肌力下降如何評估？你還在「抗阻」嗎！

前面的文章中提到最多的兩個字就是「張力」，這次文章我想介紹一個在「運動肌力」與運動模式評估中高於「張力」考慮的重要因素——「運動質量」的評估。

我們都知道經典的肌力分級是「五級六分法」，口訣是：

一不動（不能產生動作）

二不抗（不能對抗地心引力）

三不阻（不能對抗阻力）

四不全（能抗阻力，但不全面）

再加上0級的「完全癱瘓」和6級的「完全正常」剛好6級。

按照這個評價來看，我們正常人的肌力基本上都在5級和6級之間「徘徊」，那麼，這個評價對一般人意義有多大呢？當然，對於我們評價「運動肌力」來說，這個評分意義大不大不重要，重要的是它評價的是「抗阻肌力」，而不是真正意義上的「運動肌力」。也就是說其實這個評價對一般普通人並不適用！

運動是一系列肌肉（主動、協同、穩定、拮抗）與神經肌肉協調性共同協作的結果。像傳統的抗組肌力檢查並不能對這個完整的運動模式做出詳細、可靠的評價，因為這個評價中，對運動質量的評價比對張力的檢查更為重要!

運動質量的評價更多的是關注原動機與協同肌的協調性（啟動次序）與動作幅度和控制，而不是阻力。

較差的運動質量和控制會影響關節和肌肉的力學特性,產生某些不良反應。儘管每塊肌肉的運動模式都是有所差異的,但一般的正常和異常的運動模式還是可以觀察到的。

一般情況下,全面的評價運動質量要包括以下6種運動模式

1.髖關節伸展(過伸)

2.髖關節外展

3.軀幹部屈曲形成彎曲狀

4.向上推舉動作

5.頸部屈曲

6.肩關節外展

檢查運動模式的目的是觀察受試者自身的運動習慣，因此，檢査者應儘可能少使用言語提示。如果檢査時使用的言語過於具有誘導性,那麼所檢査的實際是受試者正確完整指定運動的能力,面非受試者自身的運動習慣。

1.髖關節伸展(過伸)

用於檢測步態周期中最重要的時相一支撐相末期。檢査時患者取俯卧位,在下肢伸直後伸的過程中,觀察腘胂肌、臀大肌、豎脊肌和肩胛帶肌收縮的程度和順序。

運動模式改變的第一個表現是當腘繩肌、豎脊肌開始收縮時，臀大肌出現收縮延遲、減弱或缺失。預後最差的運動模式是當同側豎脊肌或者肩胛帶肌收縮時,臀大肌運動減弱並且明顯延遲。在此情況下會出現整體運動模式的改變。

如果髖關節後伸幅度很小,抬腿動作是通過增加骨盆前傾以及加大腰前凸來實現的,那麼這無疑會加重該區域所承受的應力。應注意是否合併膝關節屈曲,因為屈膝動作時是部到腘繩肌在發揮力量而非臀大肌。

2.髖關節外展

檢査的是骨盆側方肌肉的力量,這可以間接反映行走時骨盆的穩定程度。檢査時受試者取側卧位,臀中肌和臀小肌作為外展運動的主要啟動肌,而腰方肌主要起穩定骨盆的作用。髖關節外展運動出現變化的第一個表現是張力的變化,即在外展的同時出現代償性屈髖。最差的運動模式是腰方肌在穩定骨盆的同時還要上抬骨盆。這種運動模式在行走時可在腰部和腰継部產生過度的應力。

3.軀幹部屈曲

用於檢査較強的需腰肌和腹部肌肉之間的相互關係。最初檢査者應該觀察受試者在自然狀態下坐起的姿勢。如果存在腹肌無力和代償性骼腰肌肌力增強,則患者坐起時軀幹屈曲運動幅度較小,同時背部平直，骨盆前傾增大。運動範圍主要發生在髖關節，而非靠增加軀幹後凸來完成。另一種確定骼腰肌是否為軀幹主要屈肌的方法是將檢査者的手掌發在患者足跟下方,如果確實是骼腰肌在發揮力量而非腹肌,則坐起時患者足跟對檢査者手部的壓力消失。

4.俯卧位推舉

主要檢查肩胛骨的穩定程度，在推舉動作時，特別是當身體由最高點開始下降時，應注意觀察肩胛骨是否存在旋轉、上移、內收或者外展。具體的運動模式取決於何種佔主導。如果是肩胛提肌佔主導，檢查者會發現肩胛骨上移和向下旋轉，如果是前鋸肌未充分發揮作用，則可出現翼狀肩胛。

5.頭頸屈曲

這個評價可以反映胸鎖乳突肌和頸深屈肌之間的平衡關係，這對於評估頸椎的動力性是必須的，患者取仰卧位按要求以常規的方式做抬頭動作。 如果患者存在頸部深層肌肉肌力減弱,在抬頭動作初始階段隨著下頜骨前移，會出現枕頸部的過伸動作。如果患者運動模式的改變不明顯,可在前額部施加一到兩指的輕微阻力。這可使枕頸部的過伸動作顯示的更為明顯,進一步提示頸部深層肌力下降。

6.肩關節外展

反映的是肩胛帶肌的協調運動。檢査時者取坐位,肘關節屈曲以控制不必要的旋轉。肩關節外展包括3個方面的運動，盂肱關節外展、肩胛骨旋轉和肩胛帶的上抬。當出現肩胛帶上抬時停止上述運動,這時孟肱關節外展角度一般在60°左右。如果存在肩關節運動障礙，在盂肱關節外展運動早期甚至開始階段即出現肩胛帶的上抬動作。
推薦閱讀：