《康復醫學》

運動療法（kinesiotherapy,therapeutic exercise）是為了緩解癥狀或改善功能而進行全身或局部的運動以達到治療目的的方法，是物理療法的主要方法之一。

運動療法可分別按運動方式，肌肉收縮的型式和治療作用可分為多種類型。

一、按運動方式分類

（一）被動運動

由外力作用於人體某一部分所引起的動作稱被動運動。一般用於維持正常或增大已受限的關節活動範圍、防止肌肉萎縮和關節攣縮。

（二）主動運動

依靠患者自身的肌力進行運動的方法稱主動運動，患者肌力在3級以上者，均可進行主動運動，單純的主動運動一般不給予輔助、也不施加阻力，主要用於維持關節的活動範圍、進行增強肌力和持久力的訓練和增強肌肉之間的協調性的訓練。屬於主動運動的尚有下列形式：

1．主動運動 肌力達不到3級以上時，可由物理治療師（PT），健側肢體或運動器械，幫助患者進行活動。

2．抗阻運動 在肌力達到3級以上時，為增強患者的肌力，可以進行抗阻運動鍛煉。這種運動對增強肌力和耐久力有效，但是應在醫師的正確指導下進行。抗阻運動的方式有徒手抵抗和器械抵抗兩種形式。

二、按肌肉收縮的方式分類

（一）等長運動

等長運動時關節不發生活動，肌肉長度不變，等長阻力訓練（Isometricresistance exercise;IRE）是增加肌力的最迅速的方法。經過大量的實驗和觀察，除按一般等長收縮原理進行的簡單訓練外（如下肢被石膏固定於伸直位時，讓患者經常主動收縮股四頭肌），目前常用的還有短暫的等長最大收縮（Brief Isometric maximal exercise,BIME）和短暫重複等長最大收縮（Brief repetition Isometric maxlmal exercise,BRIME）　訓練，現將二者的實驗和臨床依據介紹如下：

1）短暫等長最大收縮訓練（EIME）：EIME是Rose及其同事提出的，他們企圖將Hettinger和Muller的研究結果用於臨床，他們要求受試者用股四頭肌提起能維持5秒的最大重量，維持期間即對受試者的股四頭肌，進行了只有5秒的短暫的等長最大收縮訓練，以後每天增加0.6kg。一直到肌力增加曲線進入平台區為止。經過39～90天的訓練，發現肌力增長80～162%，用於患者時也得到相類似的結果。

為證明BIME是否比等線收縮（Delorme和PRE）的效果優越，另一些作者利用小魚際肌有訓練進行這對照觀察，結果如表3-2-1。

表3-2-1 BIME和PRE的效果比較

從表3-2-1可以看出BIME引起的肌力增加要比PRE明顯。

關於其原理，一些作者認為，維持5～6秒的最大負荷等長收縮期間，由於肌肉強烈收縮，進入肌內的血流近於被阻斷，此時肌內的能量主要依靠無氧酵解來維持，此時將產生一定數量的乳酸和H⁺。肌肉鬆弛後，由於局部pH值下降，促使毛細血管擴張，從而使肌組織獲得較多的營養，有利於肌力的增加。但在強烈收縮的時間上，認為不宜長於6～10秒，否則肌肉將因血流阻斷過長而受損。對於病肌，更應審慎，因而認為一般不宜長於5～6秒。

2）短暫重複等長最大收縮訓練（BRIME）

BRIME是Liberson等人提出的，BRIME與BIME的不同點，在於不是等長收縮一次，而是每於重複收縮6～20次，每次持續5～6秒，每次間隔至少20秒。實驗證明：這種方法的效果優於BIME的，其情況如表3-2-2。

表3-2-2 BRIME和BIME的效果比較

從表可以看出：訓練9周時，二者判別尚不明顯，但到12周後，差別即很顯著。臨床也證實了BRIME的效果。

至於BRIME效果較好的原因，一些作者認為是①由於肌力與肌電積分圖之間存在有線性關係，實驗證明PRE時肌電積分圖幅度，只相當於BRIME時的25%，故認為BRIME效果較佳，是BRIME時肌肉的神經支配程度和肌肉的激活程度比其他方法高的緣故；②肌肉在靜息長度下，比縮短時效率更高的事實，已被人們發現了有一世紀之久，而等長收縮正是肌肉在這種長度上的收縮，因而效率較高；③BRIME中的重複收縮，符合增強肌力應遵從的原則中，訓練次數宜多的原則。

（二）等張運動

等張運動是運動時肌肉縮短，關節角度發生變化的訓練，例如屈肘關節舉啞鈴的動作，即為等張收縮的運動，肌肉的等長收縮與等張收縮不同，二者的區別和例子如表。

表3-2-3 等張與等長收縮的比較

漸進性抗阻訓練法（Progressive resistanceexercise,PRE）是有效的等張法，該訓練法是根據大量實驗觀察結果提出來的，其特點有：

1）負荷量逐漸增加 在最大負荷量已經決定的情況下，訓練究竟從較少的量開始？還是從一開始就用最大的量以後再逐步減少？是兩種載然不同的訓練方法。運動生理學的研究證實：從小量開始相當於訓練有個「熱身」過程，較為合理；反之，如一開始即用最大量，易於引起肌損傷，故PRE中，採用從小量開始的方法。

2）採用大負荷、少重複 訓練中常有小負荷、少重複的方法，實驗和觀察證明：小負荷、多重複的方法只能訓練能力；而大負荷、少重複的方法才能訓練肌力，因此在PRE中，採用大負荷、少重複的方法，此法的例如如下：

最大負荷有確定 是測定需訓練的肌或肌群通過規定範圍能起10次的最大重量（10 repetition maximam,10RM）作為最大負荷。

漸進抗阻訓練 第一組訓練：採用50%的10RM的重量，以每分鐘10～15次的速度進行十次鍛煉；第二次訓練：採用75%的10RM的重量，以同這速度進行十次鍛煉；第三組：採用100%的10RM的重量，進行十次鍛煉。每次訓練之間可休息一分鐘，每日只進行一次。

由於需要抗阻收縮，故上述方法適用於有Ⅳ級肌力（即能抗阻力）的病肌。至於10RM的值不是固定不變的，每周需重測一次，重測後按新的10RM為標準計算。

表3-2-4 小魚際肌9周PRE的結果

表中的IRM（1repetition maximam）為受試者僅能通過規定活動範圍舉起一次的重量。從表中可以看出，訓練後10RM平均增加101～104%；IRM平均增加110～130%。

在實際中，病肌的肌力常達不到Ⅳ級，此時可按下法進行訓練：利用滑車重鎚裝置減少肢體的自重，讓肢體在減重狀態下開始訓練。

最小減重量（10repetition minimam,10RMn）確定10RMn是利用滑車重鎚裝置給肢體減重後，肌肉恰能通過規定範圍順利進行10次運動時所加重鎚的重量。

訓練進行方法：第一組訓練：加在重鎚側的重量為10RM的2倍，即使肌肉在負擔更輕的情況下，以每分鐘10～15次的速度進行10次鍛煉；第二組訓練：加在重鎚側的重量為10RMn的1.5倍，肌肉即在此前負擔較重的情況下，進行10次鍛煉；第三組：回在重鎚側的重量恰為1個10RMn，肌肉又在此第二組訓練負擔更重的情況下。進行10次訓練。訓練間的休息。每周重新測10RMn的情況，與前相仿。

（三）等動運動

又稱等速訓練（Isokinetic exercise）是藉助特定的儀器，確立一喧的收縮速度後，使肌肉進行收縮，儀器內部的自動機構保證肌肉收縮力越大時，阻力也越大；收縮力下降時阻力也減小，從而保證在收縮過程中速度恆定，故譯為等速收縮。另外，又因肌肉收縮時，阻力變化與阻力成正比，使肌肉運動在活動範圍的每一點上，都得到與之相適應的阻力，故又譯為等動收縮。

等速收縮不藉助特定儀器則無法進行，Cybex等曾專門設計了著名的儀器，以供測量和訓練之用，實驗和臨床證明：等速訓練有獨特的優點：

1）可同時刺激所有的肌纖維：肌肉中有三型肌纖維，實驗證明：等張收縮只能訓練肌中的Ⅰ型慢速纖維；等長收縮也只能訓練肌中的Ⅰ和Ⅱa兩型纖維，而等速收縮卻能同時訓練肌中的Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb三種纖維，因而可以最全面地鍛煉肌肉。

