醫源性臂叢神經損傷

隨著對肩關節解剖結構和肩部損傷後病理生理改變的認識逐步深入，接受開放手術或關節鏡下手術的肩部損傷病例也越來越多。

儘管新技術的發展帶來了手術器械和現代手術操作的進步，諸如周圍神經損傷在內的手術併發症可能成為患者功能障礙以及痛苦的重要原因，並可能使醫師面臨官司。最近有文獻綜述發現肩關節周圍的醫源性神經損傷發生率明顯高於以前的認識。

由於醫師對患者的評估不足，因此導致文獻對肩關節周圍神經損傷的報道低於實際發生率。而詳細的體格檢查加上恰當的輔助檢查能較為容易地確定這樣一些損傷。

掌握肩關節的詳細解剖結構以及對每一種手術操作存在某些特定神經損傷風險的認識有助於防止神經出現災難性損傷的可能性。

美國Madigan軍醫中心的Scully WF等複習了臂叢神經、肩胛上神經（suprascapular nerve，SSN）、肌皮神經、副神經的解剖結構，以及可能損傷這些神經損傷的特定手術操作。表1總結了上述神經的支配區域、損傷後的臨床表現、以及臨床檢查方法和體征。

表1 肩關節周圍神經損傷特點簡述

臂叢神經

臂叢神經由C5-C8及T1神經根的腹側支合併形成（圖1），其中C5和C6神經根合併形成上干，C8和T1神經根合併形成下干，C7神經根獨立形成中干。C5和C6合併形成上干後立即分出SSN。

圖1 臂叢神經組成及各主要分支示意圖。MABC：前臂內側皮神經；MB：臂內側皮神經

隨著臂叢神經走向鎖骨後方，上述三支神經干分別分為前後兩股。然後在鎖骨後方由三支後股合併形成後束，上乾和中乾的前股合併形成外側束，而下乾的前股單獨形成中間束。

繼續向下走行，臂叢神經成為鎖骨下叢，各神經束轉變為相應的終末分支。其中外側束分為肌皮神經及正中神經的一部分；中間束分支形成尺神經及正中神經的另一部分；後側束則分支形成腋神經和橈神經。

此外，臂叢神經還分出其它一些重要的分支，而頸胸段神經分支也沿著臂叢神經的下外側走行方向形成另一些重要的神經支。如近端由C5分支形成的肩胛背神經、C5至C7分支共同形成的胸長神經；而在神經干水平，有由上干分支形成的SSN和鎖骨下神經叢。

鎖骨後神經叢無支配肌肉的神經分支。繼續向遠端走行至鎖骨下叢水平，外側束髮出分支形成胸外側神經。從近端走行至遠端，後束依次發出分支形成肩胛上神經、胸背神經以及肩胛下神經；而內側束分支形成胸內側神經、臂內側皮神經以及前臂內側皮神經。

肩關節周圍手術可能導致醫源性臂叢神經損傷，其中患者體位是造成損傷的原因之一。側位下手術時臂叢神經損傷的發生率顯著高於沙灘椅體位，其總體發生率高達約10%。

臂叢神經損傷可能與上肢位置以及術中牽拉有關。將肩關節放置於45°前屈、90°外展位或45°前屈、外展中立位下均能在擴大手術野的同時顯著降低臂叢神經受到的張力。有研究者指出：8.2% 的肩關節前方不穩定病例、1%-4%的肩關節鏡手術病例以及1%-2%的肩袖損傷修補病例會發生臂叢神經損傷。多數臂叢損傷病例的臨床表現多樣，預後不一。

肩胛上神經

SSN為包含運動和感覺纖維的混合神經，主要由C5和C6神經根腹側支組成，有時也有C4神經分支加入，是臂叢上乾的一部分。其運動支支配肩胛上肌和肩胛下肌，分別負責肱骨的外展和外旋運動，並作為肩袖複合體的一部分參與穩定盂肱關節（GH）。

SSN也負責傳導來自於GH後方關節囊的感覺神經衝動，與胸外側神經一起支配肩鎖關節、喙鎖韌帶以及肩峰下滑囊的感覺。

SSN從臂叢神經上干發出後即在頸後三角於肩胛舌骨肌下半部肌腹和斜方肌之間向下方走行，經鎖骨後方沿肩胛骨上方至肩胛上切跡。一般情況下，該神經於肩胛橫韌帶下方穿過肩胛上切跡，隨後斜向外側於肩胛上窩內肩胛上肌下方表面和肩胛崗基底之間走行。經肩胛崗肩胛盂切跡進入崗下窩，最終分為2支以上的終末分支向內側行走支配崗下肌（圖2、3）。

