《臟腑標本虛實寒熱用藥式校釋2》
06-17
膽為決斷之官，出《素問·靈蘭秘典論》，「膽者，中正之官，決斷出焉」，膽對人的外貌及性格之勇怯影響頗大。《靈樞·論勇篇》云：「勇士者，目深以固……其肝大以堅，其膽滿以傍……眥裂而目揚，毛起而面蒼，此勇士之由然也。」又云：「怯士者，目大而不減……肝系緩，其膽不滿而縱……此怯士之所由然者也。」說明謀慮出乎肝，而決斷由乎膽，二者相互配合，方能多謀而善斷，性格剛毅而果敢。 膽為十一臟之主。臟在此指內臟而言，包括臟與腑。人有十二臟腑，膽對其他十一臟功能的發揮至關重要。《素問·六節藏象論》雲「十一臟取決於膽也」正是此意。 為什麼膽有如此重要作用呢？易水老人的嫡傳弟子李東垣在其名著《脾胃論》中作了明確的闡釋。李氏云：「膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之。膽氣不升，則飧瀉，腸澼不一而起矣。」說明膽氣條達，各臟腑就能正常的發揮其生理功能，否則，就會發生腸鳴、瀉痢等症。 主同肝。肝主血、主目、主筋、主呼、主怒。膽與肝相連，共主疏泄，故所主與肝相同。 二、膽所主病證 [原文] 本病：口苦，嘔苦汁，善太息，憺憺如人將捕狀，目昏，不眠。 [語釋] 膽腑之病可見如下病證。 膽腑所生之病，出現口苦，嘔苦汁的認識本於《靈樞·四時氣》篇，雲「邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦」。為什麼會出現這些癥候呢？《靈樞·本輸篇》雲「膽者，中精之府」。精即指膽汁。膽汁色黃而味苦，膽腑之熱熏蒸，膽汁之氣上泛則口苦；膽熱橫逆影響胃腑，就會引起胃氣上逆而發生嘔吐，嚴重時可嘔吐膽汁，即苦汁。 太息即嘆息，是指病人自覺胸中憋悶而長噓氣，噓後胸中略舒的一種表現，它多由氣機不暢，肝膽氣鬱所致。此種認識亦發端於《內經》。《靈樞·經脈篇》云：「膽足少陽之脈……是動則口苦，善太息……。」潔古《醫學啟源》亦云「膽病則善太息」。 憺，通憚，即畏憚、震動之意。憺憺如人將捕狀，是指心中悸動不安、恐懼，似乎要遭逮捕一般。此乃憂愁悲哀，肝膽氣鬱痰凝舍心所致。溫膽湯即是為此證而設。 目昏，即兩目昏花不明，視物不清也。不眠，即失眠。目昏不眠證有虛實之分。虛者多系肝血虧損，為肝臟病證。實者多由肝膽火盛，其表現有肝膽火郁或痰熱內擾二種類型。主要原因是由於郁怒傷肝，肝膽失於條達，氣鬱化火，或木郁土壅，水濕內聚，痰濕舍心而致。 [原文] 標病：寒熱往來，痁瘧，胸脅痛，耳痛鳴聾，瘰癧結核馬刀，足小指次指不用。 [語釋] 足少陽膽經受邪發病，最常見的癥候便是「寒熱往來」。《靈樞·經脈篇》提出足少陽膽經是動則「汗出振寒」。張仲景經過長期臨床實踐，明確提出少陽病的熱型為寒熱往來。寒熱往來，即發熱時不覺惡寒，惡寒時不覺發熱，發熱與惡寒的感覺交替出現。少陽經居於人身之側，後鄰太陽，前臨陽明。太陽主表，陽明主里，少陽介於半表半里樞機之地。邪居少陽，樞機不運，正邪交爭，正勝則發熱，邪勝則惡寒，正邪交爭互有勝負，則發熱與惡寒交替出現，便形成寒熱往來的熱型。 痁瘧，《說文解字》云：「痁，有熱瘧。」段玉裁《說文解字注·疒部》云：「痁，有熱無寒之瘧也。」瘧，《說文解字》云：「瘧，寒熱休作。」瘧，根據其寒熱表現的情況，分為正瘧、溫瘧、寒瘧等。其中熱多寒少者稱溫瘧。痁，即溫瘧之屬也；瘧，即正瘧之類也。瘧病的病機，仲景《金匱要略方論·瘧病脈證並治第四篇》云：「瘧脈自弦」，後人據此提出瘧發少陽。如喻嘉言云：「瘧邪之舍於營衛，正屬少陽半表半里，始之似瘧非瘧，與後之經年不解，總一少陽主之。」基於此認識，其治療多用和解少陽之法。但瘧疾畢竟屬於獨立的一種疾病，其治療要採用辨證與辨病相結合的方法，即和解少陽與截瘧相配合，否則難收桴鼓之效。
三、膽病用藥 [原文] 實火瀉之。 [語釋] 膽屬木，喜條達而惡抑鬱，膽腑郁滯，氣鬱化火，或者感受風熱之毒，均可出現膽火肆逆之證。「實則瀉之」，膽經實火可用祛邪法治之。 [原文] 瀉膽：龍膽草、牛膽、豬膽、生蕤仁、生酸棗仁、黃連、苦茶。 [語釋] 清瀉膽火可用如下之葯。 龍膽草，《本經》稱龍膽。雲其主「驚癇邪氣」。《別錄》說它「益肝膽氣，止驚惕。」《綱目》釋之云：「相火寄在肝膽，有瀉無補，故龍膽之益肝膽之氣，正以其能瀉肝膽之邪熱也。」《**化義》云：「膽草專瀉肝膽之火，主治目痛、頸痛、兩脅疼痛、驚癇邪氣、小兒疳積，凡屬肝經熱邪為患用之神妙。」可見膽草是清瀉膽火之重要藥物。其與芍藥相較，《醫學衷中參西錄》云：「其瀉肝膽實熱之力，數倍於芍藥，而以斂輯肝膽虛熱，固不如芍藥也。」 牛膽，即牛之膽汁。可用膽汁液體，以汁濃色綠褐者為佳；亦可用膽汁乾燥之粉末，以無蟲蛀者為佳。牛膽首載於《本經》，《別錄》詳細記載了其性味及功效，云：「味苦寒。除心腹熱、渴、利、口焦燥，益目睛。」《本草經疏》注云：「牛膽，其味苦，其氣大寒，無毒，經云：寒以勝熱，苦以泄結，故主心腹熱及渴、利、口焦燥也。肝開竅於目，肝熱則目睛不明，入肝瀉熱，故益目睛也。」肝膽相連，故對膽熱引起諸證亦效。 豬膽，即豬膽汁。首載於《別錄》。其味苦寒，作用與牛膽相似。 生蕤仁，《本經》稱女萎，後代稱葳蕤或玉竹。《本經》雲其「味甘平，主中風暴熱，不能動搖，跌筋結肉，諸不足。久服去面黑[黑干]，好顏色，潤澤，輕身不老」。本品性平味甘柔潤可食，主要作用是補人體之陰。因其補而不礙邪，故實火也可用之。與其他苦寒清熱瀉火藥配合應用於膽火實證，可以起到清之潤之之功。 生酸棗仁，即酸棗仁之生者。酸棗仁的用法頗有講究，易水老人的高徒王好古云：「治膽虛不眠，寒也，炒服；治膽實多睡，熱也，生用。」《本草綱目》云：「酸棗仁，甘而潤，故熟用療膽虛不眠，煩渴虛汗之證；生用療膽熱好眠，皆足厥陰、少陽葯也。」然本品究屬甘酸益陰之品，非苦寒清熱瀉火藥可比。 黃連，《本草新編》云：「黃連，入心與胞絡，最能瀉火，亦能入肝，大約同引經之葯，俱能入之，而入心尤專任也。」可見，本品亦可用來清肝膽之火。 苦茶，苦寒之品。苦能降下，寒能清熱，可清肝膽之熱。另外，苦丁茶以及貴州民間之苦茶葉，皆可代用，以清肝膽之風火。 膽火盛實用苦寒之葯清瀉之，理通法合。但膽木宜疏，郁則化火，故在清瀉膽火藥中，佐以理氣行血之品以疏木，則效果會更加理想。郁滯之氣得通，則已成之火無源，可收標本兼顧，一石二鳥之功。 [原文] 虛火補之。 [語釋] 膽主少陽相火，為人體生命活動的動力之一。其力不足，自當補之。 [原文] 溫膽：人蔘、細辛、半夏、炒蕤仁、炒酸棗仁、當歸、地黃。 [語釋] 火有少火及壯火之分。少陽相火即屬少火。少火不足，推動人體生命活動的動力就不足，猶如春寒不退，萬物不得發陳，治之自當溫補。然萬物發陳離不開水的滋潤，人體生命力的推動也離不開精血、陰津等物質基礎。所以溫補木火之時，斷不可使用溫燥之品，必用溫潤之葯。否則，反戕少火生生之氣。猶如春溫太過，萬物也不能正常發陳一樣。 人蔘，古時包括人參與党參二種藥材，兩種藥物外觀及功效相近，故古人難以區分。党參之名，至清代《本草從新》才正式提出。所以，潔古所言之人蔘包括今之党參及人蔘兩種藥材。人蔘為甘寒之品，但因其為「陰中之陽，其力厚，其性醇」，故功擅益氣生津，與溫陽葯相合，溫而不燥；人蔘又能補中益氣，可令脾運胃健，五髒得養，肝膽受益。潔古於此用人蔘，即取此二種功效。
細辛，味辛性溫，性善通達，可用於氣鬱津不布散之燥證，流濕以潤燥，即《內經》所謂「以辛潤之」之意。陰柔之品得細辛之溫通，可滋而不膩，變涼潤為溫潤。膽之少火，得此可旺。 半夏，辛溫行散，功擅健脾運而化痰涎。肝膽氣鬱，不能疏土則痰涎自生；肝膽火盛，灼液成痰，半夏均為要葯。痰濕能化，肝膽之氣易疏。故亦可謂半夏有溫補膽腑之功。 炒蕤仁，即炒玉竹，玉竹甘潤養肝膽，炒後能溫潤肝膽，以助少火。 炒酸棗仁，可溫養膽腑而寧神。 當歸，甘辛溫，具補血、溫血、行血之功。溫而不燥，滋而不滯，名正言順，為溫養膽氣之正品。 地黃，有生地與熟地之分，生地清熱涼血益陰，熟地溫潤補血。溫膽自以熟地為宜。 [原文] 本熱平之。 [語釋] 膽腑有熱，火性上炎，可採用平法。平法包括降火法及鎮驚法。 [原文] 降火：黃芩、黃連、芍藥、連翹、甘草。 [語釋] 其一為降火法，可用以下藥物： 黃芩，苦寒瀉火。《本經》雲其「主諸熱」，可見其可清諸經之熱，黃芩清膽腑熱之效果亦佳。《綱目》云：「黃芩得酒上行，得豬膽汁除膽熱，得柴胡退寒熱，得芍藥治下痢，得桑白皮瀉肺火，得白朮安胎。」配伍之法可參。 黃連，味苦氣寒。苦能降，寒清熱，故可清降膽火。 芍藥，此指白芍藥。白芍酸寒斂陰瀉熱，適用於陰血虧損之膽熱證，或膽熱已有傷陰之勢者，非苦寒瀉火之品可比。白芍止痛效果明顯，膽熱而氣機郁滯疼痛者，用之效果亦佳。 連翹，首載於《本經》，云：「連翹，味苦平，主寒熱，鼠瘺，瘰癧，惡瘡，結熱。」《本草經疏》云：「連翹，《本經》雖雲味苦平無毒，平應作辛，乃為得之。其主寒熱，鼠瘺，瘰癧，癭瘤，結熱者，以上諸證，皆從足少陽膽經氣鬱有熱而成。其葯正清膽經之熱，其輕揚芬芳之氣，又足以解足少陽之鬱氣，清其熱，散氣鬱，靡不瘳點。