多發性抽動症診治及中醫治療經驗

馬丙祥

河南中醫學院第一附屬醫院兒科醫院

多發性抽動症又稱為Tourette綜合征或抽動-穢語綜合征等，是指既表現有運動性抽動，又兼有發聲性抽動，但運動性抽動和發聲性抽動不一定同時出現，病程在1年以上。屬於抽動障礙的一種類型。

抽動（tic）被認為是固定或遊走性的身體任何部位肌肉或肌肉群出現不自主、無目的、重複和快速的收縮動作。抽動是一個形象概念，並不是一個疾病的名稱。

一、命名

多發性抽動症（multiple tics，MT），又名抽動—穢語綜合征，Tourette綜合征（ Tourette syndrome，TS)或 Gilles de la Tourette 綜合征。本病的名稱還有多動穢語綜合征，多發性抽動穢語綜合征，圖雷特病（Tourette disorders），慢性多發性抽動（chronic multiple tics），全身性抽動合併穢語病（generalized tics with coprolalia），發聲與多種運動聯合抽動障礙,多種抽動症，多種抽動綜合征，衝動性抽動症（impulsive tics），全身抽動症（general tics）以及衝動性肌陣攣（myospasm impulsive）等。現在大多數學者主張稱本病為多發性抽動症或Tourette綜合征較多。

二、基本概念

抽動障礙（tic disorder），是一種於兒童和青少年時期起病，具有明顯遺傳傾向的神經精神疾病，為一組原因不明的運動障礙，主要表現為不自主、快速的、無目的的一個部位或多個部位肌肉運動性抽動或發聲性抽動，並可伴有多動、注意力不集中、強迫性動作和思維或其他行為癥狀。在臨床上非常常見，並且就診率逐年增高。

據病程長短及抽動特徵，美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)於1994年將其分為短暫性抽動(transient tic disorder，TTD)、慢性抽動(chronic tic disorder，CTD)和多發性抽動症(Tourette syndrome，TS)三種類型：

① 短暫性抽動障礙：有1種或多種運動性或發聲性抽動，每天發作多次，至少持續4周，但不超過1年；

②慢性抽動障礙：表現同短暫性抽動障礙，病程超過1年，其間可有間歇好轉期，但持續不超過3個月；

③多發性抽動障礙：有多種運動性及1種或多種發聲性抽動，影響學習、社會交往和就業，病程超過1年。

三、流行病學

多發性抽動症的流行病學難於研究，首要的是因為診斷的不確定性。目前對多發性抽動症的診斷採用的是臨床描述性的診斷方法，尚沒有一個明確統一的診斷標準，各個地區或國家對其診斷存在著不同的診斷標準。這主要源於既沒有一個特異性的病理生理學實驗指標用於肯定診斷，也沒有一個協助診斷的多發性抽動症基因標誌物。鑒於多發性抽動症的癥狀表達和強度極為不同，存在很大的變異性，且沒有一個癥狀是多發性抽動症多特有的，加上人們對其癥狀類型和強度的認識不盡相同，所以，僅根據病史和臨床檢查來對多發性抽動症進行診斷，就使得其流行病學研究特別容易出錯。

多發性抽動症存在性別差異，男性的發病明顯多於女性，文獻報道中男女之比從1.6：1到10：1，多數學者認為應為3：1～5：1，具體原因尚未清楚，推測是性激素影響所致。

關於其患病率，文獻報道中結果差異較大，在0.005‰～11‰不等，但大多數學者傾向於多發性抽動症的患病率至少為0.5‰以上。最新流調資料是2000年在瑞典學齡兒童中所做的調查，結果本病患病率為0.15％～1.1％。而在我國尚未有全國性的流行病學調查資料。

由於本病的臨床表現易變性及家長、醫務人員對本病的認識不夠等原因，造成本病的誤診、漏診率較高。總之，TS的患病率有逐漸增高趨勢。

四、病因及發病機制

本病的病因和發病機制目前尚未完全明了,認為與遺傳因素、神經遞質失衡、心理因素和環境因素等諸多方面有關,可能是多種因素在發育過程中相互作用所引起的綜合征。其發病的三個主要危險因素是男性、年齡小和抽動障礙家族史。

1 遺傳因素

目前大多數學者認為多發性抽動症是具有遺傳傾向的神經精神性疾病，但關於本病的致病基因或易感基因方面尚無正確結論。

1.1 家系調查

許多通過先證病例的家族成員的調查研究結果發現TS病兒家族成員中抽動症和TS的發生率為10%～66%。目前一些臨床調查研究支持其具有遺傳性傾向。

在2003年，石志鴻等對605例抽動-穢語綜合征患者的臨床資料進行總結和分析，並對其中500例進行隨訪調查，發現605名患者中，3代近親中患有抽動障礙者共有102例，佔總數的16.9%；父親為抽動障礙者共有57例，佔總數的9.4%；母親為抽動障礙者共有40例， 佔總數的6.6%；同胞兄妹中有抽動障礙者共有5例，其中雙親均為抽動障礙者有2例， 結果提示抽動-穢語綜合征的發病具有遺傳傾向。

在2001年，黃頤等對171例抽動障礙的家系進行調查研究，不僅發現抽動-穢語綜合征的發病具有遺傳傾向，而且結果提示由父系傳遞與母系傳遞的抽動障礙的臨床表現有差異：其父系傳遞的抽動障礙更容易表現為注意力問題，而母系傳遞則更容易表現為複雜的運動性。

1.2 雙生子研究

多發性抽動症的遺傳易感性可以在雙生子研究中反映出來。早期通過先證病例的家族成員的調查研究結果發現抽動-穢語綜合征的雙生兒同病一致性較高，單卵雙生子(MZ) 一致性為75%～95%；雙卵雙生子(DZ) 一致性為8%～23%。

2000年，Nurnberger等對30對MZ和13對DZ的抽動障礙患者進行了雙生子研究，發現在MZ中包括各種抽動障礙在內的同病一致率是77%，在MZ中包括各種抽動障礙在內的同病一致率是23%。

雙生子研究表明，儘管遺傳因素在多發性抽動症的發病中起著重要作用，但非遺傳因素對於其發病也有一定的作用，出生前和出生後不良環境因素都可以影響多發性抽動症的表達。目前有報道的因素包括妊娠緊張，孕母受驚嚇或悲傷等情緒刺激、精神壓力較大，妊娠嘔吐嚴重，生產中早產、難產、過期產等導致缺氧窒息，被認為是導致發病的危險因素。

1.3 染色體研究

1999年Hanna PA等通過對大樣本的TS患者的基因研究發現， 在對患者父親或母親只有一位是TS患者的單親傳遞樣本的分析結果提示，TS的遺傳方式傾向於常染色體顯性遺傳伴不完全外顯率，且外顯率存在性別差異；但在對患者父親和母親同為TS的雙親傳遞樣本的分析結果提示，TS的遺傳方式傾向於多基因或隱性遺傳或半顯性半隱性遺傳。

對於多發性抽動症的染色體研究，可以採用定位克隆的策略可鑒定致病基因所在。定位克隆是一種陽性的連鎖發現，允許敏感位點定位到一條染色體的某一特定區域，然後從數萬至數百萬基本對子的染色體區域局限到狹窄部位，最後鑒定出缺陷基因。

在2001年，Erwin Petek等通過對1名患TS的13歲男性患兒的基因研究，發現其攜帶的第7號染色體的長臂有新一次的重複，進一步分子分析顯示這種重複發生了轉換。這種重疊存在於第7號染色體的長臂q31的斷裂間隙上。研究結果表明該區域應與TS發生有關。

在2002年，Heping zhang等通過對77對有血緣關係的且同時患有TS的同胞進行儲藏顯型基因掃描研究，分析的結果對儲藏顯型均是分離且定量的，但樣本中不是所有的同胞都屬於儲藏顯型。他們同時使用了們同時使用了GENEHUNER及Haseman-Elston method的傳統的分析方法和回歸分離分析的新式分析方法。分析結果儲藏顯示顯型應是第4號染色體長臂和第5號染色體長臂上的特殊位點共同作用的結果。

在2003年，Matthew等通過對一名同時伴有為障礙和強迫症的TS患者的研究，可以發現在第18號染色體的q21.1 – q22.2的區域存在臂內倒位。該區域也就是先前報道過的在抽動穢語綜合征家系和相關顯型共隔離的第18號染色體q22上斷裂點。

1.4 基因研究

在對遺傳病進行分析研究時，常常通過候選基因（candidate gene）方法來確定某遺傳病的缺陷基因位點。在多發性抽動症的分子遺傳學研究中，已經篩查了許多可能與本病有關的候選基因DNA標記，試圖查找到本病的易感基因或致病基因，目前尚未找到明確的候選基因。

多巴胺（DA）系統基因：多發性抽動症與多巴胺能系統異常密切相關，但目前關於其能引起多發性抽動症發病的機制和途徑尚不清楚，有待於更深入的研究。目前有研究的有酪氨酸羥化酶（HT）基因、單胺氧化酶（MAO）基因、多巴胺轉運體基因、多巴胺受體D1（DRD1）基因、多巴胺受體D2 （DRD2）基因、多巴胺受體D4（DRD4）基因、多巴胺受體D5基因（DRD5）。

5-羥色胺（5-HT）系統基因：多發性抽動症病人腦內由於5-HT受體超敏的反饋抑制作用及5-HT神經元的脫失，腦脊液中5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）也可明顯降低；5-HT降低的神經失抑制作用和喹啉酸增高引起的神經興奮作用可致多發性抽動症，這些都說明多發性抽動症與5-HT能系統異常有密切關係。

甘氨酸受體基因：甘氨酸是主要的氨基酸類抑制性神經遞質，在中樞神經系統有著廣泛的分布。但是有研究表明甘氨酸受體基因與多發性抽動症無相關關係。

其他基因：Simonic等對南非人群中多發性抽動症患者和未受累的對照組進行研究，對整個基因組1167個短串聯重複多態進行篩查，然後對這些標誌進行基因分組，結果發現2S1790、D6S477、D8S257、D11S933、D14S1003、D20S1085、D21S1252等標誌與多發性抽動症明顯相關。

雖然對多發性抽動症的候選基因進行了不少研究，但到目前為止，被證實與本病相關的基因為數不多，主要包括MAOA、D1、TDO2基因以及Simonic發現的7個基因座。

總之，目前關於多發性抽動症的分子遺傳學研究熱點是基因定位或基因表達的研究，採用遺傳連鎖與關聯方法來尋找本病的致病基因是研究的主要方向。在基因定位後，利用分子生物學技術不僅能夠進行基因診斷，而且還可以從危險人群中檢出攜帶者。

2 中樞神經系統發育缺陷

2.1 額葉

解剖學核磁共振研究發現，TS患兒的腦總體積小於健康兒童，且額葉灰質部分正常的不對稱性(左>右)增加，右側額葉中自質成分增加，左側額葉深部白質體積變小。這些變化提示，TS患兒持續聯想能力及投射纖維束可存在異常。

2.2 基底神經節

TS患兒中很多都存在基底神經節異常，考慮基底神經節病變可能為TS發病的原因之一，尾狀核體積減小為TS基底核病變的顯著特點，豆狀核體積減小提示抽動癥狀可持續至成年。TS患者蒼白球內部神經元總數增加，而在蒼白球外部和尾狀核內卻減少；微鈣結合蛋白陽性的神經元在蒼白球內部數目增加，比例增高，而在尾狀核及殼核內的密度則降低。這些變化伴隨一些γ-氨基丁酸能神經元的遷移發育缺陷。紋狀體及蒼白球內部抑制性神經元的分布不平衡提示，在嚴重、持續的TS中皮質-紋狀體-丘腦迴路的功能嚴重改變。TS患兒在概率分類學習任務的完成過程中表現出學習能力受損，特別是在運動癥狀更重的患兒尤其明顯。學習系統在獲得概率聯想中起主要作用，這一系統定位於新紋狀體，TS患兒的新紋狀體存在功能障礙。TS患兒習慣養成方面的缺陷和抽動癥狀可能都是紋狀體的解剖結構及功能的紊亂造成的。

2.3 前額葉

另外有研究發現TS患兒前額葉皮質相對較小，前額皮質功能不良削弱了人體對大腦半球間干擾的行為控制，導致患兒雙手協調能力下降。

2.4 其他部位

另外有研究發現，TS患兒存在胼胝體、丘腦的發育異常，以及體溫的生理節律失調，體溫曲線異常，提示存在原發性的下丘腦病變。

3 中樞神經遞質失衡

TS的主要病理生理改變是大腦皮質和基底節異常所導致，其特點是額葉與基底節傳導徑路功能紊亂，尤其是尾狀核和額前皮質，同時存在中樞神經遞質失衡。多數學者認為TS發病主要與DA、5-HT、NE等單胺類遞質異常有關。

3.1 多巴胺（DA）及其受體

在中樞組織多巴胺由黑質神經元合成釋放，其作用主要依靠位於神經元突觸前膜的多巴胺轉運蛋白（DAT）和突觸後膜的多巴胺受體來完成。多巴胺能神經通路是由中腦腹側被蓋核區投射到紋狀體和前額皮層區，對運動和注意力控制都起著重要的作用，這些通路分支的多巴胺功能異常會出現在許多精神疾病中，包括TS。

DA在突觸前的貯存、釋放、重吸收，與突觸後受體的結合，在突觸間隙的破壞、降解、逸漏等過程異常均可能導致DA系統的過度活躍，屍檢研究和核醫學顯像結果均提示患者的紋狀體內存在過度活躍的多巴胺系統。目前傾向於認為本病與基底節紋狀體的神經突觸多巴胺活動過度及多巴胺受體超敏感有關，而且臨床上應用選擇阻滯中樞多巴胺受體D2的藥物（如氟呱陡醇、泰必利等）能明顯減輕患者的癥狀。

