， 不傷腎陽，這和他的身體素質有關，這個病人平素就心陽不足，所以汗多就傷了心陽，心陽不足，動力不足，心臟失充，心臟失去了動力的充盈。一個心臟的正常功能，既需要心陰滋養，也需要心陽來充養。動力不充，他就出現了心跳心慌的癥狀。正因為這是一個虛性的癥狀，所以這個病人兩個手交叉按壓在心前區，動都不敢動。虛則喜按，實則拒按，那麼現在兩 個手交叉按壓在心前區，這也提示了是個虛證，用桂枝甘草湯來治療。

* 桂枝甘草湯只有兩個葯，它的藥物組成是：桂枝四兩60g，甘草二兩是30g， 「上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服」 一次吃下去。這個量用得是夠足的，夠猛的，這麼大的量一次吃是為了急救心陽，救急的方子，葯少力專，量大力猛。辛甘化陽是《黃帝內經》的話， 說辛甘合化為陽，所以桂枝甘草湯這兩個葯組合起來在這裡，它不是解表，不是用桂枝解表的功能，而是用的補心陽，溫通心陽。補心陽，用桂枝甘草；補脾陽，用甘草乾薑；補腎陽，用附子乾薑，如果肝胃兩寒，散肝胃的寒邪用吳茱萸和生薑。桂枝甘草湯，兩個葯相合，這是補心陽的最基本的方劑。

頓服的規律

（心陽虛二） 「火逆下之，因 燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之」。

（心陽虛三） 「傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，卧起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。」（112）

*病機是心陽被傷，心神失養。但是，陽不足者， 陰必乘之。當陽氣虛的時候，就容易生痰、生水、生飲，所以痰水飲這些陰邪都是乘人體陽氣虛的時候，氣化機能低下的時候，水液代謝就容易失調，或者生痰，或者生水，或者生飲。對於這一條來說，是心陽虛，而導致了痰濁內生，痰濁擾心，就進而出現了精神癥狀，出現了驚怍不寧的這種臨床特徵。所以他不僅僅是心陽虛，心臟失養，心神不能潛斂，更有心陽虛之後，生痰，痰濁擾心，出現了精神驚怍不寧，所以在治療上，單用桂枝甘草龍骨牡蠣湯就會感到力不從心，所以就用了桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。

*那麼桂枝去芍藥湯，去掉酸斂陰柔的芍藥，剩下的這四個葯，就是純辛甘化陽的，溫補心陽的基礎方。加龍骨牡蠣，潛鎮安神，和桂枝甘草龍骨牡蠣湯中的龍骨牡蠣的作用是一樣的。這張方子里加了一個蜀漆，蜀漆是常山的幼苗，常山是治療瘧疾的一個葯，但常山又有除痰、化痰、滌痰的作用。（蜀漆，常山，吃完了容易使人噁心，容易使人嘔吐，今天也大多不再用它）那麼遇到心陽虛，心神失養，心神浮越，進一步導致痰濁內生，痰濁擾心，驚狂，卧起不安的證候，我們用這個方子的時候，不用常山 ，經常配合溫膽湯來治療，陳皮、半夏、茯苓，方子里就有甘草。這是治療一個精神癥狀，精神驚怍不寧常用的一個方子。

上述我們所講的三個治療心陽虛的方證，最重的是桂枝甘草湯證，它是心陽虛，心臟失充，出現了心慌心跳的急性發作，是心主血脈功能的失調，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、頓服。後面兩個方證，是心主神志功能的失調，一個就是一般的注意力不能集中，坐卧不寧，煩躁， 這種在臨床上經常見得到。後面那個就是睡覺的時候，精神驚怍不寧，應當說，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證和桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，這兩個都屬於精神神經系統的疾病，它都屬於心主神志功能的失常，而桂枝甘草龍骨牡蠣湯證更輕一些，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證它的心陽虛的情況更重一些，還兼有痰濁擾心。

（心陽虛四）「燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯更加桂二兩也。」（117）

*「針處被寒」就是針處被邪毒所感染，針處被邪毒所感染。「核起而赤」，核起就是腫起來了，有個硬結兒，「赤」， 就是紅腫熱痛的表現。

* 「病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，發作欲死，復還止」，這是奔豚這個病的臨床表現。中醫就把它叫做奔豚， 在《傷寒論》和《金 匱要略》里，導致奔豚的病機，一個是下焦寒氣上沖，心陽被傷，下焦寒氣上沖；還有一個，是心陽不足，水邪上沖；還有就是在《金匱要略》里提到的肝氣鬱結，鬱火上沖。

*寒氣上沖，水邪上沖， 鬱火上沖，這是《傷寒論》和《金匱要略》裡頭關於奔豚的成因或者病機的分類。

水邪上沖的用苓桂劑；

鬱火上沖的用奔豚湯；

寒氣上沖的用桂枝加桂湯

桂枝加桂湯，在桂枝湯中把桂枝的量由三兩加到五兩， 加重桂枝在這裡有兩個作用，一個是加強溫補心陽的效果，有時候我們也說溫通心陽，另外桂枝本身也有降逆平沖的作用，所以桂枝加桂湯裡頭桂枝的作用不是解表，而是溫通心陽，降逆平沖。

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桂枝在傷寒論中有幾種用法

首先是解表邪，在桂枝湯里在麻黃湯里，在大小青龍湯里，在葛根湯里用桂枝都是解表邪的。

其次是補心陽，在桂枝甘草湯里，桂枝甘草龍骨牡蠣湯里，桂枝去芍藥 加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯里，還有桂枝去芍藥湯里，以及桂枝加桂湯里， 都用它來補心陽。

再一個是用它來降沖氣，桂枝加桂湯里，除了用桂枝 補心陽外，還用它平沖降逆來降沖氣。

桂枝還有一個作用就是開結氣，桃核承氣湯， 桃核承氣湯是治療太陽表邪入里化熱，和血結於下焦的太陽蓄血證，它的這個證候是熱邪和下焦的熱邪初結，熱邪重而且急，瘀血剛剛形成， 瘀熱互結。所以桃核承氣湯它以調胃承氣湯為底方，以邪熱為先導，加 桃仁來化瘀，但是它畢竟是血熱互結，在一派寒涼葯之中，用了一個溫 通的桂枝來開血熱凝結之氣，利於活血化瘀.這是我們已經講到的方劑 中，桂枝就有這麼一個作用，解表邪，補心陽，降沖氣，開結氣。

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以上我們談完了關於心陽虛的臨床證治實際上涉及到了四個方證，這四個方證都是心陽虛的，桂枝甘草湯證它治療的那個心陽虛是一個心臟病，是一個心主血脈功能的失調，而後邊的這三個方證，它所治療的這個心陽虛，它所涉及到的是心主神志功能的失調，都屬於神經官能證，神經衰弱一類。

陽虛兼水氣的證候

在生理情況下，下焦是一個水液代謝的重要場所，所以要腎陽的溫煦功能正常，腎陽的溫煦功能正常，那麼下焦的水液就能夠正常的氣化，正常的參與水液代謝，它就不至於產生水邪，水液的代謝需要腎陽的溫煦功能正常，還需要有脾陽的運化功能正常，脾主運化，既運化水谷精微也運化水濕，所以脾在水液代謝過程中，中焦的脾陽也是具有重要作用的。所以古人把脾比作攔河的大壩，只要脾陽不虛，下焦就不會有水邪，即使有水邪，脾陽這個攔河的大壩的阻攔也不會導致水邪的上沖。在《傷寒論》中，關於水液代謝失調的，還涉及到心，強調心陽的鎮攝功能。下焦是水液代謝的重要場所，水液要參與正常的代謝，需要心陽心火在上焦的鎮攝，也就是說 心陽不虛，對水液代謝起到一種鎮攝的作用，下焦的水邪就不能夠上沖。 一旦心陽虛，鎮攝不力，下焦就會有水邪上沖；一旦脾陽虛，運化無力， 下焦的水邪也會上逆；一旦腎陽虛，溫煦功能失調，下焦也會產生水邪，然後水邪就會泛濫。

心脾腎三臟陽氣虛衰造成的水氣病，各有其方。

（水氣病一） 「發汗後，其人臍下 悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。」（65）

*茯苓桂枝甘草大棗湯，桂枝、甘草是溫補心陽的。茯苓這個葯，有強心、利水、淡滲去濕的作用。以方測證，這個證候應當是心陽不足，下焦水邪欲乘虛上沖的證候。但是它沒有真正的發生水邪上沖，他的臨床表現只是臍下悸動不寧，這是水氣初動，水氣剛開 始發動，陽氣和水邪相搏的一種表現。

需要說明的是，奔豚證它可以由心陽虛下焦寒氣上沖而造成，也可以由心陽虛或者心脾陽虛，下焦水邪上沖而造成。我們現在所講的苓桂棗甘湯的適應證，如果這個證候，奔豚已經發作的話，應該是心陽虛下焦水邪上沖的奔豚，治療這種奔豚，不能用桂枝加桂湯，因為桂枝加桂湯它所治療的奔豚心陽虛下焦寒氣上沖，而我們現在所講的苓桂棗甘湯證的這個奔豚，如果他已經發作過，那麼這個發作是心陽虛下焦水邪上沖。所以這個病人 來找你看病的時候，如果他從來沒有發作過奔豚，只是臍下悸動，那你就說這是欲作奔豚證。如果他已經發作過奔豚，在奔豚發作之前有臍下悸動不寧，隨後氣從少腹上沖咽喉，發作欲死復還止，典型的奔豚癥狀有表現，那麼這個時候仍然用苓桂棗甘湯。就是奔豚發作前兆癥狀用苓桂棗甘湯，奔豚已經發作過，但是他找你看病的時候，不一定是正在發作，他已經發作過，只要病機是心陽虛水氣上沖的，仍然可以用苓桂棗甘湯。也就是說苓桂棗甘湯既可以治奔豚發作的前兆癥狀，也可以治奔豚已經發作，但是有一個條件，這個已經發作的奔豚，在他的發作前，一定應當有臍下悸動的這種前兆癥狀，這就可以用苓桂棗甘湯。

實際上，心陽虛，心脾陽虛，下焦的水邪上沖的這種奔豚，可以用苓桂術甘湯來治療，苓桂術甘湯就是我們下面將要講到的一個方子，苓桂術甘湯裡頭有桂枝和甘草溫補心陽，有茯苓和白朮健脾、利水、燥濕、降沖，治療心陽虛，心脾陽虛下焦水邪上沖的奔豚，有很好的療效。但張仲景有一個用藥習慣，就是凡是見到臍下悸動的，或者臍上悸動的，他都不用白朮。因為有臍下悸，所以他不用苓桂術甘湯，而把苓桂術甘湯中的白朮去掉，換成了大棗，用苓桂棗甘湯。

見到胸滿的不用芍藥，是因為芍藥酸斂陰柔，不利於胸中氣機的暢達。見到臍下悸動不用白朮，注家認為， 白朮有補氣的作用，補氣容易導致腹滿，也容易壅滯氣機，而且白朮還有升提的作用，甚至可以引發奔豚的發生，所以凡是臍上悸的和臍下悸的，仲景都不用白朮。

苓桂棗甘湯的適應證，《傷寒論》原文是說，它是治療心陽虛水氣欲乘虛上沖的欲作奔豚證，主證見到臍下悸動，在臨床上用於治療心陽虛水氣上沖的欲作奔豚，也用於治療心陽虛水氣上沖已發奔豚，但是這個奔豚在發作前有臍下悸動，我們就用苓桂棗甘湯，我們應當特別注意的是，並不是說奔豚發作的前兆癥狀臍下悸用苓桂棗甘湯，奔豚已經發作，那就用桂枝加桂湯。桂枝加桂湯它所治療的奔豚是心陽虛下焦寒氣上沖，病機和苓桂棗甘湯所治療的奔豚的病機是不同的。

（水氣病二）「傷寒，若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。這應當畫句號。茯苓桂枝白朮甘草湯主之。」 （67）