癰腫惡瘡，無非營氣壅遏，衛氣鬱滯而成，清涼以除瘀熱，芬芳輕揚以散鬱結，則營衛通和，而瘡腫消矣。」可見，連翹乃清瀉膽熱之正品，且兼散結之特性。對膽火之郁者特別適宜。其降火之功則遜於芩連。 甘草，這裡指生甘草。潔古認為甘草可瀉心火。心為肝膽之子，瀉心火即可瀉膽火。 [原文] 鎮驚：黑鉛、水銀。 [語釋] 肝膽有熱，則每易影響心神。肝膽熱郁，灼液成痰，或肝膽氣鬱，液聚成痰，痰舍於心，可見心神不定，膽怯易驚，目昏不眠，耳鳴耳聾等證。此時除選用降火清火瀉火之葯外，還應配用鎮驚之葯，如黑鉛、水銀等。 黑鉛，即鉛礦石。具有鎮逆、墜痰、殺蟲、解毒之功。因其有毒，目前臨床很少用之。 水銀，首載於《本經》，云：「味辛寒，主疥、痿、痂、瘍、白禿，殺皮膚中虱，墜胎，除熱，殺金、銀、銅、錫毒。」其對水銀的認識基本是解毒。《日華子本草》云：「除風、安神、鎮心。」首次提出水銀有重鎮安神之功。潔古在此即取水銀是功。本品有毒，臨床罕用其重鎮安神。 潔古所列鎮驚的二味葯皆有毒，今天臨床已經罕用。當今醫生一般選用龍骨、牡蠣、赭石、珍珠母、石決明、生鐵落等。對虛火而致者，則選用龜板、鱉甲、淡菜、白芍等滋陰潛陽之品。 [原文] 標熱和之。 [語釋] 經絡之熱可用和解法治之。 [原文] 和解：柴胡、芍藥、黃芩、半夏、甘草。 [語釋] 和解法可選用如下之葯。 柴胡，乃和解少陽在經之邪的正品，可透達少陽腠理之邪。柴胡還有理氣之功，對膽氣鬱滯之寒熱用之頗效。 芍藥，有赤白之分，二者均可疏通氣血。白芍藥更能益陰斂營，收斂木氣，對木郁橫犯脾土，致使脾絡不和之腹痛，效如桴鼓；赤芍藥行瘀為著，對木鬱血滯者，功勝一籌。二者雖可用於膽經之熱證，但與柴胡散邪，黃芩清熱，究屬二途，不可同日而語。 黃芩，苦寒清熱之正品，其質輕而性降，特別適用於膽經之熱。仲聖小柴胡湯中即用黃芩與柴胡相配，以清少陽之熱。 半夏，辛燥化痰運脾降逆之品，肝膽火熾可煉液成痰，肝膽火熾犯胃又可引發嘔吐。半夏化痰降痰，特別適用於膽熱而嘔之證。 甘草，味甘瀉火，與白芍相配，正可土中瀉木，防止肝膽肆逆之火克犯中土。所謂「見肝之病，當先實脾」也。 經絡臟腑標本相異，但兩者緊密相連，常常相互影響。於病機、於治法、於用藥均不能截然分開。本病常可使標氣不和，標病亦常令本氣失常；治本之葯多兼能和標，治標之品多兼能和本。兩者用藥可以互參。第九篇 胃部 一、胃的生理 [原文] 胃屬土，主容受，為水谷之海。 [語釋] 脾主運化，胃主受納，二者互為表裡，同為氣血生化之源泉，故在五行分類中脾胃同屬土行。胃主容受，即是容納和接受之意。飲食入口，經過食管，容納於胃，所以胃被稱為「水谷之海」。水谷經胃的腐熟，變成具有營養、濡潤作用的精微物質，以化生氣血津液供給全身各臟腑組織器官的需要。 二、胃所主病證 [原文] 本病：噎膈反胃，中滿腫脹，嘔吐瀉痢，霍亂腹痛，消中善飢，不消食，傷飲食，胃管當心痛，支兩肋。 [語釋] 噎，噎塞之意；膈為格拒。噎膈即食不得入或食入即吐。該證病位雖在食道，但屬胃氣所主，輕者痰氣交阻，或胃津虧虛，食道澀滯，使食物咽下不順發生噎；重者痰血凝結，則食入即吐，甚至水飲難以咽下。反胃，古代又名翻胃，即食入之後，停留胃中，朝食暮吐，或暮食朝吐，與噎膈不同，病機多屬脾胃虛寒，不能消化穀食，飲食停留，終至盡吐而出，正如《聖濟總錄·嘔吐門》云：「食久反出，是無火也。」總之，噎膈與反胃均是胃失和降引起，但臨床表現則異。 胃氣以通降為順，並泄而不藏，實而不滿，只有虛實更替，才能生化不息。若胃功能失調，滿而不泄，濁氣停留，則脘腹脹悶，故《素問·陰陽應象大論》雲「濁氣在上，則生[月真]脹。」若胃氣失於和降，氣機上逆，則發生嘔吐。然嘔吐一證，有寒熱之異，凡食入口即吐，不得在胃中停留，是胃熱氣逆；若食入不化，良久乃吐，所謂食入反出，是胃寒氣冷也。 瀉，又稱泄瀉，是排便次數增多，糞便清稀，甚至如水樣而言。痢，宋以前書稱為滯下，金元時有疫痢之名。臨床以腹痛，里急後重，下痢赤白為主證。二者皆為脾胃運化失職，然疫痢多屬濕熱毒邪鬱結大腸，故趙雙湖《醫學指歸》注「瀉痢，濕熱下行於腸」而泄瀉，有熱邪內陷胃腸，傳化失職，瀉下急迫，**灼熱者；又有脾胃虛弱或中焦虛寒，運化無權，水谷不化，清濁不分，而直下洞泄，完谷不化者。臨證應分別而觀。 霍亂乃脾胃運化機能失常，清濁之氣，相互干擾而致，正如《靈樞·經脈》篇雲「足太陰厥氣上逆則霍亂」，其證候表現詳見脾部所主病證。 中消以多食易飢，形體消瘦為主證。多因胃火熾盛而致，胃熱則消谷善飢，火熱耗傷津血，肌肉失養，故形體消瘦。 胃主受納、腐熟水谷，本為消化食物之主體，故胃有「太倉」、「水谷之海」之稱。其功能的強弱，又取決於胃氣的盛衰。若胃氣虛弱，受納食物及腐熟水谷的功能減退，輕者胃納不佳、飲食無味；甚則不思飲食及食入不化，故不消食乃胃府之本病。若飲食太過，胃之消容之功不能勝任，胃受其病，則為傷飲食也，正如《素問·痹論》所云「飲食自倍，腸胃乃傷」。 肝之經脈挾胃貫膈，佈於兩脅。所以肝氣橫逆犯胃，氣機壅滯，則胃脘伴脅肋脹滿疼痛。然而臨床又有肝鬱化火、橫逆犯胃，與寒邪內犯肝胃之不同，辨證時不可不查。因此，趙雙湖《醫學指歸》注釋時云：「此乃木克土，兼少陽病也」。 [原文] 標病：發熱蒸蒸，身前熱，身前寒，發狂譫語，咽痹，上齒痛，口眼斜，鼻痛鼽衄、赤齇。 [語釋] 足陽明胃經病，可見如下一些病證。 蒸蒸發熱乃足陽明胃經病的典型熱型，病由胃腸邪熱熾盛，熱自內向外蒸騰而致。仲景《傷寒論》中有太陽主皮毛，陽明主肌肉，少陽主腠理的論述，故病在太陽之表，系翕翕發熱；病在陽明之里，系蒸蒸發熱；病在少陽半表半里，系往來寒熱。此三者病位不同，熱型各異，不能同日而語。 足陽明經從缺盆下乳內廉，挾臍腹氣入街中，由股下足以入中趾，其經脈行於人身之前，故氣盛發熱以身前為甚，氣不足惡寒亦以身前為主。所以《內經·經脈篇》雲「氣盛則身以前皆熱……氣不足則身以前皆寒慄」。
咽是食管之上端，屬胃系。喉是氣管之上端，屬肺系。咽、喉其部位有別，然古書二者常相混淆，同稱曰喉，即喉概咽。如《靈樞·經脈篇》在論述胃之經脈循行中雲「其支者，從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆也」，故有喉痹之記載，喉痹，又名喉閉，廣義為咽喉腫病的統稱。 《靈樞·經脈第十》雲「胃，足陽明之脈……入上齒中，還出挾口環唇，下交承漿，卻循頤後下廉，出大迎，循頰車上耳前」，可見胃之經脈循行上下齒皆屬所過之處，故齒痛皆陽明胃經病也，不以上齒下齒而有別。潔古僅曰上齒痛，可能是傳抄之誤。 足陽明胃經挾口環唇，並旁行入目內眥，所以口眼斜為胃經病，《靈樞·經脈篇》亦有口一證。 鼽衄，鼻塞稱鼽，鼻出血稱衄。鼽衄是《靈樞·經脈篇》足陽明經所主病證之一，因該經起於鼻交頞中。然考鼻痛、赤齇二症經脈篇則無。臨床鼻病多為肺、胃二經所主，大概此為潔古所補充。 三、胃病用藥 [原文] 胃實瀉之。 [語釋] 六腑以通降為順。胃實則中焦阻塞，上下不通，治療自當以瀉實為主。然胃實之因除潔古所云濕熱、飲食所致外，尚有痰飲、氣結等病因，因此宜分別治之。如病痰飲，當溫葯和之；病食積，當疏通消食；若濕阻氣滯，又當芳香化濕、佐以開泄行氣等。 [原文] 濕熱：大黃、芒硝。 [語釋] 胃本喜燥而惡濕，若濕熱盛於胃，必致中焦滯而不行，故脘腹痞悶，納谷欠佳，治宜芳香化濕、清熱燥濕、清熱利濕，佐以助運消導即可。如藿香、蔻仁、砂仁之類，皆為快胃醒脾之主葯；又有黃芩、黃連、梔子、茵陳等清熱燥濕、利濕之葯，均與濕熱阻滯中焦針鋒相對。然而潔古確用大黃、芒硝蕩滌攻逐之，似乎葯重病輕，銖兩不稱。眾所周知，硝、黃本為攻下腸中燥結之葯，非瀉胃家濕熱之品，《傷寒論》中雖有胃中有燥屎五六枚，用承氣湯攻下，但《靈樞·本輸篇》雲「大腸小腸，皆屬胃」，仲景所云「胃中」實指腸中。因此，凡腸腑燥實，塞滯不通者，始有攻下之理，若胃實腸虛，《傷寒論》明確指出「陽明病，心下鞕滿者，不可攻下」，可見，濕熱在胃與燥實在腸雖均為實證，治法確不可混淆。 大黃，味苦性寒，入脾、胃、大腸等經。功擅瀉熱攻積，為治療熱結便秘之主葯，因其作用峻快，故有將軍之稱。除此，該品還能活血祛瘀，蕩滌痰飲等作用。 芒硝，《珍珠囊》雲「芒硝其用有三：去實熱，一也，滌腸中宿垢，二也；破堅積熱塊，三也。」該品寒能清熱，咸能軟堅，辛苦通下，故主要用於熱與食結，或熱與水結，或熱與血結等各種熱實燥結之證。 [原文] 飲食，巴豆、神曲、山查、阿魏、硵砂、鬱金、三棱、輕粉。 [語釋] 飲食，是指飲食物停滯胃脘不能腐熟之證。潔古用藥如神曲、山查、鬱金、阿魏等。 巴豆，辛熱有大毒，主攻堅破積，有斬關奪門之勇，非寒實結塞，不可輕用。尋常之食積，自有消導化滯之葯，一般不選該用，故趙雙湖《醫學指歸》注「去臟腑沉寒，下冷積」。 神曲，即由麵粉和其他藥物混合後，經發酵而成。性味甘、辛、溫，歸脾、胃經。具有消食和胃之功，偏助澱粉性食物之消化，常與谷芽、麥芽等葯同用。 山查，即山楂。味酸而甘，微溫不熱，歸脾、胃、肝經。功擅助脾健胃，促進消化，為消油膩肉食積滯之要葯。