下腰痛的康復

下腰痛不是一個獨立的疾病，而是許多疾病的共有癥狀，病人常以此為主訴就診。本症的發病率很高，就診人數占外科的首位，康復科門診人數的30%。下腰痛可急性發作，多數為慢性或遷延不愈，伴有腰部形態改變和功能障礙，影響日常生活、工作和勞動。近年來，各國用於下腰痛的費用逐年上升。據統計，美國每年花費於下腰痛的醫療費用約240億美元，加上誤工影響，年損失達500億美元，可見本症除對患者造成痛苦外，也給國家造成重大損失。

　　多年來，醫學界對下腰痛的病因、分類、診斷、治療和預防等方面進行了大量的研究，但仍有不少問題缺乏明確一致的看法。因此，對下腰痛的深入研究仍是今後預防、醫療和康復醫學工作者的重要任務之一。本章主要討論由急慢性損傷及脊柱退行性病變所致下腰痛的康復治療。

　　一、 概述

　　下腰痛是指以下背部、腰骶部和臀部疼痛為特徵的一組疾病，可伴或不伴下肢放射痛。

　　病因

　　1、脊柱本身的疾患

　　（1）脊柱的急慢性損傷如腰椎間盤突出症、骨折、 脊柱滑脫、椎弓崩裂等。

　　（2）退變性骨關節病如椎管狹窄、脊柱不穩、小關節紊亂等。

　　（3）發育異常及姿勢性疾病如移行椎、脊柱側彎、平足等。

　　（4）脊柱炎症、結核、腫瘤。

　　2、椎管內疾患如炎症、腫瘤等。

　　3、脊柱旁肌筋膜疾患如急性腰扭傷、慢性勞損、 肌筋膜炎、棘上、棘間韌帶損傷等。

　　4、骶髂關節疾患如骶髂關節扭傷、分離、結核、緻密性骨炎等。

　　5、 內臟疾病牽涉痛類疾病

　　（1） 婦科疾患如子宮及附件炎、盆腔腫瘤等。

　　（2） 腎臟疾患如腎結石、腎腫瘤、腎下垂、腎盂腎炎等。

　　（3） 前列腺疾患如前列腺炎、腫瘤等。

　　二、 康復問題

　　1、疼痛

　　2、功能障礙

　　3、心理障礙

　　4、反覆發作

　　三、 康復治療技術及原理

　　下腰痛是多種疾病的共有癥狀。臨床首先應明確下腰痛是何種疾病所致。部分下腰痛繼發於腫瘤、結核、化膿性炎症、自身免疫性疾病，以及內、外、婦科、神經科等疾病，應及時作原發病因治療。多數下腰痛為急慢性損傷及脊柱退行性改變所致，為康復治療的主要對象。對此類患者也需明確病因，詳細檢查，制定正確治療方案。

　　（一）康複評定

　　下腰痛患者多有不同程度的功能障礙，對此，於治療前、中、後均應做詳細的康複評定，包括腰椎活動度測量，下肢感覺、反射、肌力檢查，步態分析，ADL評定，電診斷及肌電圖等。

　　（二）治療原則

　　在病程急性期以消除或緩解疼痛為首要目的，為此作必要的卧床休息及採用各種被動療法如腰椎牽引、推拿、電療、熱療、封閉、藥物治療等。隨著癥狀的緩解，治療目的轉向恢復功能，方法也需及時轉向恢復正常活動、局部和全身性的功能鍛煉。

　　（三）方法及原理

　　1、卧床休息及限制體力活動 卧床休息及限制體力活動為下腰痛急性發作早期常用措施，可減輕腰椎應力負荷，放鬆肌肉，改善局部血循環，減輕炎症水腫及加快損傷的修復。近來的研究結果顯示，卧床時間過長可延緩功能恢復，引起失用性改變，因此主張縮短卧床期。卧床休息時不宜用過厚過軟的床墊，可採用不同卧姿及改變姿勢，以患者自覺舒適為準。