*「發汗則動經，身為振振搖者」這指的是苓桂術甘湯證誤用汗法後出現的變證。所以「身為振振搖」不是苓桂術甘湯適應證的本證，而是苓桂術甘湯證誤用汗法以後的變證。這是講的心脾陽虛、下焦水邪上逆的一個證侯。用了桂枝和甘草，所以他有心陽虛的因素，他用了茯苓和白朮，這兩個葯是健脾的，是燥濕的，是利濕的，所以我們說他有脾陽虛，脾氣虛的因素，因此是心脾陽虛、下焦水邪上逆。

下焦水邪上逆，水邪上逆的第一站是中焦，所以他第一個癥狀是心下逆滿，心下就是胃脘部，總有一種脹滿的感覺，並且有氣上逆的感覺。第二個癥狀，氣上沖胸，應當見到胸悶、心悸，水氣繼 續向上沖於胸部，病人感到有胸悶，有心悸。這是水邪使胸中氣機不暢所導致的一種癥狀。「起則頭眩」，起則頭眩病機是雙重的，一方面是水邪上冒清陽，另一方面是因為水邪內盛，心脾陽虛。水邪內盛，心脾陽虛，清陽不升，頭目失養。所以頭暈目眩這個證候在這裡它是雙重的，既有水邪上蒙清竅，上冒清陽的因素在內，也有清陽不升，頭目失養的因素在內。頭暈的病人，他總是躺在那裡，連眼睛都不敢睜，連動都不敢動，因為他一活動頭暈更嚴重，所以他說「起則頭眩」，「起」就是起床，就是活動，一活動他頭暈就更會加重。「脈沉緊」，沉主病在里，這裡的「緊」 就是弦，弦脈，緊脈和弦脈我們在臨床上是不大容易區分的，血管緊張度都是比較高，弦在這裡主水飲。

所以這樣一個證候，是心脾陽虛，下焦水邪上逆所造成的，在治療上用苓桂術甘湯溫補心脾，利水降逆，溫補心脾，利水降逆。這個證候是持續存在的，不把它叫做奔豚，而把它叫做水邪上逆。這個證候是心脾陽虛，水邪上逆造成的，不能用辛溫發汗，「發汗則動經」，動者， 傷也。發汗就容易傷害經絡中的陽氣，再加上水邪侵漬經絡，於是人體就出現了肢體震顫，行路搖擺不穩的臨床表現臨床表現。因為中醫認為，主持人體準確、有力、靈活的運動的，是依靠經絡氣機的暢達，現在經絡陽氣被傷，經絡又被水邪所侵漬，它就不能夠主持準確的、靈 活的、穩定的運動，所以就出現了肢體震顫，行路搖擺不穩的臨床表現，這就是原文中所說的「身為振振搖」。所以「身為振振搖」它不屬於苓桂術甘湯適應證的本證，而屬於苓桂術甘湯證誤汗以後的變證，這點應當特別清楚。

苓桂術甘湯是一個苓桂劑的代表方，是一個溫化水飲的效果很好的方子。《金匱要略》裡面有一句話叫做「病痰飲者，當以溫葯和之」，這個溫葯就是指的苓桂劑這一類的方子。前邊講小青龍湯適應證的時候，談到小青龍湯這張方子，麻黃，桂枝，乾薑，細辛這些辛溫燥烈的葯並用，儘管有芍藥，五味子養陰斂肺，護人體的陰液，但是這張方子畢竟辛溫燥烈有餘，在治療水寒射肺，咳喘急性發作的時候，也就是用三副五副，不要超過七副，等急性發作咳喘停息了，人體內的水飲邪氣不可能都化掉，這個時候就用苓桂劑來善後。它是預防一些老年人從秋入冬的，心功能差的，或者氣管炎的一個很好的方子。

（水氣病三）「服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之」。（28）

*脾虛水停。太陽經腑之氣，太陽經腑被水邪所遏。「小便不利」是這條辨證最關鍵的地方。有小便不利就可以推測，他體內有了水液的內停，有了水邪的內留，水邪內停。他用了桂枝去桂加茯苓白朮湯，關鍵是茯苓白朮這兩個葯是健脾的，燥濕的，淡滲利水的，因此推測這是脾虛水停，脾虛水停以後，阻遏太陽經氣，使太陽經的陽氣被郁，水邪阻遏太陽經氣，使太陽經的陽氣被郁，所以就出現了太陽經氣不利的「頭項強痛」，出現了太陽經陽氣被郁的「翕翕發熱」，類似於太陽中風表證，實際上不是外邪所造成的這樣一個證候。這個 「無汗」也提示了太陽經的陽氣被水邪所郁，所以才導致無汗，無汗也是太陽經氣被郁的一種表現，至於這個「小便不利」，那顯然是水邪內留，阻遏太陽腑氣，使膀胱腑氣化不利，所以才表現了小便不利，小便少，當然這個小便不利絕對不是有熱的那種尿道澀痛、小便短赤，而就是尿少，和五苓散證的尿少是一個意思。「心下滿微痛」，顯然是水邪阻滯中焦氣機所造成的，「心下滿微痛」是水邪阻滯中焦氣機。

這個證候是由於脾虛水停，水邪阻遏了太陽經氣，水邪阻遏了膀胱腑氣，水邪又阻滯了中焦氣機而出現了類似太陽表證，類似太陽里證，類似里實證的一系列的臨床癥狀。用桂枝去桂加茯苓白朮湯來治療。這個方子《醫宗金鑒》把它改為桂枝去芍藥加茯苓白朮湯，他認為，桂枝與茯苓相配，有通陽化氣，暢利三焦的作用，白芍在治療水氣病的時候，沒有更多的意義。還有許多醫家認為，這是一個脾虛水停，水停在內部，去掉桂枝是為了不使這個葯走表，而專門使這個葯走里，來健脾，來利水，來去濕；而保留芍藥，《神農本草經》說，芍藥有利膀胱利小便的作用，正是用它來利尿利小便。

苓桂術甘湯為代表，又涉及到了苓桂棗甘湯，茯苓甘草湯，這三個方子是苓桂劑。苓桂術甘湯治療的是心脾陽虛，下焦水邪上逆，它的適應證是心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊；苓桂棗甘湯證治療的是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，下焦水邪欲乘虛上沖，出現了臍下悸，欲作奔豚。但是，無論是苓桂術甘湯還是苓桂棗甘湯，都可以用於治療陽虛水氣上沖的奔豚，都可以用於治療陽虛水氣上沖的奔豚。在發作之前，有臍下悸動的，用苓桂棗甘湯；陽虛水氣上沖的奔豚，在發作之前沒有臍下悸動的，我們用苓桂術甘湯。苓桂劑還有一張方子就是苓桂姜甘湯，《傷寒論》把它叫作茯苓甘草湯。它是胃虛水停中焦，水停中焦，它的第一個表現的癥狀，就是心下悸，是胃陽和水邪相搏的表現，第二個癥狀是由於水邪阻遏中陽，使陽氣不能外達，它可以見到四肢厥冷，手足厥冷，它可以見到手足厥冷。由於水停胃脘，在上腹部可以有振水聲，他就感到他的胃裡始終有水，排不空，走路一顛顛，就好象有半塑料口袋水咣當咣當有響聲，醫生推一下他的上腹部的話，也可以聽到這種振水的聲音，所以這是胃虛水停中焦的證候，治療用茯苓甘草湯，也就是苓桂姜甘湯。

（水氣病四）真武湯的適應證，是腎陽虛溫煦無力。

心陽虛鎮攝無力的用苓桂棗甘湯，心脾陽虛、運化和鎮攝無力的用苓桂術甘湯。

脾虛的證侯

（脾陽虛一） 「發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人蔘湯主之」（66）

*脾虛氣滯腹滿證。最初的時候，由於脾氣脾陽不足，運化失司，導致水濕內留，濕聚為痰，已經產生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機不暢，這樣就導致了腹滿。虛實夾雜，病本以虛（脾氣虛、脾陽虛），可是當它運化失司，水濕內留，濕聚為痰以後，有形的痰濕之邪阻滯，導致了腹滿。對於虛證的腹滿，腹滿這個證侯，從臨床表現虛證的是喜溫喜按，得溫得按則緩解。在《傷寒論》中這種虛性的腹滿，用理中湯一類的方子，溫中補虛。實證的腹滿它是「腹滿不減，減不足言」，就是腹脹滿 24小時持續存在，還有個特點就是按之痛，這就象《金貴要略》里所說的，「腹滿按之痛為實，按之不痛為虛」。虛中夾實的腹滿，也就是我們現在所講的厚姜半甘參湯適應證的腹滿，它的特徵一般是上午輕下午重。

實證的腹滿，在《傷寒論》中「腹滿不減，減不足言，當下之，宜服大承氣湯」我們將在陽明篇講到。虛證的腹滿「太陰之為病，腹滿而吐， 食不下，自立益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬」「自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之」我們將在太陰病篇里討論。

這種證侯，大都是上午輕，下午重，因為脾虛運化機能低下，起碼夜間人們都不吃飯，脾陽、脾氣得到了一點修復，而且早晨吃得一般比較少，對脾的負擔不重，而且自然界上午的陽氣開始逐漸生 發，所以脾陽得到自然界陽氣的這種支持，所以上午沒有問題。中午吃了一頓飯，到了下午隨著自然界陽氣的衰退，脾陽、脾氣得不到自然 界陽氣的資助，尤其是到了傍晚前後，陰氣逐漸轉盛，而人又經過了白天的一天的操勞，所以這個時候，運化失司，痰濕內阻，氣機壅滯的症 狀就更加突出，到了傍晚前後，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正 是虛中夾實的這種腹滿的臨床特徵。舌象一般來說，舌比較胖，邊有齒 痕，這是脾陽虛、脾氣虛的一種特徵，舌也比較淡，苔比較厚膩。

氣血兩虛，心臟失養證

（脾陽虛二） 「傷寒二三日，心中悸而煩者， 小建中湯主之」（102）

*這種情況，病人平素氣血不足，就是說體力、精力和正常的別的人相比有點不足，但是沒有什麼特別的癥狀，可是得了外感病以後，由於正氣抗邪於表，里氣就更加虛衰， 所以心臟失養的這個癥狀，就在得外感病兩三天以後突出的表現出來了。 心臟失養就心悸，心神失養就心煩。 「實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中」這種虛人外感只能用小建中湯，溫中補虛、益氣養血，溫中補虛、益氣養血。

小建中湯這張方子，是桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，方後還有一句話說， 「嘔家不可用建中湯，以甜故也」。濕熱內盛，經常有嘔吐的不能夠用小建中湯，因為小建中湯這張方子裡頭，有大量的飴糖。小建中湯溫中補虛，和里緩急，補益氣血，除了治療心中悸而煩之外，後面我們講少陽篇的時候會提到，它特別能夠治療氣血不足，腹部肌肉失養的腹中拘急疼痛，治療虛證的這種疼痛，是有很好的效果的。 這一方面是因為它重用芍藥，有養血柔筋的作用，而且它又重用飴糖，它有甘緩解痙的作用。所以後世醫家把這個方子，廣泛用於治療什麼胃痛、腹痛等等。

（脾陽虛三） 「太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裡不解者，桂枝人蔘湯主之。」（163）

*協熱下利證。一個太陽病，外證未除，醫生多次的用了瀉下的方法，導致了脾陽虛、脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，於是就出現了下利，利下不止。這個下利本身是虛寒性的，這個 「熱」指的是表證的發熱，就是下利而伴隨著、協同著表證的發熱。這是一個表裡同病，里虛是脾陽虛、脾氣虛，而沒有涉及到腎陽虛。脾虛的證侯相對來說是里虛比較輕的，所以仲景用理中湯來健脾祛濕止瀉，加上一味桂枝兼以解表，這就是桂枝人蔘湯。桂枝人蔘湯的藥物組成，是理中湯加桂枝，而不是桂枝湯加人蔘

葛根芩連湯證協熱下利證，是里熱下利，兼有表證的發熱。桂枝人蔘湯證，也屬於協熱下利， 但是它是里虛寒下利，兼有表證之發熱。

《在傷寒論》中，有十個方證出現心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下痞這樣的癥狀。 以 關

