膝關節的運動傷害

-- 「跑者的膝痛」與「跳躍者的膝痛」

回顧這一個多月中我們所討論過的運動傷害問題，包括足部（足底肌膜炎、足弓痛、疲勞性骨折等）、腳踝(扭傷)、小腿（脛骨痛、骨膜發炎等），到最近幾位網友提出膝關節的問題，正好由下而上，逐步討論。膝 關節的運動傷害，可以大致分為急性傷害（因一次猛力的碰、撞、扭、拉等造成），如前、後十字韌帶，內外副韌帶，及半月軟骨損傷等；慢性的運動傷害則包括 「跑者膝」（髕骨-股骨症候群）、「跳躍膝」（髕腱炎）等狀況。先前我們曾經介紹過後十字韌帶受傷後的復健，這次介紹田徑運動較常發生的「跑者膝」和「跳 躍膝」，以後有機會再介紹其他的運動傷害。[一] 簡單複習一下膝關節的解剖和功能

1.骨骼與關節：膝關節由大腿的股骨、小腿的脛骨腓骨、及前方的髕骨形成。在討論時，常會進一步區分為脛骨-股骨關節（tibiofemoral joint），及髕骨-股骨關節（patellofemoral joint）。2.連接關節的.韌帶：有數條韌帶連接上述的骨骼，其中比較重要的包括前十字韌帶（ACL）（防止脛骨向前移位）、後十字韌帶（PCL）（防止脛骨向後移位）、內側及外側副韌帶（MCL, LCL）（提供膝關節側向的穩定性）。3. 作為緩衝的.半月軟骨：位於脛骨-股骨關節之間的兩片半月狀軟骨，又稱為半月板（meniscus）。它除了提供脛骨-股骨關節之間的緩衝與避震效果之 外，同時也分散脛骨-股骨關節間的壓力，並且填補關節接觸面間的空隙，在膝關節活動時，會隨著移動（膝關節伸直時半月板前移，膝關節彎曲時半月板後移）並 略微改變形狀，以提供膝關節的穩定性。此外，半月板也和膝關節的營養、潤滑、及本體感覺有關。4.控制膝關節活動的.肌肉：主要的伸肌為股四頭肌

（quadriceps），包括股直肌、股內側肌（及股內斜肌）、股外側肌（及股外斜肌）、股中間肌。 屈肌為腿後肌群或稱膕旁肌（hamstrings），包括股二頭肌（內側為短頭，外側為長頭）、及半膜肌、半腱肌等。 縫匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌的肌腱在膝關節的內側形成「鵝掌肌群」（pes anserenius）。

5.在膝關節周圍的其他組織：包括關節囊（capsule），滑液囊（bursa），以及支配、供應膝關節相關肌肉的.神經、血管等。

[二] 膝關節的運動傷害

膝關節的運動傷害，依照損害的解剖構造，可以簡單分類為：

-- 膝關節韌帶傷害：包括前十字韌帶、後十字韌帶、內側或外側副韌帶的部份拉傷或完全斷裂。 -- 半月軟骨的傷害：包括內側半月板、外側半月板。 -- 伸肌結構群的傷害：包括股四頭肌或髕腱的肌腱炎、拉傷、或斷裂，髕骨或脛骨上端的骨折，以及成長發育期中的青少年運動員脛骨上方骨骺（epiphyses）部位的傷害等。-- 其他相關組織的傷害：如關節囊縐摺（synovial plica），滑囊炎（bursitis），及其他的肌腱傷害等等。

韌帶和半月軟骨的傷害通常是急性運動傷害，有膝關節扭傷或撞擊的情形；伸肌結構群及其他相關組織的傷害則可能發生於急性的拉傷或碰撞，也可能是慢性發炎引起疼痛。

不 同的膝關節組織傷害，例如內、外半月軟骨破裂，髕腱炎，滑囊炎等，各在其相關的解剖位置會產生疼痛或有壓痛點；除了疼痛之外，韌帶傷害主要還會造成膝關節 的不穩定（instibility），半月軟骨破裂則會造成膝關節活動時有「卡住」（locking knee）的感覺。[三] 「膝蓋前方的痛」