多巴胺能神經分支的衝動引發多巴胺從神經元中釋放到突觸間隙，與廣泛分布的腦內多巴胺受體（D1-5）結合，產生級聯放大的突觸後事件，信號的傳導通過腺昔酸環化酶( AC )系統完成。根據多巴胺受體對AC活性的不同影響，多巴胺受體可分為多巴胺D1和D2類受體。D1類受體主要位於突觸後，可激活AC的活性，D2類受體則在突觸前和突觸後均有分布，抑制或不影響AC的活性。根據對多巴胺受體激動劑、拮抗劑的選擇性及親和力不同，D1類受體又可分成D1和D5受體，D2類受體則可分成D2、D3和D4受體。目前認為紋狀體多巴胺受體超敏感( 突觸後多巴胺受體數目增加或親和力增加) 參與了TS的發病機制，其中主要是D1、D2、D3、D4受體與TS有關，它們與多巴胺結合，最終使大腦皮質運動區興奮或去抑制而產生抽動現象。

多巴胺D1受體主要存在於紋狀體、嗅球結節、杏仁中央核和前額葉皮質等處， 而且在大腦皮質的D1受體是D2受體的10～20倍。多巴胺D1 受體可以激活多巴胺，使皮質產生的效應向紋狀體神經元輸人。有研究表明，多巴胺D1受體激動劑可以加強紋狀體神經元所支配的進行中的運動，而這種運動往往是複雜和持續性的。有動物實驗研究表明，多巴胺D1受體激動劑可以使嚙齒動物的本能理毛行為表現為連續的刻板運動， 而且這種運動很難被中止或改變。

多巴胺D2受體主要分布在尾狀核、殼核、海馬以及大腦皮質。多巴胺和多巴胺D2受體結合後，通過外側蒼白球和丘腦下核，將信號輸給紋狀體，此為紋狀體的多巴胺能間接通路。紋狀體可以通過間接通路抑制丘腦的活動。多巴胺D2受體激動劑也可以加強紋狀體神經元所支配的進行中的運動，而這種運動通常是單一和重複性的刻板運動。胃復安主要拮抗中樞、周圍多巴胺D2受體，並且有膽鹼能的作用。通過阻斷中腦、邊緣葉多巴胺D2受體超敏，相對平衡TS患者的多巴胺-乙酞膽鹼神經遞質水平，所以臨床應用胃復安治療TS不僅可以阻斷抽動，還可以改善認知功能。

多巴胺D3受體主要分布在嗅結節、杏仁中央核、海馬及黑質，少量分布在紋狀體和大腦皮質。多巴胺D3受體拮抗劑可以引發嚙齒動物的本能運動，而多巴胺D3受體激動劑則抑制精神興奮劑所引發的運動。有研究指出，在多有多巴胺受體中多巴胺D3受體是親和力最高的，它的激動會抑制嚙齒動物的本能運動。提示D3受體可能成為TS治療的一個新靶向。

Azdad等用動物實驗研究多巴胺調節Y氨基丁酸( GABA ) 介導的傳遞， 實驗顯示在突觸前，多巴胺抑制以GABA 能的傳遞，而這種抑制行為可以被兩種高選擇性的多巴胺馬受體拮抗劑所解除。並進一步指出多巴胺D4受體位於視上核GABA能的終端，它的激動可以減少以GABA在視上核的釋放。上述研究表明，多巴胺玩受體的超敏即可引起GABA的減少而引發抽動。此外，近年來關於多巴胺玩受體的研究多集中於多巴胺D4受體基因。多巴胺受體基因編碼多巴胺D4受體，是TS的一個重要候選基因。

3.2 去甲腎上腺素（NE）

去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）的前體是DA,主要存在於藍斑的NE能神經元,可能與情緒反應有關。多發性抽動症可能與NE功能失調有關，因為應激可以使抽動癥狀加重，另外可樂定坐位一種中樞性α2受體激動劑，可反饋抑制中樞藍斑NE的合成和釋放，從而減輕抽動症癥狀，同時也影響DA與5-HT系統。有研究表明，NE異常是多發性抽動症的繼發改變。

3.3 5-羥色胺（5-HT）

5-HT的前體物質是色氨酸，腦內的5-HT由通過血腦屏障主動轉運至腦的色氨酸形成。5-HT脫氨基代謝為5-羥吲哚醋酸(5-hydroxyin-doleacetic acid，5-HIAA)排出體外。有研究報道多發性抽動症的血漿色氨酸水平明顯降低，推測與5-HT代謝的酶合成過多或誘導性過高有關。常見伴隨疾病強迫症中，5一羥色胺能系統佔有主要地位。研究證實患者5-羥色胺能系統受到損傷。據此推測TS伴發強迫症的發病機制與5-羥色胺轉運體的結合能力下降有關。

3.4 γ-氨基丁酸（GABA）

γ-氨基丁酸是腦內主要的抑制性神經遞質，在中樞的含量非常高，在黑質中含量最高。研究顯示，GABA能投射的直接和間接通路在TS患兒中均減少，引起對興奮性的丘腦皮層神經元的抑制不足，結果增加了谷氨酸能對皮層的興奮，導致不適當的行為產生，推測是發病的因素之一。有研究表明氯硝安定能改善一些TS的癥狀，這可能是通過增強GABA系統活動產生的。因為心理因素如緊張、焦慮與某些多發性抽動症癥狀有關，所以GABA系統地作用可能比較重要。

4 神經生化改變

4.1 阿片肽

阿片肽對於運動控制可能有重要影響，其在多發性抽動症的病理生理中發揮著重要作用，與多發性抽動症發病有關的內分泌激素可能通過不同的阿片肽受體接受阿片肽的調節。5-HT系統的活動與阿片肽系統的活動有關，而且阿片肽受體不僅存在於DA神經元，還存在於γ-氨基丁酸能神經末梢，可以通過突觸前抑制影響γ-氨基丁酸的釋放。阿片肽的改變可能引起上述系統的功能異常導致疾病的發生。

4.2 催乳素

催乳素的分泌受多種神經遞質的調節，許多研究表明，在TS中或多或少地存在著中樞神經遞質或其受體的異常，特別以多巴胺能系統最為重要， 這可能影響到TS病人催乳素的分泌調節。有研究表明TS/OCD組的催乳素基礎水平比無抽動病史的OCD組要高，認為慢性抽動病史影響催乳素的基礎水平，提示TS的血漿催乳素水平有增高。服用精神抑製藥物，如氟哌啶醇、泰必利、舒必利等多巴胺拮抗劑，可導致催乳素分泌增加。許多研究表明，血漿催乳素水平與精神抑製藥物治療效應之間存在有意義的聯繫，分析TS血漿水平的變化可以作為了解精神抑製藥物改善抽動癥狀的一個生物學指標。

4.3 性激素

家系研究和流行病學調查均發現TS於青春期前發病，男性明顯多於女性，提示雄激素在本病的發病過程中有一定的作用。睾酮和其他雄激素在胚胎髮育早期階段對大腦發育的影響導致了個體的遺傳易感性。

另外，還有研究多發性抽動症與環磷醯胺、嘌呤代謝、鈉鉀ATP酶、微量元素之間有一定的關係，但都尚無明了機制。

5 感染因素與免疫因素

5.1 鏈球菌感染

感染引起的抽動癥狀自十九世紀就有報道，感染及感染後的免疫反應對TS患者的影響得到了多數學者的承認，研究最多的是A組溶血性鏈球菌感染及其感染後的免疫反應。鏈球菌感染後抽動症的癥狀加重支持了感染和免疫因素在TS中的病情進展方面所起到的作用，提示感染及其感染後免疫可能是部分TS重要的致病因素。

有學者提出了鏈球菌感染相關的自身免疫性神經精神障礙（pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections,PANDAS），的概念，PANDAS基本臨床特徵是其癥狀在A族溶血性鏈球菌感染後明顯加重。只要病人抽動癥狀很明顯在感冒（尤其鏈球菌感染）時急劇加重者都該懷疑PANDAS，加上血清中可檢查出自身抗體或特殊的淋巴細胞標記就可確立診斷。季衛東等報道TS患兒ASO水平高於正常兒，提示部分TS發病和鏈球菌感染可能關係密切。TS和免疫學的聯繫還沒有足夠的證據讓人信服。TS的發病機制可能具有異質性，從TS和免疫學的關係來看，免疫學指標的變化可能僅僅發生在部分患者，GAS感染後免疫應答如何參與T S的發病有待深人探討。李冰等對109例抽動障礙患兒檢測ASO感染率，其中慢性抽動障礙和TS組的ASO感染率明顯高於正常兒童和短暫抽動組，如此認為TS和部分慢性抽動障礙病因和癥狀的加重與鏈球菌感染有關。

5.2 病毒感染

近年有人報道，對部分經常規治療後癥狀無改善的TS患兒進行有關病毒方面的檢查，發現這部分患兒病毒感染檢出率很高。對病毒檢測陽性的患兒，停止常規用藥，改用抗病毒治療，一般10d左右抽動逐漸緩解，當感染被控制後，抽動便可停止，且多動及行為問題等改善明顯。

盧銀平等報道TS患兒HCMV DNA陽性率明顯高於正常兒童，提示HVMV感染可能是兒童TS的誘發因素之一，其誘發機制可能與病毒感染後使機體細胞免疫功能下降有關，但詳細緻病機制尚無定論。陳燕慧等報道抽動障礙患兒中HPV-B19-IgM陽性率明顯高於正常兒童，部分患兒體內可有HPV-B19持續感染，但未發現CMV和ASO的高感染率。

5.3 肺炎支原體（MP）感染

2004年Muller等報道TS患者血清中的抗肺炎支原體抗體IgA 較正常兒童明顯升高，提示肺炎支原體感染及其感染後所致的免疫反應可能為TS患者病情加重的因素。肺炎支原體主要感染呼吸系統，也可導致神經系統受累，後者受累的表現可在呼吸道癥狀出現後，或僅有神經系統表現。Green和Kim指出肺炎支原體感染後可導致基底節受累而出現帕金森癥狀或肌張力障礙，而神經影像學和病理生理學研究指出基底節可能是TS患者的主要病變區。也有報道IL參與了MP感染引起的神經系統疾病，指出細胞因子可能參與了肺炎支原體感染引起肺外損害的發病機制。

5.4 白介素（IL）

IL是一組由免疫效應細胞及其相關細胞的產物，作為神經系統和免疫系統的細胞問信使，對神經元和神經膠質的功能有調控作用，參與免疫系統和神經遞質問的信息傳遞，與心理反應及精神障礙密切相關，IL可直接或間接影響額葉皮質、海馬、紋狀體等部位的多巴胺、5-羥色胺等多種神經遞質，造成精神活動紊亂。目前已發現腦內神經細胞和神經膠質合成的IL包括IL-l、IL-2、IL-6、IL-10、IL-12、IL-18等。有研究報道多發性抽動症伴發的共病如注意力多動障礙、OCD、焦慮障礙、抑鬱障礙、睡眠障礙等精神及行為障礙與IL有一定關係。季衛東等報道發現TS患兒 IL -6水平較正常兒童升高，但 I L - 8水平無差異。

5.5 免疫功能

關於TS患兒免疫功能方面的研究，也提供了機體感染後可能誘導自身免疫異常的證據。盧艷等報道TS患兒與正常兒童相比，代表體液免疫的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM各項差異均有統計學意義，而代表細胞免疫的T淋巴細胞亞群各項均差異不明顯。且送檢者ASO僅1例高於正常，推測TS發病並非在ASO感染急期，也可能為其他病原體感染，如MP。謝小玲等報道TS患兒組的C3異常率高於正常組，且患兒的病情和病程與C3異常有一定相關性。C3值低得患者中，病程相對較長，臨床耶魯評分相對較高。經治療耶魯評分明顯降低的同時，C3值上升並恢復正常。而劉寰忠等報道，TS患者檢測的免疫球蛋白、補體、C反應蛋白與正常對照組相比較差異無顯著意義，基本在正常範圍內。而且臨床癥狀的嚴重程度與各實驗指標之間的檢測並無相關關係，得出結論TS患者即使存在ASO感染，對體液免疫並無影響，並非通過此機制發揮作用，因此注射免疫球蛋白治療無效。

總之，目前，此領域的研究仍存在較多的爭論，考慮可能的原因與所採用的研究對象和研究樣本的大小有關係。

6 精神因素

早期研究認為TS是個人願望被壓抑或反抗心理的表現，幾乎所有患者精神有壓力時抽動癥狀都會加重，有些心理療法可以使抽動癥狀緩解，因此精神因素在TS發病過程中是重要的因素。現認為重的心理創傷(家庭、社會)、精神緊張(如學習壓力、工作任務等)、驚嚇、情緒激動、憂傷、劇烈體育活動、玩電腦遊戲、看恐怖或刺激性較強的動畫片致精神過度緊張都與TS發病有關。近年來有調查發現TS與家教過嚴有關，兒童長期生活在緊張和恐懼的環境中，情緒得不到放鬆，使患兒心理承受能力與外界壓力發生偏差而導致發病嚴情緒波動，

7 其他因素

圍生期異常：在母孕期或分娩期出現的某些圍產異常因素，可能導致腦發育障礙，影響病情的嚴重性。如母孕期感染、先兆流產、情緒緊張、受到驚嚇、妊娠劇吐等，以及生產過程中，早產、難產、過期產等造成患兒窒息缺氧、大腦損傷等，被認為是導致TS發病的重要危險因素。

過敏因素：一些研究者認為TS的癥狀與變態反應有關。Bruun研究，TS癥狀的惡化常與季節性變態反應、食物中攝入過敏源及使用治療變態反應的藥物有關。

食物因素：食物添加劑(防腐劑、色素等)、某些食物過敏或過多食用含大量色氨酸的精製食物，將影響5-羥色胺的代謝，可能導致腦內神經遞質的平衡失調，誘發TS。

頸椎損傷：頸椎損傷可誘發TS，特別是上頸段損傷有直接關係，以環、樞椎脫位最為多見。導致頸頭面部肌肉的張力改變和交感神經節刺激，產生適應性反應，出現肌肉收縮或抽動。