2）由於角速度恆定，可使肌纖維的收縮務和張力在收縮期間保持平衡，既可防止肌肉損傷，又可較好地發展肌力。

3）可促進運動單位的同步收縮。

4）由於在關節活動範圍的每一點上，都能向肌內提供合適的阻力，始終使肌肉保持合適的張力狀態，從而使肌肉得到充分的鍛煉。

5）準確、有效、安全。

三、按神經生理學治療系統分類

傳統的運動療法多適用於骨科和周圍神經損傷的病人，為了治療中樞神經系統疾患後的運動功能障礙，從20世紀初期開始，不少治療學家研究這種方法，由於其理論基礎相當主要的部分為神經生理學，故稱這類療法為神經生理學療法（neurophysiological therapy,NPT）。

為便於敘述，將分兩大類來說明。

一、傳統的運動療法

這一大類包括主被動運動，等張、等長和等速收縮，這些方法其主要治療可歸納為：

（一）維持關節活動度

（二）增強肌力

（三）增強肌肉的耐力

（四）加強肌肉協調能力

（五）增強心肺功能和全身對運動的耐力等

二、神經生理療法

神經生理療法是以神經生理學為基礎，研究出來的治療運動功能障礙的方法，主要有下述四種。

（一）布巴斯（Bobath）療法；

（二）布魯恩斯特朗（Brunnstrom）療法；

（三）路德（Rood）療法；

（四）本體感神經肌肉促進療法（proprioceptiveneuromuscular facilitation,PNF）療法。

由於在這些療法中廣泛採用了神經生理學上的促進或易化（facilitation）原理，故又稱促進療法。

促進是一種閾下值的神經衝動使另一種閾下值的神經衝動易於達到達奮閾而引起興奮的現象。促進在臨床應用上的例子如（圖3-2-1）。

1．患者隨意用力引起的閾下衝動a；由理療師操縱外周結構引起的閾下衝動b；當兩者單獨應用時不引起促進，如同時作用即發生促進而使肌肉發生收縮（圖3-2-1的右上圖）。

圖3-2-1 促進的實例

2．患者收縮的意念引起閾下衝動B，由理療師牽張肌肉，通過牽張傳入神經傳入閾下衝動A，若A、B單獨作用，無興奮結果，但當A、B同時作用時即可引起肌肉興奮。

已如上述，兩個閾下衝動單獨作用不會有促進作用，但若在一定時間內相繼作用，而兩者的興奮場在空間又開相重疊則可引起促進效果，這種時空總和是引起促進必須具備的條件，兩衝動出現的時間間距越長，促進作用越弱，當相距超過一定時間後，促進作用即消失。

在NPT中，除促進外尚應用了其他神經生理學原理。

（一）本體感神經肌肉促進療法（PNF）

是利用牽張、關節壓縮和牽引、施加阻力等本體刺激和應用螺旋、對角線狀運動模式（spiraland diagonal patern）來促進運動功能恢復的一種治療方法，其理論由Kabat提出，完整的一套治療方法由Knott和Voss完成。

此法的基本原理是以神經生理、運動學習和運動行為方面的研究成果歸納出來的。

1．有關的基本理論

（1）促進作用 兩個或數個閾下刺激錯開一定時間作用於同一個神經結構，使兩個或數個局部興奮相重疊而達到閾值，稱為時間上的促進。空間上的促進成為同時應用兩種不同刺激的理論基礎，時間上的促進成為對同一部位的錯開一定時間，連續施加兩個或兩個以上刺激的理論基礎。

（2）關於模式的理論

1）對角螺旋型活動的優點。

姿勢和運動的發展按一定的順序，先雙側對稱，後雙側不對稱，然後是雙側交互，再後是單側型式，對角線型式運動是最高的型式，因此應大力採用對角線型運動。提倡對角線型運動的理由還有：

A：這些型式符合正常生理上有功能的運動型式，大多數肌肉的附著點和纖維排列也符合這種型式。

B：研究大腦整合功能的成果支持這種觀點，即自主運動由大量的運動模式而不是由單個的肌肉運動組成。

C：對角線型運動是屈伸、內外旋、內外展三對拮抗肌的結合運動，是正常發育的最後部分和最高型式。

D：所有對角線型運動都越過中線，促進身體兩側的相互作用。

E：對角線型運動總是合併有一定旋轉的成分，而旋轉是發育的最後和最高型式之一。

2）上肢模式的形成

A．實驗證明：在運動中肩胛帶前挺促進上肢肌電活動，後縮則抑制上肢肌電活動（Gellhorn E,Johnson D.A）。

B．在人體上的實驗證明；肘關節屈曲、腕伸、屈作等長收縮時，肱三頭肌、前臂旋前肌與撓側屈腕肌共同興奮，組成一種活動模式。肱三頭肌、前臂旋後肌與撓側伸腕肌共同興奮，組成另一種模式。朧二頭肌、前臂與前臂旋前肌和撓側屈腕肌構成一種模式；肱二頭肌與前臂旋後肌和撓側伸腕肌組成另一種模式（Gellhorn E）。

上述的實驗是PNF中設定運動模式中的一些依據。

C．雙側活動的必要性 在人身上的實驗證明，雙側性運動和左右交替的運動能更有效地改善被訓練肌肉的功能（Hellebrandt F.A等）。

D．運動開始時肢體的位置：在動物和人身上證明刺激總是使處於伸張狀態的肌肉首先出現反應（Magnus,R.Gellhorn E,Von Uexkull），因此在運動開始時，應盡量使被訓練肌肉處於伸張的位置上。

（3）關於手法技術的一些理論

1）牽張 在動物身上證明，由皮層傳出的衝動使被牽張的肌肉興奮（Gellhorn.E）。

2）抗阻力 在動物身上的實驗證明、抗阻作等長收縮使關節不動的情況下，肌肉興奮性較大（Gellhorn.E）。

3）協同收縮 緊接著進行對抗肌收縮的（Sheringtonc,S）相繼誘導定律表明，協同肌收縮－結束，對抗肌的興奮立即升高。因此如要訓練肱二頭肌，應先讓朧三頭肌作最大收縮後，立即訓練肱二頭肌。

4）抑制 生理研究表明，不少刺激（請參Rood療法部分）是可以提高運動神經元興奮閾值的，在NPT中把能提高運動神經元興奮閾值或對神經元直接產生抑制性作用的刺激和手法，稱為抑制性治療。

（4）關於合併言語刺激的理論 中等強度的聲音易於引起運動神經元的活動，較大聲音可以改變α運動神經元的活動。在PNF治療中不強調安靜，常用柔和的聲音以促進穩定，用較大的聲音以促進運動。

2．方法與技術

由91種基本運動模式（頭頸3，上軀幹6，上肢14，下肢12，強調時間順序的ROM變化模式2，按發育順序在治療墊上進行的38，步行訓練7，輪椅和轉移5，生活自理2）和15種手法活動技術組成。

（1）運動模式由於種類較多，篇幅有限，此外僅選代表的一些介紹。螺旋形對角線式運動模式的命名。用一系列大寫英文字母和阿拉伯字母組成，其排列和意義如下：第1個字母代表雙側或單側性，單側用U（unilateral）代表，不寫U時即可理解為雙側；第2個字母（如為雙側時，由於B不標出，故變為第一字母，以下同）常用D代表對角螺旋形（diagonal）；第3個字母用阿拉伯字母1代表1型，2代表2型；第4個字母代表伸或屈，伸用E(extension)表示，屈用F（flexion）來表示。上肢填入UE（upper extremity），下肢填入LE（lower extremity）。如UD₁FUE即表示上肢單側1型屈曲式對角螺旋型運動模式，D₂ELE代表下肢雙側2型伸展對角螺旋運動模式。以上是肢體的運動模式的命名標記，對於軀幹一般用三個字母來表示。

第1，2個字母來表示上或軀幹，上軀幹用UT（upper trunk）,下軀幹用LT（lower trunk）；第3個字母表或伸或屈，伸用E（extension）　表示。屈用F（Flexion）表示，如UTF代表上軀幹的屈曲型、LTE代表下軀幹的伸展型。