就運動員而言，會造成膝關節前方中線上的疼痛的，主要是伸肌結構群的傷害，其位置由上到下分別是股四頭肌的肌腱，髕骨，髕腱，脛骨上端的靠近關節面的骨折，以及成長發育期中的青少年運動員脛骨上方骨骺部位的傷害等等。在伸肌結構群的各種傷害中，從事運動的種類和受傷部位有一定的相關性。如籃球、排球、或田徑跳部選手，在運動中常有跳起、落地的動作，造成髕腱反覆的離心性 負荷，容易發生髕腱炎（patellar tendinitis），又稱為「跳躍膝」（jumper"s knee）；但並不表示絕對發生在常做跳躍動作的選手，其他像足球、網球等是經常急跑、急停的運動，也很容易發生。而長距離跑者，則因膝 關節長時間活動，若是有下肢生物力學異常的情況，如：髕骨位置異常（太高或偏向外側）、下肢骨骼結構問題造成股四頭肌拉力方向過於外偏（Q angle過大）、或大腿內側肌肉力量較差等等，造成膝關節活動時，髕骨在脛骨髁上不正常的活動路徑（abnormal patellar tracking），因而產生較大的磨擦時，會引起臏骨後方的疼痛，稱為髕骨-脛骨症候群（patellofemoral syndrome），也有人把它叫做「跑者膝」（runner"s knee）。有髕骨-脛骨症候群現象的運動員，做關節鏡檢查有些會發現髕骨背面的軟骨有磨損現象，稱為髕骨軟化症（chondromalacia patellae）。在診斷上，髕骨軟化症必須是做了關節鏡之後，發現有軟骨磨損的現象才成立，否則只能稱為髕骨-脛骨症候群。另外一個須做關節鏡診斷的情況是關節囊縐摺（synovial plica）。關節囊縐褶有時可以在髕骨的內緣摸到一條較為肥厚的組織，當它發炎時，也會造成膝關節的急性疼痛。髕骨的上、下及前方都有滑囊，這些滑囊會因為碰撞或常期摩擦等原因而發炎，稱為滑囊炎（bursitis），會分別造成所在位置的疼痛。髕骨前或髕骨下滑囊 炎（pre-patellar / infra-patellar bursitis）常因長時間跪地工作而造成，以前有一個名稱叫「女僕膝」（maid"s knee）（以前西方社會中，女僕做家事時，常跪著擦地板?）。就田徑選手膝關節慢性疼痛而言，發生率最高的還是分別被稱為「跑者膝」和「跳躍膝」的髕骨-股骨症候群及髕腱炎。有些選手甚至同時有「跑者膝」和「跳躍膝」！經常做坡地跑步訓練（尤其有很長的下坡路段）者，更容易發生。以下就這兩種情況，做進一步的介紹。[四] 「跑者膝」和「跳躍膝」的區別

「跑者膝」和「跳躍膝」都會造成膝關節前方的疼痛，從疼痛部位其實並不容易清楚區別：

「跳躍膝」的疼痛通常在髕骨下方與髕腱連接處；但「跑者膝」的疼痛位置比較不明確，可以在髕骨內側、外側、下方或後面。

從 疼痛發生的情況來看，如果疼痛是在跑步當中發生，並且疼痛程度隨著跑步持續的時間而逐漸加重，比較像是髕骨-股骨症候群（跑者膝）；它還和退化性關節炎有 一個相同的癥狀：久坐之後要站起來時會感到膝彎節酸痛，這種情況也有個名稱，叫「電影院膝」（movie-goer"s knee）！如果有髕骨軟骨磨損的情形（髕骨軟化症），在膝關節活動時，可能會感到有捻發聲（clicks or cripitus）。

至於各種肌腱炎（包括跳躍膝）的疼痛，常常是在運動開始時會感到疼痛，隨著暖身及運動的進行疼痛反而減輕，但在運動結束後或第二天早晨，又會再感到疼痛。

在進一步檢查時，跑者膝（髕骨-股骨症候群）通常會要照膝關節的X-光片（屈膝的特殊角度攝影，因為要看髕骨與股骨髁的相對位置），同時也可以量一下股四頭 肌外偏角（Q angle），檢查一下立姿時髖關節、膝關節的列位（alignment），及足弓的情形，這些都有助於分析下肢生物力學的異常；只有極少部份須要進一步 做關節鏡檢查（看是否有髕骨軟化症chondromalacia patella或關節囊縐摺synovial plica），通常是在保守治療（復健治療）一段時間發現效果不佳時，才須要考慮。因為後面這兩種情況都可以用關節鏡治療。至於跳躍膝（髕腱炎），則可以用診斷性超音波，或核磁共振(MRI)來確定，但通常從運動種類及疼痛癥狀就可以做診斷。