藥物因素：長期或大劑量地應用中樞興奮劑、抗精神病藥物、左旋多巴、卡馬西平等，均可能誘發多發性抽動症或使抽動癥狀加重。

環境因素：隨著經濟的發展，環境污染問題日益突出，而TS的發病率逐年上升，與環境的改變有一定的聯繫。

五、臨床表現

1 首發癥狀

TS的首發癥狀表現為運動性抽動或發聲性抽動，可先後或同時出現。通常以眼部、面部或頭部的抽動作為首發癥狀，如眨眼、歪嘴、搖頭等，爾後逐步向肩、肢體或軀幹發展，可從簡單運動性抽動發展為複雜運動性抽動，其中眨眼是TS最常見的首發癥狀。

2 運動性抽動

運動性抽動是指頭面部、頸肩、軀幹及四肢肌肉的不自主、突發、快速的收縮動作。根據涉及肌群範圍、特徵性及嚴重性分為簡單和複雜運動性抽動。

簡單運動性抽動為突然發生的、短暫、重複無目的動作，通常是一個或幾個較小的肌群受累，常常是暴發，以孤立的個別形式出現，如眨眼、聳肩、晃頭、眼上翻或鼻翼顫動。

複雜運動性抽動是一種有目的像是執行某一項隨意性動作,為協調的連續性動作，如摸鼻子，觸碰他人，好象在聞吸樣動作，跳躍，穢褻行為(可憎行為)以及模仿行為等。或者表現為無目的複雜性抽動則包括搖頭，聳肩，反覆踢腿以及各種面肌運動等表現。

3 發聲性抽動

發聲性抽動是指累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌的抽動，這些部位的肌肉收縮通過鼻、口腔和咽喉的氣流產生髮聲。兩者均可分為簡單性和複雜性兩類，但嚴格來講，有時簡單與複雜抽動之間的界限是不易分清的。前者常表現為反覆發出類似動物的叫聲、清嗓子、怒吼聲、吸鼻聲等，後者常表現為反覆發出似有意義的語詞聲，如穢語、模仿語言或重複語言等。

4 感覺性抽動

在運動性或發聲性抽動之前自訴身體局部有不適感，稱為感覺性抽動，如壓迫感、癢感、熱感、冷感等或一種衝動、焦慮的感覺。為了減輕受累軀體部位的不適感出現運動性抽動，為了減輕咽喉部不適感出現發聲性抽動，可以將感覺性抽動看做是運動性或發聲性抽動的先兆癥狀。

5 行為問題

TS患者常合併一些行為相關問題，如強迫障礙（OCD），包括強迫觀念或強迫行為或兩者皆有；注意力缺陷多動障礙（ADHD）；學習困難（LD）；睡眠障礙（SD）；自傷行為；破壞行為(DB)；情緒障礙（ED）；猥褻行為等。

6 伴發癥狀

TS患兒可以伴有癲癇、偏頭痛、精神分裂症、神經皮膚綜合征等。

六、診斷

1 診斷存在的問題

由於多發性抽動症的病因和發病機制迄今尚未明確，而各種檢查包括神經系統軟體征、腦電圖、誘發電位、神經影像學檢查、實驗室檢查和神經心理測驗等，雖屬客觀指標，但這些檢查僅在部分TS患者中發現有非特異性異常，只能作為診斷的輔助依據，目前尚未找到一種特異的診斷手段來診斷本病。

2 診斷注意事項

TS的診斷需要詳細詢問病史，直接會談，觀察抽動和一般行為表現，TS患兒在醫生面前，可以短暫控制，易被忽視而漏診。或者醫生、家長對此病認識不夠，容易造成誤診，如將眨眼、皺眉診斷為眼結膜炎；鼻子抽動診斷為慢性鼻炎；喉肌抽動引起的乾咳誤診為慢性咽炎等，臨床誤診率較高。

3 診斷標準

目前國內外學者傾向於採用美國《精神疾病診斷統計手冊》第4版（DSM-Ⅳ）中有關TS的診斷標準：①具有多種運動性抽動及一種或多種發聲性抽動，有時可不一定在同一時間出現。所指的抽動為突然的、快速的、反覆性的、非節律性、刻板的動作或發聲；②抽動每天發作多次，通常為一陣陣發作，病情持續或間斷髮作已超過一年，其無抽動間歇期連續不超過三個月；③上述癥狀引起明顯的不安，顯著地影響社交、就業和其他重要領域的活動；④發病於18歲以前；⑤上述癥狀不是直接由某些藥物（如興奮劑）或內科疾病（如亨廷頓舞蹈病或病毒感染後腦炎）。

《中國精神疾病分類方案與診斷標準》 CCMD-2-R（1995）：①起病於21歲之前，大多數在2～15歲之間；②主要表現為多種抽動動作和一種或多種不自主發聲，兩者出現於病程某些時候，但不一定同時存在；③抽動癥狀一天反覆出現多次，幾乎天天如此，但在數周或數月內癥狀的強度有變化，且在一年之中癥狀緩解不超過兩個月以上；④不自主抽動或發聲，不能用其他疾病來解釋。

WHO《國際疾病分類》 ICD-10（1993）：①多種運動性抽動和一種或多種發聲性抽動，兩者同時出現於某些時候，但不一定必須同時存在；②抽動一天發作多次，幾乎天天如此。病程超過一年以上，且在一年之內癥狀緩解不超過兩個月以上；③18歲以前起病。

4 鑒別診斷

4.1 風濕性舞蹈病

主要從以下幾個方面鑒別：主要癥狀肢體大關節呈舞蹈樣運動；不能隨意剋制，肌張力減低；很少有發聲抽動及穢語；可自行緩解或抗風濕治療有效。血沉、ASO等陽性化驗結果有助鑒別。

4.2 ADHD

ADHD主要表現為與其年齡不相稱的明顯的注意力不集中、活動過多、衝動任性和學習困難綜合征，很少或無有肌肉的抽動。

4.3 癲癇

TS有其發展規律，多從反覆眨眼開始，呈波浪式發展，逐漸發展至頸、肩、四肢及全身。而癲癇在同一患兒身上發作形式比較固定，且發作次數較TS少；TS常伴有喉中發聲，而癲癇沒有；TS的抽動癥狀能夠被意志控制一段時間，入睡後消失，人多或受到注意時癥狀明顯，而癲癇發作則是突發突止，無法用意志控制，常在睡眠時發作，發作無特定場合；TS雖可有腦電圖異常，但多無特異性，沒有癇樣放電，而癲癇腦電圖異常，有癇樣放電。

此外還需要注意與以下幾種疾病鑒別，亨廷頓舞蹈病、肝豆狀核變性、蒼白球黑質變性、神經棘紅細胞病、手足徐動症、遲發性運動障礙、Lesch-Nyhan綜合征、感染後腦炎、沙眼、咽炎、小兒精神病相鑒別。

5 實驗室檢查

腦電圖：異常率為12.5％～66％，表現為非特異性異常，如背景活動腦波慢波化，陣發性中高幅θ或δ活動，枕部α慢節律或不對稱、正向波等。

視覺誘發電位：有報道指出P2、N2 波潛伏期比正常對照組顯著延長，表明患兒視皮層中樞受到一定損害。

CT檢查：大多數病人無異常表現，僅有少數病人顯示有孤立的不重要的腦結構改變，包括腦室輕度擴大、外側裂明顯加深、蛛網膜囊腫、透明隔間腔和大腦皮層輕度萎縮等。

MRI檢查：大多數TS病人的顱腦MRI檢查無明顯異常。

七、TS病情嚴重程度的評估

臨床上對於TS病情嚴重程度的判定，主要通過抽動嚴重程度量表來進行定量評估，TS相伴隨的一系列問題，也相應地增加了病情的複雜性和嚴重性。因此，對TS的病情評估， 應全面的評估，不僅要對癥狀進行評估，還要評估抽動的性質、病程、當時的功能狀況，以及對社交、家庭、學校生活的影響程度。

主要的評定量表有：多發性抽動症癥狀調查表（TSSL）、多發性抽動症問卷調查表（TSQ）、運動性或發聲性抽動及強迫癥狀評定量表（MOVES）、多發性抽動症綜合量表（TSGS）、耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）、Hopkins抽動量表（HMVTS）、綜合臨床印象量表（GCIS）、兒童綜合評估量表（CGAS）。

其中最為常用的是耶魯綜合抽動嚴重程度量表，耶魯評分量表分三個部分，分別對運動性抽動及發聲性抽動形式進行評分，主要從數量、頻度、強度、複雜性和干擾這5個方面進行抽動嚴重程度的0～5分級評分，則運動性抽動和發聲性抽動分別的計分最高可達25分，二者相加所得的抽動總計分最高為50分，反應了運動和發聲抽動癥狀本身的嚴重程度；第三部分是總體損害量表，也作0～5級的評分，總分也是50分，反映患兒因承受抽動癥狀造成的各種壓力導致的整體障礙程度，綜合患兒在自尊心、家庭生活、社會關係及在學校或工作中的表現等方面出現的與抽動伴隨的困難程度加以評分。

八、西醫治療

TS是一種複雜的慢性現代病，並非短期內可以治癒，對於診斷明確的病人應該及時進行治療。治療前應了解既往接受過哪些治療、效果如何及有無副作用等。另外，還要注意一些行為問題的治療，目前已經使用的治療手段包括心理行為治療、藥物治療、免疫治療、手術治療等，但是後兩者不常見。

1 心理行為治療

TS可對患兒自身及其家庭的日常生活和學習帶來不同程度的干擾和影響，而且患兒的癥狀也往往易受情緒波動、精神創傷或學習負擔過重等因素的影響而加重。因此，心理行為治療是必不可少的。

首先是精神心理治療，這需要醫生、家庭、學校三方面的合作。幫助家長正確認識本病，不要可以責備或懲罰患兒，另外，幫助家長和患兒解除一些不必要的思想顧慮，消除他們過分的緊張和擔心。例如，創造輕鬆愉快的環境，合理安排患兒的日常生活，健康合理飲食，避免過度興奮激動和緊張疲勞，減輕學習負擔，不能貪玩電子遊戲或看電視等。

其次是行為治療，主要包括正性強化法、消極練習法、集結練習法、自我監督法、鬆弛訓練和行為反向訓練等。對同一病人可以聯合使用一種以上的方法。

2 藥物治療

2.1 氟哌啶醇

60年代用於治療本病，至今常作為首選葯，有效率70%～80%。本葯可以阻斷多巴胺受體，阻斷網狀結構上行激活系統的a-腎上腺素受體，從而減輕抽動的發生。

口服開始劑量為0.5-1mg，每晚睡前頓服；以後每隔4-7天增加劑量0.25-0.5mg，兒童常用治療劑量為2-8mg/d，分2-3次口服。由於容易引起葯源性錐體外系反應，需同時合用抗膽鹼能藥物，常用安坦。氟哌啶醇的應用需遵循「低起點、慢增長」的原則。

常見的副作用為嗜睡、乏力、頭昏、便秘、心動過速、排尿困難，錐體外系副反應。

2.2 泰必利

泰必利作用於中腦邊緣系統，具有選擇性阻滯多巴胺受體的作用，對多發性抽動症的治療有效，抗抽動作用不及氟哌啶醇，但副作用少，耐受性好，為國內較常應用的藥物，可作為首選。

口服起始劑量為每次50mg，每日2～3次口服；然後根據抽動控制的情況適當增加劑量，其治療量一般在150mg/d 以上時出現癥狀改善，分2～3次口服，最大劑量為600 mg/d。癥狀明顯控制而無明顯副作用或有輕微副作用但不影響學習、生活或工作時為最合適用量。

2.3 舒必利

是一種選擇性多巴胺D2受體阻滯劑，具有較好的抗抽動作用，病人的耐受性好，可用於TS的治療。

口服起始劑量為50mg，每日2-3次口服；然後緩慢增加劑量，一般治療劑量為200-400mg/d。

其主要副作用是可以導致催乳素水平明顯增高，因此女性病人使用過程中可出現溢乳、月經失調或閉經，男性病人出現男子乳房女性化。

2.4 利培酮

商品名為維思通，選擇性單胺能拮抗劑，對中樞系統DA和5-HT具有拮抗作用，同時可以抑制NE的功能，可用於治療TS，可望成為治療本病的替代藥物。

口服初始劑量為0.25-0.5mg，每天分2次服用，視情況逐漸增加用量，每3-7天可增加0.25-0.5mg，最終用量為1-6mg/d，儘可能使用最低有效劑量。

2.5 可樂定

是中樞性α2受體激動劑，其抗抽動作用是通過刺激突觸前α2受體從而反饋性抑制中樞NE的合成和釋放，以減弱中樞NE的活動。

包括口服片劑和經皮膚治療的貼片兩種劑型，前者口服起始劑量0.025-0.05mg/d，然後逐漸上調至最小有效劑量，每3-5天增加0.05mg，學齡兒童全天治療劑量在0.15mg-0.25mg之間，開始每天分兩次服用，以後每日分3-4次服用，每日總量不超過0.5mg。後者經皮膚治療是利用藥物庫與皮膚表面間藥物濃度梯度和控釋膜的控釋作用，使其以基本穩定的速度向低濃度的皮膚一側釋放，副作用比較少，依從性好，臨床應用較多。

此外，臨床報道中應用丙戊酸鈉、托吡脂治療TS，尤其是近年來對於新型抗癲癇葯托吡脂的報道較多，其治療TS有一定確切療效，也有一定的優勢所在，但對作用機制、副作用、遠期療效評估、及停葯後複發等問題尚需進一步探討研究。

九、中醫辨證治療

中醫歷代文獻中未發現多發性抽動症病名的記載，但其相似癥狀可見描述。根據中醫五行學說及臟腑辨證觀點，歷代中醫學者多把本病歸於「肝風」、「抽搐」、「慢驚風」、「瘈瘲」、「筋惕肉膶」等範疇。我們在臨床認識到本病的發生有先天不足和後天失養兩大方面。根據「風勝則動」的原則，不管任何部位的抽動，中醫理論稱為「風」。「風為陽邪，其性善行而數變」，其特性流動急速易激蕩， 變化很快，或上或下，所以臨床上當一組抽動癥狀緩或消失時又會出現另一組抽動，或在原有基礎上又增加新的動癥狀。風性輕揚，巔頂之上，唯風可到，故頭面部的各種抽癥狀多見。

