CNStroke2018丨中國心源性卒中的現狀與發展——房顫與卒中的新進展

編者按：

中國腦卒中大會，暨第八屆全國心腦血管病論壇2018年5月3~6日在北京召開。現任國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院教授、博士生導師、心律失常診治中心主任張澍教授，就中國目前心房顫動（房顫）與卒中診斷和治療的新進展情況發表專題報告。

國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院 張澍教授

一、卒中流行病學和疾病負擔

根據2017年中國心血管病報告，中國腦卒中疾病負擔居高不下，甚至呈上升趨勢。根據卒中臨床分型（TOAST分型），缺血性卒中比例高達87%，卒中致殘致死率居高不下，其中心源性卒中是導致缺血性卒中的主要原因之一，比例高達26%，而房顫原因約佔70%。

二、心源性卒中的特點及房顫負擔

根據國家神經疾病研究所和卒中資料庫標準，將缺血性卒中分為四類：大血管頸動脈粥樣硬化伴狹窄、心源性栓塞、腔隙性和不明原因梗死。房顫對不同類型缺血性卒中影響不同，其中75.1%的心源性卒中患者伴有房顫，高居首位。心源性卒中的特點是：早期複發率高、死亡率更高，30天複發率為5.3%，死亡率為30.3%。我國缺血性卒中合併房顫患者，1年後卒中複發率、致殘率、致死率均呈高值，分別為32.35%、51.58%、34.23%。2008年中國房顫流行病學數據顯示，我國35~80歲居民中有800萬房顫患者，患病率為0.77%，並隨人口老齡化加劇進一步增加。目前，中國約每分鐘，就有2例房顫患者發生卒中，給患者本人和家庭帶來難以承受的痛苦。

目前房顫的檢查手段

作為心血管病醫生，提高房顫檢出率至關重要。現階段，房顫的篩查手段包括，體格檢查，發現心律失常；體表心電圖，包括ECG，Holter，長時程ECG等；有創ECG，CIED（PM/ICD/CRT）；皮下可植入式心電圖記錄設備，ICM等。隨篩查手段的提高，房顫檢出率也大幅提升。

三、中國房顫卒中預防現狀及策略

臨床研究數據顯示，有效抗凝可降低房顫患者卒中發病率和死亡率，院內啟動抗凝獲益明確。

中國房顫患者抗凝治療現狀，非瓣膜性房顫患者口服抗凝葯比例僅為11%，瓣膜房顫患者口服抗凝葯比例為40%，均低於歐美國家。2004年，中國僅有不足3%的房顫患者接受抗凝治療，其中39.7%接受阿司匹林治療，1.7%接受華法林治療，而60.4%未接受任何抗栓治療。2011年，僅有10%的房顫患者接受抗凝治療。2013年，CARFIRLD中國亞組房顫抗凝比例為28.7%，中國抗凝治療雖逐漸改善，但抗凝比例仍嚴重不足。臨床研究顯示，中國房顫患者合併不同危險因素抗凝比例均低，中國老年房顫患者抗凝治療不足，中國接受即使是接受華法林治療的房顫患者，抗凝達標率（INR2.0~3.0）也僅為36%，大多維持在INR<>

主要表現在以下幾方面：房顫檢出率逐漸升高，房顫患者抗凝治療率低，中國房顫患者抗血小板治療比例高，接受華法林抗凝治療的患者INR達標率低，接受抗凝治療的患者一年後停用比例高，老年患者抗凝治療比例低。

策略

導致我國抗凝治療嚴重不足的三大原因是：抗凝意識不足，抗血小板藥物的錯誤使用，華法林存在諸多局限性。

如何改善房顫卒中的預防現狀？這需提高醫生和患者的抗凝意識，提高醫生對抗凝治療和抗血小板治療的認識，使用新型口服抗凝葯。

ESC2016指南推薦使用CHA₂DS₂-VASc評估卒中風險，房顫患者卒中風險隨評分升高而升高，高危房顫患者應接受抗凝治療。抗血小板藥物在房產管理指南中的地位進一步下降，最新指南主張CHA₂DS₂-VASc評分為1的患者，不進行抗栓治療或口服抗凝治療或考慮使用阿司匹林。最新研究顯示，阿司匹林顯著增加缺血性卒中風險。新型抗凝藥物，NOACs是針對特異性抗凝因子的藥物，如阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班針對Xa因子，而達比加群針對IIa因子發揮抗凝作用。新型口服抗凝葯對比華法林具有顯著優勢：可預測葯代動力學，不存在飲食因素影響，較少的藥物相互作用，顱內出血風險更低，迅速橋接非腸道抗凝治療、無需初始化過程。ESC 2016房顫指南指出，NOACs在房顫卒中一級和二級預防中優先推薦使用。

中國房顫卒中預防指南，在抗凝藥物的選擇上提出：應評估抗凝治療的風險與獲益、明確抗凝治療是有益的；瓣膜性房顫患者推薦使用華法林治療；非瓣膜房顫患者，相較華法林，推薦使用NOACs藥物治療；既往卒中、TIA或CHA₂DS₂-VASc評分≥2的非瓣膜性房顫患者可使用華法林也可使用NOACs治療；華法林治療INR控制不理想時，也可選用NOACs治療。

四、中國房顫卒中預防展望

中國開展心源性卒中防治基地項目，由政府和學會支持，全國範圍內醫院全程參與，建立和完善心源性卒中防治體系。大力推動中西醫結合，建立具有中國特色的房顫卒中預防治療系統。

五、器械治療預防房顫卒中

ESC2016指南對左心耳封堵系統與既往相同推薦級別為IIb級。其適應證為，房顫患者CHA₂DS₂-VASc評分≥2，同時具有下列情況之一：不適合長期口服抗凝者，口服華法林，INR達標仍發生卒中或栓塞事件，HAS-BLED≥3。

目前，WATCHMAN全球55個國家批准上市，超過25 000台植入，中國左心耳封堵系統植入量全球居前三位，手術成功率達99%。全球多項研究顯示，該技術可顯著降低房顫患者卒中風險和出血風險。

導管消融技術

導管消融可顯著降低房顫患者卒中風險，來自瑞典的研究顯示導管消融可使房顫患者卒中風險下降31%，死亡風險降低50%。2016年亞太地區導管消融與房顫消融現狀統計顯示，中國大陸地區居首位。

小 結

目前，中國卒中發生率高、死亡率高，房顫患者眾多。房顫抗凝治療率嚴重不足，房顫患者卒中的預防刻不容緩，中國臨床醫生需與國際接軌，並結合我國國情進行規範化房顫抗凝治療。新型口服抗凝葯的出現，有望改善中國房顫患者抗凝治療現狀。應積極推進左心耳封堵等新的房顫抗凝治療方法，並建立嚴謹的治療程序。導管消融在我國的蓬勃發展，可為降低房顫卒中發生率作出一定貢獻。

（來源：《國際循環》編輯部）