除此以外，特殊模式另加說明。在進行各種運動模式時，其主要要領可有以下幾方面。

（2）主要要領

1）用手刺激（manualcontact）以手掌直接接觸肌肉、肌腱和關節，對其感受器給予刺激，原則要求以手掌部的蚓狀肌接觸，不要用指甲頂住患者的肢體，在手掌接觸機體時應根據需要對其施加不同的壓力，同時要有熟練的技巧給予抵抗，方能引起正確的運動和方向。

2）指示和意志促進（communication）治療前理療師要向患者說明一切，例如讓患者的眼追視理療是的手或患者肢體的運動方向，因視覺有較強的空間感。聽覺也有很好的時間感，聲調的模式對聽覺是一種刺激，強的尖銳的聲調，如理療師咕：「用力！再用力！」使患者有一種緊迫感，在強的抵抗運動中可用這種刺激，在患者稍加努力即可完成的動作中，可用適當的中等強度的鼓勵性語言刺激，對某些有恐怖感或緊張的患者，應採用柔和的聲調刺激，如多鼓勵，多交談等。總之無論什麼狀態，在用詞上都應用易使患者理解的語言，並注意自己發音的音調。

（3）運動模式示例

1）軀幹運動模式 見圖3-2-2及表3-2-5。

圖3-2-2 上軀幹的剁劈模式

黑、灰－操作者　白－患者

黑－起始位，斜線－中間位，虛斜線－最後達到的位置（以下各圖同），操作者可以按逆方向進行，逆方向進行時稱為×××的逆模式，關於代號、主要訓練的肌肉、治療目換請見相應表。

表3-2-5 軀幹運動模式示例

圖3-2-3 上軀幹的提舉模式說明同圖3-2-2

圖3-2-4 下軀幹的屈曲模式（合併屈膝）說明同圖3-2-2

圖3-2-5 下軀幹的屈曲模式（合併伸膝）說明同圖3-2-2

圖3-2-6 上肢的UD₁FUE模式說明同圖3-2-2

2）上肢的單側運動模式 見圖3-2-6～10及表3-2-6。

表3-2-6 上肢運動模式示例

圖3-2-7 上肢的UD₁EUE模式說明同圖3-2-2

圖3-2-8 上肢的UD₂FUE模式說明同圖3-2-2

圖3-2-9 上肢的UD₂FUE模式說明同圖3-2-2

圖3-2-10 上肢的投擲型模式

A－尺側投擲（Ulnarthrust）UD₁Ut B－撓側投擲（radialthrust）UD₂RT

主要訓練肌肉和目的見表2

3）下肢的運動模式 見圖3-2-11～14及表3-2-7。

圖3-2-11 下肢的UD₁FLE 模式說明同圖3-2-2

圖3-2-12 下肢的UD₁ELE模式說明同圖3-2-2

圖3-2-13 下肢的UD₂FLE模式說明同圖3-2-2

圖3-2-14 下肢的UD₂FLE模式說明同圖3-2-2

表3-2-7 下肢運動模式示例

4）上肢的雙側運動模式 見圖3-2-5中的左上圖。

5）站位上進行的上軀幹模式上肢雙側模式中，肩、前臂和腕指的運動見表3-2-8。

表3-2-8 上肢雙側模式運動成分

表3-2-8中的A、B、C、D表示D₂F由A及D的成分組成，D₁F由A、B、的成分組成，D₂F由B、C的成分組成。D₁E由C、D的成分組成。

圖3-2-15上下肢的雙側運動模式及在站位上進行的上軀幹模式

左上圖－上肢雙側，右上圖－下肢雙側

上肢雙側模式主要訓練和加強的肌肉如表3-2-9。

表3-2-9 上肢雙側模式主要訓練和加強的肌肉

6）下肢的雙側模式（見圖3-2-15之B），下肢雙側模式已見於圖3-2-15之B，運動成分見表3-2-10。

表3-2-10 下肢雙側模式的運動成分

下肢雙側模式主要訓練的肌肉如表3-2-11：

表3-2-11 下肢雙側模式主要訓練和加強的肌肉

（3）手法技術

1）節律性發動（rhythmicinitiation,RI）是先給患者進行數次被動運動，然後讓患者利用病變輕的肢體或藉助滑車、重鎚等工具給患肢進行數次自主的輔助運動，再試讓患者自已作主動運動，成功後可作輕的抗阻運動。RI對於帕金森綜合征，較嚴重痙攣等難以發起運動的情況是有用的，RI有改善發起運動的能力。

2）節律性穩定（rhythmicstabilization.RS） RS是交替地使協同肌和對抗肌作等長收縮，是發展穩定性、刺激協同肌的活動和鬆弛對抗肌的手法。如要穩定頸肌，讓患者坐直從側方向患者施加阻力，讓患者克服此阻力和2~3秒的等長收縮，然後迅速從相反方向施加阻力，讓患者反向克服此阻力作等長收縮，如有必要還可從前後的方向按類似的方法進行。

此外，在ROM活動時有疼痛而又需加強肌力時，RS很合適，因不用改變ROM均可增加肌務。在等長收縮缺乏和穩定性也缺乏的共濟失調病例中，RS也是適用的。因此RS有增強肌力、提高穩定生和協調性的作用。

3）反覆收縮（repeatedcontraction.RC） RC是（Kabat）根據巴甫洛夫的在中樞神經傳導通路上進行反覆刺激、可使神經衝動的傳導變得容易的理論提出方法。RS的目的是增強肌力和耐力，提高協調性和改善平衡。RC在三種肌無力狀態中應用特別有效，現分述如下。

①肌力僅為Ⅰ、Ⅱ級的情況，此時隨意發起運動有困難，可用快速成牽張激起肌肉收縮一旦能收縮立即施加阻力，反覆進行如圖3-2-16之A。

圖3-2-16 三種類型的RC

A－虛張，快速牽張；B-實線，等張收縮C-垂直鋸齒線，等長收縮

要注意的是在肌力為Ⅰ、Ⅱ級時，往往對牽張不敏感，因此牽張要重複幾次，同時加上強的口令。

②當有力為Ⅲ級及在整個ROM內力量均弱的情況，可在肌肉反覆收縮到短範圍時加上等張收縮，如圖3-2-16B。

③當在ROM內肋力強度不均時，可在肌力減弱點（圖中箭頭處）增加一次等長收縮的方法如圖3-2-16C。

4）挺住椝沙郟（Holdrelax HR）是將患者的肢體被動地移到ROM的受限點上，術者限制肢體和關節的活動，使患者作2～3秒的等長收縮，然後松馳，HR在因肌肉緊縮而致ROM受限時有用。例如腘繩肌緊張而限制了伸膝，可在受限點上讓腘繩肌進行抗阻2～3秒的等長收縮，然後放鬆，往往可增大ROM，HR一般來說比被動ROM訓練更有效。

5）收縮椝沙郟（Contractrelax,CR）CR與HR之不同點僅在於CR時不作等長收縮而作等張收縮，此技術同樣可以增大ROM。有些學者發現HRT和CR不僅可使同側的ROM增大，而且可使對側的ROM也增大，並可防止肌萎縮。

6）慢逆轉（slowreversal.SR）慢逆轉是使對抗的兩個肌群緩慢地地交替地作等張收縮，在逆轉中沒有間歇，若關節周圍的肌肉不平衡、阻力應先加在強的肌群上、阻力的強度應使患者能完最大範圍的ROM運動。SR的作用是促進協同肌鬆弛對抗肌、增強協同肌的肌力、耐用力和協調協同和對抗肌之間的運動。其原理是利用Sherrington的相繼誘導定律（low of successiveinduction），即對抗肌收縮停止的瞬間，對協同肌有促進作用，具體應用時，如若促進上肢的屈曲、外展、外旋模式（UD₂FUE）就要從其對抗的伸展、內收、內旋模式（UD₂EUE）開始，來回3～10次、每次2～3秒，緩慢往複地進行，最後終止於UD₂FUE上。