「諸風掉眩，皆屬於肝」，肝風內動為本病的基本病理特徵。同時又與心、 脾、 腎及肺臟有密切的關係。總之主要責之於五臟功能陰陽不協調，病理產物責之於痰、瘀兩大方面。結合臨床經驗，我們對多發性抽動症辨證分為以下幾型。

1．風邪犯肺證

主症：眨眼、搐鼻、清嗓、撅嘴、搖頭乾咳等頭面、咽喉部癥狀明顯，常因感冒等呼吸道感染而加重或反覆，常有過敏性鼻炎病史或反覆呼吸道感染病史，舌質偏紅，或舌邊尖紅，苔薄黃或薄白。

治則：宣肺解表，平肝熄風

方葯：熄風靜寧湯加減。常用藥辛夷，蒼耳子、玄參、蟬衣、全蠍、葛根、伸筋草、白芍、板藍根、山豆根、菊花、甘草。咽充血明顯者加連翹、薄荷；喉中有痰加半夏；肢體抽動明顯者加蜈蚣；眨眼明顯者加石決明、夏枯草；病程長者加紅花、丹參、雞血藤。

2．肝火亢盛證

主症：搖頭、聳肩、擠眉眨眼、撅嘴、踢腿等不自主動作。動作頻繁有力，伴煩躁易怒，或喉中發聲，咳嗽喊叫，咽喉不利，紅赤作癢，衝動任性，唇紅目赤，大便乾結，小便短赤，舌紅，苔白或黃，脈弦滑或滑數。

治則：清熱瀉火，平肝熄風

方葯：千金龍膽湯加減。常用藥龍膽草、鉤藤、柴胡、黃芩、桔梗、芍藥、茯神、甘草、蜣螂、大黃。抽動明顯加全蠍、蜈蚣、生龍骨平肝熄風止痙；異常發聲者可加蟬衣、僵蠶、玄參、板藍根、山豆，既可清熱利咽，也可控制發聲；鼻子抽動者加辛夷、蒼耳子以宣竅通鼻；兼有痰熱，喉中發聲，加膽南星，天竺黃化痰清熱。

3．痰熱動風證

主症：起病較急，肌肉抽動見於頭面、軀幹、肢體等不同部位，動作多、快、有力，喉中有聲，穢語頻發，伴喉中痰鳴，煩躁口渴，睡眠不安，舌質紅，苔黃或厚膩，脈弦滑。

治則：瀉熱化痰，清心平肝

方葯：黃連溫膽湯加減。常用藥半夏、陳皮、半夏、黃芩、制大黃、黃連、竹茹、曹蒲、鬱金、鉤藤、天竺黃、沉香末等。痰火較重，便秘難解加大黃、芒硝瀉火通便；痰火壅盛加瓜簍皮、青檬石；肝風明顯者加天麻、鉤藤、白芍、全蠍平肝熄風化痰以制動；穢語頻繁者加菖蒲、半夏、鬱金豁痰通竅。

4．脾虛肝亢證

主症：抽動無力，時發時止，時輕時重，雙眼頻頻眨動，皺眉，聳鼻，撅嘴，喉中「吭吭」作響。精神倦怠，面色萎黃，食欲不振，飲食偏嗜，形瘦性急，睡卧露睛，夜卧不安，吮指磨牙，大便溏薄或乾結，小便清長．舌淡，苔薄白或膩，脈弦細而滑。

治則：扶土抑木，熄風定痙

方葯：歸脾湯加減。常用藥炒白朮、當歸、茯苓、黃芪、遠志、龍眼肉、酸棗仁炒、太子參、木香、炙甘草。抽動頻數加白芍配甘草以柔肝緩急；肝氣旺者加鉤藤、青礞石；積滯納差加雞內金、焦三仙以健脾助運；心氣虛者可加甘麥大棗湯；腎虛者加熟地黃、山藥、山萸肉、生龍骨、生牡礪、鹿角霜等。

5．痰濕阻竅，肝亢風動證

主症：可見部分運動肌抽動，如手指末端不自主抽動，眨眼，口角抽動等，喉中有痰。體型偏胖，喜食肥甘厚味，面色無華，喜卧惡動，性格沉悶易怒，舌質淡，舌苔膩滑，脈弦滑。

治則：健脾化痰，鎮肝熄風

方葯：二陳湯加減。常用藥半夏、茯苓、陳皮、生薑、大棗。痰阻氣滯，血脈瘀阻加丹參、紅花、地龍活血化瘀通絡；衝動任性、性情執拗者可酌加柴胡、黃芩、桅子、當歸、炒白芍、夏枯草等；痰阻氣滯，經氣不通，項背強直不適加葛根、雞血藤、伸筋草解痙活絡；抽動重者則加用全蠍、蜈蚣二葯辛溫燥烈、性猛走竄，最能搜剔風邪、開痰行滯，但用量不宜過大。

6. 肝腎不足、陽亢風動證：

主症：擠眉弄眼，聳肩搖頭，喉中時有吭吭聲，眩暈耳鳴，智力低下，注意力不集中，頭目脹痛，面紅，盜汗，患兒出生時常有高危因素存在，舌淡，苔白，脈細數。

治則：滋補肝腎，養血熄風

方葯：六味地黃丸加減。常用藥熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。夜眠不安者加琥珀、煅龍牡、珍珠母平肝潛陽、寧心安神；急躁易怒者加白芍、甘草以養血柔肝，緩中止痛，斂陰收汗。抽動明顯者加雞血藤、伸筋草、川芎、丹參以活血化瘀，舒筋通絡；陰虛津虧，口渴欲飲者加玉竹，石斛以養陰生津止渴。

十、臨床用藥經驗

1 從肺論治

我們在臨床觀察中發現，有一部分患在上呼吸道感染後出現多發性抽動癥狀，或致原有的多發性抽動症複發、加重，該型患兒臨床上以頭面部的各種簡單性抽動為主，如眨眼、皺眉( 擠眉) 、撅嘴、 歪嘴、伸舌、搖頭、吸鼻、 聳鼻、聳肩等， 抽動的頻率、幅度較輕，常僅有1—3個抽動癥狀，多伴有咽喉紅腫，聲嘶或時有咳嗽，舌邊尖紅，脈浮數或弦數等風熱上擾的癥候。是因肺為嬌臟，衛外不固，感受風亦能引動內風，往往風動則火生，火盛則風動，風火相煽，抽動乃作；或因傳變他臟引起他臟病變。劉弻臣教授提出認為小兒氣機紊亂與肺密切相關，小兒「肺常不足」且肺位最高，故易為外邪所侵，易傳變於他臟而引起他臟病變。肺金有病，不能正常發揮抑制肝木的作用，則肝木有餘，有餘之肝木又可乘脾致脾虛。主張從肺論治，治宜宣肺解表、平肝熄風，熄風靜寧湯加減（辛夷，蒼耳子、玄參、蟬衣、全蠍、葛根、伸筋草、白芍、板藍根、山豆根、菊花、甘草），咽充血明顯者加連翹、薄荷；喉中有痰，加半夏；肢體抽動明顯者加蜈蚣；眨眼明顯者加石決明、夏枯草；病程長者加紅花、丹參。

2 平肝潛陽

肝常有餘，外感內傷均可使肝氣亢盛，剛性之臟，易於動風，風陽上擾，傷及頭面故見頭面部肌肉不自主抽動，肝氣不舒，肝風內動，欲暢其通達之性故喉中有異聲或口出穢語，肝陽上亢故抽動有力而頻繁，聲音響亮，且性情急躁、執拗易與人爭吵，甚至打架鬥毆。舌質紅，苔薄白或薄黃，脈弦數。用平肝潛陽法，用重鎮之品直搗病因，使肝風平熄，肝陽潛鎮，而抽動漸止，穢語漸消。

常用藥物：石決明、僵蠶、鉤藤、地龍、生白芍、葛根、全蠍、生龍牡，在原方基礎上加減，連服15-30劑，抽動癥狀控制後，再用扶正固本之品。平肝潛陽法可以做為治標之法，適用於各型抽動—穢語綜合征的急期，即抽動癥狀最明顯時期，以達儘快止抽的目的。待抽止後，再行辨證論治。

3 養血活血

風善行而數變，抽動應為風證。當抽動-穢語綜合征患兒伴有消瘦、面色萎黃不華、納差等脾胃不足癥狀時，即為脾虛化源不足，氣血生化無源而致的氣血虛弱，氣虛無力推動血脈運行而致氣虛血瘀，血不養筋則表現不同肌群的抽動。據血行風自滅的原則，通過養血活血法治療抽動—穢語綜合征，對氣虛血弱者有效。

常用藥：丹參、當歸、川芎、 白芍、生熟地、桃仁、紅花、地龍等。根據病情酌加平肝熄風之品如菊花、龍骨、牡蠣、雙鉤、僵蠶等。脾胃虛弱者加用茯苓、党參等健脾益氣之藥物，佐以行氣之陳皮、枳殼，加減化裁連續服至癥狀消失後，服健胃行氣葯以扶正固本，鞏固療效。

4 疏肝理氣

肌群抽動伴有面色紅赤，性情急躁，異常發音高亢有力，納呆便干，舌質紅，苔微黃，脈弦，病情反覆與情志因素關係密切。此乃肝氣鬱結，情志不舒，肝失條達，氣機不暢所致，治宜疏肝理氣解郁。當用柴胡舒肝湯。

主要藥物：柴胡、枳殼、香附、川芎、鬱金、白芍、蘆薈、旋覆花、代赭石、生龍骨、生牡蠣等。方中柴胡、香附、枳殼疏肝理氣，鬱金理氣解郁，旋覆花、代赭石平肝降逆，蘆薈瀉火通便。氣鬱日久化火， 內熱過盛加山梔、膽草瀉火清肝。全方合用，既清瀉鬱熱，又舒肝理氣，肝火瀉，肝鬱解，病癒而無後患。

抽動穢語綜合征與情緒波動關係密切，且有胸悶憋氣，身體消瘦，舌質紅，少苔或無苔，脈弦細，屬肝腎陰虛，肝失所養而致肝氣不舒證，此時可用一貫煎治療。一貫煎即是為肝腎陰虛、肝氣不舒而設。此時的肝氣不舒，不能用香燥疏肝之劑，因此氣之所以滯是由津液不充而致，用之勢必使液更耗而氣更滯。而一貫煎用大量柔潤養陰之品以滋肝腎之陰，獨加一味川楝子以調肝木，即治本為主，少加調氣之品以疏肝，以達滋補肝腎之陰，養陰以舒肝的目的。常用藥物：當歸、枸杞子、川楝子、鉤藤、菊花各9g，防風、柴胡各6g，生地15g，沙參、麥冬各12g。

十一、體針療法

1．風邪犯肺證

針灸處方：百會、神門、四神聰、足三里、風池、大椎、外關、列缺、合谷

刺灸法：風池用補法，大椎用瀉法。余平補平瀉。一日一次，30次為一療程。

2．肝火亢盛證

針灸處方：百會、神門、四神聰、足三里、風池、太沖、照海。

刺灸法：百會、四神聰、照海、神門平補平瀉；風池、太沖用瀉法。一日一次，30次為一療程。

3．痰熱動風證

針灸處方：百會、神門、四神聰、內關、足三里、公孫、豐隆、天樞。

刺灸法：足三里施以補法，豐隆、天樞瀉之，余以平補平瀉。一日一次，30次為一療程。

4．脾虛肝亢證

針灸處方：四神聰、百會、神門、足三里、中脘、太沖、大椎、風池、風府。

刺灸法：足三里、公孫、中脘施以補法，風府、大椎、筋縮瀉之，余以平補平瀉。一日一次，30次為一療程。

5．痰濕阻竅，肝亢風動證

針灸處方：四神聰、百會、神門、足三里、中脘、豐隆、公孫、太沖、印堂。

刺灸法：公孫用補法，豐隆用瀉法。余平補平瀉。一日一次，30次為一療程。

6．肝腎不足、陽亢風動證

針灸處方：四神聰、神門、百會、足三里、太溪、太沖、行間、風池、印堂。

刺灸法；太溪用補法，太沖、行間用瀉法，余皆平補平瀉。一日一次，30次為一療程。

十二、頭部針刺法

主穴：額中線、頂中線、頂旁1線、頭部舞蹈震顫區、百會、四神聰、三風(風府、風池、風門)。

配穴：頻繁眨眼、皺眉者配枕上正中線，額旁l線、太陽、睛明、絲竹空；肢體抽動者配頂顳前斜線；異常發音者配顳後線、天突、廉泉；皺鼻嚴重者配迎香；撅嘴、歪嘴者配地倉，頰車；喉中嗚嗚聲者配廉泉；聳肩者配風池(雙)；風邪犯肺證配印堂、太陽、迎香；痰熱動風證配大椎；

痰濕阻竅，肝亢風動證配水溝。

手法：施平補平瀉手法，一次性不鏽鋼毫針與頭皮呈15°～30°角進針，留針時間1h，在留針期間約每隔15 min進行間歇行針。

十三、耳穴貼壓

主穴：神門、皮質下、內分泌、心、肝、腎。

配穴：睡眠不實者加心穴；眨眼者加眼穴；嗅鼻者加外鼻穴；頭面部抽動明顯者加面頰、額；上肢抽動明顯者加肩、肘；下肢抽動明顯者加膝、髖；軀幹抽動明顯者加胸、腹；風邪犯肺證風溪、額；肝火亢盛證肝、膽；痰熱動風證加耳尖、肝陽；痰濕阻竅，肝亢風動證加脾、緣中；