故《本草綱目》云：「化飲食，消肉積，症瘕，痰飲，痞滿吞酸，滯血痛脹。」 阿魏，為多年生草本，從阿魏根或根莖切開所得之橡膠樹脂即是該葯。有特異的臭氣，味苦而辛、性溫。古稱能消肉食積。多用丸劑，不入煎劑。 硵砂，為鹵化物類礦物硵砂的晶體。性味咸苦辛，溫，有毒，入肝、脾、胃經。有消積軟堅、破瘀散結之功，故王好古云：能「消肉積」。內服，入丸、散劑，用量1~3分。《唐本草》雲「有毒，不宜多服」，《藥性論》雲「畏漿水。忌羊血。能腐壞人腸胃」等。現在臨床一般不用。 鬱金，辛苦，寒，入肝、膽經。為行氣解郁，開泄胸脘之妙品。多用於肝胃氣滯，飲食不消，脘腹脅肋脹痛等證，古書還載破血逐瘀，但性質平和，並無耗傷氣血之弊。 三棱，別名荊三棱、京三棱，入肝、脾經。功擅破血祛瘀，又能行氣消積，常與莪術、青皮、麥芽等葯配伍，用於食積氣滯，脘腹脹滿者。 輕粉，為水銀、明礬、食鹽等用升華法製成的汞化合物，故別名汞粉，水銀粉。性味辛寒，燥烈有毒。外用能攻毒殺蟲，內服入丸劑能利水，但該品毒性強烈，內服不可過量，也不可持續服用，以防中毒。更非食積所宜。 胃家飲食停積，其病因不外氣機不利，或運化失健。臨床均以胃脘脹悶疼痛，納呆，噯氣吞酸為主要表現，治療以消食導滯為大法。若兼氣滯者，潔古則消導兼行氣，藥用鬱金、三棱等疏通滯塞；若健運失職者，則消導佐以振動，藥用神曲、山楂、阿魏、硵砂等。作者認為如果再加白朮、內金、麥芽等葯，藉此會更達扶助脾胃，增強消谷導滯，去苑陳莝之功。 [原文] 胃虛補之。 [語釋] 虛是指正氣虛。胃府虛證，不外胃之陰陽不足。胃陽虛，輕者胃氣不振，納谷功能減弱；重者中焦猶如冰天雪窖，脾胃受納、健運之功失權，土薄陽氣不振，則表現寒濕內盛之象。胃陰虛，則胃陽偏亢，虛熱內生，臨床以津液不足為特點。然而潔古於「胃虛補之」條中，僅言寒濕、濕熱用藥，似以補胃陽虛為主體，未涉及胃之津液存亡。蓋胃中液汁，不僅灌溉四旁，同時有助飲食物的消化吸收，若胃液不足，則納谷銳減，同時臟腑血脈，四肢百骸均失濡養，因此諸虛叢生，無不由此。作者認為，補胃虛不提補胃中津液，乃為潔古闡發不足之處。 [原文] 濕熱：蒼朮、白朮、半夏、茯苓、橘皮、生薑。 [語釋] 胃中積濕蘊熱，是為邪實。治宜清、宜宣、宜利等法，不可補之。潔古用二術、半夏、茯苓、陳皮、生薑等葯，皆溫燥健脾祛濕之良材，實針對胃氣虛弱，土薄不能勝濕而設。若胃中陽虛較甚，還需加溫補之品，故濕熱證既不宜用該葯，又不能列入補虛條中。 蒼朮，芳香燥烈，有較強的燥濕醒脾健胃作用，凡脾胃清陽無權，濕滯不行，致脘腹脹滿，食欲不振，倦怠無力者，均以該品為主葯。如著名良方平胃散，即以本葯為君配厚朴、陳皮、甘草而成。 白朮，苦甘溫，入脾、胃經。功擅補氣健脾，燥濕利水。故《別錄》云：「消痰水，除皮間水結腫，暖胃消谷嗜食」。 半夏，見脾部本濕除之燥中宮條下。 茯苓，為健脾利水滲濕主要葯，其特點利水而不傷氣。凡脾胃虛，水濕停聚，不論濕熱還是寒濕，均可與有關藥物配伍使用。 橘皮，別名陳皮。該品氣香性溫，擅理氣調中、燥濕化痰。多用於脾胃氣滯及濕濁中阻之證。 生薑，性味辛溫，入肺脾經，除具有溫胃止嘔，用於胃寒嘔吐外，還能發汗解表。故《別錄》雲「主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐」。 [原文] 寒濕：乾薑、附子、草果、官桂、丁香、肉豆蔻、人蔘、黃芪。 [語釋] 脾胃陽虛，中土不溫，勢必寒濕不化，草木不生。治宜溫中培土健胃化濕，使寒去濕除。潔古常用藥如乾薑、附子、草果、官桂等。 乾薑，性味辛溫，入脾胃等經。具有溫陽散寒，燥脾濕，除胃冷之功，多用於脾胃陽虛，寒濕內盛之證。正如《本草求真》所載「乾薑大熱無毒，守而不走，凡胃中虛冷，元陽欲絕，合以附子同投，則能回立效」。此外，該品還有溫肺化飲，止汗、止血等功。 附子，辛熱，有毒。為鎮水勝寒濕之第一猛將，凡脾腎虛寒，陽衰寒濕內盛或水邪橫溢，非此葯莫制，故潔古云：「附子以白朮為佐，乃除寒濕之聖葯。」 草果，辛香濃烈，功擅健脾溫胃、燥濕散寒。常用於寒濕阻滯中焦，脘腹脹滿、疼痛，舌苔濁膩者。正如《本草綱目》引李杲云：「溫脾胃，止嘔吐，治脾寒濕、寒痰」。 官桂，即肉桂的粗枝條或幼樹榦皮。性味辛甘而熱。功擅補元陽，暖脾胃，主治命門火衰，肢冷脈微、脘腹冷痛、寒濕痹痛等證。其作用較肉桂弱，故用量可適當增加。 丁香，性味辛溫，歸脾、胃、腎經。其功能溫中散寒，善於降逆，為治療胃寒嘔吐、呃逆之主葯。此外，還能溫腎助陽，用於腎陽不足之陽萎、腳弱者，故趙雙湖《醫學指歸》云：「溫胃補腎」。 肉豆蔻，即肉果，別名玉果。性味辛溫而澀，具有溫中行氣，澀腸之功，常用於脾胃虛寒，久瀉不止等證。故《本草綱目》云：「暖脾胃，固大腸」。 人蔘，味甘微苦，微溫，入脾、肺經。功擅大補元氣，補脾益肺。常用於氣虛欲脫、脾氣不足及肺氣虧虛之人。氣屬陽，氣虛則陽微，陽微則寒濕不化。取人蔘大補元氣、奮振機能，則寒濕化矣。 黃芪，非溫里去寒濕之葯，但能補氣昇陽，滋養脾胃。凡中氣下陷或脾肺氣虛者，本品則為補氣要葯，臨床常隨不同的補氣葯作相應配伍。除此，還能固表止汗，托毒生肌，利水退腫，故《本經》雲「主癰疽久敗瘡，排膿止痛……補虛」等。 [原文] 本熱寒之。 [語釋] 胃府本熱，不外虛實二型。胃中實熱，證見胃脘灼痛，口渴喜冷飲，嘈雜易飢，舌紅苔黃等證，治宜清胃瀉火，如黃芩、黃連、石膏等苦寒折其熱勢；胃中虛熱，以口乾舌燥，煩熱不安，舌紅而干，脈細數為主證，宜石斛、生地、知母等清熱益陰。然而觀潔古本文僅選石膏、黃連、地黃、犀角四味葯，推測此乃舉例而言，目的使學者能觸類旁通，舉一反三，以此說明清胃藥不僅此四味葯也。 [原文] 降火：石膏、地黃、犀角、黃連。 [語釋] 胃是消化食物之主宰，無火則何以腐熟水谷，但是胃火太熾，反使胃功能亢進，甚則消耗津液，致胃陰虛損，治療急宜瀉胃降火，以達清熱保津之目的。潔古常用藥如石膏、地黃、犀角、黃連等。 石膏，辛甘，大寒。歸肺、胃經。有較強的清熱瀉火作用。如古今醫家推崇備至的白虎湯，即以石膏為主葯，直清陽明胃家實熱。故《別錄》云：「細察今之石膏味甘而淡，言其辛者，謂其能解肌熱；言其大寒，謂療大熱之證，非此莫屬；言其微寒者，謂清大熱非重用本品不可。」所謂要言不煩。 地黃，為甘、苦、寒，潤燥多脂之品。功擅清熱涼血和養陰，雖非瀉胃火之專葯，但其性甘寒有餘，臨床胃中實熱或胃陰不足時，常用本品瀉熱滋陰。如後世清胃散、益胃湯均以該品為主葯。 犀角，苦咸寒。入心、肝、胃經。為清火之上將，能解大熱大毒，此外還有涼血止血，清心安神之功。故《本草綱目》雲「瀉肝涼心，清胃解毒」。 黃連，大苦大寒，是清熱燥濕之主葯，同時兼能厚腸胃，多用於腸胃濕熱所致腹瀉、痢疾等。此外，還以瀉心火見長，但燥火太盛，津液已耗者，則應禁用。 [原文] 標熱解之。 [語釋] 陽明熱證，仲景悉設白虎等方，專施清泄，並不投疏散解肌之葯。潔古標熱解肌之品，如升麻、葛根、豆豉等，作者認為是否針對陽明中風證而言，因《傷寒論》221條「陽明病，脈浮而緊……梔子豉湯主之」即是陽明中風化燥，又與太陽表證毫無相干，治宜清里透表，藥用辛涼清解。 [原文] 解肌：升麻、葛根、豆豉。 [語釋] 清解陽明肌表之邪，潔古常用藥如升麻、葛根等品。 升麻，辛甘、微寒，為足陽明經葯，功擅發表、清熱解毒。凡外感風熱表證及陽明熱邪所致頭痛、牙齦腫痛、口舌生瘡等，皆用本品配以清熱涼血之葯。此外，還能升提脾胃之氣，中氣下陷者，乃可用之。 葛根，《別錄》雲「療傷寒中風頭痛，解肌發表，出汗，開腠理」。若配伍解肌清熱之品，可用於風熱外感兼陽明內熱之證。但本品有升舉陽氣之功，若單純陽明熱盛者，又當禁用。 豆豉，即大豆煮熟罨釀而成，質地疏鬆，可宣洩中上二焦之郁滯，為治熱郁胸膈之良藥，並能宣散表邪，治療外感風寒及風熱證。故《醫學指歸》雲「發汗解肌，調中下氣」，是陽明和中解外之專葯。 第十篇 大腸部 一、大腸的生理 [原文] 大腸屬金，主變化，為傳送之官。 [語釋] 大腸與肺有經脈相聯絡，互為表裡之臟腑，在五行中肺屬金，故大腸亦屬金。大腸的主要生理功能是傳化糟粕。飲食物經脾胃、小腸的消化吸收後，其食物殘渣下移到大腸，再經大腸進一步吸收其中的水分，所剩餘的糟粕變化成糞便而排出體外。這正如《素問·靈蘭秘典論》所云「大腸者，傳導之官，變化出焉」。大腸的這種接上傳下，變化糟粕的作用與肺的肅降功能密切相關，故唐宗海《醫經精義》有「大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導」之論。 二、大腸所主病證 [原文] 本病：大便閉結，泄痢，下血，里急後重，疽痔，脫肛，腸鳴而痛。 [語釋] 大便閉結，即大便秘結不通。多因大腸有燥熱，或因津虧腸道乾涸，或因氣滯不行，或因氣虛傳送無力等所致。成因雖不同，而大腸失其傳送糟粕之職則一。 泄痢，賅泄瀉與痢疾兩種病證。泄瀉指排便次數增多，糞便稀薄，甚至瀉下如水樣而言。其基本病機是濕盛脾病，清濁不分，混雜而下，並走大腸，則成泄瀉。痢疾是以里急後重，便下膿血為特徵。所謂里急後重，在里則急急欲便，而後之魄門，卻欲下而重滯不爽。