圖2 臂叢神經在肩關節前方的構成示意圖

圖3 肩胛上神經和腋神經關係示意圖。SSN：肩胛上神經

鑒於SSN在通過肩胛骨體的過程中與關節盂邊緣之間關係密切，因此很多涉及關節盂關節面及其邊緣的手術操作，如鑽孔、穿過縫線和/或置入螺釘等均可能傷及SSN。Bankart損傷在開放式和關節鏡下手術修補盂唇時均可能導致SSN的損傷。屍體研究結果顯示：SSN距關節盂上緣及肩胛崗基底之間的距離分別為至少2.3cm和1.4cm（圖4）。

圖4 A、肩胛上神經在肩胛骨後方的走行示意圖，陰影區表示「安全區」；B、陰影區表示肩胛盂橫截面上的「安全區」；C、矢狀面上的「安全區」。

同樣，關節盂唇上緣前後方向撕裂的修補時因為鑽孔時鑽頭穿過關節盂內側，以及不恰當地置入錨釘而導致SSN損傷。屍體研究發現38%的標本發生關節盂內側臂穿透，其中28%的標本中SSN位於鑽孔的出口處。女性標本和肩胛骨較小的標本出現關節盂內側壁穿透的風險更高。

Latarjet手術（將喙突轉移修補關節盂前下緣缺損）、逆行性全肩關節置換以螺釘固定關節盂假體、嚴重肩袖撕裂傷以及進行相應修補、以及牽拉並試圖將大塊撕裂的肩袖組織移位並固定至原附著點（圖5）時均有導致SSN損傷的風險。

圖5 嚴重肩袖損傷（A），以及肩袖修復時因為過度牽拉導致肩胛上神經損傷（B）的示意圖。

腋神經

腋神經也同時具有運動和感覺功能。它由臂叢後束分支形成，包括C5和C6神經根的腹側支纖維。腋神經支配的肌肉包括三角肌、小圓肌、肱三頭肌長頭，分別控制肩關節外展、外旋、以及肘關節伸直功能。此外，該神經還傳導來自於GH和三角肌下半部分表層皮膚的感覺衝動。

腋神經從臂叢神經分支發出時位於腋動脈和腋靜脈後方、橈神經上方、正中神經和尺神經外側、以及肩胛下肌前方，隨後於肩胛下肌前表面斜向外側走行。在該區域內，腋神經位於喙突尖前內側部分及喙突外側緣下方分別約2.5cm（範圍：1.9-4cm）和6.2cm（範圍：4.4-8cm）處。腋神經隨後在肩胛下肌的腱肌交界處約3-5mm處下緣通過，並在肩關節囊下方經過進入四邊孔。

進入四邊孔後，腋神經在肩胛下肌下緣水平分為2根主幹並繞過肱骨外科頸後方。其前干與旋肱後血管伴行在三角肌深面走行並支配其前、中份肌肉組織。在其行程中，該神經還分出一些細小的感覺支穿過三角肌支配其表面皮膚。

腋神經後干則發出許多細小分支分別支配小圓肌、肱三頭肌長頭、三角肌後份，並由其終末支前臂上外側皮神經支配前臂近段外側皮膚。

肩關節鏡手術中可以看到腋神經走行，尤其是在探查肩胛下肌撕裂或喙突病變時。當關節鏡呈70°角度放置於肩胛下肌上方，並從下方進行觀察時，腋神經的顯露最為清楚（圖6）。

圖6 關節鏡下觀察右側腋神經（星號）。該患者於沙灘椅體位下接受手術，本圖片通過經後外側入路置入的70°鏡頭獲得。該鏡頭位於肩胛下肌上方，從而可以從下外方進行觀察。圖中所示探頭經前外側入路置入並指向腋神經。

由於腋神經位於肩胛下肌前表面，因此經三角胸大肌間溝入路進行GH手術時容易受到損傷。許多醫師主張採用此入路時應注意觸摸並保護腋神經。Latarjet手術中如果需要在腱肌交界處切斷肩胛下肌，保留其下1/3部能保護腋神經不受損傷；切開關節囊時外旋上肢可以使關節囊切口遠離腋神經而避免其損傷。