　　2、腰椎牽引 對腰椎間盤突出症有較好療效，對其它下腰痛也有效。作用機制：:增加椎間隙，降低椎間盤內壓，促進突出物回縮；調整神經根與突出物之間的關係；改善血循環，緩解肌痙攣。腰椎牽引的方法很多，臨床多用自動牽引床平卧牽引。牽引重量一般取自身體重的50%逐漸增至80%，以能產生療效的最輕重量為宜。牽引時間每次30 min，每天1～2次。

　　3、推拿 中醫推拿又稱按摩，是以中醫臟腑經絡學說為理論而產生的治療方法。推拿手法豐富，有擦、摩、揉、推、滾、一指禪推等手法，對不同深度的組織起不同強度的局部作用；有按、點、拿等手法作用於經絡穴位，起遠距離的治療作用；有搓、抖、拍打等手法起放鬆肌肉的作用；又有搖、扳等手法起被動運動及整復作用。推拿對各種下腰痛的不同階段具有廣泛的適應性。

　　作用機制 （1）中醫機制 疼痛主要由於氣血壅滯，經絡不通，即所謂「不通則痛」。推拿治療能行氣活血、疏通經絡，做到「通則不痛」。 （2）現代醫學機制 放鬆肌肉，移痛止痛，提高痛閾， 整骨複位。有實驗發現推拿後血漿內去甲腎上腺素及多巴胺含量下降，其下降程度與疼痛減輕程度相關。

　　4、手法治療 手法治療是國外物理治療師治療下腰痛的常用方法之一。按治療的強度和作用部位, 手法治療包含按摩術、關節鬆動術、推拿術三種技術。

　　手法治療適合大部分下腰痛患者, 每次進行20 min。要求患者放鬆局部，配合治療。每日一次，10次為一療程。

　　5、運動療法 下腰痛病者常有軀幹肌力減弱。疼痛與肌力減弱可能互為因果，使下腰痛遷延難愈，故軀幹肌肉訓練應為治療下腰痛及防止其反覆發作的重要環節。但訓練方案的具體實施，至今尚無一致觀點，McKenzie等主張重點訓練伸肌，Williams等則主張重點訓練屈肌，也有人主張伸肌訓練與屈肌訓練結合進行。至於實際訓練效果，各家報告也不一致。

　　訓練方法 制定下腰痛患者軀幹肌訓練方案時，宜將伸、屈肌作綜合考慮。可根據肌力測試結果，對較弱一方作重點訓練；也可考慮腰椎前凸弧度，前凸過小，需要增大時宜偏重伸肌訓練。前凸過大，需要糾正並減小骶骨前傾角度時，需著重屈肌訓練。

　　在下腰痛的不同階段，訓練方法應有針對性。①急性下腰痛 此時常因肌肉痙攣而引起腰椎曲度改變，屬於減輕疼痛的保護性機制，不可強行矯正。②脊柱損傷、椎間盤病變後或手術後 此階段需要及早進行腹背肌訓練，又不宜使脊柱屈曲或過伸，以防止椎間隙變形而使椎間盤壓力增加。因此宜作腹背肌的等長收縮練習，或以恢復生理曲度為終止點的小幅度動力性練習。③無神經根刺激或當神經根刺激癥狀基本消除 此時應作腰椎柔韌性練習，牽引攣縮粘連的組織，恢復腰椎活動度。練習包括腰椎屈伸、左右側彎及左右旋轉運動。訓練以平穩、緩慢節奏進行，幅度盡量大但以不引起明顯疼痛為度。④癥狀消失後 在以上運動療法訓練基礎上逐步進行增加軀幹用力運動及提舉重物的練習，以逐步重建從事體力勞動的能力，亦稱工作強化練習。⑤康復後期 增加有氧訓練，以糾正運動不足，增強身體機能。

　　6、電療，冷熱療 可改變組織溫度，改善血液循環及組織代謝，加速損傷修復，並有助於消炎、消腫、放鬆肌肉、提高痛閾，直接或間接地達到消除疼痛的目的，在下腰痛的治療中應用廣泛。較常用的方法有中頻電療法、離子導入、短波透熱、超短波、超聲波、微波療法等。