7）慢逆轉椡ψ鬆弛（slow reversalhold relax,SRHR） SRHR是讓患者主動運動到ROM中，因對抗肌緊張而受限的點上，先讓對抗肌作等張收縮，然後是抗阻作等長收縮1～3秒，最後鬆弛，然後由協同肌作等張收縮，可反覆進行、SRHR的作用是鬆弛對抗肌、促進協同肌，用於加強肌力和增大ROM。

8）慢逆轉－挺住（lowreversal hold,SRH） SRH是SR的變型、所不同的是在等張收縮之末加入2-3秒的等長收縮，然後再逆轉、作用是增強肌力、促進協調肌、松馳對抗肌和提高關節的穩定性。

9）最大阻力（maximalresistance,MR） MR是對較強的肌群施加阻力，以使興奮向較弱的肌群擴散，但需注意，所謂最大是相對的，一是不能大到患者收縮時發生震顫，二是施加的阻力不應使患者不能作最大範圍的ROM運動。阻力施加是遞增的，一般在ROM的1/3時達最大，並維持到最後。目的是增強肌力和耐力、改善強肌和弱肌的不平衡。進行ROM的時間不宜過長，否則有害。

10）強調時間順序（timingfor emphasis,TE）時間順序（timing）是在任何運動中肌肉收縮的順序，其目的是保證運動協調，這種順序是由遠端到近端的，如上肢用手取物，也有由近端到遠端的，如下肢的邁步。強調時間順序（TE）是在適當考慮時間順序的條件下，重點對運動模式中較強的一部分（常為近端或遠端的）施加最大的阻力（MR），以使興奮向弱的部分擴散，促進模式中弱的成分。如在上肢的UD₂EUE模式中，腕向橈側是最強的部分，其他則較弱，此時可利用TE對腕施加足夠的阻力限制其運動而讓肩進行屈曲；又如在下肢中屈髖強而伸膝弱，對髖加阻力使其不能屈曲而做等長收縮，然後讓膝作反覆收縮（RC）。總之TE是在一種運動模式中，僅某一部分無力時，是一種有效的技術。

11）手法接觸（manualcontact,MC） Mc是理療師通過深的、無痛性的與患者身體部分的手法接觸、以刺激肌肉、肌腱和關節的傳入感受器，當理療師對患者進行各種治療技術時，MC是同時存在的。

以上介紹了PNF中十餘種手法技術、其餘如牽張、關節牽線及壓縮等無需細述。至於手法的技術的應用，可從兩個方面敘述。

①從治療需要考慮：

A：幫助帕金森病或痙攣嚴重的患者發起運動可用RI；

B：加強肌力可有SR、RC、RS；

C．增加關節穩定性可用RS；

D．促進肌肉鬆弛可用HR、CR、RS；

E．改善協調性：在因部分肌肉無力引起的不協調中，SR最有效；

F．在肢體運動模式中，如有一部分肌力弱可用TE。

②從運動控制四階段的要求出發，對運動有良好的控制，需經歷四個階段，各階段訓練中適用的技術如下：

A．活動度（mobility）：可用RI、RC幫助發啟運動、可用RI、HR、CR、RS以增大ROM。

B．穩定性（stability）:可用RS、SRH；

C．受控的活動（controlledmobility）:可用RS、SRH、RC、TE；

D：技巧（skill）:可用SR、TE、RC、SRH、TE。

3．注意事項

（1）PNF目前多用於骨科、運動創傷、周圍神經損傷等疾患，但急性的骨病、外科疾患一般不宜應用。

（2）PNF中由於大量採用了抗阻的運動形式，因此在腦卒中後偏癱、顱腦損傷後，小兒腦癱、多發性硬化等中樞性疾病引起的功能障礙中，在抗阻運動誘發痙攣或聯合反應時，不能應用，但在隨意運動已恢復、抗阻運動不引起任何痙攣和聯合反應時則可應用。

（3）在中樞神經系統疾患引起運動障礙中，早期就可應用PNF中的RI技術的是帕金森綜合征。

4．目前對PNF的評價

（1）肯定的

1）認為此法最精確地應用了真正的本體感刺激。

2）HR確比被動運動更能迅速地增大因肌肉緊縮而受限的ROM。

3）促進性運動模式確能加快肌肉的反應。

4）CR與HR能增大同側的SLR，但CR還能增大對側的SLR，對防止雙側的肌萎縮有效。

5）PNF確能增加肩、軀幹和Ｏ繩肌的柔軟性。

6）PNF能提高脊髓的興奮性。

7）牽引膝關節可以促進股外側肌。

8）壓縮關節可一過性的提高脊髓α運動神經元的興奮性。

（2）否定的

1）讓較健康的肌肉強收縮，通過興奮的擴張，促進病肌的所謂溢流（overflow）的說法是論據不足的。

2）對角型活動對股四頭肌沒有促進作用。

3）Magnus等的理論已不再為當今的神經生理學家所接受。

（二）Bobath療法

Bobath療法是目前治療腦卒中和腦性癱瘓後運動功能障礙的主要運動療法之一。在這種方法中，主張利用Bobath本人所研究的反射抑制性運動模式（reflex inhibitingpattern RIP），抑制異常的姿勢和運動，然後通過頭、肩胛、骨盆等所謂的關鍵點（Key point,KP）,引出平衡、翻正、防護等反應，引起運動和鞏固RIP的療效，在痙攣等高肌張力狀態消失之後，採用觸覺和本體感刺激，以進一步促進運動功能恢復的一種運動療法。

由於在這種方法中，一方面強調按運動正常發育順序進行訓練，另一方，在小兒身上應用時，主張先找出小兒運動發育停止的點，並從此點出發促進其運動發育，以彌合患兒和正常兒之間的差距，故又稱為神經發育療法（neurodevelopmental therapy. NDT）。

1．有關的神經生理和病理學基礎知識

（1）姿勢反射 Bobath認為在分析中樞神經疾患引起的運動功能障礙時，對姿勢反射進行研究和分析很重要，因姿勢反射能保持人體的正常姿勢、以便順利地進行各種運動，而姿勢反射始終受中樞神經系統的控制。一般認為姿勢反射多出現在幼年時期，是一些原始的反射，隨著年齡的增長逐步消失，代之以發育成熟的各種精細動作。但在成人中當中樞神經系統有疾病時，因對其失去控制而再度出現出來。在Bobath療法中常提到一些姿勢反射的名稱、受控於中樞神經系統的水平、出生後出現的時間久暫、檢查時的方法和應用的反應等、已列於表3-2-12中。這些反射應當存在的時候不存在，或應消失的時候不消失，均應視為不正常。

表3-2-12一些反應和姿勢反射的水平、存在時間和檢查方法

（2）異常的協同運動模式當中樞神經疾患者，出現異常的協同運動，即患者欲屈曲或伸展其患側某一肢體時，則誘起全部屈肌或伸肌的協同運動，是中樞神經損傷後，運動向進化早期的方向退變，出現類似於兩棲動物運動姿勢的原始模式。根據肢體不同而有以下形式。

1）上肢屈曲協同運動模式當患者試圖屈曲其患側上肢時，因屈肌的協同運動則呈以下模式如圖3-2-17。

圖3-2-17 上肢屈曲的協同運動模式

圖3-2-18 上肢伸展協同運動模式

①肩胛骨升高和後縮；

②肩關節外展和外旋；

③肘關節屈曲；

④前臂內旋；

⑤指關節屈曲和外展。

2）上肢伸展協同運動模式，患者伸展其患側上肢時，則呈以下模式如圖3-2-18。

①肩胛骨向下並前突；

②肩關節內旋；

③肘關節伸展；

④腕關節輕度伸展；

⑤指伸展。

3）下肢屈曲協同運動模式下肢的屈曲協同運動，常引起肢體如下的改變。

①骨盆升高和後縮；

②髖關節外展和屈曲；

③膝關節屈曲；

④踝關節背屈；

⑤趾關節伸展；

4）下肢伸展協同運動模式

①髖關節伸展和內旋；

②膝關節伸展；

③踝關節輕度跖屈和內翻；

④趾關節輕度跖屈。

（3）聯合反應（associativereaction）由一側肌群的收縮收起另一側肌群出現痙攣或異常協同模式，稱聯合反應。實際上聯合反應的特徵是緊張性姿勢反射其控制中樞在腦幹，Walshe在對偏癱患者的臨床觀察研究中，發現強有力的刺激可通過大腦皮層作用於相對應的本體感受器官，經過一定的潛伏期即成為刺激原引起聯合反應。例如先使偏癱者雙下肢外展，理療師再以雙手掌向外抵抗其健側下肢內收，可引起患肢內收的聯合反應。Brunnstrom認為這種反應在偏癱時，最早出現於下肢的內收肌群如圖3-2-19。

