ACOG第174號實踐指南：附件包塊的評估和管理

附件區包塊（及卵巢、輸卵管或周圍組織的包塊）是婦產科醫師常見的問題，常常是診斷和管理的兩難。絕大部分附件區包塊是在體檢或盆腔影像學檢查時無意發現的。導致急性疼痛或間歇疼痛的包塊較為少見。管理決策受女性年齡和家族史的影響。儘管絕大部分附件區包塊是良性的，診斷評估的主要目標是排除惡性情況。發表於Obstetrics & Gynecology的美國婦產科協會（ACOG）第174號實踐指南，旨在提供青少年、孕婦、非孕婦中附件包塊的評估和管理指南，以及可能為惡性病變的附件包塊的識別標準和轉診建議。點擊文末「閱讀原文」還可參考本平台發布的另一篇文章：《超聲發現卵巢腫瘤、無癥狀女性的評估和管理》推薦和結論的總結以下推薦和結論基於良好的和一致的科學證據（A級證據）推薦以經陰道超聲作為可疑或偶然發現的盆腔包塊的影像學工具。對於常規檢查，尚沒有其他影像學工具比經陰道超聲足夠優異（sufficient superiority）。下述超聲發現應該引起醫師關注、警惕惡變情況：囊腫直徑超過10 cm，有乳頭或實性成分，形態不規則，出現腹水和高速的彩色多普勒血流。以下推薦基於有限的或不一致的科學證據（B級證據）在絕經後女性中CA125水平升高並出現盆腔包塊，高度懷疑惡性病變，有這些情況的女性應該轉診至婦科腫瘤醫師或接受其諮詢。由熟練的超聲醫師通過經陰道超聲發現的、直徑不超過10 cm的單純囊腫很可能是良性的，可能能夠安全地通過重複檢查而進行監測、不需手術干預，即使是絕經後女性的情況。對於考慮良性附件包塊的情況，最好通過微創操作進行手術。無論應用哪種手術方案，對於青少年和未完成生育的絕經前女性中應該優先考慮保留生育功能。對於附件包塊的女性，如果滿足以下一條或更多標準的情況，應該轉診至婦科腫瘤醫師或接受其諮詢：（1）絕經後伴有CA125水平升高，超聲提示惡性病變、腹水、結節或盆腔固定包塊，或有腹腔或遠處轉移的證據；（2）絕經前伴有CA125升高很多（very elevated），超聲提示惡性病變、腹水、結節或盆腔固定包塊，或有腹腔或遠處轉移的證據；（3）絕經前或絕經後，正式的風險評估檢測（如多參數指數分析，惡性風險指數或卵巢惡性風險流程，參見表1，或國際卵巢腫瘤分析組基於超聲的評分系統）評分增加。青少年中附件包塊的評估與絕經前女性類似。青少年附件包塊的處理應該優先考慮保留卵巢功能以保留生育。對於某些卵管-卵巢膿腫造成的附件包塊進行穿刺可能是合適的（儘管抗生素治療是一線方案），對於診斷可疑晚期卵巢癌、考慮新輔助化療的某些病例穿刺也可能是合適的。不過，對於可疑癌症的情況進行囊內液穿刺是禁忌的。對於希望保留生育、附件扭轉的女性，應該恢復扭轉並剔除卵巢囊腫送病理檢查。以下推薦主要基於共識和專家意見（C級證據）如果附件包塊需要手術，血清標記物系列可能能夠替代單獨的CA125檢查，用於確定是否需要轉診至婦科腫瘤醫師或接受其諮詢。對於年輕的處女或青春期前青少年，推薦經腹超聲而不是經陰道超聲。可疑內異症囊腫或卵巢成熟畸胎瘤的情況，如果包塊較大、產生癥狀，或一系列影像學評估中體積增大，或懷疑惡性病變，均需手術干預。如果對這些包塊進行期待觀察，應該隨訪監測。妊娠期絕大部分附件區包塊惡性風險或急性合併症的風險較低，可以期待處理。Box 1. 附件包塊的鑒別診斷。婦科情況良性病變- 功能性囊腫- 內異症囊腫- 卵管-卵巢膿腫- 成熟性畸胎瘤（皮樣囊腫）- 漿液性囊腺瘤- 粘液性囊腺瘤- 輸卵管積水- 卵巢冠囊腫- 平滑肌瘤- 苗勒氏管發育異常惡性病變- 上皮性癌- 生殖細胞腫瘤- 轉移性癌- 性索間質腫瘤非婦科情況良性病變- 憩室膿腫- 闌尾膿腫或粘液囊腫- 神經鞘腫瘤- 輸尿管憩室- 盆腔腎- 膀胱憩室惡性病變- 胃腸道癌- 後腹膜肉瘤- 轉移性癌表1. 附件包塊女性中可考慮的血清標記物和多模塊檢查*。CA，癌症抗原。MIA，多參數指數分析（multivariate index assay，參考文獻Gynecol Oncol. 2013;128(2):252-9.）。ROMA，卵巢惡性風險流程（Riskof Ovarian Malignancy Algorithm，參考文獻GynecolOncol. 2009;112(1):40-6.）。RMI，惡性風險指數（risk of malignancy index，參考文獻Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(10):922-9.）。檢查絕經前絕經後CA125—?>35 U/mlMIA≥5.0≥4.4ROMA≥1.31≥2.77RMI>200>200*血清標記物和多模塊檢查可能對於有附件包塊的女性有所幫助，她們能夠從轉診或諮詢婦科腫瘤醫師中受益。目前的證據還不足以推薦任何特別的檢查。? 絕經後女性和絕經前女性相比，CA125的特異性和陽性預測值要更高。既往美國婦產科協會指南以CA125超過200U/ml用於轉診絕經前盆腔包塊的女性接受婦科腫瘤醫師諮詢或診療。這個界值是基於專家意見。目前沒有新的證據推薦CA125界值。因此婦科處理時需要將CA125水平和其他臨床因素一同考慮以判斷轉診/諮詢的必要性。表2. 卵巢生殖細胞腫瘤的血清標記物。Β-hCGAFP鹼性磷酸酶CA125無性細胞瘤+-+-內胚竇瘤-+--絨毛膜癌+---未成熟畸胎瘤-+++胚胎癌++--文獻引自：Practice Bulletin No. 174: Evaluation andManagement of Adnexal Masses. Obstet Gynecol. 2016;128(5):e210-e226.
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