　　7、藥物治療 臨床常用三類止痛藥物治療下腰痛。

　　（1）非甾體消炎鎮痛葯（NSAIDs） NSAIDs主要作用機理是抑制前列腺素的合成，使其對組織的致敏作用減弱，同時還可降低組織對緩激肽的敏感性，抑制組織胺的釋放，降低血管通透性等。除此，這類藥物還有退熱、消腫、改善僵硬等消炎作用。NASIDs常見的副作用有胃腸道反應，其次是對造血系統、腎臟、肝臟有不同程度的毒性反應以及變態反應。其中COX2選擇性抑製劑的不良反應較小。NSAIDs常用於輕中度急慢性下腰痛。但對急性效果較好，慢性下腰痛效果減弱。

　　（2）輔助性鎮痛葯 包括抗抑鬱葯、抗痙攣葯、抗驚厥葯。其作用機制尚完全未明了，可能的機制是：阻斷中樞內神經遞質5-羥色胺的再吸收，增加受體部位的生物胺濃度；加強對后角上行性損傷刺激的抑制；穩定細胞膜電位等。該類藥物與NSAIDs合用可加強鎮痛效果。

　　（3）麻醉性鎮痛葯 多用於急性下腰痛。

　　8、封閉療法 指用注射器向病變組織，或向與病變組織有關的部位注射封閉藥物來治療疾病的方法，用於封閉療法的藥物稱為封閉液。治療下腰痛的常用封閉藥物主要有皮質激素和局部麻醉藥。其治療機制是利用皮質激素的抗炎，抗毒，抗過敏作用，以減輕機體組織對損傷性刺激所產生的病理反應，降低毛細血管壁和細胞膜的通透性，減少炎性滲出，使局部腫脹消退；抑制結締組織增生，抑制組織胺及其它毒性物質的釋放。另外，局麻藥能穩定神經纖維的細胞膜，抑制動作電位的產生，從而中斷疼痛的傳導。

　　封閉療法有壓痛點注射或後關節腔、神經孔內、腰骶管硬膜外注射等方法，適用於診斷明確而其它方法治療效果不好的下腰痛患者。

　　9、心理治療 慢性下腰痛臨床特點是，疼痛在一切損傷痊癒，或基本痊癒，或慢性反覆過程中持續存在並遠遠超出損傷的嚴重程度與疾病癥狀的屬性，而成為一種突出的疼痛問題，形成疼痛綜合征。這時疼痛往往失去對人的保護作用而成為一種災難。此時的患者具有複雜的心理及行為異常，不停地申訴疼痛，到處求醫，常常大量地服用鎮痛藥物，有的甚至因此成癮。對於此類病人，應作包括醫學、心理學、體能和疼痛的行為反應等方面的診斷與評估，並制訂一個包括心理治療在內的全面治療計劃。

　　四、常見下腰痛的康復治療

　　（一）軟組織性下腰痛

　　又稱非特異性下腰痛，通常包括腰骶部肌肉、韌帶、筋膜及小關節周圍軟組織的損傷或炎症引起的下腰痛。

　　1、臨床特點 本病無神經根刺激癥狀，但可能有腰神經後支受壓表現。部分病例有固定的的壓痛點，部分則癥狀模糊，難以定位。可有急性或慢性過程，一般體檢可以確診。X線檢查可排除腫瘤、結核、脊柱炎症等器質性病變。

　　2、康復治療 效果良好，80％患者在2～4周內疼痛消失。（1）卧床休息 急性期癥狀較顯著者需短期卧床休息，近來認為卧床期不宜超過2天，以免延緩功能恢復。（2）口服藥物 口服非激素抗炎鎮痛劑有效。有明顯肌痙攣時加用肌肉鬆弛劑可消除肌肉痙攣引起的缺血性疼痛。（3）理療、按摩和針灸 均有較好療效。（4）運動練習 可加速活動及工作能力的恢復。有研究報告練習健美體操，療效較單純腰背肌練習更好。（5）封閉 損傷局部壓痛明顯時，作皮質激素局部注射可迅速止痛。

