肺功能檢查助力支氣管哮喘、慢阻肺的診治

肺功能檢查助力支氣管哮喘、慢阻肺的診治本帖最後由 bai48136258 於 2013-6-6 17:50 編輯

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎症性疾病。這種慢性炎症可導致氣道高反應性的增加，常出現廣泛多變的可逆性氣流受限，並引起反覆發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行或經治療後緩解。肺功能檢查為哮喘的診斷、藥物及治療方案的選擇提供了確切的依據。診斷標準醫師對於臨床表現典型的哮喘患者，較易得出哮喘的診斷；但對於臨床表現不典型的患者，肺功能檢查可提供確診所必不可少的依據。我國《支氣管哮喘防治指南》（2008版）指出，對於臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征），哮喘診斷應至少具備以下1項試驗陽性：① 支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；② 支氣管舒張試驗陽性，即第1秒用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml；③ 呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率≥20%。肺功能特點哮喘患者在急性發作期或慢性持續期可表現為以下肺功能改變。① 肺容量的改變，例如肺活量的下降，殘氣量、功能殘氣量及肺總量的增加。② 呼吸流量的下降，例如FEV1、最大呼氣中段流速及用力呼氣中末段流速的降低，流量-容積曲線降支凹向橫軸，相應的各個肺容量位的最高流量值顯著低於正常值。其他肺功能檢查還可表現為氣道阻力增加、動態順應性下降、呼吸功耗增加、肺內氣體分布不均等。但多數患者的氣體彌散功能仍在正常範圍內。依據患者病情的嚴重程度不同，上述的肺功能改變可部分或全部呈現。臨床上常用肺量計檢測肺通氣功能。其中，呼氣流量容積曲線可反映氣道的痙攣阻塞情況，FEV1可反映其阻塞的嚴重程度，最大呼氣中段流量等指標可反映早期的小氣道病變。PEF及其變異率檢查簡便易行，適合在基層醫院中推廣。哮喘患者的肺功能下降可自行緩解或經藥物治療後恢復正常，即肺功能的可逆性改變，這是哮喘的一個重要特點。在支氣管舒張試驗中，吸入快速起效的β2受體激動劑200～400 μg 20分鐘後，FEV1較吸葯前有顯著改善，與基線相比增加超過12%，且FEV1增加絕對值超過200 ml。多數患者可恢復至正常或接近個人最佳值。該試驗有助於哮喘的診斷。目前世界各國均將FEV1測定列為哮喘診斷標準中，作為其診斷的輔助指標。由肺量計檢查得出曲線也可清晰反映患者肺功能的改善（圖2）。但不典型哮喘患者或處於穩定期的哮喘患者，其肺功能檢查可完全正常。此時，根據哮喘的氣道反應性增高特點，可進行支氣管激發試驗，即通過吸入支氣管刺激物或激烈運動誘發氣道通氣功能的改變。當FEV1或PEF等指標顯著下降（如超過20%）為激發試驗陽性，即氣道反應性增高，臨床可考慮診斷為哮喘。由吸入激發物與肺功能下降之間的劑量反應曲線可進一步分析出氣道反應性增高的嚴重程度。在尚未開展支氣管激發試驗的醫院中，臨床疑似哮喘者可在一日早、中、晚等不同時間以及出現癥狀時，採用簡易呼氣峰流量計測定PEF及其變異率，連續測定1~2周。如出現PEF顯著下降（低於預計值的80%）且PEF變異率超過20%或60 L/min，提示存在氣道可逆性改變，有助於哮喘的診斷。此外，皮膚過敏原試驗等特異性過敏原檢查也有助於臨床醫師確定哮喘的過敏病因。肺功能檢查的應用診斷和鑒別診斷 對於典型的哮喘患者，僅憑反覆發作的咳嗽、喘息等癥狀和雙肺滿布的哮鳴音等體征，在排除其他疾病後即可做出診斷。但對於臨床癥狀不典型者，甚至始終無喘息癥狀的患者，得出正確的診斷，須通過一些客觀的檢查方能確診。其中，肺功能檢查是最為重要的檢查項目。嚴重程度的判斷 某些哮喘患者癥狀重於體征，有些則相反，故僅依據患者的癥狀及主訴來判斷其嚴重程度可導致診斷的偏差。因此，哮喘嚴重程度的判斷須結合客觀的肺功能檢查結果。全球哮喘防治創議及《支氣管哮喘防治指南》（2008版）均將非急性發作期哮喘的嚴重程度劃分為4個級別（表）。判斷療效及指導用藥 目前，臨床用藥的指導倚重於循證醫學，而肺功能檢查可作為客觀評價治療是否有效及何時起效的依據。短效支氣管擴張劑（如沙丁胺醇、硫酸特布他林等）可在3分鐘內起效，明顯改善臨床癥狀和肺功能。長效支氣管擴張劑可使肺功能改善持續12小時（如昔萘沙美特羅等）甚至24小時（如噻托溴銨）。指導升級或降級治療 《支氣管哮喘防治指南》（2008版）指出，應根據患者的哮喘病情控制分級給予相應級別的藥物治療。而治療藥物是否適量，仍須個體化處理。若患者治療效果欠佳或肺功能持續改善不明顯，提示可能治療藥物劑量不足，須增加藥量或升級治療；若患者治療效果較好或肺功能有顯著改善，且持續一段時間後仍可維持，可予以降級治療，尤其是減少吸入激素的治療方法。作者：呼吸疾病國家重點實驗室 廣州醫科大學第一附屬醫院 謝燕清 鄭勁平 來源：中國醫學論壇報肺功能檢查助力支氣管哮喘、慢阻肺的診治肺功能檢查助力支氣管哮喘、慢阻肺的診治
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