2011年美國老年高血壓專家共識

2011-09-16 00:20 來源：丁香園 作者：丁香園網友提供

老年高血壓的治療是臨床醫師面臨的難題，針對老年高血壓危害大、控制率低的現狀。美國ACC（the American College of Cardiology Foundation）聯合AHA(the American Heart Association)近期發布了《2011年老年高血壓專家共識》，旨在對老年高血壓的特點、臨床證據、防治策略及存在的問題做出指導。本專家共識從以下幾個方面進行了闡述。

一、流行病學特點

1.1 血壓特點

高血壓人群中，50歲以下的患者以平均動脈壓升高為主，而在老年患者中，由於動脈結構及功能的改變，60歲以上的約65%、70歲以上的約90%為單純收縮期高血壓（ISH，ISOLATED-SYSTOLIC-HYPERTENSION）。這一特點對降壓藥物的選擇、目標血壓的監測等均有影響。ISH較普通高血壓更易發生靶器官損害、心血管病變及新發心血管事件。根據調查數據顯示，老年高血壓患者的血壓控制率較年輕患者更低。

1.2 性別差異

在65歲以上的人群中，女性高血壓的發病率高於男性。由於治療強度不夠、藥物選擇不當、服藥依從性低等原因，老年女性高血壓患者的血壓控制較男性更困難，當然可能還有某些尚不明確的生物因素。老年女性患者的血壓控制情況需要我們的特別關注。

1.3 繼發病因

共識強調在老年高血壓的繼發因素中，動脈粥樣硬化導致的腎動脈狹窄占首位，其次為睡眠呼吸暫停。此外，甲狀腺功能也會對血壓產生影響。原發性醛固酮增多症在年輕患者中多見，在老年人群中發生率較低。因此，「共識」提示，在老年高血壓患者血壓控制不佳時，需行相關檢查除外腎動脈及甲狀腺病變可能。

二、治療難點

2.1 頑固性高血壓

由於老年患者存在血管僵硬度增加、降壓藥物藥效降低、基礎血壓高、靶器官損害及併發症發生率增高，食鹽、酒精及尼古丁攝入量高、服藥依從性差、液體瀦留多、使用NSAIDS藥物等方面問題，血壓控制較年輕患者更加困難，更容易出現頑固性高血壓。「共識」建議，老年患者更需注重健康教育，進行生活方式的改變。限制鹽和酒精攝入、戒煙、減少NSAIDS藥物使用等可控性血壓調控因素。

2.2 體位性低血壓

由於神經反射及血管功能退化，在老年人群中體位性低血壓的發生率明顯增高。體位性低血壓不僅是心血管事件的危險因素，同時也是老年患者發生跌倒、暈厥的高危因素。「共識」中強調，老年患者需更加註意個性化治療，降壓藥物應從小劑量開始，逐漸加量至最大耐受劑量。對使用藥物降壓的老年患者，家庭血壓監測尤其重要，需警惕血壓過低情況發生。80歲以上接受降壓治療的患者需常規監測立位血壓。

2.3 「假性高血壓」

是由於嚴重的動脈粥樣硬化，導致外周血管(肱動脈)在測量血壓時袖帶充氣後血管不能塌陷，而引起的血壓升高的假象。及時識別「假性高血壓」有助於避免發生藥物性低血壓。「共識」中建議，對老年患者中出現的難治性高血壓，但無明顯靶器官受損表現，無論是否存在藥物過量癥狀，需排除有無「假性高血壓」的可能。高度懷疑為「假性高血壓」時，可通過直接動脈內血壓測量，鑒別「假性高血壓」。

三、血壓控制目標

強調老年患者的降壓治療更應個體化，降壓目標更加複雜，以控制收縮壓為主，同時兼顧靶器官損害、藥物副作用、器官灌注等因素。「共識」推薦70歲以下的老年人目標與年輕患者相同，血壓<140/90mmHg，若合併冠心病、糖尿病、慢性腎臟病，則需控制血壓<130/80mmHg；70-79的患者平均收縮壓控制在135mmHg；80歲以上的患者平均收縮壓控制在140mmHg。同時，各年齡段的患者均須避免出現收縮壓<120mmHg，舒張壓<65mmHg的情況。「共識」中多次提到，特別是合併腦血管病、糖尿病的老年高血壓患者，能獲益主要來自降壓達標而非某種降壓藥物。

四、老年人高血壓治療原則

4.1 改變生活方式

由於老年患者血壓升高與生活方式關係密切，同時對降壓藥物藥效反應差、藥物副作用發生率高，更加強調通過改變生活方式調控血壓。「共識」推薦老年患者可通過減輕體重、戒煙、減少精神壓力、攝入富含水果和蔬菜的低脂飲食、減少食鹽攝入、酒精攝入限制在中等量以下及適當增加體力活動等進行血壓控制。特別是合併肺心病、代謝綜合征、糖耐量受損的老年高血壓患者，生活方式的干預對改善預後尤為重要。