腎陽虛的證侯

（腎陽虛一） 「下之後，複發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之」。（61）

*「晝日煩躁不得眠」。 這是一個肢體躁動不寧而不自知的躁煩證。躁煩證它的臨床特徵是肢體躁動不寧而不自知，它和煩躁不同，煩躁是因煩而躁，因為他有心煩才坐卧不寧，才輾轉反側出現了 肢體的躁動。這種病人，他是肢體躁動不寧而不自知，嚴重的時候 「撮空理線，循衣摸床」，病機主要是腎陽虛衰。虛弱的陽氣，其實這個病我們在前面曾經提到過，在講大青龍湯適應證的時候，和少陰陽虛的躁煩證相鑒別的時候，提到過，弱陽勉強和盛陰相爭，但是爭而不勝，在這種情況下他就出現了，肢體躁動不寧的一種躁擾的癥狀。 「晝日煩躁不得眠」，白天自然界陽氣盛，所以腎陽在自然界的陽氣資助下，還能夠勉強和陰寒相爭，所以白天出現躁動不寧，「夜而安靜」，夜間自然界中的陰氣盛，腎陽得不到陽氣的資助，就更加虛衰，無力和陰寒相爭，不爭則靜，當然就不躁動了。

*「不嘔」，病人沒有嘔吐，除外了少陽病膽熱擾心的心煩。「不渴」就除外了陽明裡熱里實上擾心神的煩躁，當陽明裡熱里實，循經上擾心神的時候，常常有煩躁，嚴重的時候還有心中懊惱。「無表證」是除外了太陽病大青龍湯證的「不汗出而煩躁」。

這裡的不嘔、不渴、無表證， 除外了三陽證可能出現的煩躁，「脈沉微」，脈沉主病在里，脈微主陽氣虛，這是里陽虛衰所造成的。里陽虛衰，沒有出現「身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也」，這種陰盛格陽、真寒假熱的證候。這是一個腎陽突然虛衰，而出現的肢體躁動不寧的證候，用乾薑附子湯。乾薑附子湯只有兩個葯，乾薑一兩，附子一枚。

*「上二味以水三升，煮取一升，去滓，頓服」。服用一次後用小劑量的桂枝甘草湯來調補心陽。

乾薑附子湯和四逆湯相比較，少了一味甘草。頓服的方子已經有兩個，一個是桂枝甘草湯，是急溫心陽；一個是乾薑附子湯，是急溫腎陽。

（腎陽虛二）「發汗，若下之，病仍不解，煩躁者茯苓四逆湯主之」（69）

*陰陽兩虛煩躁證 ，茯苓四逆湯，在四逆湯方子中，加了茯苓和人蔘兩味葯。 茯苓有補心氣的作用，人蔘在這裡有很好的補津液的作用。是少陰陽虛而出現了躁動，陽虛陰盛而有躁動，陰盛是指的陰寒邪氣盛，少陰腎陽虛衰，陰寒內盛而有躁動，同時又有少陰心陰不足，少陰心陰不足，而有虛熱上擾出現了心煩，所以我們說陰陽兩虛，陰虛是指的心陰虛，陽虛指的腎陽虛。

《傷寒論》中的「白虎加人蔘湯」，用人蔘主要是補津液的，養心陰、補津液來治療心陰虛，虛火上擾的這種心煩。

四逆湯，主要是治腎陽虛的這種躁動，所以說這張方子，具有回陽益陰、陰陽雙補的作用。

（腎陽虛三）「大陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之」（82）

*陽虛水泛證，它的成因是太陽病汗不得法，然後導致腎陽被傷，不能制水，水邪上泛。

發汗傷腎陽，肯定是病人的身體素質是腎陽不足的，弱者先傷。臨床表現，「其人仍發熱」，是表證的發熱還是虛陽外浮的發熱，根據病人的全身 癥狀，和舌苔、脈象去綜合分析、綜合觀察。

* 「心下悸」，實際上是心悸，這是水氣凌心的表現，「頭眩」就是頭暈目眩，這是水邪上冒清陽的特徵。 「身瞤動，振振欲僻地」，所謂「身瞤動」，是眼皮跳動，這裡引申為肌肉的跳動，「身瞤動」就是全身肌肉的跳動，「振振欲僻地」，振者，動也，振振就是走路顫顫悠悠晃晃動動，肢體顫動不穩，「欲僻地」，僻者，仆也，走路顫顫動動、搖搖晃晃，就好像要倒地的樣子。「身瞤動」 「身瞤動，振振欲僻地」這組癥狀的病機是陽虛經脈失溫，同時又有水邪浸漬經脈。治療上就用真武湯扶陽鎮水。

我們治療水氣病的方劑，有苓桂劑一組方子

以苓桂術甘湯為代表方，治療心脾陽虛，水邪上逆。 臨床表現「心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊」。

苓桂棗甘湯，把白朮換成大棗，它的適應證是心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖，而見到臍下悸。

苓桂姜甘湯，在《傷寒論》中不把它叫苓桂 姜甘湯，而把它叫茯苓甘草湯，它是治療胃虛，水停胃中，臨床表現是心下悸，手足厥冷。它的特點是重用生薑溫胃化飲消水。

五苓散，它有茯苓、桂枝、白朮，苓桂術三味葯都有了，它沒有用甘草，另外用了澤瀉和豬苓，是苓、桂、術、澤瀉、豬苓， 有外解表邪、內化水氣、表裡兩解、外疏內利的作用，它治療太陽膀胱蓄水證。水停中焦在《傷寒論》中，和太陽蓄水證相鑒別，它的特別是，對中焦停水證來說，具備有口不渴，小便正常，也就是小便利這樣的特徵。

真武湯，也可以看成是芩芍術甘演化而來的一張方 劑，因為真武湯的藥物組成，是茯苓、芍藥、白朮，就是沒有甘草，苓、芍、術，再加生薑和附子，因為 加了附子，所以它是治療腎陽虛、水邪上泛的一個很重要的方子。

桂枝和芍藥是相對的一組葯，桂枝是辛溫發散的，芍藥是酸斂陰柔的。

陰陽兩虛證

（ 陰陽兩虛證一 ）「傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。方傷寒，脈浮，自汗出。」 （29）

*「脈浮， 自汗出」，脈浮顯然是一個太陽表證。「自汗出，小便數」，自汗出也是太陽表證，是風陽傷衛陽，衛外失司，風主疏泄，使營陰外越的一種表現。「小便數」就是小便的次數多，這是陽不攝陰，有了陽虛的特徵。 這個陽虛，氣化失司，可以表現為小便不利，小便少。陽虛，陽不攝陰，也可以表現為小便清長，小便多。同樣一個陽虛的病機，在臨床的癥狀表現上，可以有兩種不同的情況。「小便數」，是陽虛，陽不攝陰。這種 陽不攝陰的小便多，常常是表現在夜間。「心煩」，是陰虛虛火擾心，「微惡寒」，是表邪未解，所以這是一個陰陽兩虛、表未解的證候。

* 「腳攣急」。《說文解字》說，「腳，脛也」， 所以它是指的小腿，「腳攣急」就是小腿肌肉痙攣。

*上述證候是一個陰陽兩虛、表未解的證候。我們以前在講表裡同病的時候，曾經提到過，「虛人傷寒建其中」，用補陰補陽的葯，或者可以兼以解表，或者可以先補里，但是不能夠單獨用桂枝湯，所以「反與桂枝欲攻其表，此誤也」，單獨用解表的藥物來治療，這是不對的。單用解表葯以後，「得之便厥」，這是陽虛的進一步加重，陽氣更虛，四末失溫，就出現了手足厥冷。

*「咽中干」，這是陰液更加損傷，用了發汗藥，便陽氣更虛，就出現了手足厥冷，便陰液更不足，就出現了「咽中干」。「煩躁吐逆」，對於這個煩躁，具體到臨床上，根據病人的具體情況，來判斷他那個煩躁是以煩為主還是以躁為主。如果以煩為主的，那是陰虛火旺，虛熱擾心。 如果是以躁為主的，那是陽虛陰盛，弱陽和陰寒勉強相爭，爭而不勝。 「吐逆」是陽虛，寒邪上逆的表現。陰陽兩虛表未解的證候，單獨用解表葯以後，導致的陰精和陽氣更加虛衰。這個時候在治療上，更應當「虛人傷寒建其中」，不能夠再用解表葯了。

*「若厥愈足溫者」，手腳發涼，用上甘草乾薑湯以後，手腳發涼緩解了，腳也暖和了，這是陽氣己經恢復了，「更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸」。再給他用芍藥甘草湯，養血柔筋，緩急解痙，芍藥甘草湯酸甘化陰， 養血柔筋，緩急解痙，他的小腿痙攣就會緩解，腳就會伸開，小腿就會伸開。 「若胃氣不和，譫語者」，這是指的陰陽兩虛表未解，誤用汗法以後，傷津傷得很嚴重，邪氣從陽化熱而轉成胃燥。由於陽明經別上通於心，所以當胃中燥熱內盛的時候， 燥熱循經上擾心神，使心主言的功能失調，就可以出現譫語。心主神志，心主言，言為心聲，當陽明燥熱內盛的時候，由於陽明經別上通於心， 所以陽明燥熱循經上擾心神，就可以見到心煩、煩躁，嚴重的可以見到心中懊惱，還可以見到「心主言」的功能失調的譫語。胃氣不和，譫語， 這是一個陰傷，邪氣化燥的表現，但是沒有更多的什麼腹滿痛，繞臍痛，日晡所發潮熱等這些癥狀，所以「少與調承氣湯」，給他少量的調胃承氣 湯，來清胃熱，和胃燥，治療譫語，這是往熱的方面轉化，「若重發汗復 加燒針者，四逆湯主之」，這是往陽虛的方面轉化。如果這個病人陰陽兩虛表未解，用了解表葯以後，出現了陰陽更虛，然後醫生看到這個病證沒有好，又用了發汗的方法，又用了燒針的方法，結果就更導致了真陽的衰微。真陽衰微，見到了手足厥冷，脈微欲絕等等，那就用四逆湯來治療。所以後面的或者用調胃承氣湯，這是化熱成燥，或者用四逆湯，這是化寒，成為陰證，這都是臨床疾病發展的過程中可能出現的現象。

*芍藥甘草湯和甘草乾薑湯這兩張方子，芍藥甘草湯是酸甘化陰的典型的方子，它有養血柔筋，緩急解痙 的這種效果。芍藥甘草湯又叫去杖湯。 這個方子是治療經脈拘攣的疼痛的，其他人許多腿痛，或者是風濕，或者是類風濕，這個方子是沒有用的。

乾薑附子湯，它是一個溫補脾陽的方子，在《金匱要略》「肺痿肺癰咳嗽上氣病篇」裡頭，它治療「肺中冷，必眩，多涎唾，甘草乾薑 湯以溫之」所以它也是一個溫化寒飲的方子，

桂枝甘草湯是溫補心陽的，

甘草乾薑湯是溫補脾陽的，

乾薑和附子是溫補腎陽的，

吳茱萸和生薑我們不說是溫補肝和胃，只是說是散肝胃寒邪的。

「一方二法」

調胃承氣湯，如果單純的清 胃熱和胃燥的話，就吃少量的調胃承氣湯，如果真正的治療陽明腑實證的時候，就吃比較大量的調胃承氣湯，那叫「一方二法」。

（ 陰陽兩虛證二 ）「發汗，病不 解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。」

*芍藥甘草附子湯是三個葯，芍藥、甘草和附子，芍藥甘草相合，這正是芍藥甘草湯，它的適應證應當有腳攣急，就是小腿腓腸肌的痙攣，再一個附子和甘草相配，這是辛甘化陽，補腎陽的， 所以它的臨床癥狀應當有惡寒，應當有腳攣急，兩組癥狀同時出現，這個惡寒是腎陽虛，表陽不固，溫煦失司的表現，再加上小腿的肌肉痙攣，這是陰血虛，筋脈失養的表現，所以用芍藥甘草附子湯陰陽雙補。

（ 陰陽兩虛證三 ） 「傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。」（177）

*病機是氣血兩虛，脈道不充，脈道不能夠充盈，就出現了脈結代，氣血兩虛，心臟失養，則心動悸。我們以前講心下悸，講心悸，從來沒用過心動悸這樣的話，這裡所說的心動悸，可見心悸的嚴重程度。