[五] 「跑者膝」和「跳躍膝」的處理原則

(1)跑者膝（髕骨-股骨症候群）的處理原則包括：

1.減輕疼痛與發炎 – 休息、冰敷、物理治療（低能量雷射、經皮電刺激、超音波等）、非固醇類止痛藥。

2. 矯正髕骨位置異常 – 如果有髕骨外移現象，用貼扎（taping）矯正：主要的一道，是從膝內側拉向外側固定。在貼扎完成後必須立刻評估它的效果，試著蹲下看看，原本蹲下會痛 的，貼完之後應該可以在蹲下時膝關節不痛。如果沒有這個效果，就要拆掉重貼。通常是要再加上稍微旋轉髕骨方向的矯正。3.股四頭肌內側肌 的肌力訓練 – 尤其是股內側斜肌（vastus medialis oblique, VMO）目的也是為了強化股四頭肌對髕骨內上側的拉力，以減少不正常的髕骨運行。先從不會引起疼痛的股四頭肌等長收縮開始，然後做膝關節彎曲0-20度的 小範圍、「閉鎖式」（closed kinetic chain）膝關節伸肌強化訓練。限制在這個角度的肌力訓練其理由為髕骨-股骨關節的壓力會隨膝關節屈曲角度的增加而增加，故要避免膝關節彎曲角度過大， 造成髕骨-股骨關節壓力增加而引起疼痛。在訓練時可以讓傷側腳的腳尖略微朝外（脛骨外轉），以集中肌力訓練於股四頭肌中內側的肌肉。此外，也可以用坐姿兩 膝之間夾排球的方式，加強股內收肌群的肌力，以幫助穩定髕骨的位置。4.改善膝關節外側組織的延展性 – 使用復健物理治療中的徒手治療手法，放鬆並改善膝關節外側組織的延展性，配合髂脛束（ileotibial band）及腿後肌群（hamstrings）的伸展運動，以避免造成髕骨向外側移位。5. 護具(brace)的使用 – 球類運動員可能會考慮使用市面上的護具商品來減輕膝關節的疼痛。護具不像貼扎可以針對個別的問題處矯正，對髕骨的傾斜或旋轉也沒有矯正的效果；但是對於反 覆性髕骨脫位的運動員，或是因皮膚問題無法使用貼扎者，可以使用膝關節護具來取代。一般運動愛好者如果有髕骨-股骨症候群造成的膝關節疼痛，要注意不要用 彈性繃帶直接在髕骨上加壓，如此反而會增加疼痛。6.生物力學矯正及其他因素 – 下肢的生物力學異常必須加以診斷與矯正，因為足部或髖部的力學異常都會影響到膝關節。若有足弓過度內壓（excessive pronation）的現象，會造成小腿內旋，髕骨朝向內側，而股四頭肌的拉力也就偏向其外側。足弓墊（arch support）可以改善這種狀況。運動中髖部控制不良也會增加膝關節髕骨-股骨間的壓力，必須從股中間肌（gluteal medius）等髖關節肌肉的加強運動來改善。其他因素包括訓練、跑鞋、跑道地面等，也須加以檢討。(2)跳躍膝（髕腱炎）的處理原則

須根據嚴重程度，決定處理的方式。髕腱炎的癥狀嚴重程度共分四個等級： 第一度 – 癥狀：只有運動結束之後才感到疼痛。 ..................處理：運動後冰敷，並接受物理治療。運動訓練仍可繼續進行。

第二度 – 癥狀：運動開始及結束時都會感到疼痛，隨著運動的進行疼痛反而逐漸減輕。 ..................處理：運動後冰敷，並接受物理治療。運動訓練的量與強度必須調整。

第三度 – 癥狀：運動中疼痛的程度已影響到運動表現。 ..................處理：冰敷及物理治療。必須休息一段時間，避免從事造成膝關節疼痛的動作。

第四度 – 癥狀：疼痛的程度已影響到日常生活。 .................. 處理：須要比較長時間的休息及復健（至少三個月）。在3-6個月的保守治療無效，同時超音波檢查發現髕腱有結節或損傷（nodule or defect），才考慮手術治療。手術方式主要為清除髕腱腱鞘周圍的粘黏及黏液退化組織。手術後約須6-9個月的復健，才能恢復運動水準。此外，要特別注意以下幾點：

1.類固醇消炎針劑的局部注射，對身體負重性的主要關節（如膝關節、踝關節等）是絕對禁忌，會造成肌腱或韌帶強度減弱，很容易再受傷。

2.較嚴重的髕腱炎，在恢復運動訓練時可以加上保護性貼扎（橫越髕腱，並在髕腱處交叉）；但有可能合併有髕骨-股骨關節症候群（跑者膝），可以用髕骨矯正貼扎是否能減輕部分疼痛來加以區別。如果有合併髕骨-股骨關節症候群，在運動訓練時亦要對髕骨加以矯正貼扎。3.復健運動在初期須加強股四頭肌及腿後肌群的伸展，待疼痛癥狀減輕後須做股四頭肌及腿後肌的肌力訓練，尤其是漸進性增強抗離心負荷的強度。例如以下列方式進行漸進性閉鎖式膝關節強度訓練：a.雙腳腳跟離地，慢速蹲下至膝關節屈曲約90度，停5-6秒。 b.同上，改成單腳著地，另一腳屈膝懸空。 c.同b，稍微加快蹲下的速度。 d.同c，加上手握啞鈴以增加重量負荷。 依照個人能力，由a.漸進至d.，每組動作做8-12次。注意不要蹲下太深，並且不要將負荷增加太快，以免受傷。 沒有可利用的啞鈴或重物的話，傳統的蹲馬步訓練（雙足屈膝半蹲，逐漸延長時間），也是一種股四頭肌等長收縮耐力的訓練。同樣可以由雙腳著地改為單腳著地，如果將腳跟提起，僅用腳掌前方著地，還可以訓練踝關節的本體感覺控制。