經三角胸大肌入路行肩關節鏡手術以可能損傷腋神經。通常在為了處理關節盂而外展外旋上肢以使肱骨頭脫位時容易發生損傷。

由於腋神經鄰近肩關節囊下方並經四邊孔穿過，從而在該區域內進行關節腔內操作，如下方關節囊及盂唇重建、下方關節囊熱縫合、以及下方關節囊松解時可能造成其損傷。屍體研究發現腋神經約在6點鐘位置時與關節盂下方邊緣的距離最近，平均約12.4mm。右側和左側分別在5:30-6:00位和6:00-6:30位時與關節盂下緣距離最近，介於10-25mm之間。

手術中將上肢放於外展中立位時關節盂下緣與腋神經之間的距離最大，因此是最安全的手術體位。但無論是經後下方入路還是經腋窩入路插入關節鏡，通過輔助關節鏡通道以便更好地顯露GH下方隱窩仍然被證明是相對安全的，尤其是腋窩入路距離腋神經的距離相對較遠。

文獻提及另一個常見的醫源性腋神經損傷部位是其前支在三角肌與肱骨外科頸之間走行的終末段。研究結果表明，腋神經與肩峰外側緣和肱骨頭上緣之間的距離分別為5-7cm和5-6cm。 因此，無論是劈開三角肌顯露還是經皮鋼板內固定肱骨近端骨折、或者置入髓內釘近端鎖釘和安放外固定螺釘時均有損傷腋神經的風險。但如果結合攜帶型C臂透視引導、通過保護裝置直接在肱骨上鑽孔以及小切口手術技術，就可以將腋神經損傷的風險降到最低。

肌皮神經

肌皮神經是由來自於C5、C6和C7分支組成的混合型神經，它從臂叢外側束髮出並在背闊肌腱水平穿過入喙肱肌，隨後在肱肌和肱二頭肌之間向外側走行並支配這兩塊肌肉，最後其終末部分成為前臂外側皮神經。

肌皮神經分支穿入喙肱肌的位置至喙突下緣的平均距離約為56mm，但該距離的變異極大，最小可只有20mm，因此經三角胸大肌入路進行肩關節手術時應常規顯露肌皮神經。

縫合肱二頭肌長頭腱以及肩關節鏡手術中均可能損傷肌皮神經。有研究發現與術前相比，喙突移位術後肌皮神經的解剖位置出現永久性變化並使其活動範圍變小，從而使其受到損傷的風險加大。

副神經

副神經是混合性顱神經，並有部分頸叢神經分支加入，支配胸鎖乳突肌（SCM）和斜方肌。它經頸靜脈孔出顱後在顱底下方平均2.4cm處越過頸內靜脈，在莖突舌骨肌和二腹肌深面走行，然後支配SMC。

SCM通常同時受到來自於C2和C2的脊神經分支支配。副神經在頸後三角內的位置比較恆定，通常在SMC後緣耳大神經近端約0.5-1cm處和鎖骨近側約8cm處。隨後副神經斜向外下走行通過頸後三角並支配斜方肌。

副神經損傷後的典型表現是肩關節疼痛伴功能障礙。特異性體征包括斜方肌萎縮以及肩胛骨向外下方移位伴肩關節外展受限。肩胛骨翻轉征有助於鑒別胸長神經損傷後導致的肩胛骨內緣抬高。副神經功能障礙時由於前鋸肌的牽拉可能出現不恆定的內側翼狀肩胛征。在該征陽性的患者在阻力下進行雙側肱骨旋後活動時，由於岡下肌和三角肌後半的牽拉作用消失，導致肩胛骨內側緣翹起離開胸壁。

最高達93%的副神經損傷是醫源性的，最常發生於清掃頸後淋巴結的手術操作中。臨床醫師對醫源性副神經損傷的報告率明顯低於實際發生率，這導致患者就診時間延遲。多數副神經損傷需要進行手術探查，其最常見的損傷部位在頸後三角區內SMC後方。

肩胛下神經

肩胛下肌由C5、C6、C7神經纖維組成的肩胛下神經上支和肩胛下神經下支雙重支配，其作用為內旋肱骨並作為肩袖的一部分參與穩定GH關節。儘管一般情況下肩胛下神經上、下支由臂叢後束髮出後胸背神經走行於兩者之間，但臨床研究發現其解剖變異較大。