*炙甘草湯這張方子，它是陰陽雙補，具有通陽復脈，滋陰養血的作用，滋陰，就是 250 克，當然這張方子，「先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡，溫服一升」，所以這是三次治療量。一次治療量生地用了 80 克，滋陰養血的藥物用得這麼重，桂枝用了 15 克，阿膠用了 10 克，人蔘用的 是10 克，往前面看，生薑用的是15 克，甘草用的是 20 克，麥冬用的是 15 克，它用的是半升，我們按照 100 毫升的半夏摺合，麻仁用的是 15 克，大棗用的是10 枚，一次量用的是10 枚，其中的地黃、阿膠、麥冬、麻仁滋陰養血，人蔘也益氣也滋陰，通陽復脈的，用的是桂枝、生薑， 用辛通的藥物來通陽復脈。非常有意思的是，它在煮葯的過程中，用到了清酒，「上九味，以清酒七升」二七 1400 毫升清酒，「水八升」，二八 1600 毫升水。

清酒是是米酒。一種叫事酒，第二種酒叫白酒，在《金匱要略》里有瓜蔞桂枝半夏湯，瓜蔞桂枝白酒湯，用的就是這種白酒。第三種酒叫清酒。 清酒在這個方子里有兩個作用，一個是養血通經，或者說養血通脈；另外一個作用是行葯滯，這張方子地黃用了那麼多，又有阿膠、麥冬、麻子仁，所以藥物滋膩有餘，這樣吃完了容易膩膈傷胃，吃完葯以後不想吃飯了， 因此用清酒來煮這個葯，吃完了它可以行葯滯，不至於使胃脘獃滯，食欲不振。在《傷寒論》中，用清酒和水一塊兒來煮葯的，有兩個方子，另一張方子，就是當歸四逆加吳茱萸生薑湯，用清酒的主要目的，就是養血通脈。

* 炙甘草湯這張方子，在藥物組成上，用了麻子仁，有人就覺得麻子仁在這裡好像用處不大，實際上心臟病的病人，尤其特別嚴重的心臟病的病人，最怕大便秘結。有不少醫院就有過這樣的病例，急性心肌梗塞，急性期恢復以後，可以下地活動了，可以自己去解大便了，結果由於大便乾燥，用力解大便導致 心跳驟停，而突然死亡的這種病例，幾乎各個大醫院都有，所以張仲景在治療這樣一個心率失常較嚴重的心臟病病人的過程中，用了比較大劑量的麻子仁，客觀上起到了潤腸通便的作用，以減輕心臟的負擔，以減少這種病人的危險性，我想這是有深刻的、有確切的臨床意義的。

這張方子又是以滋陰為主，兼以通陽，所以就為後世《溫病學》在溫病學的治療方法中，提供了一個很好的方劑，以後《溫病學》會講到，這張方子如何 加減成一甲復脈湯，二甲復脈湯，三甲復脈湯，治療溫病後期真陰大傷， 怎麼去花裁，怎麼樣在臨床上發揮作用，《溫病學》里會解決這個問題。

*「脈按之來緩，時一止復來者，名為結，又脈來動而中止，更來小數，中有還者反動（反 動就是復動）名曰結。」，動而中止，跳著跳著不跳了，以後又出現了跳動，但是跳得很快，然後又恢復了正常的跳動， 這把它叫做結脈，這是由於有形邪氣阻滯所造成的， 所以「結主邪盛」。

「脈來動而中止，不能自還，因而復動者名曰代，陰也，得此脈者，必難治。」這兩種脈都屬於陰脈。「動而中止」，中止，然後就復動，再跳的時候，中間沒有加速補償，就好像氣血不足，脈搏不續，它沒有力量跳動，就寄希望藉助其他的力量來代替它搏動一樣，氣血不足，脈搏不續，心臟失養，無力跳動，就好像要藉助其他的力量來代替它搏動一樣。所以古人有結生代死的說法。結脈是有形邪氣阻滯，而氣並不怎麼虛，把邪氣驅除了，病人預後很好。代脈是正氣虛，預後不良。

這樣的話，關於陰陽兩虛的芍藥甘草湯證和甘草乾薑湯證，芍藥甘附子湯證和炙甘草湯證，我們就都談完了。

結胸、臟結、心下痞

結胸是邪氣和痰水結於胸膈脘腹的證候。胸字，在最古代的時候是包括胸和腹的。

根據邪氣的性質的不同，在《傷寒論》中把結胸證分為，熱實結胸和寒實結胸兩大類。既然是寒實結胸，當然就是寒邪；講熱實結胸，當然就是熱邪。熱實結胸中，又分大結胸和小結胸兩大類，大結胸是邪熱和水飲邪氣相結，熱、水結於什麼地方呢，結的範圍非常廣泛，胸、 膈、脘、腹。這個胸膈脘腹，是用我們現在所說的病位，在古代籠統都可以總稱為胸，邪熱和和痰水結於胸膈脘腹；對於小結胸證來說，它病勢和緩，病位局限，僅僅是痰和熱結於心下，病位比較局限，正在心下，它是痰熱結於心下；對於寒實結胸來說，就不是熱邪了，是寒邪和痰水 和結於胸膈脘腹的證候，這是我們從成因的角度，來對結胸證進行分類。仲景在這裡，無論是熱實也罷、寒實也罷，都用到了實字。對結胸證來說，無論熱實 結胸還是寒實結胸，都存在著有形的痰水邪氣，所以他叫熱實、寒實。

結胸證的第一個證候，水熱互結於高位

「問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。」（128）

「何為藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白胎滑者。難治。」（129）

*臟結是指內臟陽虛，陰寒內凝，正衰邪實的證候。結胸和臟結共同的特徵，都有邪氣盛，是從病機的角度來說，都有邪氣盛，但是結胸證邪氣盛而正不衰，臟結證邪氣盛而正氣衰。還有它們都有胸膈脘腹的疼痛為主證。

*「答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。」結胸的特點是按之痛，因為結胸證是邪氣和痰水相結的實證，既然是實證，有形之邪壅遏氣血，不通則痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，這是它的主證。其實按壓病證加劇或者減輕，是臨床判斷虛實的一個很重要的客觀指標。虛證是喜按的，熱證實證是喜提拉的，這在臨床上有很重要的意義。

虛證大凡是毛細血管收縮的、血液循環差的、代謝減低的、產熱降低的。

* 「寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。」實際上，這裡是以脈來說明病因、病機，並不是指的結胸的實際的脈象。在《傷寒論》和《金匱要略》里，尤其是《金匱要略》，常常以脈說明證候的病因病機，而實際上，這個證候並不是這樣的脈象。 所謂寸脈是候外，所謂尺脈是候里；「關脈沉」，關是候里的，沉是候水飲的，水飲邪氣內生會有沉脈。所以關脈沉是說水飲、痰飲邪氣內生。把這兩個因素結合起來，說結胸證的成因就是外來的邪氣，和內里的痰飲邪氣相合，這就形成了結胸。

熱實結胸

熱實結胸中，根據水熱結滯的部位不同，我們分了部位偏上的、 部位偏中的、部位偏下的不同的類型。

「病發於陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞也。」（131）

*結胸證和痞證，進行相比較。 這裡所說的痞證，是指的心下，也就是胃脘部，脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀。因為結胸證在某些類型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下脹滿堵塞不通的感覺，所以結胸證和心下痞要進行鑒別。但是痞證只是無形氣機的壅滯，可是結胸卻是有形邪氣的阻結，儘管它們在癥狀上，有些相類似的表現，可是在病因病機上是完全不同的，所以要進行鑒別。

* 「病發於陽和病發於陰」，「發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。」在中醫學中的陰和陽， 它的含義常常是不固定的，根據語言環境的不同有不同的含義，這就導致後人，在解釋發於陰、發於陽時，就產生了許多不同的見解：一個是說發於陽是發於太陽表證，太陽表證應當發汗，用下法是錯誤的，所以他說「而反下之」，邪氣入里化熱，和水相結，這就形成了結胸。病發於太陽不應當下，瀉下以後邪氣入里化熱，所以叫熱入。邪氣入里化熱，和胸膈間的水飲邪氣相結，就形成了水熱 互結的結胸證。病發於陰，是指的病發於里，除了太陽之外，其它都屬 於里證。但是里證有可以瀉下的熱證實證，像陽明裡實證，就可以瀉下， 這裡所說的病發於陰，是指的病發於里，但是這個裡證，不是可以瀉下 的熱證實證，而是里虛寒證，所以陰又代表虛寒，里虛寒證用了下法就 更傷中焦之氣，中焦氣虛，無力斡旋導致了中焦這個半上半下樞機的氣機不利。我們說少陽主半表半里，少陽為樞，它是調整半表半里的樞機的； 中焦也是樞，它是調整半上半下樞機的，後面我們講瀉心湯證，專門講心下痞的時候，我們會詳細談到。病發於里，誤下以後，傷了里氣，使中焦氣虛、斡旋失司，結果就 形成了心下痞，所以說「病發於陰，而反下之，則作痞也。」所以我們把陽解釋成太陽，把陰解釋成除了太陽之外的里證，但是是指的里虛證、 里寒證。「所以成結胸者，以下之太早故也」。結胸證形成以後，結胸證本身是水熱互結，在治療上應當瀉熱逐水，結胸證形成以後，應當瀉下。在這裡說之所以造成結胸證，結胸證還沒有形成，你就過早的用了下法，也就是說邪氣在太陽表證階段，並沒有形成結胸，結果你用了下法之後，反而造成了結胸證的形成，因此他說「所以成結胸者，以下之太早故也」，言外之意是說，結胸證本身是需要瀉熱逐水、是需要瀉下的。結胸證形成以後應當用下法，可是在結胸證沒有形成的時候，你用了下法，結果就導致了結胸證的形成。

（偏上） 「結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和， 宜大陷胸丸。」

*這個證候是結胸證病位偏高，或者說病位偏上，水熱邪氣主要結於胸腔。由於水熱邪氣阻結的部位偏高，水熱互結，凝滯氣機，使上部的經脈氣血不利，所以就出現了頸項拘急，像痙病一樣的臨床表現。

關於痙病，它的臨床表現是角弓反張，卧不著席，牙關緊閉，四肢抽搐，這就叫痙病，就是我們今天所說的，抽搐這類的病證。對於痙病來說，在古代，痙病伴有汗出的，把它叫做柔痙；痙病伴有無汗的，把它叫做剛痙。

*大結胸證病位偏上的臨床表現：項亦強，如柔痙狀，伴有汗出、伴有胸痛、伴 有短氣、伴有煩躁。「下之則和，宜大陷胸丸」，用下法、用泄熱逐水的方法。大陷胸丸的治法是逐水破結，峻葯緩攻。

它的藥物組成，有大黃、 有葶藶子、有芒硝、有杏仁。

我們說調胃承氣、小承氣、大承氣這三個方子相比較，調胃承氣偏於泄熱、小承氣偏於通便、大承氣是既泄熱又通便。現在我們 要泄熱逐水，所以要用大黃、芒硝，以泄熱為主。它用了葶藶子、用了 杏仁，這是瀉肺的，因為是水熱阻結在胸腔，當然要用瀉肺的葯。這樣一些藥物，大黃、芒硝、葶藶、杏仁、甘遂末，瀉下逐水，瀉下力很強，它使水液通過腸道、通過大便、通過小便排出體外。

如果不加甘緩的葯，這些藥物會直下腸胃，不可能把胸膈間的水飲邪氣排出體外，所以必須加甘緩的葯，使藥效時間延長、使藥物作用溫和。用蜂蜜來甘緩，「水二升，煮取一 升，溫頓服之」，用蜂蜜 40 毫升、用 200 毫升水，然後加上上述的葯在 一起煮。所以這裡用蜂蜜使藥效時間延長、使藥力作用溫和，而不至於直下腸胃，才能夠把胸膈間的水熱邪氣，緩緩的通過二便排出體外，這種甘緩的思路，特別值得我們在臨床組方用藥的時候學習。這又是一個頓服的方劑。

