2016年ACOG指南：外倒轉術

06-17

譯者：劉銘趙茹茹段濤

譯者單位：上海市第一婦嬰保健院

前言

在美國，普遍認為目前的剖宮產率過高，應當合理控制。為降低剖宮產率，開始鼓勵醫生在臨床實踐中做些改變。由於臀位與高剖宮產率相關，所以人們對外倒轉術和臀位陰道分娩重新產生了興趣。本指南的目的是通過對外倒轉已發表文章的證據總結，對其在產科實踐中的實施給出建議。

背景

足月妊娠臀位的發生率約為3%–4%，臀位具有高剖宮產率。外倒轉（external cephalic version, ECV）提供了一種降低剖宮產率的方式，但成功率因人而異，約有20%-30%的合適病例沒有被實施ECV。ECV是指通過向孕婦腹壁施加壓力，向前或向後旋轉胎兒為頭位。目標是增加近足月臀先露孕婦轉為頭先露的比例。一旦成功轉為頭先露，則經陰道分娩的機會增加。

如果ECV失敗，則需探討臀位的分娩方式，主要取決於提供醫療保健諮詢的專業人士。對一些足月、單胎的臀位病人提供有計劃性的經陰道分娩是合理的，前提是需要病人充分知情同意，並制定具體處理方案。

臨床建議

·哪些病人適合外倒轉？

若考慮實施ECV，應該自36周開始評估並記錄胎位。此後，至少達到37 周才考慮是否適合ECV，基於如下幾點原因。首先，370/7周前仍有自然迴轉為頭位的可能性。其次，與37周前相比，37周及之後成功ECV為頭位後，又自行迴轉為臀位的風險下降。足月前ECV可能有比較高的成功率，但也有更高的迴轉率，需要二次手術。一項多中心、隨機對照研究表明，較早孕周實施ECV（340/7周-356/7周）與370/7周及之後手術相比，分娩前非頭位的比例略低且有統計學差異（41.1% VS 49.1%，RR 0.84,95% CI 0.75-0.94，p=0.02），而兩組的剖宮產率和早產率無明顯差異。最近的一篇綜述對三項研究進行分析，共計納入1906例病例。結果表明，與早期足月（37-38周）ECV相比，較早孕周（34-35周）實施ECV降低了產前非頭位的比率（RR 0.81；95%CI 0.74-0.90）。另一項包括1888例臀位孕婦的研究，也注意到較早孕周實施ECV可以增加頭位經陰道分娩的幾率（RR 0.90；95%CI 0.83-0.97），但同時也增加了早產率（RR 1.51；95%CI 1.03-2.21）。需要權衡ECV帶來的益處和造成的早產風險。第三，在實施ECV時，如果出現併發症需要緊急剖宮產術，足月妊娠的圍產兒預後更好。

對有子宮手術史的病例，或者在第一產程較早期實施ECV的研究匱乏。源自一項小樣本量的隨機對照研究的證據認為，前次剖宮產史並沒有降低ECV的成功率。對於瘢痕子宮病例的ECV，雖然一些小規模的研究並沒有發現嚴重的不良事件，但還是需要更大規模的研究進一步證實子宮破裂的風險。雖然既往剖宮產史並不降低ECV成功率，但是，子宮破裂的風險尚不明確。截止目前，僅有個別研究報告了分娩早期成功實施ECV的案例，然而，並沒有相關的大規模研究的發表。

對於不宜陰道分娩的孕婦而言，ECV被認為是禁忌。目前尚缺乏足夠證據明確ECV的絕對或相對禁忌證，更多的情況下需要個性化評估。

·外倒轉的益處與風險是什麼？

成功的ECV可以增加分娩時頭先露的比例，最終目標是順利經陰道分娩。已發表的研究表明，與未實施ECV的孕婦相比，成功ECV的孕婦具有更低的剖宮產率。最近的一項綜合8項研究涉及1308名臀先露孕婦的綜述，比較了對於不實施ECV而言實施ECV的結局。結果表明，實施ECV可明顯減少分娩時非頭先露比例（RR 0.42，95%CI0.29-0.61），並降低頭位陰道分娩失敗風險（RR 0.46，95%CI0.33-0.62），也使剖宮產風險降低（RR 0.57，95%CI 0.40-0.82）。但兩組新生兒Apgar評分、臍靜脈PH值及新生兒死亡率均無差異。

