第四章 高血壓藥物治療【富貴病防治手冊】

近年來，抗高血壓藥物的研究發展迅速，特別是β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑製劑等新型降壓藥的問世，從根本上改變了高血壓藥物治療的面貌。

第一節西醫藥物治療

一、常用藥物分類及簡介

目前，用於降壓的藥物主要有利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素*酶抑製劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑等。

（1）利尿葯

主要通過利尿排鈉，使血漿與細胞外液容量減少、血容量及心排血量降低而降低血壓，包括氫氯噻嗪、氯噻酮、吲噠帕胺；袢利尿降壓藥如呋噻米、布美他尼；保鉀利尿降壓藥如螺內酯、氨苯喋啶、阿米洛利等。

（2）β受體阻滯劑

通過減低交感神經的興奮性降壓，如已用多年的非選擇性β受體阻滯葯普奈洛爾（心得安）等，選擇性β受體阻滯葯美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等，以及兼有α、β受體阻滯作用的拉貝洛爾、卡維地洛。

（3）血管緊張素*酶抑製劑

通過抑制血管緊張素轉換酶，使血管緊張素Ⅱ生成減少，降低血管阻力而降壓，包括卡托普利、依那普利、賴諾普利、福辛普利、苯那普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利等。

（4）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

為新發展的一類藥物，主要通過阻斷血壓升高的最重要一環——血管緊張素Ⅱ與其受體結合而使血壓下降的，包括氯沙坦、依貝沙坦、坎地沙坦、依普沙坦、替米沙坦等。

（5）鈣拮抗劑

主要通過作用於平滑肌的鈣通道、擴張周圍動脈、減少外周阻力等降低血壓，包括二氫吡啶類中的硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平、依拉地平、非洛地平、拉西地平、氨氯地平等和維拉帕米、地爾硫。

（6）α受體阻滯劑

主要通過阻斷突觸後膜α受體，使小動脈擴張、外周阻力下降而降低血壓的，包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。

二、選葯的技巧與治療原則

簡單來說，降壓藥物選用與治療原則有：

（1）各種降壓藥物有其各自的藥理學特點，臨床上應根據患者的年齡、高血壓程度和分期、有無併發症或夾雜症（如糖尿病、高血脂、心絞痛、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、支氣管和肺部病變等）及其他冠心病危險因素的存在與否，以及用藥後的反應選擇用藥，才能得到滿意的療效。

（2）對緩進型高血壓患者，階梯式降壓藥物選擇原則的首選葯目前已從利尿劑和β阻滯劑擴展到包括鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑製劑，根據不同患者的特點，選用這四類藥物中的一種，從小劑量開始逐漸增加劑量，直到血壓獲得控制或達最大量，或出現不良反應。達到降壓目的後再逐步改為維持量，以保持血壓正常或接近正常。維持量治療應力求簡單、用最小劑量，使副作用最少而病人能堅持服藥。大多數高血壓病患者需長期服用維持量降壓藥，如無必要，不應突然停葯或換藥。對重度高血壓，可能一開始就需要聯合使用兩種降壓藥。

（3）應密切注意降壓藥物治療中所產生的各種不良反應，及時加以糾正或調整用藥。使用可引起明顯體位性低血壓的降壓藥物前，宜先向病人說明，從坐位或卧位起立時動作應盡量緩慢，特別是夜間起床小便時最要注意，以免血壓驟降引起暈厥而發生意外。近年發現噻嗪類利尿劑能升高血漿膽固醇和甘油三酯水平，β阻滯劑能增高血漿甘油三酯和降低高密度脂蛋白膽固醇水平，因此對血脂異常者應慎用。鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑製劑對血脂無影響，而α阻滯劑和中樞交感神經興奮劑能輕度降低血清總膽固醇，因此適用於伴有血脂異常的高血壓患者。

（4）近年研究發現，高血壓患者靶器官損害與晝夜24小時血壓的關係較其與一次性隨測血壓關係更為密切。因此，在有條件時，應根據24小時動態血壓的測定結果選用長作用時間降壓藥或採用緩（控）釋製劑，以達到24小時的血壓控制，減少靶器官損害。