肩胛下神經上支可能是單支，也可能是多支的，多數情況下由臂叢後束分支形成。而肩胛下神經下支同樣可能是單支，也可能是多支的，絕大多數情況下由臂叢後束分支形成，但也有9%-55%的病例由腋神經分支形成，極少情況下可由胸背神經分支形成。肩胛下神經下支也可能發出分支支配小圓肌。

通常經前路肩關節手術會涉及到肩胛下肌。該肌的近側2/3肌纖維由肩胛下神經上支支配，其末端移行為腱性組織並附著於肱骨小結節；而其遠端1/3肌纖維由肩胛下神經下支支配，且保持肌纖維結構附著於肱骨小結節。手術中通常經此不同神經支支配的肌肉間隙分離以顯露肩關節前方。

除了順著肌纖維走行劈開肩胛下肌之外，其它GH關節前方入路還有靠近其止點剝離近側2/3肌腱或小結節截骨。

大量屍體研究強調了肩胛下神經與GH的關係極為密切，尤其是在肩關節內收外旋位時兩者間的距離更近。醫源性肩胛下神經損傷可能導致肩胛下肌失神經支配，從而導致肩關節功能障礙及GH不穩。儘管文獻報道醫源性肩胛下神經損傷罕見，但越來越多的臨床證據顯示該神經損傷發生率遠較此前認為的要高。

Miller等在全肩關節置換術中於小轉子內側1cm處切斷肩胛下肌腱顯露肩關節，並於術畢「小心」縫合，但術後體格檢查仍發現67%的病例均出現肩胛下肌功能障礙表現。

而採用小結節截骨入路手術者，雖然多數病例術後體格檢查發現肩胛下肌功能正常，而且儘管截骨處癒合良好，但有44%的病例肩胛下肌脂肪浸潤增加。

本文作者認為應進一步研究術後肌腱縫合處以及小結節截骨處癒合良好，但伴有神經病變患者是否也存在上述肩胛下肌功能障礙和/或脂肪浸潤增加的現象。

最新進展和未來的研究方向

儘管臨床上已經廣泛採用包括可以採用微創方式進行手術的骨科器械等在內的外科手術技術的進步減少了神經損傷的發生，但認識到術後可能存在神經損傷仍然是預防或減少其發生最重要的步驟。不論是開放式還是關節鏡下手術，充分掌握局部解剖並仔細操作，以及術後嚴密觀察並正確檢查都是確定是否存在神經損傷重要方法。

即使是臨床表現不顯著的臂叢神經損傷發生率都是高於此前所認為的。預防臂叢神經損傷的關鍵是充分認識相關解剖結構，以及掌握存在神經損傷的特定手術操作和特定步驟。L?dermann等指出，恰當的輔助性診斷試驗可以進一步提示此前未認識到的神經損傷，包括術前術後肌電圖（EMG）等。

通常認為，如果在術中重要步驟中意識到可能傷及周圍走行的神經、術中避免不恰當操作或放置器械等，多數臂叢神經損傷是可以避免發生的。

本文作者認為，如同脊柱手術中進行神經功能監測有助於預防神經損傷一樣，在肩關節手術中神經功能監測也可能有助於判斷可能出現的損傷。但術中監測的缺點在於耗時較長且費用較高，而且需要增加手術參與人員。

目前文獻已記錄了導致神經激惹發生率高的手術體位，以及哪些患者出現臂叢神經損傷的風險較高等相關信息。

小結

需要繼續強調肩關節術後評估是否存在臂叢神經損傷的重要性。

術中（如：神經功能監測）以及術後評估所收集重要信息，結合患者病史、體格檢查結果、以及輔助檢查（如：EMG）有助於詳細了解臂叢神經損傷的流行病學特點，並確定哪些病例出現損傷的風險更高，從而有利於手術醫師降低或防止術後神經功能障礙的發生。

由於關節鏡下肩關節手術的病例越來越多，而關節鏡下神經結構的顯露有限，因此對局部解剖結構的充分掌握是預防神經損傷的基礎。

同樣地，接受傳統和反向肩關節置換術的病例也越來越多，因此根據研究所確定的可能導致神經損傷的上肢體位來調整手術操作技術也極為重要。

Iatrogenic Nerve Injuries in ShoulderSurgery

編輯： orthop008

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