肝腎不足、陽亢風動證加枕、腦點；脾虛肝亢證加脾、胃。

用法：耳廓局部用75％酒精常規消毒後，將王不留行籽固定於耳穴上，每日按壓5一6次，每次按壓2-3分鐘。1月一療程。每隔日貼l次，兩耳交替，以10次為一療程。

馬丙祥

河南中醫學院第一附屬醫院兒科醫院

多發性抽動症又稱為Tourette綜合征或抽動-穢語綜合征等，是指既表現有運動性抽動，又兼有發聲性抽動，但運動性抽動和發聲性抽動不一定同時出現，病程在1年以上。屬於抽動障礙的一種類型。

抽動（tic）被認為是固定或遊走性的身體任何部位肌肉或肌肉群出現不自主、無目的、重複和快速的收縮動作。抽動是一個形象概念，並不是一個疾病的名稱。

一、命名

多發性抽動症（multiple tics，MT），又名抽動—穢語綜合征，Tourette綜合征（ Tourette syndrome，TS)或 Gilles de la Tourette 綜合征。本病的名稱還有多動穢語綜合征，多發性抽動穢語綜合征，圖雷特病（Tourette disorders），慢性多發性抽動（chronic multiple tics），全身性抽動合併穢語病（generalized tics with coprolalia），發聲與多種運動聯合抽動障礙,多種抽動症，多種抽動綜合征，衝動性抽動症（impulsive tics），全身抽動症（general tics）以及衝動性肌陣攣（myospasm impulsive）等。現在大多數學者主張稱本病為多發性抽動症或Tourette綜合征較多。

二、基本概念

抽動障礙（tic disorder），是一種於兒童和青少年時期起病，具有明顯遺傳傾向的神經精神疾病，為一組原因不明的運動障礙，主要表現為不自主、快速的、無目的的一個部位或多個部位肌肉運動性抽動或發聲性抽動，並可伴有多動、注意力不集中、強迫性動作和思維或其他行為癥狀。在臨床上非常常見，並且就診率逐年增高。

據病程長短及抽動特徵，美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)於1994年將其分為短暫性抽動(transient tic disorder，TTD)、慢性抽動(chronic tic disorder，CTD)和多發性抽動症(Tourette syndrome，TS)三種類型：

① 短暫性抽動障礙：有1種或多種運動性或發聲性抽動，每天發作多次，至少持續4周，但不超過1年；

②慢性抽動障礙：表現同短暫性抽動障礙，病程超過1年，其間可有間歇好轉期，但持續不超過3個月；

③多發性抽動障礙：有多種運動性及1種或多種發聲性抽動，影響學習、社會交往和就業，病程超過1年。

三、流行病學

多發性抽動症的流行病學難於研究，首要的是因為診斷的不確定性。目前對多發性抽動症的診斷採用的是臨床描述性的診斷方法，尚沒有一個明確統一的診斷標準，各個地區或國家對其診斷存在著不同的診斷標準。這主要源於既沒有一個特異性的病理生理學實驗指標用於肯定診斷，也沒有一個協助診斷的多發性抽動症基因標誌物。鑒於多發性抽動症的癥狀表達和強度極為不同，存在很大的變異性，且沒有一個癥狀是多發性抽動症多特有的，加上人們對其癥狀類型和強度的認識不盡相同，所以，僅根據病史和臨床檢查來對多發性抽動症進行診斷，就使得其流行病學研究特別容易出錯。

多發性抽動症存在性別差異，男性的發病明顯多於女性，文獻報道中男女之比從1.6：1到10：1，多數學者認為應為3：1～5：1，具體原因尚未清楚，推測是性激素影響所致。

關於其患病率，文獻報道中結果差異較大，在0.005‰～11‰不等，但大多數學者傾向於多發性抽動症的患病率至少為0.5‰以上。最新流調資料是2000年在瑞典學齡兒童中所做的調查，結果本病患病率為0.15％～1.1％。而在我國尚未有全國性的流行病學調查資料。

由於本病的臨床表現易變性及家長、醫務人員對本病的認識不夠等原因，造成本病的誤診、漏診率較高。總之，TS的患病率有逐漸增高趨勢。

四、病因及發病機制

本病的病因和發病機制目前尚未完全明了,認為與遺傳因素、神經遞質失衡、心理因素和環境因素等諸多方面有關,可能是多種因素在發育過程中相互作用所引起的綜合征。其發病的三個主要危險因素是男性、年齡小和抽動障礙家族史。

1 遺傳因素

目前大多數學者認為多發性抽動症是具有遺傳傾向的神經精神性疾病，但關於本病的致病基因或易感基因方面尚無正確結論。

1.1 家系調查

許多通過先證病例的家族成員的調查研究結果發現TS病兒家族成員中抽動症和TS的發生率為10%～66%。目前一些臨床調查研究支持其具有遺傳性傾向。

在2003年，石志鴻等對605例抽動-穢語綜合征患者的臨床資料進行總結和分析，並對其中500例進行隨訪調查，發現605名患者中，3代近親中患有抽動障礙者共有102例，佔總數的16.9%；父親為抽動障礙者共有57例，佔總數的9.4%；母親為抽動障礙者共有40例， 佔總數的6.6%；同胞兄妹中有抽動障礙者共有5例，其中雙親均為抽動障礙者有2例， 結果提示抽動-穢語綜合征的發病具有遺傳傾向。

在2001年，黃頤等對171例抽動障礙的家系進行調查研究，不僅發現抽動-穢語綜合征的發病具有遺傳傾向，而且結果提示由父系傳遞與母系傳遞的抽動障礙的臨床表現有差異：其父系傳遞的抽動障礙更容易表現為注意力問題，而母系傳遞則更容易表現為複雜的運動性。

1.2 雙生子研究

多發性抽動症的遺傳易感性可以在雙生子研究中反映出來。早期通過先證病例的家族成員的調查研究結果發現抽動-穢語綜合征的雙生兒同病一致性較高，單卵雙生子(MZ) 一致性為75%～95%；雙卵雙生子(DZ) 一致性為8%～23%。

2000年，Nurnberger等對30對MZ和13對DZ的抽動障礙患者進行了雙生子研究，發現在MZ中包括各種抽動障礙在內的同病一致率是77%，在MZ中包括各種抽動障礙在內的同病一致率是23%。

雙生子研究表明，儘管遺傳因素在多發性抽動症的發病中起著重要作用，但非遺傳因素對於其發病也有一定的作用，出生前和出生後不良環境因素都可以影響多發性抽動症的表達。目前有報道的因素包括妊娠緊張，孕母受驚嚇或悲傷等情緒刺激、精神壓力較大，妊娠嘔吐嚴重，生產中早產、難產、過期產等導致缺氧窒息，被認為是導致發病的危險因素。

1.3 染色體研究

1999年Hanna PA等通過對大樣本的TS患者的基因研究發現， 在對患者父親或母親只有一位是TS患者的單親傳遞樣本的分析結果提示，TS的遺傳方式傾向於常染色體顯性遺傳伴不完全外顯率，且外顯率存在性別差異；但在對患者父親和母親同為TS的雙親傳遞樣本的分析結果提示，TS的遺傳方式傾向於多基因或隱性遺傳或半顯性半隱性遺傳。

對於多發性抽動症的染色體研究，可以採用定位克隆的策略可鑒定致病基因所在。定位克隆是一種陽性的連鎖發現，允許敏感位點定位到一條染色體的某一特定區域，然後從數萬至數百萬基本對子的染色體區域局限到狹窄部位，最後鑒定出缺陷基因。

在2001年，Erwin Petek等通過對1名患TS的13歲男性患兒的基因研究，發現其攜帶的第7號染色體的長臂有新一次的重複，進一步分子分析顯示這種重複發生了轉換。這種重疊存在於第7號染色體的長臂q31的斷裂間隙上。研究結果表明該區域應與TS發生有關。

在2002年，Heping zhang等通過對77對有血緣關係的且同時患有TS的同胞進行儲藏顯型基因掃描研究，分析的結果對儲藏顯型均是分離且定量的，但樣本中不是所有的同胞都屬於儲藏顯型。他們同時使用了們同時使用了GENEHUNER及Haseman-Elston method的傳統的分析方法和回歸分離分析的新式分析方法。分析結果儲藏顯示顯型應是第4號染色體長臂和第5號染色體長臂上的特殊位點共同作用的結果。

在2003年，Matthew等通過對一名同時伴有為障礙和強迫症的TS患者的研究，可以發現在第18號染色體的q21.1 – q22.2的區域存在臂內倒位。該區域也就是先前報道過的在抽動穢語綜合征家系和相關顯型共隔離的第18號染色體q22上斷裂點。

1.4 基因研究

在對遺傳病進行分析研究時，常常通過候選基因（candidate gene）方法來確定某遺傳病的缺陷基因位點。在多發性抽動症的分子遺傳學研究中，已經篩查了許多可能與本病有關的候選基因DNA標記，試圖查找到本病的易感基因或致病基因，目前尚未找到明確的候選基因。

多巴胺（DA）系統基因：多發性抽動症與多巴胺能系統異常密切相關，但目前關於其能引起多發性抽動症發病的機制和途徑尚不清楚，有待於更深入的研究。目前有研究的有酪氨酸羥化酶（HT）基因、單胺氧化酶（MAO）基因、多巴胺轉運體基因、多巴胺受體D1（DRD1）基因、多巴胺受體D2 （DRD2）基因、多巴胺受體D4（DRD4）基因、多巴胺受體D5基因（DRD5）。

5-羥色胺（5-HT）系統基因：多發性抽動症病人腦內由於5-HT受體超敏的反饋抑制作用及5-HT神經元的脫失，腦脊液中5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）也可明顯降低；5-HT降低的神經失抑制作用和喹啉酸增高引起的神經興奮作用可致多發性抽動症，這些都說明多發性抽動症與5-HT能系統異常有密切關係。

甘氨酸受體基因：甘氨酸是主要的氨基酸類抑制性神經遞質，在中樞神經系統有著廣泛的分布。但是有研究表明甘氨酸受體基因與多發性抽動症無相關關係。

其他基因：Simonic等對南非人群中多發性抽動症患者和未受累的對照組進行研究，對整個基因組1167個短串聯重複多態進行篩查，然後對這些標誌進行基因分組，結果發現2S1790、D6S477、D8S257、D11S933、D14S1003、D20S1085、D21S1252等標誌與多發性抽動症明顯相關。

雖然對多發性抽動症的候選基因進行了不少研究，但到目前為止，被證實與本病相關的基因為數不多，主要包括MAOA、D1、TDO2基因以及Simonic發現的7個基因座。

總之，目前關於多發性抽動症的分子遺傳學研究熱點是基因定位或基因表達的研究，採用遺傳連鎖與關聯方法來尋找本病的致病基因是研究的主要方向。在基因定位後，利用分子生物學技術不僅能夠進行基因診斷，而且還可以從危險人群中檢出攜帶者。

2 中樞神經系統發育缺陷

2.1 額葉

解剖學核磁共振研究發現，TS患兒的腦總體積小於健康兒童，且額葉灰質部分正常的不對稱性(左>右)增加，右側額葉中自質成分增加，左側額葉深部白質體積變小。這些變化提示，TS患兒持續聯想能力及投射纖維束可存在異常。

2.2 基底神經節

TS患兒中很多都存在基底神經節異常，考慮基底神經節病變可能為TS發病的原因之一，尾狀核體積減小為TS基底核病變的顯著特點，豆狀核體積減小提示抽動癥狀可持續至成年。TS患者蒼白球內部神經元總數增加，而在蒼白球外部和尾狀核內卻減少；微鈣結合蛋白陽性的神經元在蒼白球內部數目增加，比例增高，而在尾狀核及殼核內的密度則降低。這些變化伴隨一些γ-氨基丁酸能神經元的遷移發育缺陷。紋狀體及蒼白球內部抑制性神經元的分布不平衡提示，在嚴重、持續的TS中皮質-紋狀體-丘腦迴路的功能嚴重改變。TS患兒在概率分類學習任務的完成過程中表現出學習能力受損，特別是在運動癥狀更重的患兒尤其明顯。學習系統在獲得概率聯想中起主要作用，這一系統定位於新紋狀體，TS患兒的新紋狀體存在功能障礙。TS患兒習慣養成方面的缺陷和抽動癥狀可能都是紋狀體的解剖結構及功能的紊亂造成的。

2.3 前額葉

另外有研究發現TS患兒前額葉皮質相對較小，前額皮質功能不良削弱了人體對大腦半球間干擾的行為控制，導致患兒雙手協調能力下降。

2.4 其他部位

另外有研究發現，TS患兒存在胼胝體、丘腦的發育異常，以及體溫的生理節律失調，體溫曲線異常，提示存在原發性的下丘腦病變。

3 中樞神經遞質失衡

TS的主要病理生理改變是大腦皮質和基底節異常所導致，其特點是額葉與基底節傳導徑路功能紊亂，尤其是尾狀核和額前皮質，同時存在中樞神經遞質失衡。多數學者認為TS發病主要與DA、5-HT、NE等單胺類遞質異常有關。

3.1 多巴胺（DA）及其受體

在中樞組織多巴胺由黑質神經元合成釋放，其作用主要依靠位於神經元突觸前膜的多巴胺轉運蛋白（DAT）和突觸後膜的多巴胺受體來完成。多巴胺能神經通路是由中腦腹側被蓋核區投射到紋狀體和前額皮層區，對運動和注意力控制都起著重要的作用，這些通路分支的多巴胺功能異常會出現在許多精神疾病中，包括TS。

DA在突觸前的貯存、釋放、重吸收，與突觸後受體的結合，在突觸間隙的破壞、降解、逸漏等過程異常均可能導致DA系統的過度活躍，屍檢研究和核醫學顯像結果均提示患者的紋狀體內存在過度活躍的多巴胺系統。目前傾向於認為本病與基底節紋狀體的神經突觸多巴胺活動過度及多巴胺受體超敏感有關，而且臨床上應用選擇阻滯中樞多巴胺受體D2的藥物（如氟呱陡醇、泰必利等）能明顯減輕患者的癥狀。