　　（二）腰椎間盤突出症

　　腰椎間盤突出症是因腰椎間盤退變、破裂、後突壓迫脊髓或神經所出現的綜合征。本病為引起下腰痛的常見病，多發生於青壯年。

　　1、病理及臨床特點 正常人的椎間盤在30歲以後開始退變，其外環可因纖維變性而變礴、膨出甚至破裂，膠體性髓核突出而使鄰近神經根受刺激或受壓，腰痛及下肢放射痛等典型癥狀隨之發生。突出的腰椎間盤壓迫神經根，可引起神經炎症和水腫。由於神經根僅由一層薄膜包裹，無神經外膜保護，受壓後易發生神經內微靜脈淤血、毛細血管壅滯、代謝產物積聚，如此水腫、缺血及代謝產物的化學刺激，使神經根癥狀進一步加重；反之，經治療後水腫消除，局部血液循環改善，代謝產物被排除，神經根癥狀即可緩解或消除。此時CT或MRI檢查突出的髓核組織形態上可能並無改變，說明突出物的機械壓迫並非病理變化的全部原因。

　　2、康復治療

　　（1）卧床休息及限制活動 平卧可使椎間盤內壓降至最低水平，有利於消腫及使癥狀緩解。嚴格的卧床不宜超過1周。過久的卧床能引起肌萎縮、骨質疏鬆及造成心理障礙，不利於功能恢復。由於站立時腰椎受力僅高於側卧位而低於坐位，故早期起床後宜站立與卧位交替。坐位時宜使椅背後傾20度左右，放鬆坐靠，並在腰後置靠墊以維持腰椎的生理性前凸，以盡量降低腰椎間盤內壓力。注意盡量避免使腰椎屈曲的坐位（如軟沙發等），因此種體位可使椎間盤壓力較站立時增高近1倍。

　　（2）腰椎牽引 有神經根刺激癥狀者療效較顯著(參見第十章)。

　　（3）推拿及手法治療 推拿對本病有很好的療效。其基本操作為：①俯卧位以推，滾，揉等手法使腰臀及患側下肢肌肉放鬆。②使腰椎產生後伸，側屈，旋轉，牽伸的手法如俯卧位腰椎按壓引伸，側卧位腰椎側扳；仰卧位患肢拔伸等，③穴位按摩腎俞、腰陽關、環跳、承扶、殷門、委中、承山，拿跟腱，按崑崙和解溪等。④患側下肢三個大關節的聯合被動活動。⑤腰臀及患側下肢肌肉再次放鬆。

　　（4）運動療法 腰突症患者普遍存在腰腹肌無力，腰椎穩定性受損，致使癥狀遷延或易於複發，這一關係已越來越被廣泛認識，軀幹肌肉練習的治療和預防作用也越來越受到重視，但具體練習方案意見仍不一致。折中的方案為，急性期宜卧床休息2~7 d，墊高小腿放鬆腰大肌，以充分減低脊柱應力。癥狀初步緩解後宜儘早開始卧位腰腹肌運動，但應避免腰椎明顯屈曲或過伸的動作。癥狀進一步好轉時，再作進一步的腰腹肌訓練。原則上腰腹肌同時操練，以求平衡增強，但應根據腰椎曲度、骶骨前傾角大小及腰背肌與腹肌肌力對比有所偏重。腹背肌練習應每天進行，至少持續3個月，以後適當進行鞏固性鍛煉。神經根癥狀消失後應開始恢復脊柱活動度的練習。

　　（5）封閉 皮質激素硬膜外注射適用於疼痛明顯且一般治療效果不佳者。每周一次，三次為一療程。

　　（6）其它治療 冷熱療、電療、針灸、藥物治療，均可酌情採用。

　　（7）微創治療 包括經皮穿刺化學溶核，機械切吸，激光氣化術術，關節鏡手術等，應嚴格把握適應症。

　　手術治療指征限於：正規非手術治療2~3月不能控制癥狀且患者不能忍受者；出現馬尾神經損害癥狀如大小便障礙，鞍區麻木。

　　（三）椎管狹窄症

　　1、病因病理 椎管狹窄症多由退行性改變引起。由於椎間盤膨出、椎間隙狹窄、脊柱不穩及滑脫、後關節囊增厚、黃韌帶增厚及膨出、骨贅形成等因素，使馬尾神經和神經根所處空間相對縮小，而機械刺激與壓迫引起神經炎症、靜脈迴流阻滯、水腫等因素，可能是促使癥狀發生的病理生理基礎。步行時硬膜外壓力有周期性升高，對神經根間歇性加壓引起神經血供及營養失衡，可能是間歇性跛行的誘發因素。