關於ECV的不良事件的報道，包括胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜破裂，死胎和出血；所有不良事件的發生率均小於1%。ECV期間胎心率變化並不十分少見，但停止操作後，胎心率通常恢復穩定。哥本哈根的一項研究描述了2例ECV術後胎死宮內的不良事件。316名接受ECV的孕婦，1例死胎髮生於手術後2周，另1例發生於ECV術後5周。還有1例足月前ECV，在手術失敗後2天發生胎盤部分早期剝離。這2例死胎和ECV可能並沒有因果聯繫。在一項關於36周或之前實施ECV的研究中，手術後不久發生2例胎盤早剝和1例早產，造成1例新生兒死亡和2例死胎。在同一機構進行的隨訪研究，但處理實踐和選擇標準的改變造成無法對不同組別的結局進行比較。作者僅對足月、在ECV術中使用宮縮抑製劑並對胎兒進行監測的病例進行分析，沒有發現胎兒死亡與ECV存在因果關係。作者最終得出結論，ECV可以明顯降低臀位發生率，並降低剖宮產率。

一項研究報道了1例ECV過程中需要緊急剖宮產的胎盤早剝病例。這是113例外倒轉病例中唯一的1例主要併發症。儘管ECV的手術併發症很低，但是確實存在。因此，ECV需及時評估母體情況，做好剖宮產的充分準備，必要時可隨時實施。

·外倒轉成功率是多少？預測外倒轉成功或失敗的因素有哪些？

一篇評價ECV風險的薈萃分析表明，ECV成功率為16%-100%之間，總體成功率為58%，總體併發症發生率為6.1%。有些研究表明產次與ECV成功率呈正相關，橫位或斜位有更高的ECV成功率。雖然評分系統已發展到可以預測哪些孕婦更易ECV成功，但有益於ECV的影響因素還存在爭議，例如羊水量、胎盤位置和孕婦體重。此外，這些評分系統尚未得到驗證。有研究認為羊水量正常或羊水量多可增加ECV成功率，但其他研究並不同意這一觀點。兩位作者發現胎盤位置和ECV成功率存在相關性，但亦有作者持不同觀點。兩位作者發現孕婦肥胖增加ECV失敗率，但其他作者卻沒有發現孕婦體重可以作為預測ECV成功率的一種因素。最終，更可能造成ECV失敗的因素包括初產婦、宮口擴張，胎兒體重小於2500克，前壁胎盤和胎先露入盆。

·宮縮抑製劑如何影響外倒轉成功率？

一項關於特布他林的隨機試驗表明，相較於不使用特布他林而言，使用特布他林可使外倒轉成功率提高近2倍。大多數已發表的研究實施ECV時，均常規或選擇性使用宮縮抑製劑，只有極少數研究不使用宮縮抑製劑。一篇綜述專門對28項研究、2706名孕婦進行薈萃分析，研究ECV術中的干預措施的有效性。其中，包含459名孕婦5項研究的亞組分析表明，臨床後使用β受體激動劑可以更有效地將臀位轉為頭位（RR, 1.68; 95% CI, 1.14–2.48）；包含742名孕婦的6項研究亞組分析表明，ECV可以降低剖宮產風險（RR, 0.77; 95% CI, 0.67-0.88）；包含399名孕婦的4項研究的亞組分析表明，成功轉為頭位後陰道分娩失敗的風險降低（RR, 0.75; 95% CI, 0.60-0.92）。證據支持ECV術中使用宮縮抑製劑以提高外倒轉成功率。

有關宮縮抑製劑β受體激動劑的副作用證據尚不充分。然而，小數量的研究不建議ECV術中使用一氧化氮供體。Ca離子通道阻滯劑在ECV過程中的使用也缺乏充足的證據支持。

·成功的外倒轉是否可以降低剖宮產率？

ECV能否降低臀位剖宮產率取決於以下幾個因素。首先，ECV能否成功。相較於ECV失敗的孕婦，ECV成功的孕婦具有更低的剖宮產率。兩項隨機研究也表明，相較於沒有ECV意願的對照組，有ECV意願的研究組剖宮產率也顯著下降。僅有一項研究認為成功ECV後比未實施ECV的對照組剖宮產率增加，原因在於胎兒窘迫和難產。最近的綜述提供證據認為ECV可以降低剖宮產率。一些因素會降低實施與不實施ECV對剖宮產率高低的影響，包括臀位至頭位的自然迴轉，婦產科醫生以及其他產科保健醫生對臀位陰道分娩的態度。對於ECV成功者，由於其他指征需要剖宮產也降低其對剖宮產率的影響。

ECV是一項有價值的技術，選擇合適的人群實施ECV對母兒風險均很低。如果成功ECV，孕婦則可以獲得頭位陰道分娩的機會。由於外倒轉的併發症少，且ECV成功後可顯著降低剖宮產率，因此，對所有近足月、無禁忌證的臀位孕婦，均應該被提供ECV的機會。