多巴胺能神經分支的衝動引發多巴胺從神經元中釋放到突觸間隙，與廣泛分布的腦內多巴胺受體（D1-5）結合，產生級聯放大的突觸後事件，信號的傳導通過腺昔酸環化酶( AC )系統完成。根據多巴胺受體對AC活性的不同影響，多巴胺受體可分為多巴胺D1和D2類受體。D1類受體主要位於突觸後，可激活AC的活性，D2類受體則在突觸前和突觸後均有分布，抑制或不影響AC的活性。根據對多巴胺受體激動劑、拮抗劑的選擇性及親和力不同，D1類受體又可分成D1和D5受體，D2類受體則可分成D2、D3和D4受體。目前認為紋狀體多巴胺受體超敏感( 突觸後多巴胺受體數目增加或親和力增加) 參與了TS的發病機制，其中主要是D1、D2、D3、D4受體與TS有關，它們與多巴胺結合，最終使大腦皮質運動區興奮或去抑制而產生抽動現象。

多巴胺D1受體主要存在於紋狀體、嗅球結節、杏仁中央核和前額葉皮質等處， 而且在大腦皮質的D1受體是D2受體的10～20倍。多巴胺D1 受體可以激活多巴胺，使皮質產生的效應向紋狀體神經元輸人。有研究表明，多巴胺D1受體激動劑可以加強紋狀體神經元所支配的進行中的運動，而這種運動往往是複雜和持續性的。有動物實驗研究表明，多巴胺D1受體激動劑可以使嚙齒動物的本能理毛行為表現為連續的刻板運動， 而且這種運動很難被中止或改變。

多巴胺D2受體主要分布在尾狀核、殼核、海馬以及大腦皮質。多巴胺和多巴胺D2受體結合後，通過外側蒼白球和丘腦下核，將信號輸給紋狀體，此為紋狀體的多巴胺能間接通路。紋狀體可以通過間接通路抑制丘腦的活動。多巴胺D2受體激動劑也可以加強紋狀體神經元所支配的進行中的運動，而這種運動通常是單一和重複性的刻板運動。胃復安主要拮抗中樞、周圍多巴胺D2受體，並且有膽鹼能的作用。通過阻斷中腦、邊緣葉多巴胺D2受體超敏，相對平衡TS患者的多巴胺-乙酞膽鹼神經遞質水平，所以臨床應用胃復安治療TS不僅可以阻斷抽動，還可以改善認知功能。

多巴胺D3受體主要分布在嗅結節、杏仁中央核、海馬及黑質，少量分布在紋狀體和大腦皮質。多巴胺D3受體拮抗劑可以引發嚙齒動物的本能運動，而多巴胺D3受體激動劑則抑制精神興奮劑所引發的運動。有研究指出，在多有多巴胺受體中多巴胺D3受體是親和力最高的，它的激動會抑制嚙齒動物的本能運動。提示D3受體可能成為TS治療的一個新靶向。

Azdad等用動物實驗研究多巴胺調節Y氨基丁酸( GABA ) 介導的傳遞， 實驗顯示在突觸前，多巴胺抑制以GABA 能的傳遞，而這種抑制行為可以被兩種高選擇性的多巴胺馬受體拮抗劑所解除。並進一步指出多巴胺D4受體位於視上核GABA能的終端，它的激動可以減少以GABA在視上核的釋放。上述研究表明，多巴胺玩受體的超敏即可引起GABA的減少而引發抽動。此外，近年來關於多巴胺玩受體的研究多集中於多巴胺D4受體基因。多巴胺受體基因編碼多巴胺D4受體，是TS的一個重要候選基因。

3.2 去甲腎上腺素（NE）

去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）的前體是DA,主要存在於藍斑的NE能神經元,可能與情緒反應有關。多發性抽動症可能與NE功能失調有關，因為應激可以使抽動癥狀加重，另外可樂定坐位一種中樞性α2受體激動劑，可反饋抑制中樞藍斑NE的合成和釋放，從而減輕抽動症癥狀，同時也影響DA與5-HT系統。有研究表明，NE異常是多發性抽動症的繼發改變。

3.3 5-羥色胺（5-HT）

5-HT的前體物質是色氨酸，腦內的5-HT由通過血腦屏障主動轉運至腦的色氨酸形成。5-HT脫氨基代謝為5-羥吲哚醋酸(5-hydroxyin-doleacetic acid，5-HIAA)排出體外。有研究報道多發性抽動症的血漿色氨酸水平明顯降低，推測與5-HT代謝的酶合成過多或誘導性過高有關。常見伴隨疾病強迫症中，5一羥色胺能系統佔有主要地位。研究證實患者5-羥色胺能系統受到損傷。據此推測TS伴發強迫症的發病機制與5-羥色胺轉運體的結合能力下降有關。

3.4 γ-氨基丁酸（GABA）

γ-氨基丁酸是腦內主要的抑制性神經遞質，在中樞的含量非常高，在黑質中含量最高。研究顯示，GABA能投射的直接和間接通路在TS患兒中均減少，引起對興奮性的丘腦皮層神經元的抑制不足，結果增加了谷氨酸能對皮層的興奮，導致不適當的行為產生，推測是發病的因素之一。有研究表明氯硝安定能改善一些TS的癥狀，這可能是通過增強GABA系統活動產生的。因為心理因素如緊張、焦慮與某些多發性抽動症癥狀有關，所以GABA系統地作用可能比較重要。

4 神經生化改變

4.1 阿片肽

阿片肽對於運動控制可能有重要影響，其在多發性抽動症的病理生理中發揮著重要作用，與多發性抽動症發病有關的內分泌激素可能通過不同的阿片肽受體接受阿片肽的調節。5-HT系統的活動與阿片肽系統的活動有關，而且阿片肽受體不僅存在於DA神經元，還存在於γ-氨基丁酸能神經末梢，可以通過突觸前抑制影響γ-氨基丁酸的釋放。阿片肽的改變可能引起上述系統的功能異常導致疾病的發生。

4.2 催乳素

催乳素的分泌受多種神經遞質的調節，許多研究表明，在TS中或多或少地存在著中樞神經遞質或其受體的異常，特別以多巴胺能系統最為重要， 這可能影響到TS病人催乳素的分泌調節。有研究表明TS/OCD組的催乳素基礎水平比無抽動病史的OCD組要高，認為慢性抽動病史影響催乳素的基礎水平，提示TS的血漿催乳素水平有增高。服用精神抑製藥物，如氟哌啶醇、泰必利、舒必利等多巴胺拮抗劑，可導致催乳素分泌增加。許多研究表明，血漿催乳素水平與精神抑製藥物治療效應之間存在有意義的聯繫，分析TS血漿水平的變化可以作為了解精神抑製藥物改善抽動癥狀的一個生物學指標。

4.3 性激素

家系研究和流行病學調查均發現TS於青春期前發病，男性明顯多於女性，提示雄激素在本病的發病過程中有一定的作用。睾酮和其他雄激素在胚胎髮育早期階段對大腦發育的影響導致了個體的遺傳易感性。

另外，還有研究多發性抽動症與環磷醯胺、嘌呤代謝、鈉鉀ATP酶、微量元素之間有一定的關係，但都尚無明了機制。

5 感染因素與免疫因素

5.1 鏈球菌感染

感染引起的抽動癥狀自十九世紀就有報道，感染及感染後的免疫反應對TS患者的影響得到了多數學者的承認，研究最多的是A組溶血性鏈球菌感染及其感染後的免疫反應。鏈球菌感染後抽動症的癥狀加重支持了感染和免疫因素在TS中的病情進展方面所起到的作用，提示感染及其感染後免疫可能是部分TS重要的致病因素。

有學者提出了鏈球菌感染相關的自身免疫性神經精神障礙（pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections,PANDAS），的概念，PANDAS基本臨床特徵是其癥狀在A族溶血性鏈球菌感染後明顯加重。只要病人抽動癥狀很明顯在感冒（尤其鏈球菌感染）時急劇加重者都該懷疑PANDAS，加上血清中可檢查出自身抗體或特殊的淋巴細胞標記就可確立診斷。季衛東等報道TS患兒ASO水平高於正常兒，提示部分TS發病和鏈球菌感染可能關係密切。TS和免疫學的聯繫還沒有足夠的證據讓人信服。TS的發病機制可能具有異質性，從TS和免疫學的關係來看，免疫學指標的變化可能僅僅發生在部分患者，GAS感染後免疫應答如何參與T S的發病有待深人探討。李冰等對109例抽動障礙患兒檢測ASO感染率，其中慢性抽動障礙和TS組的ASO感染率明顯高於正常兒童和短暫抽動組，如此認為TS和部分慢性抽動障礙病因和癥狀的加重與鏈球菌感染有關。

5.2 病毒感染

近年有人報道，對部分經常規治療後癥狀無改善的TS患兒進行有關病毒方面的檢查，發現這部分患兒病毒感染檢出率很高。對病毒檢測陽性的患兒，停止常規用藥，改用抗病毒治療，一般10d左右抽動逐漸緩解，當感染被控制後，抽動便可停止，且多動及行為問題等改善明顯。

盧銀平等報道TS患兒HCMV DNA陽性率明顯高於正常兒童，提示HVMV感染可能是兒童TS的誘發因素之一，其誘發機制可能與病毒感染後使機體細胞免疫功能下降有關，但詳細緻病機制尚無定論。陳燕慧等報道抽動障礙患兒中HPV-B19-IgM陽性率明顯高於正常兒童，部分患兒體內可有HPV-B19持續感染，但未發現CMV和ASO的高感染率。

5.3 肺炎支原體（MP）感染

2004年Muller等報道TS患者血清中的抗肺炎支原體抗體IgA 較正常兒童明顯升高，提示肺炎支原體感染及其感染後所致的免疫反應可能為TS患者病情加重的因素。肺炎支原體主要感染呼吸系統，也可導致神經系統受累，後者受累的表現可在呼吸道癥狀出現後，或僅有神經系統表現。Green和Kim指出肺炎支原體感染後可導致基底節受累而出現帕金森癥狀或肌張力障礙，而神經影像學和病理生理學研究指出基底節可能是TS患者的主要病變區。也有報道IL參與了MP感染引起的神經系統疾病，指出細胞因子可能參與了肺炎支原體感染引起肺外損害的發病機制。

5.4 白介素（IL）

IL是一組由免疫效應細胞及其相關細胞的產物，作為神經系統和免疫系統的細胞問信使，對神經元和神經膠質的功能有調控作用，參與免疫系統和神經遞質問的信息傳遞，與心理反應及精神障礙密切相關，IL可直接或間接影響額葉皮質、海馬、紋狀體等部位的多巴胺、5-羥色胺等多種神經遞質，造成精神活動紊亂。目前已發現腦內神經細胞和神經膠質合成的IL包括IL-l、IL-2、IL-6、IL-10、IL-12、IL-18等。有研究報道多發性抽動症伴發的共病如注意力多動障礙、OCD、焦慮障礙、抑鬱障礙、睡眠障礙等精神及行為障礙與IL有一定關係。季衛東等報道發現TS患兒 IL -6水平較正常兒童升高，但 I L - 8水平無差異。

5.5 免疫功能

關於TS患兒免疫功能方面的研究，也提供了機體感染後可能誘導自身免疫異常的證據。盧艷等報道TS患兒與正常兒童相比，代表體液免疫的免疫球蛋白IgG、IgA、IgM各項差異均有統計學意義，而代表細胞免疫的T淋巴細胞亞群各項均差異不明顯。且送檢者ASO僅1例高於正常，推測TS發病並非在ASO感染急期，也可能為其他病原體感染，如MP。謝小玲等報道TS患兒組的C3異常率高於正常組，且患兒的病情和病程與C3異常有一定相關性。C3值低得患者中，病程相對較長，臨床耶魯評分相對較高。經治療耶魯評分明顯降低的同時，C3值上升並恢復正常。而劉寰忠等報道，TS患者檢測的免疫球蛋白、補體、C反應蛋白與正常對照組相比較差異無顯著意義，基本在正常範圍內。而且臨床癥狀的嚴重程度與各實驗指標之間的檢測並無相關關係，得出結論TS患者即使存在ASO感染，對體液免疫並無影響，並非通過此機制發揮作用，因此注射免疫球蛋白治療無效。

總之，目前，此領域的研究仍存在較多的爭論，考慮可能的原因與所採用的研究對象和研究樣本的大小有關係。

6 精神因素

早期研究認為TS是個人願望被壓抑或反抗心理的表現，幾乎所有患者精神有壓力時抽動癥狀都會加重，有些心理療法可以使抽動癥狀緩解，因此精神因素在TS發病過程中是重要的因素。現認為重的心理創傷(家庭、社會)、精神緊張(如學習壓力、工作任務等)、驚嚇、情緒激動、憂傷、劇烈體育活動、玩電腦遊戲、看恐怖或刺激性較強的動畫片致精神過度緊張都與TS發病有關。近年來有調查發現TS與家教過嚴有關，兒童長期生活在緊張和恐懼的環境中，情緒得不到放鬆，使患兒心理承受能力與外界壓力發生偏差而導致發病嚴情緒波動，

7 其他因素

圍生期異常：在母孕期或分娩期出現的某些圍產異常因素，可能導致腦發育障礙，影響病情的嚴重性。如母孕期感染、先兆流產、情緒緊張、受到驚嚇、妊娠劇吐等，以及生產過程中，早產、難產、過期產等造成患兒窒息缺氧、大腦損傷等，被認為是導致TS發病的重要危險因素。

過敏因素：一些研究者認為TS的癥狀與變態反應有關。Bruun研究，TS癥狀的惡化常與季節性變態反應、食物中攝入過敏源及使用治療變態反應的藥物有關。

食物因素：食物添加劑(防腐劑、色素等)、某些食物過敏或過多食用含大量色氨酸的精製食物，將影響5-羥色胺的代謝，可能導致腦內神經遞質的平衡失調，誘發TS。

頸椎損傷：頸椎損傷可誘發TS，特別是上頸段損傷有直接關係，以環、樞椎脫位最為多見。導致頸頭面部肌肉的張力改變和交感神經節刺激，產生適應性反應，出現肌肉收縮或抽動。