圖3-2-19 下肢內上肌群的聯合反應

2．Bobath療法的理論基礎

（1）促進，抑制的理論與PNF的相同。

（2）運動訓練開始時肢體應取的位置的理論，與PNF中1之中（2）的2）之D相同。

（3）通過外因傳入，特別是感覺傳入，可以改變大腦皮質中興奮和抑制的分布的理論：這主要是依據本世紀20年代Magnus的一些研究提出的，歸納起來有下列兩個方面。

1）在腦癱等中樞神經疾患的患者身上，傳入衝動往往繞過正常通路而優先傳到（即短路）少數已發生異常反射或運動模式的突觸鏈中去，因此患者對刺激的反應，總呈現異常的模式。Bobath認為通過她設計的反射性抑制模式（RIP），可以關閉通向異常運動神經元的通路，打通通向較正常運動的神經元的通路。

2）在運動的任何時刻，中樞神經都忠實地是身體肌肉狀態的鏡子，身體肌肉的收縮和鬆弛決定了興奮和抑制過程在中樞神經內的分布，而以後這種興奮和抑制又再傳出到周圍。Bobath認為，Magnus的理論向我們提供了一種可以從周圍通過傳入影響中樞的方法，通過改變腦癱患兒的異常姿勢，使興奮和抑制的過程在中樞內的分布變得較為正常，以後其向周圍的傳出也變得正常，這也是Bobath提倡用RIP修正患兒的異常姿勢的理論基礎。

3．Bobath療法的基本觀點

（1）中樞神經患病後，在通常狀態下不應出現的異常姿勢反射如表3-2-12中脊髓和腦幹控制的反射，由於失去控制而釋放，常表現為異常的姿勢和運動模式，干擾了正常的運動，因此要用反射性抑制模式（RIP）對之進行抑制，否則正常的運動難以發生。

（2）中樞神經患病後，難以產生或不能產生主動的運動，在抑制了異常運動之後，要運用各種促進技術進行促進，當出現運動後，要按運動的發育的程序從低級到高級別進行促進和訓練，促使正常運動功能的恢復。

4．治療方法、基本原理和技術

（1）反射抑制模式（reflexinhibiting pattern RIP）

1）基本方法，RIP是對抗原有的痙攣引起的異常姿勢而進行的一種被動運動，例如，上肢因痙攣引起的內收、內旋、屈肘、前臂旋前、屈腕和指的姿勢，RIP就是通過被動運動，使之變為外展、外旋、伸肘、前臂旋後、伸腕和指的姿勢。

2）基本原理 RIP能抑制痙攣和異常姿勢的原理在於下述三個方面。

①興奮痙攣肌本身的Golgi腱器，對痙攣肌產生抑制性的影響：RIP時往往對痙攣的肌肉施加一種與它本來收縮方向相反的牽張力，如肱二頭肌痙攣引起屈肘時，RIP卻使之伸肘，結果肱二頭肌在痙攣收縮的基礎上又受到進一步的牽拉，致使其肌腱部的Golgi腱器興奮，衝動經Ⅱb傳入纖維傳向脊髓前角α細胞，向痙攣肌發出抑制性衝動，使痙攣肌鬆弛。

②通過交互抑制：RIP幫助痙攣肌的對抗肌收縮，通過交互抑制，使痙攣肌鬆弛。

③通過痙攣讓步於運動的原理：痙攣讓步於運動的原理，已是一種公訂的事實。因痙攣往往使人處於一種靜止狀態。而運動不僅是動態的，而且需要各種肌肉（包括痙攣肌的對抗）的協調運動、關節的屈伸、肢體的旋轉等，在這些運動中，痙攣肌不斷地受到對抗，因而受到了抑制。

④常用的一些RIP：Bobath提出的RIP有多種，限一篇幅僅介紹幾種常用的：

A．對抗上肢內收、內旋、伸膝、踝跖屈的RIP：被動外展、外旋上肢、伸肘、使前臂旋後、伸腕和張開各手指。

B．對抗下肢內收、內旋、伸膝、踝跖屈的RIP：伸髖、外展和外旋髖、屈膝、背屈踝。

C．對抗全身性屈肌痙攣的RIP：讓患者俯伏於一楔形墊上，胸比腹高，脊柱處於伸展狀態，雙上肢伸直，外展外旋，高舉過頭。理療師操縱其上肢或肩胛帶，進一步伸展和放置軀幹。

D．對抗全身性伸股痙攣的RIP：一種方法是讓患者採取坐位、膝屈向胸、雙手環抱於脛前部、屈頸向膝，理療師在側方一手扶其背，一手扶其膝，使抱成一團的患者作前後的滾動。另一法使患者仰卧在治療墊上，理療師在其足端兩手分別持患者左右踝上方，前推雙下肢使膝髖向其胸部屈曲，術者以胸部抵住患者雙足，保持髖膝屈曲，膝向腹，胸接近位，術者騰出雙手將患者後伸的手位向前屈。

E．對抗軀幹肌痙攣的RIP：讓患者側卧，理療師一手扶患者肩後的上方，一手抵住患者髖前的上方，一手拉肩，一手推髖，使肩和髖和相反方向運動，軀幹也隨之旋轉。

（2）應用RIP時的注意事項

1）用力不能過度，要和患者的耐力相一致達到鬆弛痙攣即可。

2）RIP不要同時在各處進行，也不應從痙攣最明顯的部位開始。

3）隨著RIp 的應用，應使患者能自己學會克服其異常的姿勢和痙攣。

4）RIP不應是靜止的，應在幾個部位上輪流進行或插入其他促進技術。

5）進行RIP時要注意充分運用頭、肩胛、骨盆等關鍵點。

（3）促進技術

1）基本內容：此處所述的促進，指對翻正反應、平衡反應和上肢伸展防護反應的促進，重點是對平衡反應的促進。

2）基本原理

①中樞神經對一些反射和反應的控制是分層次的（參表3-2-12），從表可知：翻正、伸展防護和平衡反應均屬於中腦、皮層控制、尤其是平衡和視翻正反應，基本上是由大腦皮層控制的，這些在腦損傷後也和隨意運動同時減弱或消失，但由於上述反應是在種族發生上長期形成的，在大腦皮層上的運動程序編碼建立得比隨意運動的較為牢固，因而有可能較易恢復，另一方面這些反應對坐、站、走基本運動功能是基本的和重要的，因此要先促進這些反應的出現，然後再將運動由反應性質向隨意性質引導、逐步促進隨意運動的恢復。

②已如前述，痙攣有讓步於運動的傾向，上述反應是由多種運動組成，因此引出上述反應，有助於減輕痙攣。

③促進的方法：

A．翻正反應的促進：a頭翻正反應：多用於小兒，如Ⅰ：抓住小兒的雙足，頭朝下地提起，再緩緩向墊子上放成俯卧位，在些過程中，脊柱髖伸展，由於頭翻正反應，小兒應伸頸、抬頭。Ⅱ：治療師跪坐著，將小兒面對自己並坐其腿上，用手抓住小兒向前伸直的雙上肢向前送，使小兒慢慢的向後仰倒，由於頭翻正反應，小兒將屈頸抬頭。Ⅲ：讓小兒右側傾地坐在治療墊上，治療師抓住小兒伸直的左上肢將他向右側推，小兒頭應向左側屈曲翻正。

B．軀幹對頭的翻正：亦多用於小兒，如讓小兒俯卧伸頸，治療師位於小兒頭端，一手托的方向一致為止。

其頦、指尖指向右或左、另一手扶其頭頂，指尖指向左或右，兩手緩緩輕柔地向相反方向作揉球樣運動，使小兒頭沿身體長軸旋轉，小兒的身體將隨頭的轉動方向旋轉，直到身體和頭的方向相一致為止。

