王慶其：學習仲景用白朮的臨床體會（上/下）

關於品名《神農本草經》記載「術」，列為上品，無蒼朮、白朮之分。陶弘景《本草經集注》：術有赤、白兩種，赤即蒼朮，白即白朮。張仲景生年早於陶氏，故仲景方中之術，當不分赤白，書中白朮之「白」顯系後人所加。臨床應用時應根據具體情況選擇蒼朮或白朮。現代所用白朮為菊科植物白朮的根莖；蒼朮為菊科植物南、北蒼朮的根莖。《中藥大辭典》：白朮又名於術、冬術、浙術。《中藥學》講義上沒有明確指出於術、冬術就是白朮。《本草通玄》裡面把白朮和蒼朮的功效說得很清楚，它說：「蒼朮，寬中發汗，其功勝於白朮，補中除濕，其力不及白朮。大抵卑監之土，宜與白朮以培之，敦阜之土，宜與蒼朮以平之。」「卑監之土」即土運不及，就是脾虛而引起的各種癥狀應該用白朮來治療。「敦阜之土，宜與蒼朮以平之」即土運有餘，脾氣偏盛可用蒼朮治療。張隱庵說：「凡欲補脾，則用白朮；凡欲運脾，則用蒼朮；欲補運相兼，則相兼而用。」張山雷說蒼朮、白朮在古代不分，「而今已各別，則凡古人所稱燥濕逐水之用，今必以茅山蒼朮當之」。茅術是生在茅山的蒼朮，其燥濕功用比蒼朮還強，傷津者不可以用。近代丁甘仁、程門雪、黃文東先生的醫案中，都有茅術、於術、冬術、蒼朮、白朮，「其補益脾胃，則宜用白朮，白朮補中，雖以氣勝，不可謂其發汗；唯蒼朮則辛烈開腠，能發溫家之汗耳」，蒼朮燥濕發汗比較好，臨床用羌活勝濕湯時用蒼朮不用白朮。白朮的功效利水逐濕仲景凡治「小便不利」，多用白朮。如五苓散、桂枝去桂加茯苓白朮湯、真武湯等。《本經疏證》：「風寒濕痹、死肌、痙、疸，不得盡脾胃病，而以術為主劑者，則以濕為脾所主，濕能為患，固屬脾氣不治。」《本草衍義補遺》：「除濕之功為勝，又有汗則止，無汗則發。」白朮有止汗的功效，玉屏風散中有黃芪、白朮、防風，用白朮就是取其止汗的作用，同時也有發汗的作用。現代研究：白朮煎劑和流浸膏有一定的利尿作用，可以抑制腎小管重吸收作用。腎小管有重吸收的作用，抑制重吸收達到利尿的作用，這是它利尿的機制。化飲定眩茯苓桂枝白朮甘草湯治療「心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩」；真武湯治療「心下悸，頭眩身瞤動，振振欲擗地者」；澤瀉湯治療「支飲眩冒」；五苓散治療「吐涎沫癲眩」。朱丹溪說：「無痰不作眩」，「治痰法，實脾土、燥脾濕是治其本」，「善治痰者，不治痰而治氣」，氣順則痰飲化而津液行，「二陳湯是基本方」，濕痰用蒼朮、白朮；熱痰用青黛、黃連、黃芩；食積痰用神曲、麥芽、山楂；風痰用南星、白附子、天麻、姜蠶；老痰用海石、半夏、瓜蔞、香附；痰在脅下用白芥子；痰在皮里膜外用薑汁、竹瀝。真武湯治療「心下悸，頭眩身潤動，振振欲擗地者」。真武湯治療腎虛水泛，腎氣不足水虛上泛而引起的心衰，水腫，「頭眩身瞤動」。國醫大師裘沛然教授常用真武湯治療眩暈。他指出，「振振欲擗地」就是要暈倒地上。眩暈是因為飲邪蒙蔽清陽，清陽不升所以眩暈。澤瀉湯治療飲證：「支飲眩冒」。「眩」就是眩暈，「支飲」也是痰飲、溢飲、支飲、懸飲四飲中的一飲。它的特點是眩冒，也可以引起眩暈。澤瀉湯用澤瀉、白朮兩味葯。現代臨床用澤瀉湯治療內庭功能紊亂導致的梅尼爾氏綜合征。另外，五苓散治療「吐涎沫癲眩」。