本病多由外受濕熱疫毒之氣，內傷飲食生冷或不潔之物，損傷脾胃，侵入腸中，傷及氣血，化為膿血，則成痢疾。泄之與痢，均為正邪相搏於大腸，故皆常見腸鳴而痛。腸鳴而痛是言腸間瀝瀝作聲，腹中陣陣作痛。 下血一證，《金匱要略》有遠血與近血之分：「下血，先便後血，此遠血也，黃土湯主之。」此因中氣虛寒，不能統攝，血滲於下。又「下血，先血後便，此近血也，赤小豆當歸散主之」，病因濕熱蘊結大腸，灼傷血絡，迫血下行。 疽痔，即今所謂痔瘡。痔瘡生於**內外，在肛內者名曰內痔，在肛外者曰外痔。多由平素濕熱內積，過食辛辣燥烈食物，或因久坐而血脈不行，或經常大便秘結，或婦女臨產用力過甚，或久痢等原因，以致濁氣瘀血流注**所致。主要癥狀為塊物突出，疼痛，出血等，甚則潰爛如疽，故曰疽痔。 脫肛是直腸或直腸粘膜脫出肛外的一種病症。常見於體弱的小兒和老年人。多由於中氣不足，氣虛下陷，**鬆弛所致，或兼有大腸濕熱下注而成。 總之，大腸的病證以便秘、泄瀉、痢疾、腹痛、痔瘡、脫肛為常見，臨床時要抓住主症，並結合四診的表現，分清虛、實、寒、熱以治之。 [原文] 標病：齒痛，喉痹，頸腫，口乾，咽中如核，鼽衄，目黃，手大指次指痛，宿食發熱寒慄。 [語釋] 大腸標病，多為經脈所過之病變，或合他經之病，或津液所生病。《靈樞·經脈》篇：「大腸手陽明之脈，起於大指次指之端，……其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾**人中，左之右，右之左，上挾鼻孔。是動則病齒痛，頸腫。是主津所生病者，目黃，口乾，鼽衄，喉痹，肩前臑痛，大指次指痛不用。」上述可知，大腸經脈受邪，則手大指次指痛；邪熱循經上擾，則為牙齒疼痛，頸部腫大，喉痹腫痛，口乾，目黃等。 鼽衄之病，《素問玄機原病式》曰「鼽者，鼻出清涕也」，而鼻出血則為衄。肺氣通於鼻鼽，故衄與肺病密切相關。大腸經脈「上挾鼻孔」，故鼽衄與大腸病亦有一定關係。 關於咽中如核，《中藏經》曰：「喘咳而喉咽中如核妨矣。」如核，疑為喉咽中如物梗塞之症。 至於宿食發熱寒慄，《中藏經》說：「有積則寒慄而發熱。」宿食積於內，為大腸本腑之病，而發熱寒慄發於外，故列為標病。不僅宿食如此，凡泄瀉、痢疾初起，正邪交爭於大腸，必有振寒發熱之外證，此與表證寒熱截然不同。故治病之道，務需明辨標本關係，分清表證里證。三、大腸病用藥 [原文] 腸實瀉之。 [語釋] 六腑以通為用，況大腸為傳送之官，尤以通行為順。若邪熱內蘊，或氣滯不暢，則傳道失職，糟粕不行，大便秘結而為實證。實則瀉之，瀉大腸者，無非瀉其熱結，或通其氣滯，下分兩法。 [原文] 熱：大黃、芒硝、桃花、牽牛、巴豆、郁李仁、石膏。 [語釋] 熱結於腸，津液被耗，燥屎阻滯，大便不通，當選用如下瀉熱通便藥： 大黃，苦寒泄降，善攻積導滯，為攻下主葯。《醫學啟源》云：「其性走而不守，瀉諸實熱不通，下大便，蕩滌腸胃中熱，專治不大便。」本品不但通便泄熱，以治熱結便秘及熱毒痢疾，而且是一味瀉火、行瘀葯，可廣泛應用於火熱亢盛、瘀血阻滯諸症。用作通便入煎劑宜後下。 芒硝，《醫學啟源》稱「朴硝」，目前通稱芒硝，因製取方法不同，還有玄明粉、皮硝等名稱，其功效主治類同。本品味苦咸而性大寒，能潤燥軟堅而瀉實熱，對里熱燥結所致的大便不通，常與大黃相須為用，其瀉下導滯的作用頗為顯著。 桃花，薔薇科植物桃或山桃的花，在三月間桃花將開放時採收，陰乾，放乾燥處。味苦，平，無毒。具有利水，活血，通便的功效。《綱目》云：「桃花，性走泄下降，利大腸甚快，用以治氣實人病水飲腫滿，積滯，大小便閉結者，則有功無害，若久服即耗人陰血，損陽氣。」《千金方》治大便難：水服桃花方寸匕。《聖惠方》治干糞塞腸，脹痛不通：毛桃花一兩（濕者），面三兩，上藥，和面作餛飩，熟煮，空腹食之，至日午後，腹中如雷鳴，當下惡物。 牽牛，性味苦寒，入肺、腎、大腸經。為峻下逐水葯，瀉氣分濕熱，通大腸氣秘。少用則通大便，多用便瀉下如水，且能利尿。《本草綱目》結合實例談了牽牛的適應證：「一宗室夫人，年幾六十，平生苦腸結病，旬日一行，甚於生產，服養血潤燥葯則泥膈不快，服硝、黃通利葯則若罔知，如此三十餘年矣，時珍診其人體肥，膏粱而多憂鬱，日吐酸痰碗許乃寬，又多火病，此乃三焦之氣壅滯，有升無降，津液皆化為痰飲，不能下滋腸腑，非血燥比也。潤劑留滯，硝、黃徒入血分，不能通氣，俱為痰阻，故無效也。乃用牽牛末，皂莢膏丸與服，即便通利，自是但覺腸結一服就順，亦不妨食，且復精爽。蓋牽牛能走氣分，通三焦，氣順則痰逐飲消，上下通快矣。」 巴豆，辛熱有毒，入胃、大腸經。藥性猛烈，為溫通峻瀉藥。《醫學啟源》言「其用有三：導氣消積一也；去臟腑停寒二也；消化寒涼及生冷硬物所傷三也。」上述可知，巴豆與大黃雖同為攻下之劑，但大黃性寒，腑病多熱者宜之；巴豆性熱，臟病多寒者宜之。大黃多作內服；巴豆一般不入煎劑，多配入丸散應用。 郁李仁，辛苦甘而性平，入脾、大、小腸經。《醫學啟源》言其「破血潤燥」，李東垣則「專治大腸氣滯，燥澀不通」。本品體潤滑降，用於腸燥便秘，具有緩瀉的特點。服郁李仁後，有的在便前腹部隱痛，應告知患者。 石膏，辛甘大寒，入肺、胃經。功用以清熱瀉火為主，善於清泄肺胃氣分無形邪熱。陽明邪熱如不及時清泄，則傷耗津液，結為燥屎，大便不通，腸實乃成。由此可見，潔古把石膏開列於此，寓有「治未病」之深義。 上述六味，大黃苦寒瀉下，芒硝咸寒軟堅，兩葯常相須為用，以蕩滌腸道實熱燥結。牽牛與巴豆皆是峻下逐水葯，既能通泄大便，又能利水消腫，但性味不同，牽牛苦寒，巴豆辛熱，用當有別，且巴豆有大毒，用時要慎之又慎。桃花與郁李仁亦有通便與利水的雙重作用，但較緩和。石膏善清氣分實熱，與通便泄熱葯不同。 [原文] 氣：枳殼、木香、橘皮、檳榔。 [語釋] 腸實便結，必氣機壅滯，故泄熱破結，須以氣葯為之先導，相輔而行，則氣機流通，實熱易除。疏通大腸，消除氣滯當選用下列藥物： 枳殼，《醫學啟源》謂「氣寒味苦，治胸中痞塞，泄肺氣」。《本草綱目》說：「枳實、枳殼，氣味功用俱同，上世亦無分別，魏、晉以來，始分實、殼之用。潔古張氏，東垣李氏，又分治高治下之說。大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痞脹消，氣通則痛刺止，氣利則後重除，故以枳實利胸膈，枳殼利腸胃。」枳殼與枳實，功效基本相似，但枳實破氣作用較強，能消積除痞；枳殼的作用較為緩和，以行氣寬中除脹為主。近年來，臨床常用枳殼或枳實配合益氣葯治療胃下垂、子宮脫垂、脫肛及疝氣等病症，療效較好。 木香，辛苦而溫。《醫學啟源》謂「除肺中滯氣，若療中下焦氣結滯，須用檳榔為使」。《本草綱目》言「乃三焦氣分之葯」。本品長於行腸胃中滯氣，並有止痛作用，常用於脘腹脹痛，腸鳴泄瀉及下痢腹痛，里急後重等症。由於本品氣味芳香而醒脾氣，常以之為佐使藥用於滋補方中，代表方如歸脾湯。 橘皮，新鮮的較辛辣，以陳久者為良，故處方常寫陳皮。《本草綱目》說：「他葯貴新，惟此貴陳。」《醫學啟源》謂其「去滯氣，推陳致新」。本品為治療脾胃病證的常用藥，臨床既可配合理氣葯以治脾胃氣滯，又可配伍益氣葯以治脾胃氣虛。 檳榔，辛苦而溫，入胃、大腸經。其質重下行，既消胃中之積滯，又泄大腸之閉塞。常用以治療食積氣滯，腹脹便秘，痢疾里急後重等症。《醫學啟源》特彆強調本品「治後重如神，性如鐵石之沉重，能墜諸葯至於下」。此外，檳榔尚能驅殺多種腸內寄生蟲。 治腸實之證，上述泄熱葯與行氣葯應當配合使用，方如承氣湯之例。若虛人、老人腸虛者，則難抵峻葯攻擊，治法如下。 [原文] 腸虛補之。 [語釋] 大腸為傳送之官，以排除糟粕為專職，宜疏通，不宜澀滯，故以通為用，以通為補。但若大腸本腑虧虛，或他臟虛損累及大腸，以致大腸功能失常，則又當辨證採用下列治法及藥物。 [原文] 氣：皂莢。 [語釋] 皂莢辛溫微毒，入肺、大腸經。本品刮垢滌膩，力量最猛，辛燥走竄，無堅不破，無積不消，其蕩滌之峻猛，勝過硝黃，與上文腸實瀉之，似無區別，為何冠以腸虛補之？思索再三，若有所悟，蓋大腸氣虛，脫陷於下，純虛無邪者，自宜升陷固脫以補之；若本虛標實，腑氣窒塞，大便不行，又當以通為補，治標為急，皂莢可斟酌用之，此示人以法也。《金匱要略》治久病膠痰壅肺所致的「咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之」。近人曹穎甫《經方實驗錄》用皂莢丸治是證有四例，案曰：「病急則治其標，法當先用皂莢丸以下胸膈之痰，俾大小便暢行，得以安睡，方是轉機」。並說：「惟近人不察，恆視若鴆毒，棄良藥而不用，伊誰之過歟？」 [原文] 燥：桃仁、麻仁、杏仁、地黃、乳香、松子、當歸、肉蓯蓉。 [語釋] 大腸燥結，有實有虛，腸實瀉之，腸虛補之。腸虛便燥若因津液不足，陰血枯燥，腸道失潤所致者，非養血潤燥不能培其本，非滋陰增水不能行其舟，可選用下列藥物： 桃仁，味苦甘而性平，入心、肝、大腸經。既能活血化瘀，又能潤腸通便。《醫學啟源》特彆強調本品能「治大便血結、血秘、血燥，通潤大便，……湯浸去皮尖，研如泥用」。