·麻醉能否影響外倒轉成功率？

個別研究發現應用硬膜外麻醉（epidural anesthesia）可明顯提高ECV成功率，但這些研究的偏倚在於，整體的ECV成功率低或手術醫生有特殊偏好。也有研究建議，對ECV失敗者可以考慮硬膜外麻醉下再次嘗試。一項隨機試驗表明，腰麻（spinal anesthesia）並不能提高首次ECV成功率（44% VS 42%，p=0.863）。另一項隨機試驗卻發現，與單純使用宮縮抑製劑相比，聯合腰麻與宮縮抑製劑的使用可以顯著提高ECV成功率（87.1% VS 57.5% ，p=0.009 ，95%CI 0.075-0.48）。

最近有關ECV干預研究的綜述分析了區域麻醉（regional anesthesia）對ECV的影響。通過對6項研究409名病例的分析，綜述認為，與單獨使用宮縮抑製劑相比，區域麻醉聯合宮縮抑製劑可以降低外倒轉失敗率（RR, 0.61; 95% CI, 0.43–0.86）。但兩組的臨產後頭位比例、剖宮產率及胎兒心動過緩發生率無顯著差異。一項薈萃分析表明，相較於不使用區域麻醉，使用區域麻醉（硬膜外麻醉或腰麻）具有更高的外倒轉成功率（(59.7% VS 37.6%, RR, 1.58; 95% CI, 1.29–1.93），但兩組的剖宮產率沒有顯著的統計學差異（48.4% VS 59.3%, RR, 0.80; 95% CI, 0.55–1.17）。硬膜外麻醉和腰麻對外倒轉的成功率並無區別。目前尚缺乏足夠的ECV術中採用區域麻醉而不同時使用宮縮抑製劑的研究，也無法對ECV術中所採用的麻醉方式進行明確推薦。

·實施外倒轉的標準流程？

外倒轉術前，必須超聲檢查以確定胎位，並排除影響陰道分娩的胎兒存在的任何畸形。術前充分知情同意，告知手術存在的風險、獲益以及可能使用的宮縮抑製劑和區域麻醉。術前和術後需要通過胎心監護或生物物理評分評估胎兒的健康狀況以及宮縮情況（見圖1.）。外倒轉必須在做好剖宮產準備的前提下進行。

圖1.外倒轉流程圖

備註：對接受外倒轉的RH陰性患者，不管成功與否，故均建議注射RH免疫球蛋白，除非已經明確胎兒的血型為RH陰性，已經致敏，或將在72小時內分娩並已經充分評估致敏風險。縮寫：BPP，生物物理評分；ECV，外倒轉；NST，胎心監護。

外倒轉的操作過程包括，一隻手將胎臀從骨盆處推出，另一隻手對胎頭加壓使胎兒整體向前倒轉。如果向前倒轉失敗，亦可嘗試向後倒轉。外倒轉可由1人或2人完成。操作過程中，用超聲不斷監測胎心率以及胎位。一旦出現胎兒心動過緩、患者明顯不適，或按照上述手法很難完成胎位倒轉，應放棄操作。外倒轉結束後，需對胎兒再次評估，並觀察患者至少30分鐘，必要時可延長監測時間。對於72小時內不會分娩的RH陰性血患者，應注射抗D抗體。沒有證據支持成功外倒轉後立即引產以防止胎位自然迴轉為臀位。

·外倒轉的費用如何？

成本分析表明，與臀位計劃性剖宮產或不實施ECV相比，實施ECV可以降低剖宮產率和病人花費。即使嘗試ECV失敗後繼之採用剖宮產分娩，剖宮產率依然低於拒絕嘗試ECV者。靈敏度分析表明，只要適合陰道試產的臀位病例少於52%，與直接計劃性實施剖宮產或拒絕ECV者相比，無論成功與否，實施ECV均可降低病人花費。另一個醫院使用的計算機模型分析的成本效應顯示，只要ECV成功率大雨32%，則符合衛生經濟學成本效益。

總結與建議

A級證據

·因為外倒轉不良事件發生率低，且成功實施外倒轉可顯著降低剖宮產率，因此，對所有無外倒轉禁忌證、近足月的臀位患者，均應提供外倒轉機會。

B級證據

·為允許實施外倒轉，應自360/7周開始評估胎先露並記錄。

·既往剖宮產史並不會降低外倒轉成功率，但子宮破裂的風險不明。

·證據支持使用宮縮抑製劑提高外倒轉成功率。

C級證據

·外倒轉實施前後，應通過胎心監護和胎兒生物物理評分評估胎兒宮內健康狀況和宮縮情況。

·外倒轉應在有剖宮產設施的手術室或產房進行，並做好剖宮產術前準備。

參考文獻（略）