（偏中）「太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，一雲頭痛即眩。胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。大陷胸湯」（134）。 * 「太陽病，脈浮而動數」。在太陽病病程期間，出現了浮而動數的脈象，「浮者為風」，浮主風邪在表；「數則為熱」，數主有熱，這是里有熱了，里有熱所以出現了數脈。「動則為痛」，體內有疼 痛的表現，所以脈不穩，動是指的脈跳動不穩，或強或弱，脈跳動不穩 這是有疼痛的表現。「數則為虛」，脈數主熱。如果熱和有形的病理產物相結合的話，就不叫虛。數則為虛，不是指的正氣虛，而是指的現在的熱邪還沒有和有形的病理產物相結，僅僅 是是無形的熱邪，所以這個數脈是無形的熱邪。邪氣還沒有和有形的病 理產物相結。「頭痛，發熱」這是表證未解，「微盜汗出」，這是里熱，特別是陰分有熱，這個熱剛才說了，是數則為熱，數則為虛。這個熱還沒有和有形的病理產物相結。熱在里，熱在陰分，所以才有盜汗出。陰分有熱，當睡覺的時候，陽入於陰謂之寐，陽氣進入陰 分，陰分本來有熱，熱和陽氣相加，就逼迫陰液外越而表現了盜汗，所以盜汗提示了陰分有熱。「而反惡寒者，表未解也」，陰分有熱，有盜汗，可是還有惡寒，說明這不是單純的里熱，而還有表證，這就是表證未解， 表邪未解，而里熱已生，這個熱還沒有和有形的病理產物相結。可是這種熱是無形之熱，不應當瀉下，「醫反下之」，醫生反而用了下法，「動數變遲」，就是有疼痛的這種動脈，脈搏不穩定的狀態，還有這種有熱的數脈變遲，這是已經有了有形邪氣相結，脈氣不利的表現。

*這個遲指的和數相比較，這是有形邪氣相結而脈氣不利的表現。它不主寒。既然有形邪氣相結，脈氣不利，就會有氣血阻結的這種臨床特徵。「膈內拒痛」就是胸膈內出現了疼痛。用一個拒字，雖然醫家把它解釋 成疼痛拒按，但是胸腔，它和腹腔不同，胸部的疼痛拒按不太好理解，不象腹部是柔軟的，疼痛的時候按一下痛得更厲害，胸部就沒法按壓到裡頭，所以膈內拒痛，我們就可以理解為這是氣血阻結的實證疼痛。因為誤下以後傷了里氣，胃中空虛，由於里氣虛，導致客氣動隔，就是外來的熱邪，傷犯了胸膈，和胸膈間素有的水飲邪氣相結，既然是水熱互結，必然阻滯胸中氣機，而出現短氣躁煩。短氣是水熱邪氣阻滯胸中氣機，這裡所說的躁煩，嚴格的說應當是煩躁，煩躁是因心煩而躁，躁煩是肢體躁動不寧而不自知。煩躁是陽熱盛，陽熱擾心的表現；躁煩是陽氣衰，弱陽勉強和陰寒邪氣爭，爭而不勝的結果。所以前人有「陽盛則煩，陰盛則躁」的說法。

*「陽氣內陷，心下因硬，則為結胸」。這裡的陽氣內陷，陽氣指的是太陽的陽氣，因誤下以後，太陽的陽氣不能上沖，不能向上向外抗邪於表，這裡的陽氣內陷是指的太陽的陽氣不能向上向外抗邪於表，結果就導致了表邪的內陷，表邪內陷化熱和胸膈的水飲邪氣相結，有形邪氣阻滯，因此出現了「心下因硬」，心下就出現了硬滿疼痛的臨床表現。「則為結 胸」，這就是結胸證。這是病位有心下，所以這是大結胸證病位偏中的臨床表現。歸納起來它的成因是表證兼里熱，里熱沒有成實，然後誤用下法導致了表邪內陷，熱邪和胸膈中的水飲相結而形成的結胸。歸納它主證有短氣、煩躁、心中懊憹、心下硬。既然是結胸證，不是偏於上，因為是膈內拒痛，心下因硬，特彆強調了心下因硬，是病位偏於中而不偏於上，所以我們在治療上是用大陷胸湯瀉熱逐水，這就是大結胸證病位偏中的。

*「若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃」講的是濕熱發黃證，具體來說是陽明濕熱發黃證。首先從病因病機來說，結胸證是水熱互結，發黃證是濕熱互結。從癥狀來說，濕熱發黃證的病人， 常常有胸脅的疼痛。濕熱發黃證是熱邪和濕邪相結的證候。濕熱互結，如油入面，「如油入面」是後世溫病學家的話。油和面混在一起，再想分開是非常困難的。熱欲外越而為汗，里有熱就要逼迫津液外越，就要出汗，出汗本身也是散熱的一種方式，所以熱欲外越而為汗，因受濕邪的牽制而不得汗，濕邪是重著粘滯的，它牽制著熱邪不 讓它往出走，所以身上沒有汗，因此見到「但頭汗出」，身無汗，余處無汗，身上沒有汗，可是頭上還可以看到出汗，「頭為諸陽之會」， 就是所有的陽經都走頭，頭部的陽氣最旺盛。「劑頸而還」的劑，不讀JI，應當讀 QI，就是齊的古字，汗就出到脖子這裡，身上一點汗也沒有。身上沒有汗，因為熱邪受到濕邪的牽制，發不出來，所以身上沒有汗，頭上有汗，因為「頭為諸陽之會」，濕邪是往下走的，陽熱上蒸，在頭部牽制不住陽氣，牽制不住陽熱，所以只有頭部出汗。「小便不利」，就是尿少，小便短赤，這是濕熱下泄， 機體體內有濕，機體的抗邪能力，就要通過小便把濕邪排出體外，所以濕欲下泄，因受熱邪的牽制，受到熱邪之牽制而不得泄，因此就出現了 小便不利，小便短赤，大家想一想，這樣的話，熱不得外越，濕不得下泄，濕熱郁在體內，迫使脾之本色外露（則發身黃），在傳統的，最古老 的中醫的認識，五行和五色是分別對應的，木火土金水，在五色上分別對應青赤黃白黑，黃色是脾之本色，所以《傷寒論》里，講濕熱發黃的 時候，一個是在陽明病篇有，一個是在太陰病篇有，始終沒有離開脾胃， 始終沒有離開中土，所以濕熱內郁，迫使脾之本色外露，因而發黃，這個說法叫脾黃說，《傷寒論》和《金匱要略》里，談到發黃的時候，重點是在脾胃，所以脾黃說，更符合中醫本來的面貌。

*「脈沉而緊，心下痛，按之石硬」，這叫大結胸三證。這是水熱邪氣阻滯中焦，阻滯心下所造成的。因為它是有形之邪阻滯，所以按之石硬，應當說壓痛存在，反跳痛存在。這個石硬並不是內髒的腫瘤，內髒的腫大，而是腹肌的痙攣。

*大結胸證用大陷胸湯來治療，大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂三個葯組成，有泄熱逐水破結的功效，在臨床上主要用於治療急腹證，象上消化道穿孔，引起的瀰漫性腹膜炎等等。 由於甘遂末這個葯是不溶於水的，它的有效成份不溶於水，所以甘遂末一定要衝服。

「傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯，但大結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之」。（136）

*「熱結在里」是指的熱結在陽明，」「復往來寒熱者」是指的少陽有邪，少陽有邪兼有陽明不和， 要用大柴胡湯。這裡是結胸證和大柴胡湯證相鑒別，大柴胡湯證，常常也有胸脅的疼痛，少陽病也會有胸脅脹滿疼痛，那麼和結胸證的胸膈脘腹的疼痛，顯然需要鑒別， 更大柴胡湯證的適應證，後面會提到心下痛、心下急、嘔不止，鬱郁微煩，有心下拘急疼痛的臨床表現，很和大結胸證相類似。鑒別的關鍵是但結胸，如果只是結胸證的話，「無大熱」，沒有陽明的日晡所發潮熱，也沒有少陽的往來寒熱的臨床特徵。這是熱邪和水邪結在胸脅的表現，又補充了一個癥狀，大結胸證有「但頭微汗出」，因為它是水熱互結，有時候熱邪被水邪牽制而不得外越，身上沒有汗，陽熱上蒸，可以見到但頭汗出，我們把這三條歸納起來，「脈沉 緊，心下痛，按之石硬，但頭汗出，短氣，煩燥。心中懊（心中農）」這就是大結胸證病位偏中的臨床表現，正因為大結胸證也有但頭汗出，濕熱發黃證也有但頭汗出。所以我們上一條才把濕熱發黃證和結胸證相鑒別。

（偏下 ） 「太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之」（137）

*「 從心下至少腹硬滿而痛不可近」這是大結胸證病位偏下的表現，也就是整個腹部壓痛、反跳痛、肌緊張都存在。

* 「不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱」，這是一個陽明腑實證的特徵，「舌上燥而渴」是陽明燥熱傷津的表現，陽明燥熱內盛，所以可以有不大便，「日晡所」，日晡是申時的別稱，申時是指下午三到五點，「日晡所」，」所」是不定指代詞，意思是前後左右，申時前後左右。這個時候陽明經的陽氣旺盛，如果陽明有熱，陽明有燥熱，正邪相爭在這個時候最激烈，所以熱勢就表現得明顯增高，每天到這個時間熱度都增高有規律，所以把它叫做」日晡所發潮熱」。

*結胸證要和大柴胡湯證相鑒別，結胸證還要和陽明腑實證相鑒別，和大柴胡湯證相鑒別的是它沒有往來寒熱，沒有「日晡所潮熱」，但是當它伴有陽明腑實證的時候，可以出現「日晡所發潮熱」， 不過陽明腑實證，沒有反跳痛和肌緊張的臨床表現。陽明腑實證可以有繞臍痛，有腹滿痛，腹部可以有壓痛，按之痛，這提示了它是實證，但是絕對沒有反跳痛和肌緊張，陽明腑實證的病位在腸道， 在消化道，結胸證的病位在腹膜，在腹腔，這兩個證候要分別清楚。

有腹膜刺激征 的人壓痛、反跳痛、腹肌緊張的，這是大陷胸湯證，這是結胸證。沒有腹膜刺激征，只有腹滿腹痛，有壓痛的，當然加是日晡所發潮熱、譫語、 不大便這些癥狀，這是陽明腑實證。

「結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死」（132）

*「脈浮大」不是表證，而是正氣散亂，虛陽外脫的一種表現，它必然是浮大中空、按 之無力的正氣散亂、虛陽外脫，所以浮大中空、按之無力，這樣一個正氣不能夠支持的證候，你冒然地用大陷胸湯瀉下，那肯定會造成不良的後果，因為大結胸證病位瀰漫的這種證候，畢竟是一個危重證，所以脈浮大，按之無力，正氣有外脫的表現，所以這個時候不要下。

結胸證悉具，煩躁者亦死。（133）

*「結胸證悉具」，大結胸證的證候都已經具備，「煩燥者亦死」。這個「煩燥」，因為結胸證本身水熱互結、鬱熱擾心，就有煩燥， 甚至有心中懊惱。這個煩燥它不是結胸證原有的鬱熱擾心的那個煩燥，應當是正衰邪實、正不勝邪，或者說正氣勉強和邪氣相爭，爭而不勝，情況下所出現的肢體躁動不寧。在臨床上觀察到過這種病人，出現躁動的這是病情非常危重 的一種表現，你如果還冒然地用大陷胸湯瀉下，那必然導致死亡。大結胸證，本證有煩燥，有心中懊惱，這是鬱熱擾心的表現，等大結胸證發展到肢體躁動不寧而不自知的時候，我們把它叫做躁煩，就是正不勝邪的危重的表現，這個時候不要冒然地用大陷胸湯瀉下。

「小結胸證，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之」

*小結胸病是仲景對病的診斷，它的病位正在心下，提示小結胸病的病位和大結胸證相比較病位是局限的，只局限在上腹部， 正在心下，病勢和緩，「按之則痛」，就是上腹部有壓痛的感覺，實際上對小結胸證來說，它描述的是「按之則痛」，提示了不象大結胸證那樣壓痛、反跳痛、肌緊張都存在，這裡頭沒有「按之石硬」的問題，而有壓痛，提示了它是實證，反跳痛不存在，肌緊張不存在。

