漆洪波教授：孕前及孕期保健指南（第1版） 解讀

重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科漆洪波教授從孕前和孕期保健指南的意義、指南的內容方面做了詳細的解讀。

來源：中國婦產科在線

（《醫學界》轉載本文已獲得授權）

指南制定的意義　　

　　孕前和孕期保健指南已經在2012年中華婦產科雜誌刊載，目前「孕前和孕期保健指南」已經得到很好的應用和實踐。孕前及孕期保健指南制定的意義在於：1、傳統產前檢查模式缺乏循證醫學證據的支持；2、全國各地產前檢查的方案差異較大；3、許多國家早已發布了自己的產前保健指南並不斷更新；4、孕期保健指南將規範產前檢查的時間和內容。

　　既往教科書上講述的單純依靠產前檢查次數並不能夠影響妊娠結局，世界衛生組織（WHO）在2006年發布的產前檢查指南中講到，產前檢查建議4次就足夠了。說明為孕婦提供一個最正確的時間，做最好的產前檢查，而不是要求每隔2周、每隔1周檢查。在特定的時間，應系統安排不同的產前檢查項目，取消傳統的間隔一定時間訪視的模式，孕期保健的日程安排由產前檢查的目的決定。

首次產前檢查（妊娠6-13⁺⁶周）　　

　　一、健康教育及指導：1、流產的認識和預防。2、營養和生活方式的指導（衛生、性生活、運動鍛煉、旅行、工作）。3、避免接觸有毒有害物質和寵物。4、慎用藥物。5、必要時，孕期可接種破傷風或流感疫苗。6、改變不良的生活習慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強度工作、高噪音環境和家庭暴力。7、保持心理健康，解除精神壓力，預防孕期及產後心理問題的發生。8、繼續補充葉酸0.4-0.8mg/d至孕3個月，有條件者可繼續服用含葉酸的複合維生素（補充複合維生素可使早產、FGR、胎膜早破的發生率下降）。

　　二、必查項目：1、血常規；2、尿常規；3、血型（ABO和Rh）；4、肝功能、腎功能；5、空腹血糖；6、 HBsAg；7、梅毒螺旋體、 HIV篩查（註：孕前6個月已查的項目，可以不重複檢查）。

　　三、備查項目：1、丙型肝炎病毒（HCV）篩查。2、抗D滴度檢查（Rh陰性者）。3、地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。4、甲狀腺功能檢測。現在的問題是試劑的問題以及實驗室標準問題，每個實驗室應該建立一個非常嚴格的標準，避免過度診斷與過度治療。孕前就應該做甲狀腺功能篩查，如果異常可以做到早期的干預。5、血清鐵蛋白（血紅蛋白<10⁵g/L者）。6、結核菌素（PPD）試驗（高危孕婦）。7、宮頸細胞學檢查（孕前12個月未檢查者）。8、宮頸分泌物檢測淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者）。9、細菌性陰道病（BV）的檢測（早產史者）。10、在早孕期行超聲檢查：確定宮內妊娠及孕周，在妊娠11-13⁺⁶周超聲檢查胎兒頸後透明層厚度（NT）並核定孕周。雙胎應確定絨毛膜性。應該讓所有的孕婦按超聲測量的數據核對孕周。11、早孕期母體血清學篩查妊娠相關血漿蛋白A（PAPP-A）和遊離β-hCG，（妊娠10-13⁺⁶周）。高危者，可考慮絨毛活檢或聯合孕中期血清學篩查結果再決定羊膜腔穿刺檢查。在早孕期把NT、PAPP-A和遊離β-hCG和孕周作為一個聯合篩查，篩查效力還是不錯的。大家已經看到，就是如果NIPT的價格下降，國家將其作為一個公共服務項目，可能會逐漸取代傳統的血清學篩查。

第二次篩查（妊娠14-19⁺⁶周）　　

　　一、健康教育及指導：1、流產的認識與預防。2、妊娠生理知識。3、孕期營養和生活方式的指導。4、中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意思。5、血紅蛋白<10⁵g/L，血清鐵蛋白<12ug/L，補充元素鐵60-100mg/d。6、開始補充鈣劑，600mg/d，是基本量，可以適當增加。補鈣補鐵，應該從中孕期開始。