　　2、臨床特點 椎管狹窄症多見於中老年人，典型表現為腰痛伴間歇性跛行；癥狀多、體征少；直腿抬高常呈陰性，癥狀常在腰椎過伸時加重，腰椎稍屈時減輕；站立、行走特別是下坡時加重，坐位時減輕。患者足背動脈搏動正常，但蹲趾伸肌肌力減弱，可與血管性間歇性跛行相鑒別。

　　3、康復治療 治療目的在於消除病理生理機制，努力控制癥狀。（1）休息 癥狀顯著時，卧床2～5天可緩解癥狀，但不宜長期卧床。（2）早期腰腹肌練習 有文獻報告，作椎管造影可見腰椎屈曲時硬膜腔受壓減輕，過伸時則受壓加重，與臨床癥狀在屈腰時減輕、伸腰時加重相符，故宜著重腹肌及臀肌練習，以減少腰椎前凸。伸展腰椎的練習可能引起癥狀，宜慎行。（3）藥物 阿司匹林或其它非激素抗炎鎮痛藥物都可應用。（4）腰椎牽引與按摩治療 在國內已有廣泛應用，但其療效不如椎間盤突出症肯定，其應用價值未有明確評價。（5）手術 癥狀較重，經非手術治療無效的患者應手術治療。

　　（四）退行性腰椎病

　　退行腰椎病是指腰椎間盤退變狹窄、椎體邊緣退變增生及小關節因退變而形成的骨關節病變。因本病以椎體邊緣增生和小關節肥大性改變為主要特徵，故臨床又稱肥大脊柱炎。它的同義詞還有腰椎骨關節炎，增生性腰脊椎炎，老年性腰脊柱炎，變形性腰脊柱炎，腰椎骨贅或骨刺等等。腰椎間盤退變、椎體邊緣增生和關節突關節的骨關節炎三者間的因果關係目前仍不清楚，一般認為後兩者與椎間盤退變有明顯的聯繫，同時也與年齡、局部壓力和創傷有關。

　　1、臨床特點 主要為腰痛，脊柱變形以及下肢發緊、疼痛、乏力。一般認為，特定部位的退變增生可導致腰背痛，但退變增生早期與腰背痛的內在聯繫尚不清楚。骨唇雖大，只要不直接壓迫神經，反可使脊柱穩定，因而可不產生疼痛。

　　X線平片診斷腰椎退變增生較易，但要確定病人的腰痛是否源自退變，則必須結合臨床，有時還需加拍斜位，功能位及其它檢查來綜合分析。本病的腰痛還與軟組織性疼痛相似。也具有晨起或休息後僵硬，活動後好轉的特點。但本病疼痛部位多在脊旁，壓痛部位深在，而軟組織性疼痛則較易早到明確的壓痛點。本病疼痛多向大腿外側面及前方放散，產生按神經根節段分布者少；淺表封閉也不易止痛。本病還應排除腰椎間盤突出症，椎體腫瘤，結核等疾病，而痛的部位與退變椎體相吻合時方可確診。

　　2、康復治療 腰椎的退變增生是隨年齡增長的正常生理過程。因此，無癥狀或癥狀不重者無需特殊處理，但癥狀明顯者應採用康復治療，以減輕疼痛及保持和恢復脊柱的運動功能。

　　（1）、運動療法 對早期及骨關節改變不大者有良效，且可恢復腰椎的活動度，但在急性疼痛重時應暫停或減輕活動量。常用方法有醫療體操，太極拳，太極劍等。

　　（2）熱療及電療 用電興奮或感應電以解除肌肉痙攣，但高血壓者應慎用。紅外線、超短波、熱敷袋、臘療、離子導入可解痙止痛。肌萎縮者可用低周波。

　　（3）按摩及手法鬆動 可緩解肌肉痙攣，增加關節活動，忌用強手法板堆，特別對增生重者不宜施用。

　　（4）.針灸 適於腰肌緊張，疼痛局限者。

　　（5）牽引 可降低椎間盤內壓，減少關節磨擦，緩解肌肉痙攣。對於不能適用按摩及手法治療的急性疼痛尤為合適。退變痛的牽引以持續骨盆牽引較好，可保證患者得到休息而不傷害軟組織。患者亦可作自身重力牽引，適用於年齡較輕，健康狀況較好者。每日2~3次，每次20 min。