「脈浮滑」，這個「浮」是主熱的，浮主有熱，滑主有痰，主熱的浮脈它的特徵是輕取即得，重按滑數有力，這是由於里熱勝，鼓動氣血，氣盛血涌，血管擴張，因此你摸上去之後輕取即得，輕輕地一摸就可以摸到脈搏的搏動，所以說它是浮。這種浮和主表的浮脈是不同的，主表的浮脈是輕取即得，重按少力，舉之有餘，按之不足，如水漂木，而主熱的浮脈是輕取即得，按之滑數有力，它提示了里熱盛，血管擴張，氣盛血涌。脈浮主有熱，浮滑主有痰，小結胸病的基本病機，就是痰熱結於心下，治療用小陷胸湯清熱、除痰、開結。

大陷胸湯（證）的治法是泄熱、逐水、破結。小陷胸湯由半、黃、栝所組成，半是半夏，黃是黃連，栝是栝婁。小陷胸湯在臨床上運用的範圍非常的廣，只要是舌紅而胎黃膩、脈滑或者脈滑數， 你判斷為痰熱阻滯、氣機不暢的，都可以用小陷胸湯加減化裁。

寒實結胸

「寒實結胸，無熱證者，與三物小白散」(141)

*結胸是病名，寒實是病性，所謂寒實是寒邪和痰水相結的實證，因為寒邪和寒水相結，它既然是結胸，所以它有胸膈脘腹的疼痛，和熱實結胸是一樣的，它不同的是沒有熱證，沒有熱象，那必然就有寒象，它當然有寒象，象舌淡胖，苔白厚而膩這些寒象，治療與三物小白散。三物小白散有溫寒逐水、滌痰破結的功效，方葯組成，有桔梗三分，這個「分」字不是指的重量，而是指的劑量的比例，因為在漢代，還沒有用分計量的。

三物白散「桔梗三分、巴豆一分、貝母三分」，按劑量比例列出來就可以了。「巴豆一分，去皮心」，皮心中含的毒素濃度比較高，所以要把它去掉。「熬黑」就是炒黑，炒黑是為了去掉巴豆的油，巴豆的油的毒性也高，「巴豆不去油，力大如老牛」，瀉下力太強，所以要把它炒黑了，把巴豆油去掉，「研如脂」，「上三味，為散，納巴豆更於臼中杵之以白飲和服」，稻曰白，飲就是湯，白飲就是稻米湯，也就是我們今天所說的米湯，因為散劑，乾燥的藥粉不好喝，不容易吞咽，所以用白米湯把它調成糊狀，利於吞咽。

臟結證

臟結是內臟陽虛，陰寒內凝證候，只說是臟結證不說臟結證治，因為《傷寒論》里對臟結沒有提出過有效的治療方法。它是內臟陽虛，陰寒內凝的證候，所以它是個正衰邪實，有正虛，有邪盛，而結胸證是純實證它沒有正氣虛。

「何為藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白胎滑者。」（129）

* 臟結胸膈脘腹的疼痛拒按，疼痛這個癥狀象結胸，但是「飲食如故」，飲食大體是正常的，因為邪在臟而不在腑，沒有影響到腑氣，腑氣還是通暢的，所以飲食大體正常，但是「時時下利」，這是由於內臟陽虛，運化失司，陰寒不化，結胸證常常飲食不如故，結胸證常常飲食不正常。「時時下利」，這是臟結的臨床表現，是內臟陽虛，陰寒不化的特徵，言外之意是說結胸證不會有下利。「寸脈浮，關脈小細沉緊」是以脈象來代表臟結證的成因，「寸脈浮」，是指的寒由外來，浮是指表邪，寸是候外的，寒由外來，這樣的脈提示了內臟虛衰，不僅有陽虛，也有陰虛，內臟虛衰，陰寒內凝，「舌上白胎滑者，難治」舌上有白滑苔的，是陽虛寒凝的表現，

「結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也」（130）

*胸膈脘腹的疼痛，需要和少陽病和陽明病相鑒別，因為少陽病可能會有脅痛，陽明病可能會有腹痛，「不往來寒熱」說明這不是少陽病，「其有反靜」這是和陽明病相鑒別，陽 明病，陽明裡熱，陽明實熱擾心，常常有煩躁，甚至陽明病也有心中懊惱，所以現在「其人反靜」說明不是陽明病，「舌上胎滑者」提示了陰寒內凝，所以這樣一個正衰邪實的證候，他說「不可攻也」， 不可以用苦寒攻下。

「病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名臟結，死。」（167）

*《傷寒論》里所說的這個痞，在許多情況下，它是指的一個自覺癥狀，是指的心下，也就是謂脘部自覺漲滿堵塞不通的一個自覺癥狀。這裡不是一個自覺癥狀，而是指的一個腫塊，這個「脅下素有痞」是指的腫大的肝脾，腫大的肝臟和脾臟，連在臍旁。這裡所說的「病脅下素有痞，連在臍旁」，就是那個巨大的肝脾腫大，這是病程日久，寒積內聚，氣血壅結所造成的。「連在臍旁」，腫塊連在臍旁，當病症發作的時候，這個腫塊疼痛「痛引少腹」。就是腫塊疼痛，一直連及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散，連及到少腹部疼痛。「入陰筋」， 筋大家看註解，是指外生殖器，所謂 「入陰筋」是指的使陰筋攣縮。 這個徵候是內臟陽衰，陰寒凝 結，氣血壅滯，氣滯血瘀，最後寒邪很盛，使三陰經寒凝、痙攣、疼痛，出現了這種情況。

痞證（痞證也叫心下痞證）

熱痞

心下痞它是一個自覺癥狀，它是以心下脹滿堵塞不通一個自覺癥狀。

「脈浮而緊，而復下之，緊反入里則作痞，按之自濡， 但氣痞耳。」（151）

*濡， 它實際上就是個「軟」字。「按之自濡，但氣痞耳」，心下痞它只是一個氣機的壅滯，它不是有形之邪的阻滯，所以它和結胸證不同，結胸證是心下痛，按之石硬，在這兒是說按之自濡，氣機的壅滯罷了，這是講心下痞的特徵和結胸證相比較的。

*「脈浮而緊」，這是太陽傷寒，而「復下之」，用了下法，「緊反入里」，這個「緊反入里」是指的邪氣入里了就形成了心下痞。中焦胃的降濁，脾的升清，它不單純是對消化系統機能的一 種影響，他對全身氣機的升和降都有調節和控制作用。胃氣上逆的噁心嘔吐的人，手腳也冰涼了，全身臟腑機能也紊亂了，當胃氣虛或受邪氣的干擾，或者是單獨的胃氣虛，或者是單獨的受邪氣 的干擾，或者是兩個因素都存在，使中焦斡旋失司，樞機不利，則氣壅 滯中焦，而成心下痞，所以心下痞就是這麼形成的。

熱痞兼陽虛

「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連泄心湯主之。」（154）

*「其脈關上浮」，關脈是候中焦的，這個浮，沒有惡寒，沒有發熱，沒有頭項強痛，所以它不是主表而是主熱。這種主熱的浮脈，輕取即得，重按滑數有力， 是因為熱盛鼓動氣血，氣盛血壅，血管擴張所造成的，這又是脈浮主熱，這個心下痞後世醫家把它叫做「熱痞」，這是純粹是由於邪氣干擾所造成的，治療用大黃黃連瀉心湯瀉熱消痞。

*《皇帝內經》有一句話叫做「中滿者，瀉之於內」， 所以這個「瀉」字不是指的通大便，「中滿者，瀉之於內」氣機壅滯在中焦，中焦脹滿的你就給它在裡頭通就可以了，所以就把它叫做瀉心湯。

*連瀉心湯只有兩個葯，大黃二兩、黃連一兩， 它用大黃，在服用方法上，就採取了一種特殊的服用方法「上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去渣，分溫再服」。麻沸湯實際上就是用開水來浸泡，「二升漬之」，來浸泡。 「須臾」，泡不要太長的時間，雖然用了大黃，但是用大黃目的在於清熱而不在於瀉下，在服用方法上就用開水泡一泡就可以了。

「傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不 可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯；攻痞宜大黃黃連瀉心湯。」（164）

*心下痞是熱痞，惡寒是有表證，表證兼里實，應當先解表後攻里，心下痞證，是無形熱邪留擾中焦，對於熱痞來說，它還不算一個里實，但是它這個裡證需要用大黃黃連瀉心湯，儘管我們在吃這個方子的時候，用開水浸泡，不取大黃的瀉下作用，但他畢竟是個攻里的葯，用了大黃就把正氣撤向於體內，所以在這種情況下一定要先解表後治痞。

「心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之」（151）

*心下痞，無形熱邪留擾中焦，干擾了中焦的斡旋作用，使氣機壅滯在中焦，這個惡寒和汗出，是腎陽虛，表陽不固，腎陽虛，表陽不足， 溫煦失司，他就有惡寒。對於這個病人來說，中焦有無形之熱，下邊有腎陽虛，外邊有表陽不固，寒熱錯雜，仲景用了附子瀉心 湯，寒熱同治。

*附子瀉心湯有大黃、黃連、黃芩三個葯，是清中焦無形之熱的，用附子一枚「炮，去皮，別煮取汁」，別煮就是另煮取葯汁。大黃、黃連、黃芩這三個葯，我們今天把它叫做三黃瀉心湯。附子要專煮取汁，防止烏頭鹼中毒。大黃、黃連、黃芩要另外浸泡， 不可以提取大黃中的那個瀉下的那些苦味而只取它寒涼之性，來中焦有無形之熱，附子瀉心湯在煮藥方法上是一個特殊的一個方子。

半夏瀉心湯證，生薑瀉心湯證和甘草瀉心湯證， 它們的病機相雷同，都是胃氣虛，又伴有邪氣的干擾。

半夏瀉心湯證是伴有痰邪的干擾，生薑瀉心湯證是伴有水邪的干擾，甘草瀉心湯證是伴有外來客熱邪的干擾。

他們的臨床證候都有中焦氣機壅滯的心下痞為主證，同時又有胃熱氣逆、胃氣上逆的表現，或者嘔吐，或者干噫食臭，或者乾嘔心煩不得安，同時又有脾寒氣陷的表現，腸鳴下利，癥狀表現雷同，病機相接近。

梔子鼓湯那類方子有一個梔子乾薑湯，治療胸中有熱，心煩，脾陽不足，下利，用梔子乾薑湯清上溫下， 寒熱並用。 附子瀉心湯一個是用三黃清中焦無形之熱，一個是用附子溫腎陽以固表陽，是寒熱並用的一張典型的方子。

痰氣痞

半夏瀉心湯證

「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」（149）

*「嘔而發熱」，嘔吐是膽熱犯胃的表現。少陽病存在著膽熱氣鬱的問題，少陽膽腑有熱，膽腑屬木，脾胃屬土，木病最容易克土，所以膽熱最容易犯胃，肝病最容易犯脾，當然膽病它也會犯脾，膽熱最容易犯胃，胃氣上逆就會出現嘔吐。《傷寒論》中常常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在。

*吐下以後，就會導致下利不止，「水漿不入命難生」不僅下利不止，連喝水都喝不下去，你想想下面下利不止，上面口噤難開，那他的預後是相當危險的，所以少陽要禁汗、禁吐、禁下。「必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解」。 戰汗作解的過程先有寒戰，這是邪氣與正氣相爭的表現。這裡所說的「蒸蒸而振」，它是寒戰盛的樣子，蒸蒸就是盛。 「卻發熱汗出而解」，卻就是再，「何當共剪西窗燭， 卻話巴山夜雨時」，那個卻就是再的意思。這個病原來有發熱，「嘔而發熱者，柴胡湯證具」原來就有發熱。現在寒戰的時候，發熱暫時沒有了，隨著寒戰之後又出現了發熱，所以他說「卻發熱」，這個發熱是正與邪爭，正氣欲驅邪外出的時候的一種亢奮的表現，隨後汗出，是正勝邪卻。 所以戰汗的三個階段是寒戰、發熱、汗出