C．平衡反應的促進：平衡反應是當人體突然受到外界刺激而致重主的位置改變時，四肢、軀幹出現下意識的運動以恢復平衡的反應。訓練平衡反應的原則是：在監護下先將患者被動向各個方向移動到失衡或接近於失衡的點上，然後讓他自行返回中位或平衡的位置上。

訓練可在肘撐俯卧位、手膝位、跪位、立位或站位上進行如圖3-2-20至3-2-26。

圖3-2-20 在肘撐俯卧位上的平衡訓練

平衡反應的訓練，可在床、椅、地面等穩定的基礎上進行，也可在蹺板上（下方為下凸的半月形，上方為平面、搖椅、園塑料筒、大的體操球等活動的基礎上進行。一般先在穩定的基礎上，以後再地活動的基礎上進行。訓練時要注意：

a．要從前面、後面、側面或對角線的方向上推或拉患者，讓其達到或接近失衡點；

b．要密切監控以防意外，但不能把患者扶牢，否則患者不能作出反應。

C．一定讓患者有安全感，否則因害怕、緊張而誘發出全身痙攣。

圖3-2-21 坐位上的平衡訓練之一

圖3-2-22 坐位上的平衡訓練之二

圖3-2-23 手膝位的平衡訓練之一

圖3-2-24 手膝位的平衡訓練之二

圖3-2-25 跪立位的平衡訓練

圖3-2-26 立位的平衡訓練

③防護反應的促進是身體突然被推動失去平衡時，四肢伸出防護跌傷的反應。訓練時一般以上肢為主，訓練可徒手或藉助園塑料滾筒、大體操球等器械訓練。

a.上肢的防護性伸展反應的徒手訓練法Ⅰ：前方的：正常人在跪立位時，若被人從後方推向前方失去平衡時，兩上肢向前伸出，手掌著地以防跌倒，訓練患者時讓患者採取手膝位、術者在後方把持患者雙肩部如圖3-2-27。

圖3-2-27 一側（A）和兩側（B）的訓練法

先做一側的訓練（圖3-2-27A），術者右手將患者肩提起（圖A之②），使右手掌離地、此時患者右上肢應伸肘、腕背屈，手指伸展、術者放鬆右手，患者右手掌落回地面（圖A之③④）。開始時速度要慢。以後逐步加快，並要逐步加大手掌與地面的距離，右上肢訓練後再如法訓練左上肢，接著按（圖B）進行雙側訓練，直到跪立位也能做出這種反應為止。Ⅱ：側方的：正常人在長坐位下，雙手放膝上時，如被推向一側失去平衡，傾跌側的上肢將伸出，手背屈、手指伸開、準備著地以防跌傷。訓練右側的反應時，患者採取長坐位，左手掌放一膝上，術者位於患者的右後方如圖3-2-28。左手持患者肩、向患者右手掌的方向推，使患者體重右傾，右手持患者的右肘、防止屈曲、以便左上肢能負重。（圖3-2-28A）。如伸肘困難，術者可用右手輕叩患者肘部伸肌群，然後返回原位，再次進行，每次改變手的著地點，接著改為肩手操縱法（圖3-2-28，B），令患者體重右移，握患者右手掌使著地，亦不斷改變手的落地點。一側訓練完畢，用同法訓練另一側，側方的訓練也可操縱下肢如圖3-2-29。Ⅲ：後方的：操縱上肢肘按與側方訓練的相似原則，按圖3-2-30進行。操縱下肢時按圖3-2-31的方法進行。上述訓練時均應遵循先慢慢進行。確實掌握再加快速度和增大手掌和地面的距離，如能在治療用運動墊上進行更好。

圖3-2-29 操縱下肢的側方訓練

圖3-2-30 操縱上肢的後方、上肢伸展防護訓練

圖3-2-31 操縱下肢的後方、上肢伸展防護訓練

圖3-2-32 用大體操球的前方上肢防護性伸展反應的訓練

PT－術者，圓圈－球，箭頭－球的滾動方向

圖3-2-33 用大體操球的後方反應訓練（說明同上圖）

b.上肢防護性伸展反應的器械訓練法：常用大體操球或塑料滾筒進行，對成人多用前者、前方的反應的訓練如圖3-2-32。

其方法是患者伏在大球上，術者持其雙腿加以操縱，當術者前推患者時，球沿箭頭轉動，患者頭向地接近，雙手前伸以作防護。後方反應的訓練。側方的訓練用塑料滾筒的側反應的訓練。

在以上訓練中，必須了解患者的反應，起初是很緩慢的，要耐心等待反應的出現，當獲得第一個正確反應後，應大量重複以使之牢固地建立。當獲得姿勢正常和反應速度接近正常的反應後，下一個目的是使之反應迅速和可靠，而且與刺激強度與周圍環境的需要相一致。

（3）觸覺和本體感的刺激

1）基本內容：觸覺和本體感刺激主要包括輕拍（tapping）和挺住（holding）幾種。

2）基本原理：輕拍無疑是應用了觸、壓覺刺激，肢體負重和關節壓縮刺激了皮膚、皮下和關節的壓力和本體感受器，窨位置確定和挺住，均與位置覺有關。除肢體負重和關節壓縮可用痙攣尚未完全消除外，其餘各法均只適用於痙攣已完全消失，留下肌力不足的情況，而且進行中不能過度用力，更不允許誘發痙攣。

3）基本方法：

肢體負重和關節壓縮是刺激本體感受器，一方面增加患者對膠體的控制；另方面在肢體一側出現肌肉痙攣時，負重可改善伸屈肌間的平衡，增加肢體的穩定性；再者，使骨負重時防止骨質疏鬆等併發症的出現。關節壓縮是在因故不能負重時採用的一種代替辦法，但也可在肢體負重時加強刺激而附加地應用，具體應用有：

①促進對病側上肢的控制，患者採取坐位，病例上肢外旋、伸展、伸肘、前臂旋後、伸腕指、支托在床面上負重、術者在患者肩上沿上肢長軸施加關節壓縮，並讓患者在負重情況下輕微地伸屈肘關節。

②改善站、走時膝關節的不穩定：讓患者坐在靠椅上、伸病腿、術者一手托住病踝，用托踝的手沿患側下肢的長軸作關節壓縮，如力量不足，可用術者膝部頂住托踝的手背協助以增加壓力，在加壓的情況下，讓患膝作5°～10°的小範圍伸展。

③為下肢站立做準備：讓患者採取坐位、屈膝90°足平放於地板上，術者在患者膝上加垂直向下的力，以進行關節壓縮。

④空間定位放置和挺住：在患者由於肌張力低對肢體控制不良時很有用。

A．空間定位放置：是讓患者按要求將肢體平穩地控制在空間各指定的位置上，初期可能因控制不良而使肢體逐步下落，此時術者可在肢體下方向上旋加輕拍，使之返回規定的位置上。

B．挺住：是肢體位置在空間確定後，患者用力挺在這一位置上，使之維持一段時間，在此期間肢體肌肉實際上是進行一種等長收縮。

C．輕拍：常輔助應用，已a。另在患者在走路前後平衡不佳時，術者可站在患者側面，一手靠近其胸前，一手靠近其背後，當患者前傾時，靠近胸的手向後輕拍，向後傾時靠近背的手向前輕拍，是使之保持平衡的一種有效方法。

Bobath主要在治療前要對患者的姿勢、運動進行評價，找出陽性（正常不應出現的反射和反應）體征和陰性（正常應出現而現在消失的反射和反應）體征，對陽性體征在治療中貫徹用RIP等抑制技術，對陰性體征在治療中貫徹促進的技術。另在治療中依據不同情況應用感覺刺激，另一方面Bobath主張把運動療法與作業療法，言語治療和護理密切結合。

5，目前對Bobath療法的評價

（1）認為用一個大治療球，讓患者伏在或坐在其上，由治療人員操縱移動患者整個身體的前庭刺激方法，對癱瘓或感覺喪失的患者，確有良好的效果。

（2）讓肢體負重、進行關節壓縮等技術亦有療效。

（3）中樞神經經患病後運動的恢復是有遵循運動發育順序的規律，但並非是刻板地一成不變的。

（4）由腦幹、脊髓控制的低水平反射的釋放，是運動功能喪失的主要原因的觀點，目前認為是無根據的。

（5）Bobath曾根據Magnus的研究提出過一些治療方面的理論，目前認為Magnus在當時居統治地位的概念，已不為當今神經生理學家所接受，目前認為感覺傳入對運動控制無關鍵作用，另認為運動控制也不依靠反射。