《**化義》進一步解釋說：「桃仁，味苦能瀉血熱，體潤能滋腸燥。若連皮研碎多用，走肝經，主破蓄血，逐月水，及遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，左足痛甚者，以其舒經活血行血，有去瘀生新之功，若去皮搗爛少用，入大腸，治血枯便閉，血燥便難，以其濡潤涼血和血，有開結通滯之力。」由此可知，其連皮多用與去皮少用功效不同。古人用藥，如此精細，足供效法。 麻仁，又稱火麻仁、麻子仁、大麻仁等。性味甘平，入脾、胃、大腸經。其潤燥滑腸之功，《本經》、《別錄》並未論及，至《**化義》論述精詳，指出：「麻仁，能潤腸，體潤能去燥，專利大腸氣結便閉。凡老年血液枯燥，產後氣血不順，病後元氣未復，或稟弱不能運行皆治。大腸閉結不通，不宜推盪，亦不容久閉，以此同紫菀、杏仁潤其肺氣，滋其大腸，則便自利矣。」 杏仁，性味苦溫，入肺能降氣，歸大腸能潤便，一葯兩用，恰合臟腑表裡兼治之法。李杲說：「桃、杏仁俱治大便秘，當以氣血分之。晝難便，行陽氣也；夜難便，行陰血也。故虛人大便燥秘不可過泄者，脈浮在氣，用杏仁、陳皮；脈沉在血，用桃仁、陳皮；所以俱用陳皮者，以手陽明與手太陰為表裡也」。 地黃，又稱生地黃、乾地黃，味甘苦而性涼，入心、肝、腎經。既能清熱涼血，又能養陰生津，非潤腸專品。《本草逢原》說：「病人元氣本虧，因熱邪閉結，而舌干焦黑，大小便秘，不勝攻下者，用此於清熱葯中，通其秘結最佳，以其有潤燥之功，而無滋膩之患也」。 乳香，味辛苦而性溫，入心、肝、脾經。功能行氣活血具有良好的止痛作用。《要葯分劑》說：「赤白痢腹痛不止者，加入乳香無不效。」據其功效，列入此類，似覺不妥。且本品膩濁異常，殊難入口，故用之多入丸散。 松子，味甘氣芳，富有油質，功能潤腸，治大腸虛秘，但臨床少用。 當歸，《本草正》謂「其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣葯，亦血中之聖葯也」。若便秘因血虛腸燥者，當歸既能補血和血，又能潤腸通便，標本兼治，用之甚佳。 肉蓯蓉，味甘咸而性溫，入腎能補腎陽，益腎精，溫而不燥，補而不峻，為一味性質溫和的滋補強壯葯。又因其溫而柔潤，故能潤腸通便。凡年老體虛，病後、產後之人，因津血不足而腸燥便秘者，本品用之最宜。 上述七味，多為潤燥通便藥，適宜於虛秘之人。但性味歸經不同，功效各有專長，如杏仁調氣，桃仁活血，地黃涼血，當歸和血，蓯蓉補腎，乳香止痛等，惟麻仁、松子專於潤腸。 [原文] 濕：白朮、蒼朮、半夏、硫黃。 [語釋] 大腸泄瀉，多由於脾虛濕勝，水谷不分，下滲於腸而為病。故治大腸之濕，以健脾燥濕為治本之法，宜採用下列藥物： 白朮，味苦甘而性溫，入脾、胃經。功能補脾燥濕，既能補脾氣，又能助脾陽，為培補脾胃的主葯。土旺則能健運，土旺則能勝濕，故泄瀉因脾虛濕勝者，必用白朮以治之。 蒼朮，苦溫性燥，辛香發散，外可祛除風寒濕邪，內能燥濕健脾，然其作用，以燥濕為主。暑夏之季，濕阻脾胃，胸膈滿悶，不思飲食，倦怠乏力，舌苔厚膩者，非此不可；若濕流大腸，傳送失常，泄瀉不爽，亦當取蒼朮燥濕運脾，升清降濁以止瀉。雖蒼、白二術都能燥濕補脾，但白朮長於補脾，蒼朮長於燥濕。故補脾益不足則用白朮，運脾瀉有餘則用蒼朮。 半夏，性味辛溫而有毒，宜炮製後應用。本品既是降逆止嘔之良藥，又為燥濕化痰之要葯。其所化之痰，以脾不化濕，聚而為痰者為主；所止之嘔，以飲邪內停，胃逆不和者為佳。故化痰、止嘔之義，實即燥濕之功，故半夏亦脾胃家燥濕健運之專葯。 硫黃，又稱石硫黃。本品大熱純陽，走而不守，沉重下墜，疏利大腸，故寒濕礙化而積滯不通或老人虛寒便秘者宜之，此燥濕葯中之別開生面者。因硫黃有毒，非精製者不可內服；即使內服，應中病即止，不可久用。 [原文] 陷：升麻、葛根。 [語釋] 病因中氣不足，清陽不升，脾氣下陷，以致大腸不固，滑泄不止者，法當補中益氣為主，並佐以昇陽舉陷葯為妙。如此方法，潔古高徒李東垣繼承而發揚之，如補中益氣湯諸方，可謂典範。 升麻，味辛甘而微寒，氣味俱薄，輕揚上浮，升清之力最迅。《醫學啟源》說：「若補其脾胃，非此為引而不能補。」李東垣更明確指出本品「升胃中清氣，又引甘溫之葯上升」。後世師其法，廣泛用於各種病證。如《本草匯言》說：「如內傷元氣，脾胃衰敗，下陷至陰之分；或醉飽房勞，有損陽氣，致陷至陰之中；或久病瀉痢，陽氣下陷，後重窘迫；或久病崩中，陰絡受傷，淋瀝不止；或胎婦轉胞下墜，小水不通；或男子濕熱下注，腰膝沉重；或瘡毒內陷，紫黑脹痛；或大腸氣虛，或肛墜不收，升麻悉能療之。」並總結說：「諸葯不能上升者，惟升麻可升之。」 葛根，味辛甘而偏涼，亦氣味皆薄，體輕上行，故能升發清陽，鼓舞脾胃陽氣上升，有止瀉之功。李東垣譽為「治脾胃虛弱泄瀉聖葯」。 升麻與葛根，皆體輕上行，昇陽舉陷是其專功，自潔古及東垣始，醫家多視為升提之神品。此外，兩葯並能發散解表，皆能透發麻疹，且升麻又能清熱解毒，葛根並能生津止渴。 [原文] 脫：龍骨、白堊、訶子、粟殼、烏梅、白礬、赤石脂、禹餘糧、石榴皮。 [語釋] 泄瀉，痢疾或脫肛等，久病而正虛氣陷，大腸滑脫者，法當標本兼治，即在培補脾腎的同時，澀以固脫，收斂正氣。可選用下列澀腸固脫葯： 龍骨，甘澀性平，入肝能潛陽，入腎能固精，入大腸能收澀。龍骨收澀固脫之功，可用於多種正氣虛衰的病證，如久泄、久痢、遺精、婦人崩漏、帶下等。因其善於澀斂，又沉重下行，故為收攝下焦之主葯。 白堊，為沉積岩類岩石白堊的塊狀物或粉末。首載於《本經》。其性溫煦而澀，故能止虛汗滑脫之久泄、久痢，又可止血、斂瘡。目前臨床少用。 訶子，苦酸澀而性溫。《金匱要略》用之單味為末，名訶黎勒散，粥飲和服，治下利滑脫，大便隨矢氣而出之「氣利」。《醫學啟源》用以「治久痢赤白，腸風」。《**化義》闡發說：「取其澀可去脫，若久瀉久痢，則實邪去而元氣脫，用此同健脾之葯，固澀大腸，瀉痢自止。但苦能泄氣，真氣太虛者，宜少用之」。本品不僅澀腸固脫，並且能斂肺利咽，治久咳失音者。 粟殼，即YS殼，又稱御米殼，性味澀平。其功用《醫學啟源》謂「固收正氣」。能斂肺、澀腸。可用於久咳、久瀉、久痢等病症。此外，本品止痛效佳，如胃痛、筋骨疼痛等痛證，用一般葯無效者，可考慮應用，但不宜多用、久服。實證忌用。 烏梅，性味酸平，具有斂肺、澀腸、生津、安蛔的多種功能。傳統治瀉痢，是用於久瀉久痢，滑脫不止者，單味應用，即有效驗。現今有臨床報道用烏梅配合香附，治療細菌性痢疾非久病者，取得較好療效，可作參考。 白礬，又稱明礬。酸澀而寒，有較好的收斂、止瀉及止血作用，用於久瀉不止，便血，婦人崩漏等。外用又有解毒殺蟲，收濕止癢之功。 赤石脂，甘澀性溫，其功用《醫學啟源》以「固脫」二字概之。《傷寒論》治「少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之」。即以本品為主葯。赤石脂善於澀腸止瀉，久瀉而虛寒滑脫者可用，久痢而虛寒滑脫者亦可用，所謂「澀可固脫」，即是此義。此外，本品還有止血之功，用於虛寒性月經過多及便血等。研末外用，又治瘡癰潰後久不收口者。 禹餘糧，為氧化物類礦物褐鐵礦的一種礦石。性味甘澀而平，其澀腸止瀉及止血的功用與赤石脂大同小異，正如《本草求真》所說：「禹餘糧功與石脂同，而禹餘糧之質，重於石脂；石脂之溫，過於餘糧，不可不辨。」《傷寒論》赤石脂禹餘糧湯治療下焦滑脫，即相須為用。 石榴皮，酸澀性溫，其味最厚，功能澀腸止瀉，用於久瀉久痢等症。本品又能殺蟲，用於蟲積腹痛。外用並治疥癬等皮膚病。 上述九味葯，皆有澀腸固脫作用，但由於性味、歸經有所不同，功用亦有偏重兼治。如赤石脂、禹餘糧、白堊兼能止血；訶子、粟殼兼能斂肺；烏梅兼能生津；龍骨兼能澀精；白礬、石榴皮外用能治皮膚病等。須要明確，此類藥物澀以固脫只能治標，欲固根本，應以補 助正氣葯為主。[原文] 本熱寒之。 [語釋] 前謂「腸實瀉之」，乃熱甚成實者，非瀉之不可，自然宜硝黃之類蕩滌邪實；此言本熱，以臟病及腑，或大腸自病，熱之尚未成實者，治療當遵循「熱者寒之」的法則，以清熱為主。 [原文] 清熱：秦艽、槐角、地黃、黃芩。 [語釋] 清肺與大腸之熱，可選用下列藥物： 秦艽，苦辛微寒，《醫學啟源》謂治「腸風瀉血」，可見其能清泄大腸中之熱，故潔古收入此門。目前，常用本品祛風濕。祛風濕葯大多辛燥，易於傷陰，但秦艽祛風而不燥，且有除熱退蒸作用，所以一般認為是「風葯中之潤劑」。此外，據臨床報道，以秦艽為主，治療小兒急性黃疸型傳染性肝炎20例，獲得較好療效。本品治黃疸，古代早有應用。 槐角，又稱槐實。性味苦寒，清熱涼血。歷來把本品視為治療大腸濕熱血痔之專葯。《醫學啟源》特彆強調「涼大腸熱」。《滇南本草》謂「治五痔腸風下血，赤白熱瀉痢疾」。《本經逢原》說：「下焦痔瘺腸風，風熱便血，年久不止者，用此一味熬膏，煉蜜收服」。 地黃，前腸虛補之的潤燥葯中已述及。本品非大腸專葯，而其清熱涼血及養陰的作用，很適宜治熱甚傷陰，津虧便秘者。 黃芩，性味苦寒。能上瀉肺火，下清腸中濕熱。隨配伍不同，可發揮各種清熱作用，為臨床常用之葯。 