　　二、必查項目：無。

　　三、備查項目：1、胎兒非整倍體中孕期母體血清學篩查（AFP、hCG and uE3，妊娠15-20周）。2、羊膜腔穿刺檢查檢查胎兒染色體核型（妊娠16-21周；預產期時孕婦年齡≥35歲或高危人群）。無創產前檢查（NIPT） 的時間為12-26周，國家衛計委於去年12月份已經發布了NIPT技術操作規範，批准了全國108家醫療機構可使用這項技術，雖然還存在雙胎及胎盤嵌合體等問題，但已經成為最具前景的產前篩查項目。

第三次檢查（妊娠24-28周）　　

　　美國ACOG發布的指南中指出，孕婦妊娠18-24周是最重要的一次產前檢查。

　　一、健康教育及指導：1、早產的認識與預防。2、妊娠期糖尿病（GDM）篩查的意義。

　　二、必查項目： GDM篩查，直接行75gOGTT，其正常上限為空腹血糖5.1 mmol/L，1h血糖10.0 mmol/L，2h血糖8.5mmol/L。

　　三、備查項目：1、抗D滴度檢查（Rh陰性者）。2、宮頸陰道分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白（fFN）水平（早產高危者）。

第四次檢查（妊娠30-32周）　　

　　一、必查項目：血常規、尿常規、超聲檢查（胎兒生長、羊水量、胎位、胎盤），警惕FGR。

　　二、備查項目：超聲測量宮頸長度（適合早產高危者）；宮頸陰道分泌物檢測胎兒纖維連接蛋白（fFN）水平（早產高危者）。

第五次檢查（妊娠32-36周）　　

　　一、必查項目：尿常規，雖然2013版ACOG妊娠期高血壓疾病指南，淡化了尿蛋白的作用，但是還是應該常規檢查。

　　二、備查項目：1、妊娠35-37周B族鏈球菌（GBS）篩查：具有高危因素的孕婦（如合併糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等），取肛周與陰道下1/3的分泌物培養。2、妊娠32-34周肝功能、血清膽汁酸檢測（高發病率地區疑似ICP的孕婦）。3、NST檢查（妊娠34周開始，高危孕婦）。4、心電圖複查（高危孕婦）。

第六次檢查（妊娠37-41周）　　

　　一、健康教育及指導：1、分娩相關知識（臨產的癥狀、分娩方式指導、分娩鎮痛）。2、新生兒免疫接種指導。3、產褥期指導。4、胎兒宮內情況的監護。5、妊娠≥41周，住院並引產。

　　二、必查項目：1、宮頸檢查，Bishop評分；2、超聲檢查：評估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍血流（S/D值）等。3、NST檢查（每周一次）。

　　三、備查項目：無

　　四、常規保健：1、詢問胎動、宮縮、見紅等。2、體格檢查：血壓、體重，評估體重增長是否合理。宮底高度和腹圍，評估胎兒體重增長是否合理。胎心率，胎位。

　　孕期不推薦常規檢查內容

　　1、骨盆外測量：嚴格來講，骨盆外測量沒有價值，只有試產才能知道有無頭盆不稱；

　　2、弓形蟲（TOX）、巨細胞病毒（CMV）和單純皰疹病毒（HSV）血清學篩查：目前對這三種病原體沒有穩定的篩查手段，不能單憑血清學篩查判斷胎兒的影響，因此不宜對所有的孕婦進行常規篩查，避免給孕婦帶來心理的恐懼和不必要的干預；

　　3、BV篩查；

　　4、宮頸陰道分泌物檢測fFN及超聲檢查評估宮頸；

　　5、每次產前檢查時檢查尿蛋白和血常規：不需要每次產前檢查時進行尿蛋白和血常規檢查，但妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的孕婦可反覆進行尿蛋白和血常規檢查；

　　6、甲狀腺功能篩查；

　　7、結核病篩查。