（6）中樞神經患病後出現的痙攣不是原始反射活動的繼續，而是病理興奮的擴散。

（7）通過頭佔主導運動的觀點，證據不足，實驗證明，頭在空間位置的改變，不能直接誘發肢體的運動。

（8）治療中不應僅倡導由治療人員施加的被動性抑制和促進，而且也應主張患者主觀的參與。

（三）Brunnstrom療法

Brunnstrom的方法集中在腦卒中後偏癱的評價和治療上，尤以其評價方法為著名，不僅現今仍廣泛應用，而且在西方也以她的評價方法為基礎，發展出Fugl-Meyer評價方法，在東方發展出上田敏評價法。

在治療上她發展出一種主要利用聯合反應和異常協同動作的治療體系，也是常用的中樞神經系統疾患引起的運動功能障礙的治療方法之一。

1．有關的神經生理學基礎知識

在Brunnstrom的方法中，常提到的聯合反應和異常的協同作用，但因在Bobath療法部分已有介紹，故讀者可參有關章節。

2．治療的基本觀點

（1）認為聯合反應和異常的協同動作是腦疾患後，運動功能正常恢復順序中的一部分，應予利用而不是加以抑制。

（2）在偏癱的恢復初期，由於中樞神經系統功能障礙，使高級中樞對動作的修正受到影響，另因肢體的原始反射重新出現，乃出現聯合反應和協同動作Brunnstrom認為這些作用和反射可用來引起肌肉反應，然後將之與主觀努力相結合，產生出一種有被加強的半自主運動。因此在無隨意運動時，應充分利用本體感受和體外皮膚刺激誘發協同動作，以及利用聯合反應引起患側的肌肉收縮，當已確立了某種程度的協同動作後，則用各種方法抑制協同成分，使其分離為較單一的動作，最後去分別訓練。

（3）意識和感覺在恢復中有重要作用，Brunnstrom認為偏癱不僅是運動功能障礙，更重要的是感覺上的障礙，認為運動障礙是由感覺障礙所引起的，所以可稱為是感覺運動障礙。此一觀點已被Mptt,Sherrington等的研究所支持。因此在功能恢復中必須強調意識集中，充分利用感覺和視聽覺的反饋，以及主動的參與。

3．方法與技術

（1）評價 已如上述，Brunnstrom對腦卒中後偏癱運動功能恢復的6級評價法，已為世界公認，現對其方法加以介紹。

上肢恢復的6級及其試驗：（坐位）

①完全無隨意運動：被動舉其上肢時有沉重感。

②協同動作和聯合反應開始出現：屈肌的協同動作先於伸肌的，痙攣不明顯。

③出現有一定規律的協同動作：活動其關節是時痙攣（對關節活動範圍評估時，可用達到全範圍的1/4、2/4、3/4或是用無、不完全、完全來記錄）。檢查屈肌的協同動作時，可讓患者用病手觸摸自己同側的耳朵，檢查伸肌的協同動作時，可讓患者用患手指向健側的內踝。

④痙攣減輕，協同動作開始分離：檢查時，可讓患者將患手向腰後，如果能完成這個動作，說明伸展肌的協同動作已經分離，或是讓患者上肢伸肘前屈90°，或是上臂緊貼身旁不動屈肘90°時作旋前和旋後的動作，如能完成已表示協同動作已經分離，不過此期旋後運動一般仍稍有困難。

⑤協同動作進一步分離：痙攣進一步減輕，證實的動作是患者能將伸直的患肢外展90°或更大，或是能將前臂置於頭上，這是較第Ⅳ階段更進一步改善的運動模式。另如患者能將病側伸直的上肢前屈90°，並作掌心向上和向上的翻轉動作，亦可證明。

⑥協同動作完全消失：其運動與健側相同。被動活動其患肢時無痙攣感，運動速度正常。手恢復的6級及其試驗：因手與肩、肘等的功能恢復不是一致的，因此分別進行。

①弛緩麻痹，無隨意運動。

②手指幾乎無主動收縮。

③可作集團抓握或鉤狀抓握或鉤狀抓握。

④可作側捏，並可通過活動使拇指放開。

⑤可作圓柱型和球狀抓握，較笨掘，手指有不同程度的集團性伸展。

⑥可作各類抓握，手指可做充分的隨意伸展，手指可單個的自由活動。

下肢恢復的6級及春試驗：在Ⅰ－Ⅲ階段取仰卧位，Ⅳ階級取坐位，Ⅴ和Ⅵ階段取立位。

①弛緩性麻痹。

②稍微能看到一點隨意運動。

③由基本的協同動作向隨意運動轉移，通常下肢的伸肌佔優勢。

④取坐位使膝關節屈曲90°以上，足應後移到床椅的下後方，當足從床下伸出時可以背屈。

⑤立位下使髖關節伸直，在此狀態下可以稍微屈膝再做「休息」位，伸出的足能做背屈的動作。

⑥在立位髖外展下，能使骨盆上提，坐位時可使小腿交替的做內外旋，足內外翻等動作。

（2）治療

1）對聯合反應的應用當患側上肢無隨意動作時，如使健側上肢屈肌抗阻收縮，能引起患側上肢屈肌的聯合反應。使健側上肢屈肌抗阻收縮，引起患側上肢伸肌的聯合反應的現象有時也稱為鏡象性聯合反應，另外使患側上肢的屈肌抗阻收縮，會引起患側下肢屈肌的協同動作，這稱為同側聯帶運動。因此可以充分利用聯合反應、模仿性聯合反應和同側聯帶運動來引出協同運動。Raimist』s現象是髖外展和內收的聯合反應樣活動，如在仰卧時對健側下肢的外展或內收施加阻力，會引起患肢的相同動作見圖3-2-19。

2）對協同動作的應用在偏癱恢復的早期有痙攣時，肢體的協同動作，可以象聯合反應一樣誘出，當患者運動一個關節時，所有與協同動作有關的肌肉都隨著這一運動自動收縮，結果產生刻板式的運動模式。在屈肌的協同動作中，屈肘是首先誘出的運動，由於多數患者很難產生肩的運動，且在活動肩關節有疼痛感，因此開始利用屈肘的協同動作，可以促進肩胛部的上舉和外展，以便無痛地增大肩關節的活動範圍，另外，當頸部向患側屈曲，可以誘出肩胛骨的上舉。伸肌的協同動作有隨著屈肌協同作用之後出現的趨勢，胸大肌是伸肌協同作用的一個強有力的成分，可通過類似於Raimiste』s現象那樣的反應來誘出，其方法是醫師將患者的上肢扶持在水平外展與由收之間的位置，讓患者用力使兩上肢併攏，並在健臂的近端內側施加阻力，可增強患肢內收肌張力。

當協同動作建立後，應把它用到功能恢復中去，如健手寫字時，利用伸肌協同可以穩定住物體，另外用這種協同可便於患者把上臂伸進外衣的袖子里，屈肌協同動作可幫助攜帶物品，如外衣、手提包等。推拉活動會增強這兩種協同動作，如沙光板、編織和燙熨都是交替和重複應用屈肌和伸肌的協同動作。

3）其他

①抑制手部屈肌的作用，當偏癱於手指屈肌緊張時，手掌呈緊握拳狀，抑制方法是被動地將拇指從掌心伸開，前臂旋後，緊壓大魚際，數秒鐘後腕關節和手指的屈曲變為弛緩，手指即可伸開如圖3-2-36。

圖3-2-36 促使手指鬆弛的方法

②對上肢的訓練：在早期患者毫無隨意運動時，首先利用肩部上舉，通過斜面方肌的收縮引起患側上肢的屈曲協同，此時如對健側上肢屈曲施加阻力或令其頭部轉向健側，由於非對稱性頸張力反射（ATNR）更易促進患肢屈曲的協同，如前所述對健側屈肘施加阻力，也可誘出患側肘關節的屈曲，反之對伸肘也是如此，Brunnstrom還認為此時對患肢皮膚加用電刺激按摩和扣打，可加強上述的作用。