　　（6）口服藥物 非甾體消炎鎮痛葯如英太青、奧濕克、西樂葆等，只應在癥狀明顯時使用。中藥舒筋活血，驅風散寒等藥物應有效果。

　　（7）封閉 痛點明顯者可採用局部封閉。深部疼痛者可用長針封閉小關節周圍組織。硬膜外注射有較好的止痛效果，但不宜久用。

　　（8）支具 由脊柱不穩而致腰痛的患者，腰圍可助其脊柱穩定，減少關節磨損，但不應長期配戴，且應和運動療法配合應用。

　　（五）脊柱滑脫症

　　脊柱滑脫症是指上一椎體沿下一椎體上緣的斜面向前下方滑移。滑脫的程度一般根據向前滑移的距離劃分，前移不超過下一椎體上緣的1／4為I度，1/4～1/2為Ⅱ度，1／2～3／4為Ⅲ度，3／4以上為Ⅳ度。嚴重的滑脫可損傷馬尾神經，引起截癱。脊柱滑脫少數因腰骶椎發育不良引起，多數因腰椎峽部裂或椎間盤和小關節退行性改變引起。前者稱峽部裂滑脫或真性滑脫，可發展到較嚴重程度；後者稱退行性滑脫或假性滑脫，一般不超過I度。

　　（1）峽部裂滑脫 峽部裂通常為獲得性，可因疲勞性骨折或急性骨折引起。有文獻報告成人中5%～8%有兩側峽部裂，但約半數不發展成脊柱滑脫症，也無癥狀，無需治療。對有癥狀的I度、Ⅱ度脊柱滑脫症一般用非手術治療。治療方法包括：①疼痛明顯時短期卧床休息。②以Williams操原則作腹肌及臀肌訓練，有些作者認為Williams體操是治療脊柱滑脫症的基石，必須長期持續練習。③牽引下腰背肌，減少腰椎前凸及骶骨前傾角，來改善下腰椎的穩定性，控制滑脫並改善癥狀。有文獻報告按此原則治療的青少年患者67%~78%效果良好。④Ⅲ-Ⅳ度滑脫一般需要手術治療。

　　（2）退行性滑脫 因退變致使椎間盤變薄，前、後縱韌帶局部鬆弛，後關節的關節軟骨變薄，關節囊鬆弛，致使上位椎體向前下方滑移所致。不伴峽部缺損，多見於老年患者。滑脫不超過I度，一般無需手術治療， Williams體操可獲滿意效果。

　　（六）後關節綜合征

　　本病是在後關節退行性改變及不穩的基礎上關節面異常移動所致，多在負重下突然伸腰或轉體時發生。典型癥狀為持續性下腰痛，在伸腰、腰部旋轉或二者同時進行時疼痛加重，有晨僵現象。X線片、CT或MRI檢查可有後關節骨密度增加、增生、關節腔狹窄、不穩等現象。

　　康復治療 ①卧床休息 部分病例癥狀較輕者作短期卧床休息及限制腰部活動後疼痛即可緩解或消失。②推拿 採用特殊的整復手法常可收到立竿見影的效果。操作大致分三個步驟。首先在痛點及其附近區域施行揉、滾或推法5—15 min，以充分放鬆痙攣肌肉。然後施行整復手法，以脊柱活動度接近正常為目的。最後進行整理放鬆手法，包括滾、按、揉、叩擊等，約5 min。③腰椎牽引 亦有效果，常與推拿配合進行。④封閉 部分病例作上述手法治療不能滿意止痛時，可用皮質激素作腰椎後關節及硬膜外注射可獲較佳療效。

　　來源：好大夫在線 王秦耕