（5）血壓重度增高多年的患者，由於外周小動脈已產生器質性改變，或由於患者不能耐受血壓的下降，即使聯合使用幾種降壓藥物，也不易使收縮壓或舒張壓降至正常水平。此時不宜過分強求降壓，否則患者易感覺不適，並有可能導致腦、心、腎血液供應進一步不足而引起腦血管意外、冠狀動脈血栓形成、腎功能不全等。

（6）對老年人的單純收縮期高血壓，應從小劑量開始謹慎使用降壓藥物，一般使收縮壓控制在140～160mmHg為宜。可選用鈣拮抗劑或轉換酶抑製劑，必要時加用少量噻嗪類利尿劑。老年人壓力感受器不敏感，應避免使用胍乙定、α阻滯劑和拉貝洛爾等藥物，以免產生體位性低血壓。

（7）急進型高血壓的治療措施和緩進型重度高血壓相仿。如血壓持續不降，可考慮用冬眠療法；如出現腎功能衰竭，則降壓藥物以選用甲基多巴、肼屈嗪、米諾地爾、可樂定等為妥，且不宜使血壓下降太多，以免腎血流量減少而加重腎功能衰竭。

三、如何服用降壓藥

服用降壓藥，除必須在醫生指導下進行，還必須注意以下幾點：

（1）要堅持用藥

高血壓患者藥物治療的最大問題是用藥不規範，由此而造成的血壓波動會加重損害心、腦、腎等重要臟器。病人可以在醫生指導下適當減少所用藥物的劑量或種類，直到能以最小劑量維持血壓在理想水平。服用維持量貴在堅持，能有效地防止併發症的發生。

（2）要對症下藥

降壓藥物種類很多，每種葯的作用和適用對象也各不相同。因此，應在醫生指導下，選用合適的藥物，對症下藥方有療效，以免出現嚴重的後果。

（3）穩降壓

降血壓不可*之過急，尤其是合併心腦腎靶器官損害的患者，降壓過快會加重心腦腎的缺血，甚至誘發腦卒中、心絞痛或導致腎功能下降。

（4）預防首劑綜合征

第一次使用某種高血壓藥物時，由於機體一時不適應，可能會產生心慌、暈尿等不良反應，甚至感到服藥後癥狀加重，此稱首劑綜合征。容易引起上述綜合征的藥物主要是受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑製劑。初服降壓藥採取小劑量服法可防止這種現象。

（5）忌突然停葯

長期服用降壓藥的高血壓病人，如果突然停葯，可使血壓反跳而引起一系列反應，臨床稱為降血壓停葯綜合征。主要表現為血壓突然升高，引起頭昏、頭痛、乏力、出汗等一系列癥狀，有的病人還可因血壓驟升並發心血管痙攣、心肌梗死或腦血管意外而危及生命。

（6）睡前不宜服用降壓藥

人在入睡後，新陳代謝減慢、血壓也相應降低，如在睡前服用降壓藥，2小時後正值藥物的高效期，這樣可導致血壓大幅度地下降，血流量減少，血流中的某些凝血物質極易黏附在血管內膜上，聚集成凝塊，特別是老年人，易引起缺血性腦中風、心絞痛及心肌梗死。

（7）忌用量過大

人體的動脈血壓是血液流向組織器官的動力，對保障各組織器官所需要的血流量具有重要意義，如血壓驟降，勢必會使心、腦、腎等重要器官血流量減少，缺血缺氧，發生功能障礙，甚至發生心肌梗死和腦梗死等嚴重併發症。

（8）降壓的同時要兼顧其他疾病的治療

高血壓是一種代謝功能紊亂的綜合征，血壓上升的同時，還伴有其他許多代謝紊亂，如血糖升高、血脂增高，動脈血管粥樣硬化等。多種危險因素聯合可引起更嚴重的心腦血管病，這也是相當多的高血壓人，雖然堅持降壓治療，但卻未能避免中風或冠心病發作的一個主要原因。因此，在降壓的同時，還必須關注其他代謝方面的改變，做到治療與降壓同步進行。

四、聯合用藥的方法

高血壓治療的目標是預防和減輕靶器官的損傷，延長生命，因而要求將血壓降至一定低的水平並保持於此水平。為達到此要求，單一降壓藥可能不能完成任務，而需要合併應用兩種或更多種藥物。