③從協同運動中分離出獨立的運動：

A．手肌協同動作的分離（同3）之①的動作和方法），在此動作中對拇指的伸展不要用力過大。如圖3-2-36

B．下肢協同作用的分離：當下肢屈肌張力強時，醫師在患者仰卧位下，持雙足跟向上抬起約30°，並有節律的橫向擺向擺其雙下肢，可抑制其屈肌的緊張如圖3-2-37。

圖3-2-37 下肢協同作用的分離

C．足背屈的促進：可利用Marie-Foix反射，當髖關節屈曲不能促足背屈時，先被動使其足趾跖屈，可誘發包括髖、膝、踝關節的屈曲，足即背曲，在誘發的同時，應鼓勵患者強化其隨意運動，強化的瞬間非常重要，做得好可以加速其協同動作的分離如圖3-2-38。足背屈還可用手或毛刷沿足背的外側至跟部進行摩刷來促進如圖3-2-39。

圖3-2-38 足背屈協同動作的分離

圖3-2-39 足背協同動作圖分離（摩刷法）

（3）目前對Brunnstrom療法的評價

1）認為Brunnstrom法綜合應用了中樞促進、外周和本體刺激，從協同動作入手，過度到脫離協同，使四肢、手和手指逐步恢復其功能，較予肯定。

2）所提出的橋型運動可使腦卒病人擺脫下肢協同，有利於訓練下肢功能。

3）對Brunnstrom的恢復6級肯定較多，西方已據此衍變出Fugl-Meyer評價法，東方已據此衍變出上田敏法。

4）對Brunnstrom的治療方法，雖然神經生理學家肯定，但治療師仍多數不喜用。

（四）Rood療法

Rood療法突出的特點是通過施加在皮膚上的刺激引起刺激或抑制。

1．有關的神經生理學基礎知識

（1）與γ傳出有關的皮膚－肌梭反射如圖3-2-40。

如圖3-2-40所示，刺激覆蓋於肌腱、肌腹附著點上的皮膚，衝動傳入脊髓，通過γ傳出到肌梭，可根據刺激的性質和方式的不同，對肌肉產生促進或抑制作用。另一方面，有些皮膚－肌肉反射卻與γ傳出神經無關。

（2）與γ傳出神經無關的皮膚－肌梭反射。

如圖3-2-41所示，刺激皮膚上的毛髮，通過毛髮或傳入神經，經背根脊髓－丘腦通路將衝動投射運動皮層，引起椎體束始端的丘腦興奮，再經皮質脊髓束傳出至脊髓，經α傳出到肌肉，亦可通過刺激皮膚而對肌肉產生促進或抑制性的反應。

圖3-2-40 皮膚－肌梭反射

S－皮膚、SP-脊髓、M-肌梭、γ-γ傳出

圖3-2-41 與γ傳出神經無關的皮膚-肌梭反射

2．基本原理

（1）通過對皮膚施加不同的刺激，對運動系統產生促進或抑制性的影響。

（2）運動發育是按圖3-2-42中A→G的順序進行的。

圖3-2-42 運動的發育順序

A－仰卧回撤，B－翻轉，C－俯卧以腹為支點、頭足蹺起，D－肘撐俯卧，E-手膝站，F-站，G－走

（3）運動控制由低級到高級分四個階段

①活動，

②穩定性，

③受控的活動，

④技巧：運動控制與運動發育有關，上圖中的A、B、C屬於！）的水平，C、D、E、F屬於2）的水平，在D的基礎上從一側向另一側移動，推肩後後和拉向前，，單側負重，在E的基礎上搖擺移動、單側負重，在F的基礎上體重轉移和單側負重等屬3）的水平。在D的基礎上頭部作技巧運動，遊離出一手作技巧運動，在E的基礎上軀幹做往複活動對角線型活動，遊離出一手做技巧運動和F及G均屬4）的水平。對運動的控制要由低級到高級地進行訓練。

3．方法和技術

（1）對肌肉的促進和抑制

1）促進的方法：適用於弛緩性癱瘓、收縮力弱等情況。

①觸覺的：

A、快的刷指，用一小型電動刷子，一頭裝有成束的軟毛，電刷轉動時軟毛張開，刺激肌肉表面的皮膚或毛髮，3～5秒，如3～5仍無反應，可重複刺激3～5次，亦可在相應的節段皮膚上刺激5秒。該法興奮了高閾的C感覺纖維，促進γ運動神經元。效應在刺激後30～40分鐘出現高峰。

B．輕敲皮膚：輕敲受刺激肌表面的皮膚，可促進梭外肌的反應，輕敲手背後指間、足背趾間皮膚或掌心、足底可引起肢體的回撤反應。此法興奮了低閾值的A纖維。

②溫度的：主要應用冰刺激、局部刺激3～5秒，可促進肌收縮，也是興奮了C纖維的結果，但冰刺激後的30秒左右常引起反跳現象，即由興奮轉為抑制，這是應該注意的。

③本體感覺等：

A.快而輕地牽張肌肉。

B．牽張手的內附肌。

C．伸到ROM的極限後再進一步牽張。

D．抗阻收縮。

E．在肌腹上加壓或推摩。

F．輕叩肌腱或肌腹。

G．在骨突上加壓。

H．有力地壓縮關節。

④特殊的感覺刺激：吸適應症氨氣等。

2）抑制的方法：適用於痙攣或其他肌張力高的情況。

①輕輕地壓縮關節，

②在肌腱附著點上加壓，

③用堅定的輕的壓力對後基枝支配的皮表（脊旁肌的皮表）進行推摩，

④持續的牽張，

⑤緩慢地將患者從仰或俯卧位翻到側卧位，

⑥中溫刺激，不感溫局部浴，熱濕敷等。

（2）對運動過度適用於手足徐動症等情況，進行遠端固定，近端運動的方法，如讓患者採取手、膝位手膝的位置不動，但在此位置上，使軀幹作前、後、左、右和對角線式的活動，如範圍較局限，可慢慢地撫摸或擦拭肌肉表面的皮膚。

（3）對運動功能的再訓練主要原則是按運動的發育順序進行。

1）從整體考慮：按前圖3-2-40中的順序進行。在訓練運動控制方面，由活動度→穩定度→受控的運動→技巧性運動的順序進行。

2）從局部考慮：應採取屈先於伸，內收先於外展，尺側先於橈側，最後才是旋轉，在遠近端孰先孰後的問題上，應先為為肢體近端固定遠端活動→遠端固定、近端活動→近端固定、遠端遊離學習技巧性活動。

4．目前對Rood療法的評價

（1）認為通過皮膚刺激進行促進，有堅實的神經生理學基礎。

（2）冰凍和刷拂的促進作用，僅在治療當時和停止45～60秒內有效，其中刷拂的效果較好。

（3）要得注意的效果，刺激的時間要長些，但停止後作用仍不能持久。

（4）認為此法進一步發展了傳統的PNF。

（5）認為先進行皮膚刺激，繼之以牽拉肌肉進行促進時，二者間隔30分鐘是錯誤的。實際上間隔如超過5分就已無效。

（五）關於如何選擇應用神經生理學療法（PNF）的問題

NPF有多種，各有各的理論和觀點，如何選擇應用？自然成為讀者關心的問題，在這一問題上，著名康復醫學專家Basmajian曾提出這樣觀點的：凡是有能力將所有方法折衷地結合應用，而不是孤守一種方法的治療師，才能是把自己武裝得最好的治療師，才在康復醫療實踐中應付自如地治療各種較難治的神經疾患病人。我們無疑是同意這種觀點的，只有博取各家之長，尋求出一種切合患者實際而又有效的方法為上策。但為便於讀者選擇應用，根據權威人士的經驗，對本世紀前50年的經驗，加以歸納，以便讀者參考。

1．根據患者總體的肌張力情況選擇表3-2-13從表可知，肌張力低時，四者均可應用，但對肌張力高的情況，僅適用Bobath,Rood二法，而且Rood法只適於張力高的肌肉的對抗肌上這是應用時值得注意的。

表3-2-13 依據肌張力情況選用NPF

2．根據患者局部的情況選擇，如果作用於局部，可根據局部情況按表3-2-14選用所列各項。

表3-2-14 NPT技術的局部應用

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