藥物因素：長期或大劑量地應用中樞興奮劑、抗精神病藥物、左旋多巴、卡馬西平等，均可能誘發多發性抽動症或使抽動癥狀加重。

環境因素：隨著經濟的發展，環境污染問題日益突出，而TS的發病率逐年上升，與環境的改變有一定的聯繫。

五、臨床表現

1 首發癥狀

TS的首發癥狀表現為運動性抽動或發聲性抽動，可先後或同時出現。通常以眼部、面部或頭部的抽動作為首發癥狀，如眨眼、歪嘴、搖頭等，爾後逐步向肩、肢體或軀幹發展，可從簡單運動性抽動發展為複雜運動性抽動，其中眨眼是TS最常見的首發癥狀。

2 運動性抽動

運動性抽動是指頭面部、頸肩、軀幹及四肢肌肉的不自主、突發、快速的收縮動作。根據涉及肌群範圍、特徵性及嚴重性分為簡單和複雜運動性抽動。

簡單運動性抽動為突然發生的、短暫、重複無目的動作，通常是一個或幾個較小的肌群受累，常常是暴發，以孤立的個別形式出現，如眨眼、聳肩、晃頭、眼上翻或鼻翼顫動。

複雜運動性抽動是一種有目的像是執行某一項隨意性動作,為協調的連續性動作，如摸鼻子，觸碰他人，好象在聞吸樣動作，跳躍，穢褻行為(可憎行為)以及模仿行為等。或者表現為無目的複雜性抽動則包括搖頭，聳肩，反覆踢腿以及各種面肌運動等表現。

3 發聲性抽動

發聲性抽動是指累及呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌的抽動，這些部位的肌肉收縮通過鼻、口腔和咽喉的氣流產生髮聲。兩者均可分為簡單性和複雜性兩類，但嚴格來講，有時簡單與複雜抽動之間的界限是不易分清的。前者常表現為反覆發出類似動物的叫聲、清嗓子、怒吼聲、吸鼻聲等，後者常表現為反覆發出似有意義的語詞聲，如穢語、模仿語言或重複語言等。

4 感覺性抽動

在運動性或發聲性抽動之前自訴身體局部有不適感，稱為感覺性抽動，如壓迫感、癢感、熱感、冷感等或一種衝動、焦慮的感覺。為了減輕受累軀體部位的不適感出現運動性抽動，為了減輕咽喉部不適感出現發聲性抽動，可以將感覺性抽動看做是運動性或發聲性抽動的先兆癥狀。

5 行為問題

TS患者常合併一些行為相關問題，如強迫障礙（OCD），包括強迫觀念或強迫行為或兩者皆有；注意力缺陷多動障礙（ADHD）；學習困難（LD）；睡眠障礙（SD）；自傷行為；破壞行為(DB)；情緒障礙（ED）；猥褻行為等。

6 伴發癥狀

TS患兒可以伴有癲癇、偏頭痛、精神分裂症、神經皮膚綜合征等。

六、診斷

1 診斷存在的問題

由於多發性抽動症的病因和發病機制迄今尚未明確，而各種檢查包括神經系統軟體征、腦電圖、誘發電位、神經影像學檢查、實驗室檢查和神經心理測驗等，雖屬客觀指標，但這些檢查僅在部分TS患者中發現有非特異性異常，只能作為診斷的輔助依據，目前尚未找到一種特異的診斷手段來診斷本病。

2 診斷注意事項

TS的診斷需要詳細詢問病史，直接會談，觀察抽動和一般行為表現，TS患兒在醫生面前，可以短暫控制，易被忽視而漏診。或者醫生、家長對此病認識不夠，容易造成誤診，如將眨眼、皺眉診斷為眼結膜炎；鼻子抽動診斷為慢性鼻炎；喉肌抽動引起的乾咳誤診為慢性咽炎等，臨床誤診率較高。

3 診斷標準

目前國內外學者傾向於採用美國《精神疾病診斷統計手冊》第4版（DSM-Ⅳ）中有關TS的診斷標準：①具有多種運動性抽動及一種或多種發聲性抽動，有時可不一定在同一時間出現。所指的抽動為突然的、快速的、反覆性的、非節律性、刻板的動作或發聲；②抽動每天發作多次，通常為一陣陣發作，病情持續或間斷髮作已超過一年，其無抽動間歇期連續不超過三個月；③上述癥狀引起明顯的不安，顯著地影響社交、就業和其他重要領域的活動；④發病於18歲以前；⑤上述癥狀不是直接由某些藥物（如興奮劑）或內科疾病（如亨廷頓舞蹈病或病毒感染後腦炎）。

《中國精神疾病分類方案與診斷標準》 CCMD-2-R（1995）：①起病於21歲之前，大多數在2～15歲之間；②主要表現為多種抽動動作和一種或多種不自主發聲，兩者出現於病程某些時候，但不一定同時存在；③抽動癥狀一天反覆出現多次，幾乎天天如此，但在數周或數月內癥狀的強度有變化，且在一年之中癥狀緩解不超過兩個月以上；④不自主抽動或發聲，不能用其他疾病來解釋。

WHO《國際疾病分類》 ICD-10（1993）：①多種運動性抽動和一種或多種發聲性抽動，兩者同時出現於某些時候，但不一定必須同時存在；②抽動一天發作多次，幾乎天天如此。病程超過一年以上，且在一年之內癥狀緩解不超過兩個月以上；③18歲以前起病。

4 鑒別診斷

4.1 風濕性舞蹈病

主要從以下幾個方面鑒別：主要癥狀肢體大關節呈舞蹈樣運動；不能隨意剋制，肌張力減低；很少有發聲抽動及穢語；可自行緩解或抗風濕治療有效。血沉、ASO等陽性化驗結果有助鑒別。

4.2 ADHD

ADHD主要表現為與其年齡不相稱的明顯的注意力不集中、活動過多、衝動任性和學習困難綜合征，很少或無有肌肉的抽動。

4.3 癲癇

TS有其發展規律，多從反覆眨眼開始，呈波浪式發展，逐漸發展至頸、肩、四肢及全身。而癲癇在同一患兒身上發作形式比較固定，且發作次數較TS少；TS常伴有喉中發聲，而癲癇沒有；TS的抽動癥狀能夠被意志控制一段時間，入睡後消失，人多或受到注意時癥狀明顯，而癲癇發作則是突發突止，無法用意志控制，常在睡眠時發作，發作無特定場合；TS雖可有腦電圖異常，但多無特異性，沒有癇樣放電，而癲癇腦電圖異常，有癇樣放電。

此外還需要注意與以下幾種疾病鑒別，亨廷頓舞蹈病、肝豆狀核變性、蒼白球黑質變性、神經棘紅細胞病、手足徐動症、遲發性運動障礙、Lesch-Nyhan綜合征、感染後腦炎、沙眼、咽炎、小兒精神病相鑒別。

5 實驗室檢查

腦電圖：異常率為12.5％～66％，表現為非特異性異常，如背景活動腦波慢波化，陣發性中高幅θ或δ活動，枕部α慢節律或不對稱、正向波等。

視覺誘發電位：有報道指出P2、N2 波潛伏期比正常對照組顯著延長，表明患兒視皮層中樞受到一定損害。

CT檢查：大多數病人無異常表現，僅有少數病人顯示有孤立的不重要的腦結構改變，包括腦室輕度擴大、外側裂明顯加深、蛛網膜囊腫、透明隔間腔和大腦皮層輕度萎縮等。

MRI檢查：大多數TS病人的顱腦MRI檢查無明顯異常。

七、TS病情嚴重程度的評估

臨床上對於TS病情嚴重程度的判定，主要通過抽動嚴重程度量表來進行定量評估，TS相伴隨的一系列問題，也相應地增加了病情的複雜性和嚴重性。因此，對TS的病情評估， 應全面的評估，不僅要對癥狀進行評估，還要評估抽動的性質、病程、當時的功能狀況，以及對社交、家庭、學校生活的影響程度。

主要的評定量表有：多發性抽動症癥狀調查表（TSSL）、多發性抽動症問卷調查表（TSQ）、運動性或發聲性抽動及強迫癥狀評定量表（MOVES）、多發性抽動症綜合量表（TSGS）、耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）、Hopkins抽動量表（HMVTS）、綜合臨床印象量表（GCIS）、兒童綜合評估量表（CGAS）。

其中最為常用的是耶魯綜合抽動嚴重程度量表，耶魯評分量表分三個部分，分別對運動性抽動及發聲性抽動形式進行評分，主要從數量、頻度、強度、複雜性和干擾這5個方面進行抽動嚴重程度的0～5分級評分，則運動性抽動和發聲性抽動分別的計分最高可達25分，二者相加所得的抽動總計分最高為50分，反應了運動和發聲抽動癥狀本身的嚴重程度；第三部分是總體損害量表，也作0～5級的評分，總分也是50分，反映患兒因承受抽動癥狀造成的各種壓力導致的整體障礙程度，綜合患兒在自尊心、家庭生活、社會關係及在學校或工作中的表現等方面出現的與抽動伴隨的困難程度加以評分。

八、西醫治療

TS是一種複雜的慢性現代病，並非短期內可以治癒，對於診斷明確的病人應該及時進行治療。治療前應了解既往接受過哪些治療、效果如何及有無副作用等。另外，還要注意一些行為問題的治療，目前已經使用的治療手段包括心理行為治療、藥物治療、免疫治療、手術治療等，但是後兩者不常見。

1 心理行為治療

TS可對患兒自身及其家庭的日常生活和學習帶來不同程度的干擾和影響，而且患兒的癥狀也往往易受情緒波動、精神創傷或學習負擔過重等因素的影響而加重。因此，心理行為治療是必不可少的。

首先是精神心理治療，這需要醫生、家庭、學校三方面的合作。幫助家長正確認識本病，不要可以責備或懲罰患兒，另外，幫助家長和患兒解除一些不必要的思想顧慮，消除他們過分的緊張和擔心。例如，創造輕鬆愉快的環境，合理安排患兒的日常生活，健康合理飲食，避免過度興奮激動和緊張疲勞，減輕學習負擔，不能貪玩電子遊戲或看電視等。

其次是行為治療，主要包括正性強化法、消極練習法、集結練習法、自我監督法、鬆弛訓練和行為反向訓練等。對同一病人可以聯合使用一種以上的方法。

2 藥物治療

2.1 氟哌啶醇

60年代用於治療本病，至今常作為首選葯，有效率70%～80%。本葯可以阻斷多巴胺受體，阻斷網狀結構上行激活系統的a-腎上腺素受體，從而減輕抽動的發生。

口服開始劑量為0.5-1mg，每晚睡前頓服；以後每隔4-7天增加劑量0.25-0.5mg，兒童常用治療劑量為2-8mg/d，分2-3次口服。由於容易引起葯源性錐體外系反應，需同時合用抗膽鹼能藥物，常用安坦。氟哌啶醇的應用需遵循「低起點、慢增長」的原則。

常見的副作用為嗜睡、乏力、頭昏、便秘、心動過速、排尿困難，錐體外系副反應。

2.2 泰必利

泰必利作用於中腦邊緣系統，具有選擇性阻滯多巴胺受體的作用，對多發性抽動症的治療有效，抗抽動作用不及氟哌啶醇，但副作用少，耐受性好，為國內較常應用的藥物，可作為首選。

口服起始劑量為每次50mg，每日2～3次口服；然後根據抽動控制的情況適當增加劑量，其治療量一般在150mg/d 以上時出現癥狀改善，分2～3次口服，最大劑量為600 mg/d。癥狀明顯控制而無明顯副作用或有輕微副作用但不影響學習、生活或工作時為最合適用量。

2.3 舒必利

是一種選擇性多巴胺D2受體阻滯劑，具有較好的抗抽動作用，病人的耐受性好，可用於TS的治療。

口服起始劑量為50mg，每日2-3次口服；然後緩慢增加劑量，一般治療劑量為200-400mg/d。

其主要副作用是可以導致催乳素水平明顯增高，因此女性病人使用過程中可出現溢乳、月經失調或閉經，男性病人出現男子乳房女性化。

2.4 利培酮

商品名為維思通，選擇性單胺能拮抗劑，對中樞系統DA和5-HT具有拮抗作用，同時可以抑制NE的功能，可用於治療TS，可望成為治療本病的替代藥物。

口服初始劑量為0.25-0.5mg，每天分2次服用，視情況逐漸增加用量，每3-7天可增加0.25-0.5mg，最終用量為1-6mg/d，儘可能使用最低有效劑量。

2.5 可樂定

是中樞性α2受體激動劑，其抗抽動作用是通過刺激突觸前α2受體從而反饋性抑制中樞NE的合成和釋放，以減弱中樞NE的活動。

包括口服片劑和經皮膚治療的貼片兩種劑型，前者口服起始劑量0.025-0.05mg/d，然後逐漸上調至最小有效劑量，每3-5天增加0.05mg，學齡兒童全天治療劑量在0.15mg-0.25mg之間，開始每天分兩次服用，以後每日分3-4次服用，每日總量不超過0.5mg。後者經皮膚治療是利用藥物庫與皮膚表面間藥物濃度梯度和控釋膜的控釋作用，使其以基本穩定的速度向低濃度的皮膚一側釋放，副作用比較少，依從性好，臨床應用較多。

此外，臨床報道中應用丙戊酸鈉、托吡脂治療TS，尤其是近年來對於新型抗癲癇葯托吡脂的報道較多，其治療TS有一定確切療效，也有一定的優勢所在，但對作用機制、副作用、遠期療效評估、及停葯後複發等問題尚需進一步探討研究。

九、中醫辨證治療

中醫歷代文獻中未發現多發性抽動症病名的記載，但其相似癥狀可見描述。根據中醫五行學說及臟腑辨證觀點，歷代中醫學者多把本病歸於「肝風」、「抽搐」、「慢驚風」、「瘈瘲」、「筋惕肉膶」等範疇。我們在臨床認識到本病的發生有先天不足和後天失養兩大方面。根據「風勝則動」的原則，不管任何部位的抽動，中醫理論稱為「風」。「風為陽邪，其性善行而數變」，其特性流動急速易激蕩， 變化很快，或上或下，所以臨床上當一組抽動癥狀緩或消失時又會出現另一組抽動，或在原有基礎上又增加新的動癥狀。風性輕揚，巔頂之上，唯風可到，故頭面部的各種抽癥狀多見。