*半夏瀉心湯的適應證，《金匱要略·嘔吐噦（yǔe）下利病脈證治》篇里的「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之」。它的主證是心下痞，成因是胃虛，我們以方測證，它以半夏為君葯，半夏又是個化痰的葯，所以它又痰擾，胃虛痰擾，中焦斡旋失司，樞機不利，導致了心下痞，中焦氣一堵塞，那就會出現胃熱氣逆。人體心在上，上焦陽氣盛，下焦陰氣盛，就是通過 中焦來協調上下的寒熱。現在中焦一堵，上熱不得下達，下寒不得上奉， 所以就出現了胃熱氣逆的表現，那就是嘔吐，下面脾寒氣陷，於是乎就出現了下利，這就是半夏瀉心湯證三個主證的臨床特點和它的病機。中焦有氣堵著，上面有胃熱的氣逆，表現為嘔吐，下面有脾寒的氣陷，表現為下利。

*怎麼判斷它有痰濁，一般來講舌苔厚膩。 半夏瀉心湯是半夏瀉心，生薑瀉心，甘草瀉心這三個方子的代表方。它的組方上非常有意思，它用了半夏和乾薑這兩個辛味的葯，辛味的葯都是散的作用。辛開散其結，氣機壅滯在中焦，辛開散其結。然後用了兩個苦味的葯： 黃連、黃芩，苦味有泄的作用，苦泄。辛開散其結，苦泄除其滿，這樣的話就把中焦氣機壅滯而出現的心下痞就可以得到緩解。它畢竟是胃氣虛，因此用人蔘、甘草、大棗這三個葯調補中焦之虛，以恢復中焦的斡旋機能。這三個葯都是甘味的，都是補中氣的。

*看它的服用方法，「上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服」，在這個葯的煮制的過程中，它用了個煮字，煮是藥物加水以後在火上加熱的過程，煎是「凡有汁而干謂之煎」，就是把液汁狀的物質，加熱濃縮的過程。在《傷寒論》中煎和煮從來用不錯，有一個方子叫蜜煎方，蜂蜜本來是液態狀的，放在銅鍋上小火慢慢地加熱，讓它水液蒸發，這個過程它沒有加藥物，這就是有汁而乾的過程，所以它叫蜜煎方。《辨陰陽易差後勞復 病脈證並治》篇有一個枳實梔子豉湯，它用清漿水煮這個葯。在用清漿水煮這個葯之前，它要先空煮，為了使清漿水能夠達到殺菌更潔凈的作用，空煮就是不放葯加熱濃縮，所以這也就是煎。

在《傷寒論》中有 7 個方子是要求煮後去滓再煎的，半夏瀉心湯，生薑瀉心湯、甘草瀉心湯和旋覆代赭湯。這 4 個方子顯然是和解中焦半上半下之樞機的，這四個方子也都是和解劑，和解半上半下之樞機。還有 3 個方子是就是小柴胡湯、大柴胡湯和柴胡桂枝幹薑湯。那 3 個方子是和解半表半里少陽之樞機的。可見在《傷寒論》中和解劑都要求煮後去滓再煎，而和解劑在組方用藥上，有一個共同的特點，這就是寒熱並用、攻補兼施，有和樞機、 解鬱結的功效。

注意半夏瀉心湯證和小柴胡湯證的鑒別，和大結胸證的鑒別

水氣痞

「傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭， 脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。」（157）

*外感病，用過汗法之後，表證已經解除了，但是可能是汗法不太得當，傷了里氣，傷了胃氣，結果就導致了胃中不和。「脅下有水氣」，這實際是提示了有水邪的干擾。 胃氣虛就容易導致中焦斡旋失司，樞機不利，「脅下有水氣」提示了有水 邪的干擾，再加上胃氣虛，於是乎就出現了心下痞硬這樣的主證。這個硬也是一個自覺癥狀。 上面的胃熱氣逆，它的表現干噫食臭，「噫」同噯氣的「噯」。 所以在這裡我們不應當讀「干（yi）食臭」，而應當讀「干（ai）食臭」。

*生薑瀉心湯的藥物組成是在半夏瀉心湯的基礎上，把乾薑由三兩變成一兩，而另外又加了生薑四兩。用生薑化飲消水。 生薑瀉心湯和半夏瀉心湯的適應症，在病機上，在主證上非常相似， 只不過它兼有水氣，而且在臨床辨證上我們可以見到舌胖、舌苔水滑、 小便少、水腫這些兼有水邪的徵兆，所以有時候在用生薑瀉心湯的時候， 光靠生薑來消水邪是不夠的，常常要加茯苓。

「傷寒中風，醫反下之，其人下 利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，醫 見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客 氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。」（158）

*胃氣虛，又有客熱上擾。所謂客熱，是外來的熱邪，由於這兩個因素，胃氣虛，客熱上擾，導致了中焦斡旋失司，樞機不利，出現的主證是「心下痞硬而滿」。中焦氣機壅滯以後，上面出現胃熱氣逆，本來已經形成了， 再加上客熱上擾，所以就出現了乾嘔心煩。乾嘔是胃熱上逆，心煩是客熱上擾，不得安。乾嘔心煩不得安， 這是上面的癥狀。脾虛重，脾寒氣陷， 出現了「下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴」，腹中雷鳴還是那個腸鳴音亢進，腸蠕動得太快，食物還沒有來得及消化就排出去了。

在《傷寒論》中，出現「谷不化」的，一個是我們現在講的甘草瀉心湯證，一個是四逆湯證，通脈四逆證，白通湯證。少陰病出現下利清谷，完谷不化，那是因為腎陽虛衰， 火不暖土，腐熟無權，這是陽虛的表現。這裡的下利谷不化，是糧食從消化道走的時間太短，走得太快，拉得太快，腸蠕動太快，還沒有來得及消化，這種情況，不用益火培土的方法，而用健脾益氣的方法。

*「草瀉心湯主之」， 甘草瀉心湯以甘草為君，甘草是補氣的，有和胃補中，消痞止利的作用。甘草瀉心湯中的甘草由原來的半夏瀉心湯中的三兩增加到四兩，來提高它補中氣的作用。剩下的葯和半夏瀉心湯是一樣的。

胃虛痰阻痞

「傷寒發汗，若吐，若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。」（161）

*胃氣虛又加上痰濁阻滯，結果導致了中焦斡旋失司，樞機不利，出現了心下痞硬這樣主證。這個證候只有胃氣上逆，它的表現是「噫氣不除」，噫氣不除是說噫氣頻作，久不緩解，噫氣頻繁發作，很長時間不能緩解。既然是胃虛痰阻造成的心下痞，它沒有脾寒氣陷的下利。前面講的半夏瀉心、生薑瀉心、甘草瀉心的適應證都有下利，旋覆代赭湯的適應證沒有下利。治療的方法，和胃降逆，化痰下氣。方子用了旋覆花、代赭石，這兩個葯化痰鎮逆，配合起來用化痰鎮逆消痞，對噫氣不除有很好的治療效果，半夏和生薑更是化痰燥濕降逆和胃的。既然有胃虛的話，人蔘，甘草，大棗這三個葯仍然是必須要用的。

*旋覆花、代赭石。在《傷寒論》中，旋覆花用了三兩，代赭石用了一兩， 「去渣，再煎，取三升，溫服一升」，這是三次治療量。因此一次治療量，旋覆花用了 15 克，代赭石 只用了 5 克。旋覆花很輕，15 克可能是一大團，代赭石很重，5 克可能 就是這麼一點點，這和我們今天通常情況下，用藥的方法不一樣。在《傷寒論》中，代赭石的量比旋覆花的量要輕是因為 它所治療的是胃虛，痰阻胃脘，代赭石不能重用，重用會傷胃氣。代赭石還可以入肝，鎮用還可直抵下焦，鎮肝氣之逆，要想作用於胃的話用量就不能用太多，這是代赭石。在用量上如果是治療噫氣不除的話， 我們應當注意，旋覆花量重，代赭石量輕，只治療噫氣不除。可是後世經常用旋覆代赭湯治療呃逆不止。

呃逆和噫氣不是一回事。呃逆是指的膈肌痙攣， 在《傷寒論》中呃逆叫做「噦（yǔe）」。這個噦（yǔe）字在宋朝以前是指的呃逆，在宋朝以後的中醫書上，噦（yǔe）是指的乾嘔。旋覆代赭湯我們今天在臨床上，經常用於治療呃逆不止，也就是膈肌痙攣不止。膈肌痙攣它不單純是一個胃氣的上逆，有的病人涉及到了肝氣的上逆，有的病人涉及到的是膈氣的上逆。我們用旋覆代赭湯 來治療這種肝氣上逆、膈氣上逆、胃氣上逆導致的呃逆不止，也有很好的療效，這是旋覆代赭湯在臨床上的擴大應用。治療呃逆不止的時候，正因為常常兼有肝氣和膈氣的上逆，所以我們代赭石可以多用。 旋覆花這個葯，它的小毛毛非常細微，非常纖細，煮在藥罐子裡頭， 如果過慮不幹凈的話，容易混在葯湯里，一喝沾在喉壁上，刺激咽喉壁， 使咽喉發癢誘發咳嗽。所以我們要求布包煎，布包起來煎。

我們把 6 個治療心下痞的方證都談完了。

「熱痞」是無形熱邪留擾中焦，造成中焦斡旋失司的心下痞；

「熱痞兼陽虛」是中焦有熱痞，又兼有腎陽不足，表陽不固的「惡 寒汗出」；

「痰氣痞」是胃氣虛又夾有痰邪，治療用半夏瀉心湯；所 謂「水氣痞」是胃氣虛，斡旋失司，又兼有水邪的干擾，所以我們把它 叫做水氣痞；

「胃虛客熱上擾痞」那就是甘草瀉心湯證，它胃虛比 較嚴重，下利比較嚴重。實際上我們這裡所說的胃虛，就是指的中虛， 中氣虛，下利比較嚴重，又伴有外來的客熱上擾，所以上面有「心煩， 乾嘔不得眠」，下面有「下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴。」

「胃虛痰阻痞」，和上面的5 個瀉心湯證都不一樣，尤其是和半夏瀉心、生薑瀉心、甘草瀉心這三個瀉心湯證不一樣。它主要是胃氣上逆的噫氣不除， 而沒有脾氣下陷的下利不止，以此來作區別。

下利的方證相鑒別

「傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，腸瀉心湯巳。復以他葯下之，利不 ，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹 餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。」（159）

*利的四種方法，四個方子都羅列在這裡，讓你進行鑒別

（治利四法一）分別指的是瀉心湯類，燮（念 xie）理升降法。瀉心湯類是指的半夏瀉心，生薑瀉心，甘草瀉心這三個方子，它就有調理升降 的作用。上面胃氣上逆的嘔吐、干噫食臭、噫氣，下面有腸鳴下利，這是升降失調,用瀉心湯就可以燮理升降，燮理就是調理的意思。

（治利四法二）理中湯類。包括理中湯，包括理中湯加附子， 甚至可以包括四逆湯，這叫溫中補虛法。適用於脾陽虛，或者脾腎兩虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的下利。

（治利四法三）赤石脂禹餘糧湯，它叫澀腸固脫法。適用於治療下利滑脫，關門不固的下利。赤石脂，禹餘糧這兩個葯，都是高嶺土，就是陶土，是澀腸的，固脫的，有澀腸固脫的作用。關於澀法，還有桃花湯證。

（治利四法四）利小便實大便法。這屬於水走後陰，大便稀溏，不能制止，就用利小便的方法使水走前陰，然後使大便逐漸乾燥，這就叫利小便以實大便的方法。用五苓散，通過利尿的方式來治療下利。

心下痞證的類似證（4個）

是以心下痞為主證的。還有一些方證在它的病程中，可以兼見心下痞，這個時候我們也要和心下痞證相鑒別。

本以下之，故心下痞。與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。十九。一方雲，忍之一日乃愈。用前第七證方。[156]