上述四味清熱葯，秦艽偏於清肝經濕熱；地黃偏於清血分虛熱；黃芩偏於清肺中實熱；惟槐角專於清腸熱。本熱不同，移於大腸，當辨證選用有關藥物。清泄大腸之葯，其類頗多，潔古僅列此四葯，意在舉一反三，全在學者觸類旁通。 [原文] 本寒溫之。 [語釋] 大腸寒泄，多為脾腎虛寒所累及。以脾陽虛衰，運化失常，水谷不分，下流大腸，則滑泄不止；腎氣不足，命門火衰，火不生土，不能腐熟水谷，亦必造成大腸寒泄。由此可知，寒泄的病位雖在大腸，而病之本則在脾腎。故溫暖脾腎，腸寒自溫，滑泄自止。 [原文] 溫里：乾薑、附子、肉豆蔻。 [語釋] 溫里祛寒的代表藥物有下列三味： 乾薑，辛溫助陽，為溫里主葯。《本經》雲能「溫中」，治「腸澼下痢」。《別錄》「治寒冷腹痛」。《醫學啟源》治「沉寒痼冷」。可知本品善於溫中陽而除里寒，以治脾胃虛寒所致的脘腹冷痛，大腸滑泄，久痢不止等症。此外，《傷寒論》小青龍湯用之，正合《本經》「主胸滿咳逆上氣」之旨，是取其溫肺以止咳平喘。 附子，大辛大熱而純陽，為溫里要葯。本品藥性剛燥，走而不守，通行十二經，能上助心陽以通脈，中溫脾陽以健運，下補腎陽以益火。雖三焦里寒皆可用之，而溫腎是其專功。潔古列入此門，即溫腎以治大腸之寒泄。古人有「附子無乾薑不熱」之說法，是強調二葯相須為用，則溫里更著。 肉豆蔻，性味辛溫。《本草經疏》述其性味功用特點說：「肉豆蔻，辛味能散能消，溫氣能和中通暢。其氣芬芳，香氣先入脾，脾主消化，溫和而辛香，故開胃，胃喜暖故也。故為理脾開胃、消宿食、止泄瀉之要葯。」《本草綱目》歸納為「暖脾胃，固大腸」，可謂要言不煩。總之，本品溫脾胃而不燥，理滯氣而不峻，止泄瀉而不澀，可謂和平中正之品。 以上三味，乾薑與附子均為溫里主葯，乾薑偏重溫脾，附子偏重溫腎，但臨床應用，不必拘泥，凡陽虛臟寒，不論何臟何腑，皆賴之配合應用，大力建功。而肉豆蔻則以溫脾固腸止瀉為專長。 [原文] 標熱散之。 [語釋] 標熱即陽明經熱證。陽明主肌肉，不主皮毛，邪入陽明，郁而化熱，已非在表，不可濫用麻桂等辛溫表葯，以助其炎，但可任用辛涼清熱透邪，從表散之。 [原文] 解肌：石膏、白芷、升麻、葛根。 [語釋] 仲景治太陽中風證，有用桂枝湯解肌發汗法。此潔古立解肌一條，是指熱在肌肉，治法當清，下列石膏一味為的對之葯，其他三味當酌情選用。 石膏，生用辛甘大寒，辛能散，甘能緩，寒能清，性味相合，為清解氣分實熱之要葯，亦是陽明經熱病之主葯。《醫學啟源》謂本品「治陽明經中熱」，「身體肌肉壯熱。」頗切合藥理。近人張錫純善用生石膏，他在《醫學衷中參西錄》中說：「石膏，涼而能散，有透表解肌之力，外感有實熱者，放膽用之，直勝金丹。」並指出其用法用量說：「用生石膏以治外感實熱，輕症亦必至兩許；若實熱熾盛，又恆重用至四五兩或七八兩，或單用或與他葯同用，必煎湯三四茶杯，分四五次徐徐溫飲下，熱退不必盡劑。」如重用者，熱甚則病當之，以中病為宜。 白芷，辛溫芳香，其氣升浮，功能辛散祛風，溫燥除濕，芳香通竅。善治陽明經頭面諸疾，如頭痛、牙痛、眉棱骨痛、鼻淵等。然非陽明經熱病所宜，既使用之，亦只可任佐使之葯。此外，本品對外科瘡瘍腫痛，婦人寒濕帶下均有療效。 升麻，辛溫微寒，功能疏散陽明肌熱，清解陽明熱毒。但本品究以升舉透發為專長，故陽明肌熱應慎用、少用。 葛根，辛甘偏涼，解肌發表。《本草匯言》說：「如傷風傷寒，溫病熱病，寒邪已去，標陽已熾，邪熱伏於肌腠之間，非表非里，又非半表半里，口燥煩渴，仍頭痛發熱者，必用葛根之甘寒，清肌退熱可也，否則舍葛根而用辛溫（如麻、桂、蘇、防之類），不惟疏表過甚，而元氣虛，必致多汗亡陽矣。然而葛根之性專在解肌，解肌而熱自退，渴自止，汗自收。」總之，外感風寒，化熱之初，宜於解肌散邪者，可用葛根，若陽明熱盛，惟有清之一法，發表之葯，皆不可用。 上述四葯，石膏為清解陽明肌熱之的葯。其他三味，皆升散之品，陽明標熱宜清者，均當慎用。誤用辛散，如風助炎，因病遭禍，誰之過耶！潔古解肌用藥法，源本《別錄》，究竟傷寒傳入陽明化熱，已非當散之證。故標熱散之，解肌之法，決非陽明穩妥之治。古人疏忽，我輩慎勿死於句下，應效法溫病學家，不必緣於古說。第十一篇 小腸部 一、小腸的生理 [原文] 小腸主分泌水谷，為受盛之官。 [語釋] 小腸主分泌水谷，為受盛之官，源自《黃帝內經素問·靈蘭秘典論》，原文曰：「小腸者，受盛之官，化物出焉。」受盛，即接受之意。化物，即分泌。分泌，即分清泌濁。這句話的意思是說，小腸接受脾胃傳來的經過腐熟的水谷，然後分清泌濁，使有營養的精微物質，通過吸收，再由脾輸布全身；水液下輸於膀胱；消化後的糟粕，傳入大腸。這就是小腸的職責或功能。 二、小腸所主病證 [原文] 本病：大便水谷利，小便短，小便閉，小便血，小便自利，大便後血，小腸氣痛，宿食，夜熱旦止。 [語釋] 小腸本腑之病，主要表現受盛及分清泌濁功能發生障礙，而產生一系列病證。下面將其所列病證病機闡述如下。 「大便水谷利，小便短」，這是小腸氣虛不能分清泌濁，富於營養之精微物質不能吸收轉脾輸佈於全身，其水液亦不能下輸於膀胱，於是精華與糟粕挾水而下，出現「大便水谷利，小便短」之症。「水谷利」，即大便溏薄；「小便少」，即小便量少，因水分從大便去也。 「小便閉，小便血」，閉，指癃閉淋澀言。小便閉，小便血，即指小便淋澀癃閉及尿血。前證「大便水谷利，小便短」屬虛，此證「小便閉，小便血」屬實。二證連寫，有虛實對照之妙。小腸有火，輕則灼其津進而尿少，重則閉阻氣機則尿閉，更有甚者則火邪灼傷其絡脈，可見尿血之證。治療此證，當以苦瀉其火，甘益其津。吳鞠通暑溫中一案，就運用了此理論。下面錄之以供參考。 「小便短而赤甚，微咳，面微赤，尺脈仍有勁數之象。議甘潤益下，以治虛熱，少佐苦味，以治不盡之實邪。且甘苦合化陰氣而利小便也。按甘苦合化陰氣利小便法，舉世不知，在溫熱門中，誠為利小便之上上妙法。蓋熱傷陰液，小便無由而生，故以甘潤益水之源。小腸火腑，非苦不通，為邪熱所阻，故以苦藥瀉小腸而退邪熱。甘得苦則不獃滯，苦得甘則不剛燥，合而成功也。生鱉甲、元參、麥冬、生白芍、沙參、麻仁、黃連、阿膠、丹皮、炙甘草」。（秦伯未《清代名醫醫案精華》上海科技出版社1959年第1版112頁） 「小腸氣痛，小便自利，大便後血」，這種病證屬小腸者，在臨床上極為罕見，潔古老人提出這一病證，實在難能可貴。現代醫學中之急性出血性壞死性腸炎與此非常類似，其主要癥狀即是腹痛、腹瀉和便血。其腹痛特點是腹部脹滿，有時可見腸型，捫之柔軟，臍周和上腹部有輕度壓痛，極類中醫學中之氣滯腹痛；其便血多在腹瀉後期，一般初起大便稀薄，以後呈蛋花樣，不久即為血性。還有克隆病也有類似之病變。 此外，小腸氣痛還包括小腹拘急疼痛，連及腰背，下控睾丸之疝痛證。這種病證，中醫一般劃歸為寒滯肝脈，此無下控睾丸，僅有小腹拘急疼痛，包囊在小腸府病之中，亦不為過。 對於以上諸病證的解釋，趙雙湖云：「大腸主大便，膀胱主小便，而小腸兼主大小便，以分泌水谷也。」簡明易曉，亦於中醫理論不悖，然張山雷卻譏之「不明生理，妄道病名，最堪噴飯」，實在是智者之失。 「宿食，夜熱旦止」，或是小腸受盛太過，或是化物不及所致。小腸接受脾胃傳來經過腐熟的水谷，因受之太多，或由化物不及令食物堆積，形成宿食。這明確告之小腸與脾胃共同參與食物的消化吸收，糾正了中醫前賢認為消化吸收似乎僅靠脾胃即可完成的偏見。張山雷因此盛讚「潔古之見，猶為高出儕輩者」。食積鬱久固然可以發熱，其特點是手心熱甚，至於其身熱，則不拘時發。「夜熱旦止」並非宿食發熱的特徵。這又是潔古的失誤了。 [原文] 標病：身熱惡寒，嗌痛頷腫，口糜耳痛。 [語釋] 小腸經絡之病，可見如下幾證。 「身熱惡寒」是足太陽手太陰外感之常見癥狀，小腸屬手太陽，趙雙湖認為這是手足太陽同病，張山雷認為手太陽小腸經病不可能出現「身熱惡寒」之症，故此可刪，並批評趙氏是「妄為比附」。筆者以為趙氏之說過於簡單，而不能令人信服，張氏之說則失之於偏。實際小腸之病完全可以引起身熱惡寒之證，如濕溫初期中醫認為病在脾胃，這脾胃其實就包括小腸在內，這一點前邊已經敘及，不再贅述。另外，現代醫學之腸傷寒屬中醫濕溫範疇，其病變就是在小腸，怎麼能說小腸病不會有身熱惡寒呢？身熱惡寒是標，而其病本在小腸之府。只是把它看成是小腸經絡之病似乎有可商之處。 「嗌痛頷腫」這一病證來源於《靈樞·經脈篇》「小腸手太陽之脈……是動則病嗌痛頷腫……。」這確實是小腸經絡之病，因為手太陽小腸經「循咽」。「嗌痛頷腫」是小腸經之痰熱壅滯所致。 口糜，即口舌生瘡。耳痛，即耳內作痛。口糜耳痛，是胃腸有熱或心與小腸之火上炎所致。胃腸有熱者多兼噁心嘔吐，心與小腸之火上炎多兼小便澀痛。小腸經「入耳中」，但卻不循於口，故耳痛可視為經病，而口糜則應是小腸腑病的反映。 三、小腸病用藥 [原文] 實熱瀉之。 [語釋] 火熱之邪引起小腸腑或經絡之病，可以用祛邪的方法治之。它包括下面二方面。 [原文] 氣：木通、豬苓、滑石、瞿麥、澤瀉、燈草。 [語釋] 熱阻小腸氣分，令小便赤澀、淋痛、癃閉者，可用下列清利小便之葯治之。 木通，苦寒泄降宣通之品，可導心與小腸之熱從小便而出。名方導赤散即以此為君，用治口舌生瘡，心煩不安，小溲澀滯，尿頻尿痛等證。 