「諸風掉眩，皆屬於肝」，肝風內動為本病的基本病理特徵。同時又與心、 脾、 腎及肺臟有密切的關係。總之主要責之於五臟功能陰陽不協調，病理產物責之於痰、瘀兩大方面。結合臨床經驗，我們對多發性抽動症辨證分為以下幾型。

1．風邪犯肺證

主症：眨眼、搐鼻、清嗓、撅嘴、搖頭乾咳等頭面、咽喉部癥狀明顯，常因感冒等呼吸道感染而加重或反覆，常有過敏性鼻炎病史或反覆呼吸道感染病史，舌質偏紅，或舌邊尖紅，苔薄黃或薄白。

治則：宣肺解表，平肝熄風

方葯：熄風靜寧湯加減。常用藥辛夷，蒼耳子、玄參、蟬衣、全蠍、葛根、伸筋草、白芍、板藍根、山豆根、菊花、甘草。咽充血明顯者加連翹、薄荷；喉中有痰加半夏；肢體抽動明顯者加蜈蚣；眨眼明顯者加石決明、夏枯草；病程長者加紅花、丹參、雞血藤。

2．肝火亢盛證

主症：搖頭、聳肩、擠眉眨眼、撅嘴、踢腿等不自主動作。動作頻繁有力，伴煩躁易怒，或喉中發聲，咳嗽喊叫，咽喉不利，紅赤作癢，衝動任性，唇紅目赤，大便乾結，小便短赤，舌紅，苔白或黃，脈弦滑或滑數。

治則：清熱瀉火，平肝熄風

方葯：千金龍膽湯加減。常用藥龍膽草、鉤藤、柴胡、黃芩、桔梗、芍藥、茯神、甘草、蜣螂、大黃。抽動明顯加全蠍、蜈蚣、生龍骨平肝熄風止痙；異常發聲者可加蟬衣、僵蠶、玄參、板藍根、山豆，既可清熱利咽，也可控制發聲；鼻子抽動者加辛夷、蒼耳子以宣竅通鼻；兼有痰熱，喉中發聲，加膽南星，天竺黃化痰清熱。

3．痰熱動風證

主症：起病較急，肌肉抽動見於頭面、軀幹、肢體等不同部位，動作多、快、有力，喉中有聲，穢語頻發，伴喉中痰鳴，煩躁口渴，睡眠不安，舌質紅，苔黃或厚膩，脈弦滑。

治則：瀉熱化痰，清心平肝

方葯：黃連溫膽湯加減。常用藥半夏、陳皮、半夏、黃芩、制大黃、黃連、竹茹、曹蒲、鬱金、鉤藤、天竺黃、沉香末等。痰火較重，便秘難解加大黃、芒硝瀉火通便；痰火壅盛加瓜簍皮、青檬石；肝風明顯者加天麻、鉤藤、白芍、全蠍平肝熄風化痰以制動；穢語頻繁者加菖蒲、半夏、鬱金豁痰通竅。

4．脾虛肝亢證

主症：抽動無力，時發時止，時輕時重，雙眼頻頻眨動，皺眉，聳鼻，撅嘴，喉中「吭吭」作響。精神倦怠，面色萎黃，食欲不振，飲食偏嗜，形瘦性急，睡卧露睛，夜卧不安，吮指磨牙，大便溏薄或乾結，小便清長．舌淡，苔薄白或膩，脈弦細而滑。

治則：扶土抑木，熄風定痙

方葯：歸脾湯加減。常用藥炒白朮、當歸、茯苓、黃芪、遠志、龍眼肉、酸棗仁炒、太子參、木香、炙甘草。抽動頻數加白芍配甘草以柔肝緩急；肝氣旺者加鉤藤、青礞石；積滯納差加雞內金、焦三仙以健脾助運；心氣虛者可加甘麥大棗湯；腎虛者加熟地黃、山藥、山萸肉、生龍骨、生牡礪、鹿角霜等。

5．痰濕阻竅，肝亢風動證

主症：可見部分運動肌抽動，如手指末端不自主抽動，眨眼，口角抽動等，喉中有痰。體型偏胖，喜食肥甘厚味，面色無華，喜卧惡動，性格沉悶易怒，舌質淡，舌苔膩滑，脈弦滑。

治則：健脾化痰，鎮肝熄風

方葯：二陳湯加減。常用藥半夏、茯苓、陳皮、生薑、大棗。痰阻氣滯，血脈瘀阻加丹參、紅花、地龍活血化瘀通絡；衝動任性、性情執拗者可酌加柴胡、黃芩、桅子、當歸、炒白芍、夏枯草等；痰阻氣滯，經氣不通，項背強直不適加葛根、雞血藤、伸筋草解痙活絡；抽動重者則加用全蠍、蜈蚣二葯辛溫燥烈、性猛走竄，最能搜剔風邪、開痰行滯，但用量不宜過大。

6. 肝腎不足、陽亢風動證：

主症：擠眉弄眼，聳肩搖頭，喉中時有吭吭聲，眩暈耳鳴，智力低下，注意力不集中，頭目脹痛，面紅，盜汗，患兒出生時常有高危因素存在，舌淡，苔白，脈細數。

治則：滋補肝腎，養血熄風

方葯：六味地黃丸加減。常用藥熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。夜眠不安者加琥珀、煅龍牡、珍珠母平肝潛陽、寧心安神；急躁易怒者加白芍、甘草以養血柔肝，緩中止痛，斂陰收汗。抽動明顯者加雞血藤、伸筋草、川芎、丹參以活血化瘀，舒筋通絡；陰虛津虧，口渴欲飲者加玉竹，石斛以養陰生津止渴。

十、臨床用藥經驗

1 從肺論治

我們在臨床觀察中發現，有一部分患在上呼吸道感染後出現多發性抽動癥狀，或致原有的多發性抽動症複發、加重，該型患兒臨床上以頭面部的各種簡單性抽動為主，如眨眼、皺眉( 擠眉) 、撅嘴、 歪嘴、伸舌、搖頭、吸鼻、 聳鼻、聳肩等， 抽動的頻率、幅度較輕，常僅有1—3個抽動癥狀，多伴有咽喉紅腫，聲嘶或時有咳嗽，舌邊尖紅，脈浮數或弦數等風熱上擾的癥候。是因肺為嬌臟，衛外不固，感受風亦能引動內風，往往風動則火生，火盛則風動，風火相煽，抽動乃作；或因傳變他臟引起他臟病變。劉弻臣教授提出認為小兒氣機紊亂與肺密切相關，小兒「肺常不足」且肺位最高，故易為外邪所侵，易傳變於他臟而引起他臟病變。肺金有病，不能正常發揮抑制肝木的作用，則肝木有餘，有餘之肝木又可乘脾致脾虛。主張從肺論治，治宜宣肺解表、平肝熄風，熄風靜寧湯加減（辛夷，蒼耳子、玄參、蟬衣、全蠍、葛根、伸筋草、白芍、板藍根、山豆根、菊花、甘草），咽充血明顯者加連翹、薄荷；喉中有痰，加半夏；肢體抽動明顯者加蜈蚣；眨眼明顯者加石決明、夏枯草；病程長者加紅花、丹參。

2 平肝潛陽

肝常有餘，外感內傷均可使肝氣亢盛，剛性之臟，易於動風，風陽上擾，傷及頭面故見頭面部肌肉不自主抽動，肝氣不舒，肝風內動，欲暢其通達之性故喉中有異聲或口出穢語，肝陽上亢故抽動有力而頻繁，聲音響亮，且性情急躁、執拗易與人爭吵，甚至打架鬥毆。舌質紅，苔薄白或薄黃，脈弦數。用平肝潛陽法，用重鎮之品直搗病因，使肝風平熄，肝陽潛鎮，而抽動漸止，穢語漸消。

常用藥物：石決明、僵蠶、鉤藤、地龍、生白芍、葛根、全蠍、生龍牡，在原方基礎上加減，連服15-30劑，抽動癥狀控制後，再用扶正固本之品。平肝潛陽法可以做為治標之法，適用於各型抽動—穢語綜合征的急期，即抽動癥狀最明顯時期，以達儘快止抽的目的。待抽止後，再行辨證論治。

3 養血活血

風善行而數變，抽動應為風證。當抽動-穢語綜合征患兒伴有消瘦、面色萎黃不華、納差等脾胃不足癥狀時，即為脾虛化源不足，氣血生化無源而致的氣血虛弱，氣虛無力推動血脈運行而致氣虛血瘀，血不養筋則表現不同肌群的抽動。據血行風自滅的原則，通過養血活血法治療抽動—穢語綜合征，對氣虛血弱者有效。

常用藥：丹參、當歸、川芎、 白芍、生熟地、桃仁、紅花、地龍等。根據病情酌加平肝熄風之品如菊花、龍骨、牡蠣、雙鉤、僵蠶等。脾胃虛弱者加用茯苓、党參等健脾益氣之藥物，佐以行氣之陳皮、枳殼，加減化裁連續服至癥狀消失後，服健胃行氣葯以扶正固本，鞏固療效。

4 疏肝理氣

肌群抽動伴有面色紅赤，性情急躁，異常發音高亢有力，納呆便干，舌質紅，苔微黃，脈弦，病情反覆與情志因素關係密切。此乃肝氣鬱結，情志不舒，肝失條達，氣機不暢所致，治宜疏肝理氣解郁。當用柴胡舒肝湯。

主要藥物：柴胡、枳殼、香附、川芎、鬱金、白芍、蘆薈、旋覆花、代赭石、生龍骨、生牡蠣等。方中柴胡、香附、枳殼疏肝理氣，鬱金理氣解郁，旋覆花、代赭石平肝降逆，蘆薈瀉火通便。氣鬱日久化火， 內熱過盛加山梔、膽草瀉火清肝。全方合用，既清瀉鬱熱，又舒肝理氣，肝火瀉，肝鬱解，病癒而無後患。

抽動穢語綜合征與情緒波動關係密切，且有胸悶憋氣，身體消瘦，舌質紅，少苔或無苔，脈弦細，屬肝腎陰虛，肝失所養而致肝氣不舒證，此時可用一貫煎治療。一貫煎即是為肝腎陰虛、肝氣不舒而設。此時的肝氣不舒，不能用香燥疏肝之劑，因此氣之所以滯是由津液不充而致，用之勢必使液更耗而氣更滯。而一貫煎用大量柔潤養陰之品以滋肝腎之陰，獨加一味川楝子以調肝木，即治本為主，少加調氣之品以疏肝，以達滋補肝腎之陰，養陰以舒肝的目的。常用藥物：當歸、枸杞子、川楝子、鉤藤、菊花各9g，防風、柴胡各6g，生地15g，沙參、麥冬各12g。

十一、體針療法

1．風邪犯肺證

針灸處方：百會、神門、四神聰、足三里、風池、大椎、外關、列缺、合谷

刺灸法：風池用補法，大椎用瀉法。余平補平瀉。一日一次，30次為一療程。

2．肝火亢盛證

針灸處方：百會、神門、四神聰、足三里、風池、太沖、照海。

刺灸法：百會、四神聰、照海、神門平補平瀉；風池、太沖用瀉法。一日一次，30次為一療程。

3．痰熱動風證

針灸處方：百會、神門、四神聰、內關、足三里、公孫、豐隆、天樞。

刺灸法：足三里施以補法，豐隆、天樞瀉之，余以平補平瀉。一日一次，30次為一療程。

4．脾虛肝亢證

針灸處方：四神聰、百會、神門、足三里、中脘、太沖、大椎、風池、風府。

刺灸法：足三里、公孫、中脘施以補法，風府、大椎、筋縮瀉之，余以平補平瀉。一日一次，30次為一療程。

5．痰濕阻竅，肝亢風動證

針灸處方：四神聰、百會、神門、足三里、中脘、豐隆、公孫、太沖、印堂。

刺灸法：公孫用補法，豐隆用瀉法。余平補平瀉。一日一次，30次為一療程。

6．肝腎不足、陽亢風動證

針灸處方：四神聰、神門、百會、足三里、太溪、太沖、行間、風池、印堂。

刺灸法；太溪用補法，太沖、行間用瀉法，余皆平補平瀉。一日一次，30次為一療程。

十二、頭部針刺法

主穴：額中線、頂中線、頂旁1線、頭部舞蹈震顫區、百會、四神聰、三風(風府、風池、風門)。

配穴：頻繁眨眼、皺眉者配枕上正中線，額旁l線、太陽、睛明、絲竹空；肢體抽動者配頂顳前斜線；異常發音者配顳後線、天突、廉泉；皺鼻嚴重者配迎香；撅嘴、歪嘴者配地倉，頰車；喉中嗚嗚聲者配廉泉；聳肩者配風池(雙)；風邪犯肺證配印堂、太陽、迎香；痰熱動風證配大椎；

痰濕阻竅，肝亢風動證配水溝。

手法：施平補平瀉手法，一次性不鏽鋼毫針與頭皮呈15°～30°角進針，留針時間1h，在留針期間約每隔15 min進行間歇行針。

十三、耳穴貼壓

主穴：神門、皮質下、內分泌、心、肝、腎。

配穴：睡眠不實者加心穴；眨眼者加眼穴；嗅鼻者加外鼻穴；頭面部抽動明顯者加面頰、額；上肢抽動明顯者加肩、肘；下肢抽動明顯者加膝、髖；軀幹抽動明顯者加胸、腹；風邪犯肺證風溪、額；肝火亢盛證肝、膽；痰熱動風證加耳尖、肝陽；痰濕阻竅，肝亢風動證加脾、緣中；

肝腎不足、陽亢風動證加枕、腦點；脾虛肝亢證加脾、胃。

用法：耳廓局部用75％酒精常規消毒後，將王不留行籽固定於耳穴上，每日按壓5一6次，每次按壓2-3分鐘。1月一療程。每隔日貼l次，兩耳交替，以10次為一療程。