先天性代謝病引起的代謝危象

任何疾病只要引起機體嚴重代謝紊亂，均可導致代謝危象。臨床常見代謝危象為：糖尿病酮症酸中毒或非酮性高深昏迷、先天性腎上腺皮質增生所致的腎上腺危象，以及腎功能衰竭及其他原因引起的嚴重電解質紊亂等均屬代謝危象。先天性代謝病(inborn errors ofmetabolism，IEM)引起的代謝危象臨床比較少見，其病因複雜，表現無特異性，識別困難，故本文重點介紹。

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概述

IEM是基因缺陷導致其編碼的酶類缺乏或結構異常，致使代謝底物不能按正常途徑進行代謝導致的一類疾病。多為單基因隱性遺傳。多數IEM的臨床表現出現於新生兒和兒童期，發病時間早晚和嚴重程度取決於有毒產物蓄積或能量缺乏的程度。引起代謝危象的機制主要有兩種：小分子毒物蓄積和能量產生嚴重不足。

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IEM的表現

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代謝危象的表現

代謝危象的表現同樣缺乏特異性。常見表現為食慾減退、噁心、嘔吐、腹瀉、精神萎靡、嗜睡或行為改變。若未及時處理，則可迅速出現驚厥、昏迷、呼吸異常，甚至在數小時或數天內死亡。可有多種誘因，以感染、飢餓和劇烈運動較為常見，亦有報道疫苗接種導致代謝危象發作者。

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應做的輔助檢查項目

懷疑IEM代謝危象時，初始的輔助檢查應包括下列項目：

(1)血氣分析；

(2)血糖；

(3)全血細胞計數(IEM常見血小板減少)；

(4)尿常規和酮體；

(5)血氨；

(6)血清電解質；

(7)血清尿酸；

(8)肝功能檢查，包括酶學和膽紅素；

(9)血乳酸和丙酮酸。

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治療原則

代謝危象的處理原則是：按兒童高級生命支持的原則及時評估並處理危及生命的危急癥狀；糾正代謝紊亂，及時清除毒性物質；補充代謝輔助因子；提供充分的液量和熱量並控制外源性毒性物質的攝入。

5.1穩定呼吸和循環

所有患兒均應按兒童高級生命支持的方法進行快速評估，若評估中發現有危及生命的嚴重情況，如心搏驟停者立刻開始心肺復甦，嚴重呼吸窘迫或呼吸衰竭、休克和心肺衰竭應立刻予保證氣道開放、高濃度給氧、擴容糾正休克等復甦治療，維持呼吸和循環功能。

5.2糾正代謝紊亂

包括儘快糾正低血糖並維持血糖正常；糾正嚴重代謝性酸中毒；清除血氨等小分子毒性物質；維持水電解質平衡。

a)維持血糖水平：對於低血糖患兒，給予葡萄糖0.5-1.0g/kg（相當於25%GS 2-4ml/kg或10%GS 5-10ml/kg）靜脈注射，隨後持續靜脈輸注葡萄糖，維持血糖穩定在6.7-9.4mmol/L，以減輕分解代謝。常需較高的葡萄糖速度，可達10%GS 5-8ml/kg/h（相當於葡萄糖速12-15 mg/kg/min)。治療過程中應監測血糖，根據血糖情況隨時調節葡萄糖的輸入速度。嚴重高血糖患兒則可予普通胰島素0.1-0.2 u/kg/h。

b)糾正酸中毒：血漿碳酸氫根<10>

c)增加毒物排泄：

l高氨血症的治療：尿素循環障礙所致高氨血症伴腦病者，予苯甲酸鈉和苯乙酸鈉，負荷量均為250 mg/kg(5.5 g/㎡)，用10％葡萄糖20 ml/kg稀釋後於1～2h內輸入。懷疑為尿素循環障礙不伴酸中毒者，予10％鹽酸精氨酸0.2-0.4g/ kg/次，5%GS 稀釋後靜滴，濃度為1.0-1.5g/100ml。負荷量後，繼續予苯甲酸鈉250-500 mg/kg/d、苯乙酸鈉250-500 mg/kg/d、精氨酸0.2～0.4g/kg/d持續靜脈輸入。最好經中心靜脈導管給葯。左旋肉鹼可結合併滅活苯甲酸鈉和苯乙酸鈉，應避免同時使用。

l左旋肉鹼有助於有機酸的排泄：

d)血液凈化治療：血液凈化可有效清除血氨、有機酸分子等小分子毒性物質，常用方法有腹膜透析、血液透析和持續腎替代治療。對嚴重高氨血症和酸中毒，應及早開始血液凈化，並首選持續靜脈靜脈血液透析治療。

5.3補充代謝輔助因子

使用藥理學劑量的輔助因子以提高殘存的酶活性。維生素B1口服10-20mg，tid，肌注，成人50-100mg，qd；生物素5-20 mg口服，每日1次；維生素B12 0.1（有的為1-2）mg/次，肌注，qd；維生素B2(核黃素)2.5-5 mg口服，每日3次；左卡尼丁50-100 mg/kg/d，分3次口服，或25～50mg/kg/次靜脈注射，1-3次/日，最大量<3>

5.4糾正水、電解質平衡紊亂

IEM患兒常因進食減少、尿量增多等因素存在水電解質平衡紊亂，應予以糾正，維持水電解質平衡。

5.5提供充足的熱量和液量

熱量至少應達60 kcal/kg，以減輕分解代謝，供給足夠的液體維持機體代謝所需。

5.6避免外源性毒性物質的攝入

已明確診斷者給予相應的飲食治療，糖不耐受者避免攝入果糖，尿素循環障礙者限制蛋白質的攝入，未明確診斷者可暫禁食。輸注葡萄糖提供能量，診斷明確後根據原發病給予飲食治療。

對懷疑為IEM的死亡患兒，則應在死亡後1～2 h內留取血清和血漿各10 ml、干血片查串聯質譜、尿液20-30ml(-20℃保存)、EDTA抗凝全血3-5ml(準備行DNA檢查)，以備行IEM檢查確診。