以下介紹一些抗高血壓聯合用藥的一般規則：

（1）根據血壓波動規律聯合用藥；

（2）根據降壓藥的作用原理聯合用藥；

（3）根據降壓藥的不良反應聯合用藥；

（4）根據高血壓的嚴重程度及併發症聯合用藥；

（5）根據給葯的途徑聯合用藥。

存在以下情況時可優先考慮聯合用藥：

（1）單用某葯有效但不夠滿意時；

（2）有明顯靶器官損害的高血壓；

（3）中、重度高血壓，不能經常隨訪者；

（4）同時並存其他疾病限制某些藥物劑量時；

（5）適應於社區醫療衛生服務。

聯合用藥建議：

（1）利尿劑+β受體阻滯劑；

（2）利尿劑+血管緊張素轉換酶抑製劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；

（3）鈣拮抗劑（二氫比啶類）+β受體阻滯劑；

（4）鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑製劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；

（5）鈣拮抗劑+利尿劑；

（6）α受體阻滯劑+β受體阻滯劑。

現今認為比較合理的配伍：

（1）血管緊張素轉換酶抑製劑（或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）與利尿劑；

（2）二氫吡啶類鈣通道阻滯劑與9受體阻滯劑；

（3）血管緊張素轉換酶抑製劑與鈣通道阻滯劑；

（4）利尿劑與β受體阻滯劑；

（5）α受體阻滯劑與β受體阻滯劑

五、用藥安全

使用藥物治療高血壓時，用藥安全不容忽視。簡單來說，必須特別注意以下幾點：

（1）在醫生指導下用藥

降壓藥物種類很多，各有特點和不同的不良反應，高血壓患者也存在著明顯的個體差異，所以，必須在醫生的指導下，根據血壓水平、年齡、有無合併其他疾病等綜合考慮，選擇不同類型的降壓藥物進行個體化治療。

（2）用藥後出現頭痛頭暈怎麼辦

短效鈣拮抗劑，如硝苯地平等，可能會引起頭痛頭暈等不適。如果這些不良反應尚能忍受，而且藥物的治療效果良好，可繼續使用；如果不能忍受，或治療效果不好，可在醫生的指導下更換其他降壓藥物。

（3）用藥後出現噁心惡吐怎麼辦

噁心惡吐是化學藥物最常見的不良反應。應對這些不良反應，可少食多餐，吃些容易消化的食物，不吃過甜、辛辣、油膩的食物。

（4）用藥後出現咳嗽怎麼辦

有不少人服用某些抗壓藥物，特別是服用血管緊張素轉換酶抑製劑後出現咳嗽，甚至是劇烈咳嗽，並不得不為此而停葯。應對這一問題，首先要排除其他原因引起的咳嗽。一旦確定咳嗽是由服用抗壓藥物引起，可考慮換其他種類的抗壓藥物，如鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等。

（5）用藥後出現皮膚潮紅怎麼辦

有些人在服用鈣拮抗劑以後，會出現不同程度的皮膚潮紅，特別是鈣離子拮抗劑更為明顯。此外，這種不良反應常常與用藥劑量有關，用藥劑量越大，出現的可能性就越高。反覆的皮膚潮紅可引起血管調節功能障礙。因此，服用鈣拮抗劑一旦出現皮膚潮，就應該考慮更換其他抗壓藥物。如因治療必須服用時，要及時與醫生溝通，由醫生酌情處理。

（6）用藥後出現*障礙怎麼辦

長期服用甲基多巴、哌唑嗪、安體舒通、雙氫克尿噻等抗壓藥物均可能出現*障礙。出現這一不良反應，首先不必驚慌，要及時向醫生反應，以及時調整治療藥物。如血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦，不但可以有效降壓，而且對*有一定的保護作用。