豬苓，味甘平，利水而泄熱，主要用於水腫病，對小腸火阻小便不利者，只能小量輔助使用，量大反易傷陰。 滑石，味甘性寒，利水清熱之品。本品質滑，猶可用於小腸火閉之小便赤澀癃閉之證。六一散即以此為主。 瞿麥，味苦性寒，功擅利水泄熱，且能增強腸蠕動而引起排便，故其治小腸氣分之熱，既能使熱從小便而出，又能使之從大便而去。 澤瀉，味甘性寒，利尿泄熱。 燈草，味甘淡微寒，作用與木通相似但力量微弱。《神農本草經疏》雲其「入心小腸葯也，其質輕通，其性寒味甘淡，故能通利小腸熱氣下行從小便出」。 [原文] 血：地黃、蒲黃、赤茯苓、牡丹皮、卮子。 [語釋] 小腸血分有熱者，可用下列**清熱涼血。 地黃，這裡指生地，味甘苦性寒。本品清熱涼血，對血熱之尿血、便血等皆可應用。生地是著名犀角地黃湯中的主要藥物。一般尿血可配木通、瞿麥之屬；便血者可配槐角、地榆等品。另外，單用生地90克煎成300毫升，分1~2次服完，可治療血熱所致的皮膚病，如蕁麻疹、濕疹、皮癬等。 蒲黃，味甘性平，是一味良好的止血藥，且止血而無留瘀之弊。配小薊、滑石、生地等可治小便赤澀及尿血之證；配葛根可治療泄瀉便血。 赤茯苓，甘淡性平。此乃茯苓的乾燥菌核近外皮部的淡紅色部分。本品與茯苓不同，專於利水清熱，《綱目》說它「瀉心、小腸、膀胱濕熱，利竅行水。」可治小便赤澀及尿血諸證。 牡丹皮，味辛苦性寒，入手少陰、厥陰及足少陰、厥陰，為涼血清熱散瘀之品，兼能清腸胃之熱，如清胃散即有此葯。對血熱出血者炒用效果更好，如十灰散。 卮子，即梔子，苦寒清熱之佳品，善清心火治煩躁，小腸為心之腑，臟腑相通，故亦能清之。 [原文] 虛寒補之。 [語釋] 陽虛生內寒，此寒須採取益火之源之法，即溫補之法。其補法亦分兩類。 [原文] 氣：白朮、楝實、茴香、砂仁、神曲、扁豆。 [語釋] 氣虛者補氣，可用下列諸品。 白朮，味苦甘溫。《神農本草經疏》雲其為「安脾胃之神品」。小腸參與脾胃對飲食水谷的消化吸收功能，所以，安脾胃也就含有安小腸之意。白朮性升，既能止瀉又能利小便，這實際就是小腸分清泌濁之功。可見，白朮益小腸之氣，無庸置疑。 楝實，即川楝子，為清瀉肝膽之氣葯，肝膽主疏泄，藉此可以通小腸之氣，此意取六腑以通為補之意。然本品氣寒，單用本品溫補，終不相宜，須與小茴香相配，方能與病機相合。 茴香，味辛性溫，擅散胃腸寒氣，通達胃腸氣滯。用治消化吸收不良及寒凝氣滯腹痛之證，有無睾丸牽痛皆可應用。 砂仁，潔古稱此葯「氣溫味辛，治脾胃氣滯不散，主虛勞冷瀉，心腹痛，下氣消食」。可見，潔古用砂仁，既治實證亦治虛證。治實證則以通為補，配行氣葯；治虛證則在補藥基礎上加砂仁，以防補藥壅滯。 神曲，味辛性溫，功能健脾和胃，消食調中。《藥性論》雲其有「化水谷宿食，癥結積滯，健脾暖胃」之作用。張潔古在《醫學啟源》中引《主治秘要》雲「養胃氣，消食，治脾胃食不化」。小腸與脾胃同功，故其病亦同治。 扁豆，味甘性平。《綱目》認為其「能化清降濁」，顯然是指分清泌濁之功。潔古將扁豆列此，當與此意不遠。《綱目》之說亦或源於此。 [原文] 血：桂心、延胡索。 [語釋] 血虛而寒，則宜用溫陽活血之葯。元素在此提出二葯作為代表。 桂心，即肉桂。大辛大熱之品，善溫陽活血，非專入小腸之葯。 延胡索，即元胡。味辛苦性寒。主要作用是活血理氣，趙雙湖說它「行血中之氣滯，氣中之血滯」。 血虛而寒之治，除應用溫陽活血之品外，還應使用當歸、白芍、首烏、熟地等。元素在此沒有列出這類藥物，可為千慮之失。 [原文] 本熱寒之。 [語釋] 小腸腑熱者，可用寒涼葯清之。 [原文] 降火：黃柏、黃芩、黃連、連翹、卮子。 [語釋] 小腸為火腑，性通降。火盛則上逆，可用苦寒葯清之，清火即降火。 黃柏，苦寒，能瀉火清胃腸，後世用於清相火而堅陰。 黃芩，苦寒。元素說它「去諸熱」，在此可借其清小腸熱。 黃連，潔古認為「氣寒味苦，瀉心火，除脾胃中濕熱」。在此亦借其清小腸腑熱。 連翹，味苦微寒。潔古雲其可「除心中客熱」心與小腸相通，清心亦可清小腸。 卮子，即梔子。味苦性寒，亦可「去心經客熱」，故亦能清小腸。 [原文] 標熱散之。 [語釋] 經絡肌表之熱，可用下列風葯散之。 [原文] 解肌：藁本、羌活、防風、蔓荊。 [語釋] 肌表之邪可用如下藥物。 藁本，辛溫之品，為風寒束表設，擅治頭痛。 羌活，辛溫之品，為風寒兼濕邪者設，擅治風寒濕痹痛。 防風，辛溫散風之佳品，一切風病皆可配用。如皮膚病、表證、痹證等。 蔓荊，辛溫散風之品，專散頭部風寒，亦是止頭痛之佳品。 潔古在此只列四味辛溫解表之葯，這是時代的限止。當時治表證仍未脫辛溫之舊套路。其區別只是在大隊辛溫發散葯中，加配一些辛涼或苦寒之品。如《醫學啟源》所載之靈砂丹，錄之以備參考。 「靈砂丹，治風熱鬱結，血氣蘊滯，頭目昏眩，鼻塞清涕，口苦舌干，咽嗌不利，胸膈痞悶，咳嗽痰實，腸胃燥澀，或腎水陰虛，心火熾甚，及偏正頭風痛，發落齒痛，遍身麻木，疥癬瘡瘍，一切風熱，並皆治之。獨活、羌活、細辛、石膏、防風、連翹、薄荷各三兩，川芎、山梔、荊芥、芍藥、當歸、黃芩、大黃、桔梗各一兩，全蠍微炒半兩、滑石四兩，菊花、人蔘、白朮各半兩，寒水石一兩生用，砂仁一錢，甘草三兩，生硃砂為衣，上為細末，煉蜜為丸，每兩作十丸，硃砂為衣，每服茶清嚼一丸，食後服。」（《醫學啟源》（金）張元素原著 任應秋點校 人民衛生出版社。1978年11月第1版108頁） 第十二篇 膀胱部 一、膀胱的生理 [原文] 膀胱主津液，為胞之府，氣化乃能出，號州都之官，諸病皆干之。 [語釋] 膀胱為六腑之一，是貯尿排尿的器官。尿由浸液所化，膀胱主津液，即是指其貯尿之功，故《內經》稱其為「州都」之官。胞同「脬」，即小便聚集之所。故膀胱亦可稱胞之府。尿是人體氣化過程中的產物。氣化乃能出是說，氣化正常，尿液的排貯就正常。所謂氣化，實際就是化氣行水的作用。氣化使津液在人體內川流不息地運行，令其清者發揮營養濡潤機體的功能，其濁者變為尿液排出體外，是故《素問·靈蘭秘典論》雲「膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣」。 由於氣化功能要由許多臟腑參與，如肺之宣發肅降、通調水道，脾之運化水濕，肝之疏泄，腎之主水等，因此許多臟腑的疾病都能影響氣化功能的正常進行，最後影響膀胱的貯尿排尿之功，「諸病皆干之」主要指影響氣化功能的一些疾病。 二、膀胱所主病證 [原文] 本病：小便淋瀝，或短數，或黃赤，或白，或遺失，或氣痛。 [語釋] 本病即指足太陽膀胱本腑之病。《醫學啟源》引《中藏經》：「傷熱，則小便不利，熱入膀胱，則其氣急，而小便黃澀也。膀胱寒，則小便數而清白也。」這就是說，膀胱的病機證候，可以區分為寒與熱兩大證型。膀胱實熱，則小便短數，尿色黃赤，或渾濁不清，尿時莖中熱痛，或淋瀝不暢，甚則排尿困難，小便不通，發生癃閉。膀胱虛寒，則小便頻數而清白，淋漓不禁，或遺尿。 [原文] 標病：發熱惡寒，頭痛，腰脊強、鼻窒，足小指不用。 [語釋] 足太陽膀胱標病，可見表證和經證。 太陽統營衛而主表，一旦外邪侵襲人體，太陽首當其衝，邪正交爭，營衛失和，便會出現太陽表證，常見的證候是發熱、惡寒、頭痛。足太陽經之表病，常與手太陰肺經病症兼見，以肺主皮毛，開竅於鼻。外邪襲表，侵犯肺衛，肺竅不利，則鼻窒而阻塞不通。 足太陽膀胱經「挾脊抵腰中」，「至小指之端外側」，故本經經脈發生病變，可表現為腰脊強，足小指不用等證。其經脈循行與所發生的證候在《靈樞·經脈》篇有詳述，此不過舉例而已。 三、膀胱病用藥 [原文] 實熱瀉之。 [語釋] 膀胱為「州都之官」，以貯藏和排泄尿液為專職。若實熱蘊結，水道不利，甚至小便不通，當以清瀉實熱，通利水道為主。 [原文] 瀉火：滑石、豬苓、澤瀉、茯苓。 [語釋] 熱結膀胱而水道澀滯，水不行則火無由泄，利水便能瀉火。利水瀉火常用下列藥物： 滑石，本品滑利清降，功能利水瀉熱，為治療熱結膀胱，小便赤熱澀痛的常用藥。 豬苓，甘淡性平，功能利水滲濕，用於水濕停滯，小便不利，水腫等症。 澤瀉，甘淡性寒，利水滲濕的作用較強，且性寒能瀉腎及膀胱之熱，為常用的利水滲濕泄熱葯。用於水濕停滯，小便不利，水腫及小便赤澀淋痛等症。 茯苓，甘淡性平，功用既能利水滲濕，又能健脾補中，補而不峻，利而不猛。雖利水作用比以上三葯較弱，但兼能補益心脾是其專長，故多用於脾虛濕盛所致的水濕停滯，小便不利，以及水氣凌心所致的心悸，水腫等症。 上述四味葯，最早均載於《本經》，《醫學啟源》皆有引述而歸屬一類，指出茯苓、豬苓、澤瀉均「氣平味甘」，功能滲利小便。而「滑石氣寒味甘，治前陰竅澀不利，性沉重，能泄氣，上令下行，故曰滑則利竅，不比與淡滲諸葯同。」《本草綱目》說：「滑石利竅，不獨小便也，上能利毛腠之竅，下能利精溺之竅。」總之，四葯甘淡性平或偏寒，多入腎與膀胱經，功用以利小便為主。故《傷寒論》豬苓湯四葯並用以治「小便不利」，意在相輔相成。若利水泄火方中酌加清熱解毒藥，如柴胡、銀花、公英等，可提高療效。 [原文] 下虛補之。 [語釋] 下虛有虛熱與虛寒兩端，熱而傷陰，則下焦之津液乾涸；寒而傷陽，則下焦之氣虛不固。