（心下痞證的類似證1）*下竅不利，水邪就會上逆，水邪上逆阻滯中焦氣機，而出現了心下痞這個癥狀。 這裡所講的五苓散證就是一個心下痞證的類似證。

（心下痞證的類似證2）桂枝人蔘湯證，是理中湯加桂枝組成的，它治療脾虛寒的下利又兼有太陽表證的發熱，張仲景把它叫做協熱而利，利下不止，表裡不解，同時也有心下痞硬。桂枝人蔘湯適應證的這種心下痞硬是由於寒濕凝滯中焦氣機所造成的，因此也可以把桂枝人蔘湯的適應證看成是心下痞證的類似證。

（心下痞證的類似證3）十棗湯證，十棗湯是治療懸飲的。由於水停胸脅，阻滯中焦氣機，就可以兼見心中痞硬。當然對於十棗湯證來說，它並不是以心中痞硬為主證，它歸屬於心下痞證的類似證。

（心下痞證的類似證4）大柴胡湯證，它是少陽不和又兼有實邪內阻，大柴胡湯適應證，它可以兼見心中痞硬，那是由於實邪中阻。

在《傷寒論》中可以出現心下痞，或者心中痞硬的方證共有10 個。這就是大黃黃連瀉心湯證、附子瀉心湯證、 半夏瀉心湯證、甘草瀉心湯證、生薑瀉心湯證、旋覆代赭湯證、五苓散證、十棗湯證、桂枝人蔘湯證和大柴胡湯證。

因為心下痞證，特別是半夏、生薑、甘草三個瀉心湯證，有下利，有心下痞，有上熱下寒，

上熱下寒證

「傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之」（173）

*胸中有熱，胃中有邪氣，籠統地說胸是指的上，胃是指的下，「腹中痛」，脾主大腹應當說這是脾氣壅滯的表現， 或者說是脾寒氣滯的特徵。「欲嘔吐」，嘔吐顯然是病位在胃，胃氣上逆， 這是胃氣上逆的表現。「腹中痛」是脾氣壅滯的特徵，「欲嘔吐」是胃氣氣逆的表現。仲景有時候用詞，只是代表一個大體的上下的部位。胃中有熱，脾寒氣滯，這才導致了下面的肚子疼，上面有胃熱氣逆的嘔吐。

*黃連湯是個清上溫下、和胃降逆的方子，用了黃連來清上，用了乾薑甘草來溫下，用了半夏來和胃降逆止嘔，半夏和黃連相配，黃連清胃熱，半夏姜衛氣之逆，甘草、乾薑相配散脾寒，治腹痛。人蔘、大棗、 甘草相配當然是調補中氣之虛。這裡頭用了桂枝是交通上下之陽氣。實際上桂枝有疏條氣機的作用，通過疏調氣機，它就可以交通上下之陽氣，協調上下之寒熱，這是桂枝在黃連湯中的一個非常特殊的用法。

註：桂枝在《傷寒論》中的應用。

在桂枝湯、麻黃湯、大小青龍湯、葛根湯里桂枝用來解表邪。

在桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍勺加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯里，用它是溫補心陽。

在桂枝加桂湯里，除了用它溫補心陽之外，還有平沖降逆的作用，也叫降沖氣。解表邪、補心 陽、降沖氣。

在桃核承氣湯里用它是開結氣，開血熱之凝結。

在黃連湯里用它交通上下、協調寒熱。

結胸、臟結、心下痞都是太陽病誤用汗、吐、下以後所造成的變證。只不過這些病證仲景專門給他取了個名字，結胸病、臟結 病、心下痞證。

火逆證

火逆證就是錯誤用了火療而導致的變證 ，火療都包括火針、火灸、火熏、火熨。

火療法對於沉寒痼冷的證候是適合的，但對於熱病就不一定能夠適合。下面要講的，誤用了火療以後所造成的傷陰的、動血的、傷津的、動風的、發黃的這種證候，客觀上提示了溫熱邪氣傷人容易導致的、容易造成的病證。

「太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出。大熱入胃，一作二日內燒瓦熨背，大汗出，火氣入胃。胃中水竭，躁煩必發譫語；十餘日，振栗自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風，大便硬，小便當數，而反不數及不多。大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱，谷氣下流故也。」（110）

*「太陽病二日，反躁，凡熨其背」，這是用了火熨得方法。「熨其背而大汗出，大熱入胃，胃中水竭」，提示了溫熱邪氣容易傷津液。胃中水竭，煩躁，必發譫語。

「太陽病中風，以火劫發汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度。兩陽相熏灼，其身發黃，陽盛則欲衄，陰虛小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹滿微喘，口乾咽爛，或不大便。久則譫語，甚則至噦，手足躁擾，捻衣摸床；小便利者，其人可治。」（111）

*「太陽病中風，以火劫發汗」，就是用火療的方法來發汗，「邪風被火熱」，就是風邪被醫生用了火熱的療法來治療。「血氣流溢，失其常度」，這提示了火熱邪氣容易傷陰、傷血，也提示了溫熱邪 氣容易傷陰、傷血。「兩陽相熏灼，其身則發黃」，所謂「兩陽相熏灼」 是裡面有風熱邪氣，外面又用了火熱療法，兩陽相合，熱傷營血，營氣不布。

正常人有紅潤的面色，是由於營氣能夠輸布的表現。當熱傷營血，營氣不布的時候，就出現了全身發黃的顏色。提示了火熱邪氣容易發黃的臨床特徵。「但頭汗出，劑項而還」，這是一個火邪傷陰內熱證。在《傷寒論》中出現「但頭汗出，身無汗」的，前面講過濕熱發黃證，大陷胸湯證， 「但頭微汗出」。（一個是濕熱發黃證，一個是大結胸證。一個是火邪傷陰內熱證）

「 形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴。被火者必譫語。弱者，發熱脈浮，解之當汗出愈。」(113)

* 「被火必譫語」，就是誤用火療以後，傷陰助熱，火熱 上擾心神可以出現譫語。

太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解，必清血，名為火邪。[114]

*「太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經不解」，用火熏之後，火熱內攻，熱迫血妄行而導致了便血。這是火熱動血的表現。

脈浮熱甚，而反灸之，此為實，實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。[115]

*「脈浮，熱甚」，這個浮是主熱的。「而反灸之」，反用火灸。「此為實」，這原來是里實熱證，你用了灸法，「實以虛治」，實證你用了治虛證的方法來治療。「因火而動」，動血。「必咽燥， 吐血」，所以「動」是傷陰動血，傷陰就出現了咽燥，動血就出現了吐血， 這是火灸以後造成的火熱傷陰動血的證候。

微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆。追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脈浮，宜以汗解之，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。[116]

*這段話提示了火熱邪氣內 攻導致傷陰、耗血、「焦骨傷筋」的這種病變。

以上火逆證的條文提示了火熱邪氣容易傷陰、動血、發黃、上擾心神等病變特徵，為後世溫病學家在創立溫病學說的過程中提供了許多辯證的思路。

太陽病篇的欲愈候

「凡病，若發汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。」（92）

*「若亡血，亡津液」，是指大邪已去，津血已傷。在許多情況下，不必用藥去干擾病人人體的自我康復機能，只要節飲食，慎起居，很好的進行飲食調理，機體能的自我康復機能發揮作用以後，使陰陽之氣達到了新的平衡協調的狀態，病就會自己好。這就是的「陰陽自和者，必自愈」。

大下之後，複發汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。[59]

*「大下之後，複發汗」， 「小便不利者」，小便不利就是尿少，原因 「亡津液故也」，是因為津液被傷的緣故。「勿治之，得小便利，必自愈」，你不 要用利尿的葯去治他。因為他的主證是小便不利，這裡「勿治之」是說 你不要去用利尿的方法來治療他。「得小便利」，通過飲食調理，小便正 常了，「必自愈」，津液自然就恢復了。

太陽病，先下而不愈，因複發汗，以此表裡俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然後復下之。[93]

太陽病未解，脈陰陽俱停，一作微。必先振栗汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解。但陰脈微作尺脈實者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。四十六。[94 ]

*93 條講的是自汗作解， 94 條講的是戰汗作解。

太陽病的類似證

太陽病的類似證，本身不是外感病而是雜病，它的病程中有類似於太陽病的表現。

十棗湯證

「太陽中風，下利，嘔逆，表解 者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。」（152）

*「太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之」，既有太陽表證，又有水飲內停。 「下利，嘔逆」是水飲內停所造成的，水飲內浸腸道而造成的下利，水飲犯胃造成了嘔吐。講的是表證兼水飲內停，應當先解表後攻水。水飲內停的具體臨床表現：「其人漐漐汗出，發作有時。」 「漐漐汗出」是小汗出的樣子。「發作有時」是有時候出汗，有時候不出汗。 「心下痞硬滿」是水飲邪氣阻滯中焦氣機。 「引脅下痛」是水飲邪氣阻滯氣機，氣滯血結，氣不利則滿，血不和則痛。遇到痛的話，一般都涉及到血分，水飲邪氣阻滯氣機，氣滯血結，結是凝結的結，因為才造成了脅下痛。 「引脅下痛」就是你肢體活動，咳嗽，翻身，都會牽引到胸脅下疼痛。

*十棗湯這張方子是攻逐水飲的方子，它的藥物組成有芫花，熬， 就是炒，甘遂、大戟都是瀉下逐水葯，「上三味，等分」，劑量是相等的。十棗湯它的適應證是懸飲，是飲停在胸脅，若要使胸脅中的水飲邪氣通過大便、通過小便排 出體外的話，胸脅中的水飲邪氣要經過漫長的路線才能夠由小便、由大 便排出體外。而芫花、甘遂、大戟這三個葯瀉下逐水，它的作用非常猛 烈，因此需要用甘緩的藥物來駕馭它，使它藥效變得溫和一些，使它葯 效的持續時間延長一些，這才能夠把胸膈中的水飲邪氣緩緩地排出體外。 所以這種用甘緩的藥物來駕馭峻猛的葯，這種組方的思路，配伍的方法是特別值得我們學習的。

關於甘緩的思路，又使我們想到了大陷胸丸。大陷胸丸這張方子， 大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁並用，可以說，它有比較猛烈的瀉下逐水的功效。可是我們用大陷胸丸治療什麼證候呢，治療水熱互結於胸脅的，大結胸證病位偏高的證候，這個證候它的臨床表現上有胸痛，有 短氣，有汗出，有項亦強如柔痙狀，由於水熱邪氣結的部位偏高，所以 你要用大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁來瀉熱逐水的話，使這個水飲 邪氣通過大便、通過小便排出體外，那你必須要想辦法使這個藥物作用 和緩，使藥效時間延長，這就必須用甘緩。可是在大陷胸丸裡頭，用甘草作甘緩的葯不可以，因為它裡頭有甘遂，「藻戟遂芫俱戰草」，你違反了十八反，所以這個時候他用了白蜜二合和這個葯一 起來服，用白蜜的甘緩，來駕馭這些瀉熱逐水破結的葯，這就叫「瀉下逐水，峻葯緩攻」。 十棗湯中的這個大棗也是這個意思。

乾薑附子湯和四逆湯之間的區別，乾薑附子湯它治療腎陽突然的虛衰。晝日煩躁不得眠，這是弱陽和盛陰相爭，爭而不勝的時候，肢體表現出了一種躁動不寧而不自知的這種陰盛則躁的證候，這樣一個證候需要急救腎陽，用乾薑、附子兩個葯急煎頓服來挽救腎陽 的消亡，這個時候不用甘草。而對於四逆湯來說，它用甘草是想使它回陽救逆的作用，持續時間比較長。在峻烈的方葯之中加上甘緩的藥物可以使藥效作用時間延長，可以使藥物作用溫和。

瓜蒂散證

「病如桂枝證， 頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息，此為胸有 寒也，當吐之，宜瓜蒂散。」（166）

*「此為胸有寒也」，這個「寒」字，在這裡指的是痰。在古代，沒有這個痰字，常常以寒字或者淡字來代表這個痰。這裡所說的胸有寒是指胸中有有形的痰濁邪氣的阻滯，「當吐 之，宜瓜蒂散。」應當用吐法，用瓜蒂散這張方子，來涌吐痰實。

* 瓜蒂散這張方子是吐法的代表方，「諸亡血、虛家，不要與瓜蒂散」，失血的病人，其他的虛證的病人當然不可以用瓜蒂散來涌吐。

太陽病篇小結