第二節中醫藥物治療

一、中醫對高血壓的辨證分型

高血壓病常見的中醫辨證分型有：

（1）肝陽上亢型

高血壓兼見頭脹、頭痛、頭暈，面紅目赤，急躁易怒，口乾口苦，失眠多夢，小便黃赤，大便乾結，舌質紅，舌苔薄黃，脈弦數或弦有力。此型多見於高血壓病早期。

（2）陰虛陽亢型

高血壓兼見頭痛眩暈，耳鳴健忘，五心煩熱，咽干口燥，心悸失眠，腰膝酸軟，舌質紅，苔薄白或少苔，脈弦細而數。治擬滋陰潛陽。此型多見於高血壓病中後期。

（3）陰陽兩虛型

高血壓兼見頭暈眼花，耳鳴如蟬，心悸氣短，腰酸腿軟，失眠多夢，夜尿頻多，**，舌淡或紅，苔白，脈弦細而弱。治擬育陰助陽益腎。此型多見於高血壓病晚期和年老體弱者，或見於婦女更年期高血壓。

（4）痰濕壅盛型

高血壓兼見腦暈頭痛，頭脹而重，胸膈痞悶，口淡食少，或伴嘔吐痰涎，肢體麻木，舌苔白膩，脈滑或弦滑。治擬祛濕化痰。此型多見於體形肥胖的高血壓病人，或伴有血脂偏高。

（5）瘀血阻絡型

高血壓兼見頭脹頭痛，痛如針刺，痛位固定，項強不舒，面晦唇青，舌質紫黯有瘀斑、苔薄，脈沉澀。治擬活血化瘀。此型多見於高血壓病中晚期，或者合併心血管病變，或兼有以上各型之中。

二、如何選擇中藥單方

單方就是只有1～2味中藥組成的處方，我們所選的單方有降壓作用，用藥專一，藥力集中，劑量較大，按照辨證論治的原則，而採取不同的治療方法，當然這需要在醫生的指導下用藥。

（1）根據藥性、藥效選擇單方

清熱瀉火劑：夏枯草、龍葵、大青葉、鬼針草、苦木、黃芩、青葙子、野菊花等可以作為單方使用。

平肝熄風劑：羅布麻、鉤藤、石決明、決明子、地龍等可以作為單方使用。

活血化瘀劑：牡丹皮、茺蔚子、紫背天葵、狗尾巴草等可以作為單方使用。

補虛扶正劑：黃芪、杜仲、靈芝、櫻桃葉、乾貝等可以作為單方使用。

利水滲濕劑：車前草、黃瓜藤、萵苣子等可以作為單方使用。

祛風勝濕劑：桑寄生、稀薟草、臭梧桐等可以作為單方使用。

（2）根據中藥的現代藥理作用選擇單方

通過擴張周圍血管而降壓的中藥，如野菊花、黃芩、杜仲、丹皮、黃連、川芎等，可以作為單方酌情選用。

通過抑制血管收縮中樞的興奮性而降壓的中藥，如臭梧桐、桑寄生等，可以作為單方酌情選用。

通過交感神經節阻滯作用而降壓的中藥，如青木香等，可以作為單方酌情選用。

（3）根據病患的特點、年齡選擇選擇單方

老年人高血壓：老年高血壓多屬「腎虛血瘀」。因此，中醫治療宜補腎降壓、活血化瘀。補腎兼有降壓作用的有桑寄生、淫羊藿、杜仲、沙苑子、女貞子、玄參、地黃等可作為單方使用；活血化瘀兼有降壓作用的有川芎、丹參、三七、山楂、牡丹皮等，可以作為單方使用。

青年人高血壓：青年陽盛之體，易肝陽上亢，治療應用清肝瀉火類的如黃連、黃芩、黃柏、梔子等，臨床可作為單方酌情選用。

更年期高血壓：常與月經紊亂、潮熱同時發生。滋陰瀉火藥如生地黃、知母、黃柏等可作為單方使用。

三、如何選擇中藥復方

復方是由多味藥物或多個方劑組成的中藥方劑。選擇治療高血壓的中藥復方，應根據高血壓病的中醫辨證分型。

（1）肝陽上亢型

治療原則：平肝潛陽、滋養肝腎

復方：天麻鉤藤飲

藥物：天麻、梔子、黃芩、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神各9克，川牛膝12克，鉤藤12克，石決明18克。