陰虧、氣虛，皆當補之。 [原文] 熱：黃柏、知母。 [語釋] 下焦虛熱，真陰虧而相火旺，以致膀胱氣化不利，法當滋陰降火，常用黃柏、知母。 黃柏，性味苦寒，瀉腎火而退虛熱，且能除膀胱濕熱。《醫學啟源》所謂「治腎水膀胱不足」，以其清邪熱而真陰乃安，熱去則陰液自生，是以瀉為補之法，不可認作滋補之品。潔古列入補虛條中，實屬不妥，學者識之。 知母，苦寒而不燥，上能清肺，中能涼胃，下能瀉腎火。本品既能清實熱，又可退虛熱，而滋陰作用較弱，《醫學啟源》所謂「大補益腎水」，實乃「瀉腎經火」之功。 總之，黃柏與知母，以清熱瀉火為主，非補下虛之葯。雖能滋陰，微不足言。正如《本草正》所說：「古書言知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義。蓋謂黃柏能制膀胱、命門陰中之火，知母能消肺金，制腎水化源之火，去火可以保陰，是即所謂滋陰也。故潔古、東垣皆以為滋陰降火之要葯。繼自丹溪而後，則皆用以為補陰，誠大謬矣。」李東垣結合病例談到黃柏、知母的適應證，他說：「長安王善夫病小便不通，漸成中滿，腹堅如石，腳腿裂破出水，雙睛凸出，飲食不下，痛苦不可名狀，治滿利小便滲泄之葯服遍矣，予診之曰，此乃奉養太過，膏粱積熱損傷腎水，致膀胱久而乾涸，小便不化，火又逆上，而為嘔噦。《難經》所謂關則不得小便，格則吐逆者。潔古老人言熱在下焦，但治下焦，其病自愈。遂處以北方寒水所化大苦寒之葯，黃柏、知母各一兩，酒洗焙碾，肉桂一錢為引，熟水丸如芡子大，每服二百丸，沸湯下，少時如刀刺前陰火燒之狀，溺如瀑泉湧出，床下成流，顧盼之間，腫脹消散。《內經》雲，熱者寒之，腎苦燥，急食辛以潤之。以黃柏之苦寒瀉熱補水潤燥為君，知母之苦寒瀉腎火為佐，肉桂辛熱為使，寒因熱用也。」 [原文] 寒：桔梗、升麻、益智仁、烏葯、山茱萸。 [語釋] 下焦虛寒，寒凝則氣結於下，虛衰則元氣不固，可選用下列藥物： 桔梗，辛開苦泄，善能宣通肺氣。《醫學啟源》言其「利肺中氣」，可見桔梗開宣肺氣，疏通氣機，此乃下病治上之法。但必須少用為佐使之品，而以溫養下元葯為主。 升麻，辛甘微寒，長於升舉脾胃清陽之氣，治中氣下陷所致之病。李東垣說：「人蔘、黃芪，非此引之，不能上行。」以意推之，若下虛病證因中虛所致者，法當補中益氣以治本，並加升麻為引以升舉清氣。若下元虛衰，似此升提之葯不可濫用。 益智仁，《本草正義》說：本品「始見於藏器《本草拾遺》，謂之辛溫，不言其澀，但諸家所述主治，無一非溫澀功用。」能溫養下元，澀精縮尿，常用於下焦虛寒，不能固密所致的病證。《本草拾遺》述其功用主治：「遺精虛漏，小便餘瀝，益氣安神，補不足，利三焦，調諸氣，夜多小便者，取二十四枚碎，入鹽同煎服，有奇驗。」此外，《醫學啟源》用以「治脾胃中寒邪，和中益氣」。可知益智仁既暖腎，又溫脾。 烏葯，功能溫腎散寒，除膀胱冷氣，治虛寒性的小便頻數，遺尿。本品不僅治下焦虛寒，並且適用於寒邪氣滯作痛之實證，具有行氣散寒止痛的作用。 山茱萸，功能滋補肝腎，固腎澀精，《別錄》言「止小便利」；《藥性論》謂「止老人尿不止」；《日華子本草》曰「助水臟」；《湯液本草》說能「秘精氣」，均述其補益腎氣之功。然自《本經》始，多認為山茱萸以酸味為主，酸入肝，《醫學啟源》言其「溫肝」，如何補腎？以腎乃肝之母，子能令母實，故腎虛、膀胱虛寒所致的小便不禁或遺精滑泄，可用山茱萸補肝固腎。 上述五味，益智仁、山茱萸溫而兼澀，烏葯溫而兼散，皆治下焦虛寒之葯，而桔梗宣通肺氣，升麻升舉脾氣，皆非治下焦之品。但五臟相通，病則三焦相關，治宜上下照應。 [原文] 本熱利之。 [語釋] 膀胱本腑蓄熱，或臟熱累及膀胱，氣化失常而小便不利者，應當利水清熱瀉火。 [原文] 瀉火：地黃、梔子、茵陳、黃柏、牡丹皮、地骨皮。 [語釋] 三焦火盛則上炎，法當清泄涼降。但須分別實火、虛火，辨證選用下列藥物： 地黃，即生地黃，亦稱乾地黃。甘苦性寒，既清熱涼血，又養陰生津。腎陰虛有熱則火升，養陰涼血則火降，故《本經逢原》說：「病人虛而有熱者宜加用之。」 梔子，苦寒泄降，能瀉三焦火，清血分熱；本品又輕清上行，善瀉肺火，清氣分熱。《丹溪心法》說：「山梔子仁，大能降火，從小便泄去。」《湯液本草》云：「或用梔子利小便，實非利小便，清肺也，肺氣清而化，膀胱為津液之府，小便得此氣化而出也。」故小便不利因火盛於內者，宜用梔子降火。 茵陳，苦泄下降，功專清利濕熱，為治黃疸的主葯。本品用治黃疸，始載於《本經》，曰治「熱結黃疸」。《別錄》又雲治「通身發黃，小便不利」。《金匱要略·黃疸病》篇更大倡其用。實際茵陳退黃之功在於清熱利濕，潔古取其降火，亦在於利小便也。 黃柏，性味苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，長於瀉腎火而退虛熱，且善能除下焦膀胱濕熱，主治熱淋。《本草正》言其「性寒潤降，去火最速，……水未枯而火盛者，用以抽薪則可，水既竭而枯熱者，用以補陰實難，當局者慎勿認為補劑」。 牡丹皮，苦辛微寒，清熱涼血，治血散瘀。本品不僅清營血之實熱，並且治陰分之虛熱。潔古謂「能瀉陰中之火」，陰火即相火也。《本草求真》在分辨丹皮與黃柏的區別時說：「世人專以黃柏治相火，而不知丹皮之功更勝。蓋黃柏苦寒而燥，初則傷胃，久則傷陽，苦燥之性徒存，而補陰之功絕少；丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，所以入足少陰而佐滋補之用，較之黃柏不啻霄壤矣。」可見丹皮在治虛熱方面較黃柏更佳。 地骨皮，甘淡而寒，清熱涼血，善退虛熱。《本草新編》說：「骨皮益腎生髓，斷不可少用而圖功。欲退陰虛火動，骨蒸勞熱之症，用補陰之葯，加地骨皮或五錢或一兩，始能涼骨中之髓，而去骨中之熱也。」本品不僅入腎治下焦相火，涼骨髓中熱，並且入肺清泄肺熱，若小便不利因肺氣不清，通調失職者，可用地骨皮從上而下，瀉肺中伏火。 上述六味，雖都能瀉火，但各有專長，如地黃養陰，梔子降火，茵陳利小便，黃柏、丹皮、骨皮清虛熱等，用當有別。 [原文] 標寒發之。 [語釋] 標寒即足太陽膀胱經之表證。足太陽主一身之表，風寒濕邪侵襲人體，太陽首當其衝。寒邪束表，宜發汗散邪。 [原文] 發表：麻黃、桂枝、羌活、蒼朮、防己、黃芪、木賊。 [語釋] 發汗解表，可辨證選用下列藥物： 麻黃，辛溫微苦，體輕善散，發汗解表，為風寒表實證的首選葯。《醫學啟源》言其「氣溫味苦，發太陽、太陰經汗」。又引《主治秘要》云：「性溫，味甘辛，氣味俱薄，體輕清而升浮，陽也。其用有四：去寒邪一也。肺經本葯二也。發散風寒三也。去皮膚之寒濕及風四也。」又云：「味苦，純陽，去營中寒。」 桂枝，辛甘而溫，發汗解肌，為風寒表虛證的首選葯，但表實之證亦可配伍它葯應用。桂枝與麻黃雖都能發汗，但麻黃辛開苦泄，能開腠理而透毛竅，發汗作用較強，且能宣肺平喘、利尿退腫；桂枝辛甘溫煦，主要功能是溫通經脈，能通達陽氣而解表，發汗的作用較為緩弱。 羌活，辛苦而溫，既能發汗解表，又可祛風濕而止痛。如果用作解表葯時，應將它的發汗與祛風止痛兩種功效密切聯繫起來，即在臨床上用於風寒表症時，必須兼有頭痛或骨節酸痛等症，才考慮使用。至於用治風濕痹痛，不論有無表症，都可使用。根據臨床實踐體會，本品退熱的功效很好，可配合清熱葯如蒲公英、板藍根等品治風熱表證，而且一般在熱退後無再度發熱現象。但本品氣味濃烈，用量過多，易致嘔吐，故在使用時必須注意患者胃納情況，掌握適當劑量。此外，古人還用羌活治療癰疽。《本草正義》闡發其用說：「若外瘍之屬於濕熱者，苟腫勢延蔓，引及骨節筋肉伸縮不利，非以羌、獨之善走宣通為治，則效力必緩，故雖熱病，亦不避用，但僅以為嚮導而任佐使之職，則分量甚輕。」 蒼朮，苦溫性燥，辛香發散，外可祛風濕，內能燥脾濕，然其作用，則以燥濕為主。《醫學啟源》言其「除上濕、發汗，功最大」，《**化義》說：「取其辛散氣雄，用之散邪發汗，極其暢快。」若濕病內濕與外濕合邪者，蒼朮燥濕發汗最為適宜。 防己，苦辛而寒，利水消腫，祛風止痛。多用於濕熱所致的肢體疼痛及風濕痹痛，病邪著於身半以下者更為適宜。本品有漢防己與木防己兩種，二者都能利水祛風，但漢防己利水消腫的作用較強；木防己祛風止痛的作用較好。總之本品長於除濕利水，非風家主葯。 黃芪，味甘微溫，為脾肺氣虛常用之葯，又善補肌表之氣。潔古此曰發表，在《醫學啟源》又曰「實皮毛」，言不同而理則一。正如《本草正》所說：「氣虛而難汗者可發，表疏而多汗者可止。」 木賊，甘苦性平，疏風熱而退目翳，為眼科常用藥。《本草求真》言其「驅散風熱，使血上通於目，故為去翳明目要劑」。故目病而兼有風熱表證者可取本品發表祛風。 總之，標寒而採用發表之法，主要是針對足太陽膀胱經證，即邪在肌表的病變。所列七味葯，可歸納為五類：麻黃、桂枝治風寒；羌活、蒼朮、防己治風濕；木賊治風熱；麻黃治表實；黃芪、桂枝治表虛。實際上可分又不可分，全在善於配合應用及辨證選用。推薦閱讀：
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