難治型肩胛下肌筋膜損傷--肩周炎

臨床表現肩胛下肌損傷多發病緩慢且易於反覆發作。臨床表現為肩胛部沉重、酸痛、牽拉感 ,並常位於背部膏肓俞至膈關穴附近 ,且患者不能確切指出疼痛的部位 ,酸痛常向患側脅肋部、肩後部及上肢後側放射 ,常可伴有呼吸時牽拉不適感。情緒緊張、勞累、受涼則癥狀加重 ,嚴重者不能側卧並影響睡眠。

查體 :於俯卧位用手掌向前方按壓患者的肩胛骨可有酸痛甚至響聲 ;微外展肩肱關節 ,在腋窩內後壁處向內後上。

肩胛下肌疼痛是肩周炎恢復期遺留肩胛下損傷的自限性疾病。好發於中老年人，女性偏多，病程長，痛苦大，功能恢復不全，積極治療可以縮短病程，加速痊癒。

資料

18 例中，男7 例，女11 例，年齡46～73 歲，病程6～18個月，右肩10 例，左肩8 例，排除頸椎病，腦血栓，偏癱等疾病。標準：肩胛深部疼痛，淺部檢查疼痛不明顯；自主摸脊引起劇痛，活動範圍縮小；內施內收阻力大，後伸小於30°；肱骨 小結節壓痛，按壓肩胛骨引起肩胛部明顯疼痛。

治療方法

第一，患者反坐於靠背椅上，患肢盡量作摸脊動作，從而使肩胛骨向後翅起；第二，進針點選肩胛骨脊柱緣中點旁約1.0～1.5 cm，用棉棒按壓作一標記，常規消毒2～3次；第三，用5 mL注射器抽取康寧克通A針40 mg加2％利多卡因針2～3 mg，與肩胛崗平行進針，緊貼骨面推進3～3.5 cm(瘦小者2.5 cm)碰到骨面退0.3～0.5 cm，抽吸無回血即可推注藥物，餘1 mL左右再退1 cm後即可推完藥液，拔針後消毒棉棒按壓片刻，用無菌小帖敷遮蓋針眼，2 d後去掉；第四，5 min後患肩疼痛感消失，活動範圍增大，此時囑患者患肢背手摸脊，自感麻木時讓患者作「強行背手」動作。具體方法：以左肩為例，患者反坐於椅上，用左手握 緊患者的肩袖，右手握住患者的肘關節開始緩慢抬高的同時分散患者注意力，然後緩慢和趁患者不注意時用力抬高患肢肘部，使之達到最大限度，為避免手法過猛和 用力不當，背手角度不超過45°，即患者感到瞬間劇烈痛為限，連續作2～3次；之後囑患者每天功能鍛煉，10 d左右治療1次，連續治療3～4次，3次後告患者10 d後來複診評估。

結 果

治癒：肩部疼痛消失，功能恢復正常9 例，後伸內旋可摸及肩胛間。顯效：肩部疼痛消失或基本消失，關節功能活動接近正常，後伸內旋伸直拇指後可摸至第3腰椎以上脊柱中線6 例。好轉：肩痛及活動功能均有好轉，但關節功能未達到正常3 例。

討 論

肩胛下肌起自肩胛下窩，有內旋內收肩關節的作用。本組通過局部藥物封閉後，採用「強制背手」使其肩胛下肌肉、肌腱及其纖維等組織的疼痛消失，從而為治療後 功能鍛煉創造了條件。肩胛下肌為內旋肌其上部纖維有前屈作用，中部及下部纖維有背伸作用，當肩外展增加時，肩胛下肌的內旋作用減弱，而前屈作用就增強。反 之當背伸時內旋作用加強，做揩背的動作時肩胛下肌受到最大的拉應力作用，容易造成損傷，因此在做強制背手鍛煉時應注意手法宜剛柔兼濟循序漸進。肩周炎早期 病變在關節囊，關節囊周圍的軟組織最終都受到侵犯，而且病變發展各不一致，但病變可以逆轉，肩胛下肌是肩周炎最容易受侵害的肌肉，因為肩胛下肌位置比較隱 蔽。過去我們只注重了典型部位(肱二頭肌腱、肩峰下滑囊、肩關節等)的治療，致使肩周炎久治不愈，遺留背手摸脊疼痛，功能障礙，而遺漏了肩胛下肌損傷的治 療。本組18 例中，我們對肩胛下肌局部注射藥物使之消炎止痛，從而使肩痛消失，並能逐漸做摸脊動作，使之進行輕鬆的功能鍛煉，是一種聯合治療方法，它是在局部封閉治療 的基礎上採用的一種跟進治療，是肩周炎徹底根治的惟一方法。通過對18 例患者的治療體會到：通過局部封閉達到消炎止痛目的，通過強制背手的功能鍛煉使之松解粘連組織的作用，二者缺一不可，同時在治療中應注意剛柔結合，使之適 度。由於肩關節在人體中的活動度較大，參與活動的肌肉較多，以及肩關節本身解剖特點和生物力學的原因，肩關節疾患康複比其他關節的康復更難。在治療中採用 單一的治療方法，難以迅速達到理想的效果。在封閉治療的同時，進行功能鍛煉是鞏固療效和預防複發的有效措施，也是縮短療程的可行方法。