功效：該方具有鎮靜、鎮痛和降血壓作用，能平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。

（2）陰虛陽亢型

治療原則：滋陰潛陽

復方：杞菊地黃丸

藥物：枸杞子40克，菊花40克熟地黃160克，山茱萸80克，牡丹皮60克，山藥80克，茯苓60克，澤瀉60克。

功效：該方具有降低血管外周阻力，調血脂和抗動脈硬化的功效，適於腎性高血壓患者。

（3）陰陽兩虛型

治療原則：滋陰助陽

復方：金匱腎氣丸

藥物：地黃108克，山藥27克，山茱萸（酒炙）27克，茯苓78克，牡丹皮27克，澤瀉27克，桂枝27克，附子（炙）4.5克，牛膝（去頭）27克，車前子（鹽炙）27克。

功效：該方能抑制脂質過氧化，保護內皮細胞功能，改善微循環，並通過調節高級神經活動而起到降血壓作用。

（4）痰濕壅盛型

治療原則：化痰祛濕、健脾和胃

復方：半夏白朮天麻湯

藥物：半夏10克，白朮15克，茯苓20克，陳皮10克，天麻10克，澤瀉15克，牡蠣30克，甘草10克。

功效：半夏白朮天麻湯能有效改善痰濁中阻型高血壓患者的血脂代謝，使患者血脂代謝正常，防止膽固醇在血管壁沉積，增強血管*，從面使血壓趨於正常。

（5）瘀血阻絡型

治療原則：活血化淤、理氣止

復方：血府逐淤湯

藥物：當歸、生地各9克，桃仁12克，紅花9克，枳殼、赤芍各6克，柴胡3克，甘草3克，桔梗4.5克，川芎4.5克，牛膝10克。

功效：血府逐淤湯具有改善微循環和血液流變性的作用，通過擴張血管達到降低血壓的效果。

四、中藥服藥禁忌

高血壓，是無數患者健康生活的巨大隱憂，由於害怕西藥的副作用等因素，很多高血壓患者選擇服用中藥治療高血壓。那麼，中藥在服用上有什麼禁忌呢？

（1）忌崇尚中藥，完全摒棄西藥

在治療高血壓的時候，我們倡導以中藥為主，西藥輔助，中西結合。當血壓急速升高的時候，宜用西藥將血壓短時間內降下來；當血壓平穩的時候，宜用中藥降血壓，無副作用且調理身體內部均衡，使之改善高血壓的併發症。

（2）忌迷信中藥降壓永久不反彈

很多病患者認為西醫治標，中醫治本，服中藥後高血壓可以「斷根」，不會反彈，可以停葯。一些不法商家也常常宣傳某某中藥產品為了招攬顧客，聲稱能「根治高血壓，不用終身服藥」。所謂永不反彈，是指永遠不會再有血壓升高，這種觀點在目前來國內外的中醫和西醫的技術水平仍未能實現，治療高血壓要以控制為主，堅持長期乃至終身用藥。

（3）忌不測血壓

定期堅持測血壓是幫助高血壓患者掌握自己的血壓情況，及時變換治療方法，是一種健康積極的治療態度。高血壓病患者最好根據自身的情況定製測血壓周期。最長周期不宜超過3個月。

（4）忌情志不調，影響療效

在中醫上，講究情志養生，情志過度則傷身。喜傷心，怒傷肝，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎。情志如果不調，過度則會導致內傷。我們常常看到一個暴怒的人血壓會急速上升，事實上不是因為「怒」而導致血壓飆升，而是「怒」傷害到了肝，肝直接作用於血脈，導致血壓上升。如果在服用中藥的高血壓病患者，不適度節制自己的情志，過度任由情志影響身體的內環境，那麼就好比一個水池，一個加水，一個放水。中藥的療效和你個人的情志就好比這兩根水管在賽跑，看誰跑得快。中藥療效跑得快，加水速度大於放水，則血壓降下來；如果不小心讓情志跑贏了，那麼血壓就一直降不下來。

（5）忌缺乏輔助治療手段

很多高血壓病患者單一使用藥物治療，缺乏一些輔助治療的手段，比如情志治療，比如文娛養生，比如運動降壓等等。一些輔助性的治療手段能有效地發揮中藥的最大功效，成功地降壓和控制住血壓。健康積極降壓，要以中醫調養為主，西醫為輔，同時積極調養情志，積極運動，健康飲食。