4.2 藥物降壓

由於老年患者合併疾病多，平均服用6種以上藥物，因此在評估降壓藥物效果時需充分考慮到藥物過量、服藥依從性及藥物相互作用等方面的因素。「共識」提出噻嗪類利尿劑明顯減少老年患者心血管、腦血管事件及腎臟損害的發生率，推薦小劑量噻嗪類利尿劑作為老年高血壓患者的初始降壓藥物。但使用期間需監測電解質情況。同時該類藥物還有助於增加骨密度及血鈣濃度，因此合併骨質疏鬆或鈣調節功能紊亂的高血壓患者也推薦使用。由於該藥物對血糖、血脂及血尿酸影響較大，對合併糖尿病、高脂血症及高尿酸血症的患者不推薦使用。目前爭議較大的β-受體阻滯劑類藥物，推薦用於高血壓與冠心病、慢性心力衰竭衰、某些快速心律失常、偏頭痛、老年性震顫等疾病並存時，推薦用於高血壓合併急性主動脈夾層時的降壓治療。

鈣拮抗劑用於老年人降壓治療耐受性好，尤其適用於血管彈性差、左室舒張功能降低、合併其他心血管異常的患者。由於隨著年齡的增加，會出現心臟傳導系統的退行性病變，共識提出加重心臟傳導阻滯的藥物（如維拉帕米、地爾硫卓）需謹慎使用。由於老年患者發生體位性低血壓的風險明顯高於年輕患者，需避免使用快速降壓的二氫吡啶類藥物，警惕降壓過快、過低。硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓禁用於左室收縮功能不全的患者。

ACEI為老年高血壓合併糖尿病、心力衰竭、慢性腎臟病時的首選藥物，但使用期間需注意監測血鉀及腎功能情況。「共識」中特別指出，對於尿蛋白<300mg/d的高血壓人群，ACEI及ARB類藥物與其他降壓藥物比較，並無降壓之外更多改善預後的證據。高血壓合併糖尿病時， ARB作為基本治療藥物並可作為高血壓心衰患者不能耐受ACEI時的替代治療藥物。高血壓合併心臟收縮功能不全時推薦使用醛固酮拮抗劑。

由於老年人使用a受體阻滯劑容易出現體位性低血壓，不作為一線治療藥物。可用於有前列腺增生癥狀的老年高血壓病患者。直接腎素抑製劑阿利克侖(Aliskiren)可用於老年高血壓的治療，75歲的老年患者、GFR30mL/min/1.73m2時耐受性良好，與噻嗪類、雷米普利或氨氯地平聯用比分別單獨使用有更好療效。非特異性血管舒張劑肼苯噠嗪(hydralazine)、米諾地爾(minoxidil)由於副作用較多，不單獨使用，僅用於多種降壓藥物療效不佳時的聯合用藥。

共識強調聯合降壓藥物治療協同增效、減少不良反應，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標。ACEI聯合長效二氫吡啶類藥物比ACEI聯合噻嗪類利尿劑更多減少住院率及降低死亡率。女性患者同男性患者的藥物選擇無明顯差別。

4.3 有創治療

高血壓合併腎動脈狹窄導致的缺血性腎病時可選擇腎動脈介入治療以控制血壓、保護腎臟功能，腎動脈造影及支架植入術由於其創傷性小、獲益明顯在臨床的廣泛應用。但對於高齡及心功能不全患者手術死亡率增加，應充分評估手術的獲益與風險。

五、高齡老年(80歲)患者的血壓控制

由於該類患者年齡更大、合併疾病更多、對降壓藥物反應更複雜，更需關注。基於HYVET等試驗數據顯示對高齡患者進行血壓控制能明顯減少心血管事件的發生率及死亡率，「共識」建議高齡人群收縮壓可控制在140-145mmHg。降壓藥物的選擇主要根據合併疾病決定，小劑量噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑及RAAS拮抗劑均可作為備選藥物。在用藥物期間，應密切監測血壓水平，特別是立位血壓，警惕體位性低血壓。為了保證重要器官的血流灌注，應避免使收縮壓<130mmHg，舒張壓<65mmHg。

六、預後評估

<50歲的高血壓患者，舒張壓是重要的冠心病危險因素。50-59歲，則需結合收縮壓、舒張壓和平均動脈壓綜合評估。>60歲的患者，由於血壓特點變化，單純收縮壓或舒張壓的評估效力下降，「共識」推薦使用脈壓作為老年高血壓患者的預後評估因子。「共識」推薦老年高血壓患者常規監測尿白蛋白/微量白蛋白、血肌酐/eGFR、血脂(總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇)、快速血糖、ECG作為靶器官損害的評估指標。共識強調老年患者患病率、致殘致死率高，血壓控制後獲益更明顯。由於存在一系列年齡相關的病生理原因，使得老年人的血壓控制尤其困難。雖然近年來的一些研究中提高了入選年齡高限，但高齡患者，特別是80歲以上的患者，血壓控制是否能明顯受益需要更多臨床數據支持。