針灸、 推拿配合功能鍛煉的方法治療肩胛下肌損傷：

體征：將患側上肢屈肘內旋並將手背置於下背部，如果患者手臂不能主動抬離並使手保持和下背部離開，則認為試驗陽性。

治療方法

針灸： ①肩胛下肌內側針法：患者反坐於靠背椅上或俯卧位，患肢盡量作摸脊動作使肩胛骨向後翹起，術者從翹起的肩胛骨旁平刺進針，針尖斜向肩關節方向，緊貼肩胛骨 前面刺入1.5～3寸(切勿刺入胸腔)，得氣後行捻針術使肩胛部酸賬為宜; ②肩胛下肌外側針法：患者反坐於靠背椅上或仰卧位，患肢盡量外展上舉或將手置於頭後，術者從腋窩內後壁循肩胛骨前緣進針，向內後上方緊貼肩胛骨面刺入 1.5～3寸(切勿刺入胸腔)，得氣後行捻針術使肩胛部酸賬為宜;③肩胛下肌止點針法：肱骨小結節壓痛處(阿是穴)直刺1.5～3寸。

推拿方法： ①患者俯卧位，胸前墊軟枕，患側上肢垂於床邊或內收內旋置於腰部作摸脊動作，術者一手置於患側肩關節前部向後向內推使患者肩胛骨翹起，另一手示中無名指插 入翹起的肩胛骨前面點揉肩胛下肌的起點，而後讓患者上肢被動內收內旋抗阻5～10 s，反覆3～5次; ②患者仰卧位，患肢外展上舉或置於頭後，術者一手固定患者肘部，另一手拇指於患側腋窩內後壁處點揉肩胛下肌肌腹，再用大魚際按揉肩關節前部、肱骨小結節壓 痛處，後讓患者將手置於頭後被動前屈內收抗阻5～10 s，反覆3～5次;③揉按放鬆患側斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌，行肩關節牽抖歸擠法後手法結束。

肩胛下肌功能鍛煉方法： ①患肢屈肘90度做內收內旋動作，10次一組，每天五組。初期徒手做，癥狀減輕後持重物做，所持重物重量以做動作不產生疼痛為宜；②患側上肢屈肘內旋作摸 脊動作至最大限度，每天50次。初期另側手協助做，癥狀減輕後單手做並逐漸增加摸脊高度。

結果

痊癒：癥狀體征完全消失，肩關節活動正常42例；顯效：癥狀體征明顯好轉，勞累後肩胛部仍有輕微疼痛不適14例；好轉：癥狀體征有所減輕5例；無效：癥狀體征未見好轉或加重2例。

討論

有關肩胛下肌單獨或複合損傷，文獻報告較少，臨床上對此損傷缺乏應有的重視和認識，易誤診漏診，影響療效，亦使部分病例轉為慢性陳舊性損傷，導致肩關節不穩，影響肩關節功能。

肩胛下肌為強有力的上臂內旋肌，一般不易損傷，其受傷機製為：在上臂處於極度外展旋後位時，該肌被伸展至最長限度，當上臂猛然內收內旋而用力失衡時，該肌 急劇收縮，由其動態穩定作用(對抗牽引肱骨頭脫位的切線力)轉為內收旋轉改變角度的強大牽引力，因該肌起點寬闊，止點相對較小，此時肌腱所承受的瞬息牽引 力甚大，遠大於0.89倍的體質量外力，並集中於止腱處，即產生類似揮鞭樣現象而形成傳導彈性損傷；或因長期、持續的上肢內收內旋動作反覆收縮舒張肩胛下 肌，使起止點處腱纖維撕裂，局部出血、組織液滲出，導致無菌性炎症。

通過關節的肩胛下肌的腱部對盂肱關節的靜態穩定起著重要的作用，主要維持其前方的穩定。肩胛下肌損傷後因其肌纖維的斷裂、疤痕的形成等原因，導致該肌力減 弱，使肱骨頭在肩胛盂上固定力量減弱，肱骨頭相對於肩胛盂產生了前上方的位移，從而導致肩關節前方不穩定，影響肩關節功能。

針灸、推拿配合功能鍛煉治療肩胛下肌損傷，操作簡單，療效滿意，值得臨床推廣。需要強調的是加強肩胛下肌功能鍛煉是鞏固療效和預防複發的有效措施，也是縮短療程的必要可行方法。

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