以上四個方都有眩暈，說明有痰飲蒙蔽清竅的都要用白朮，根據痰飲所在的部位不同，所選的方不一樣。後世朱丹溪提出「無痰不作眩」，其實他是以張仲景的四個方治療眩暈作為基礎，然後在這個基礎上總結他的經驗「無痰不作眩」，他說「治痰法，實脾土，燥脾濕是治其本」。脾為生痰之源，要化痰首先要健脾。「善治痰者，不治痰而治氣」。痰濕無處不到，在不同的部位用藥也不同。白朮可以定眩，張仲景給我們做了很好的示範。祛濕通痹麻黃加術湯治療「濕家身煩疼」， 這是背脊、全身疼痛、煩躁不安，濕邪侵犯了太陽經絡，麻黃湯可以發汗，加白朮可以祛濕除痹；桂枝去桂加白朮湯治療「身體疼煩」，桂枝湯證出現身體疼煩，臨床上遇到的病毒感染，出現身體疼煩，比如SARS、禽流感，出現的身體疼煩，在桂枝湯的基礎上重用白朮；甘草附子湯治療「骨節疼煩掣痛，或身微腫」；防己黃芪湯治療「身重」，濕性黏膩困重，濕為陰邪表現為身體笨重、困重，這些都是濕邪感染的例證；甘姜苓術湯治療腎著證，「腰重如帶五千錢」， 這是寒濕在腰部，腰為腎之府，感染寒濕表現為腰部沉重，可以用甘姜苓術湯。陳士鐸說：「如人腰痛也，用白朮二三兩，水煎服，一劑而痛減半，再劑而通如失矣。」 單味的白朮用二三兩可以治療腰痛。臨床報道用白朮30克，炙山甲6克，加白酒（30度） 100毫升，文火煎30分鐘，治療腰肌勞損，效果很好。健脾制水茯苓桂枝白朮甘草湯治療「心下逆滿，氣上衝心，脈沉緊」；桂枝去桂加茯苓白朮湯治療「桂枝證仍在，無汗，心下滿，微痛」。張景岳說：水腫病其本在腎，其標在肺，其制在脾，治療採用崇脾制水。白朮是其制在脾的一個典型的藥物。有兩個方，一個是苓桂術甘湯，治療水腫的痰飲病，氣上衝心。第二個桂枝去桂加茯苓白朮湯，「桂枝證仍在，無汗，心下滿，微痛」，白朮能夠健脾制水，心下滿可能心下有痰飲，所以心下滿。實驗研究：對實驗性胃潰瘍有預防作用，白朮煎劑能使離體腸管自發活動緊張性增高，能明顯拮抗乙醯膽鹼和氯化鋇所致的腸管痙攣，能明顯促進蛋白質合成。對小鼠口服四氯化碳引起的肝損傷有保護作用，促進肝的增長，降低谷丙轉氨酶作用，增加膽汁的分泌。白朮能明顯促進蛋白質合成，所以筆者治療肝硬化用大劑量的白朮，肝硬化者製造白蛋白的能力降低，導致白球蛋白倒置。重用白朮一方面健脾制水，一方便促進蛋白質的合成，提高蛋白，白朮還可以促進肝的增長，降低谷丙轉氨酶的作用，增加膽汁的分泌，所以有保肝利膽的作用。潤脾通便《金匱要略》：「傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白朮湯主之。」去桂加白朮湯方：白朮二兩，附子一兩，甘草一兩，生薑一兩半，大棗六枚。方中白朮量最大，仲景此意甚明，由於汗多傷津導致脾虛便秘，就加白朮生津潤腸通便。張隱庵：「土有濕氣，始能灌溉四旁，如地得雨露能發生萬物，若過於炎燥，則止而不行，為便難脾約之證。白朮作煎餌，則燥而能潤，濕而能和。」筆者個人的經驗是：白朮通便， 一是用生白朮，二是劑量要大，需30~60克。北京名醫魏龍驤認為白朮主要作用是健脾生津，並將其用於脾虛便秘證。據報道：「以生白朮3兩，生地黃2兩，升麻1錢，大便通」一陰一陽，治療頑固性的便秘。魏龍驤的經驗治療頑固便秘白朮少則30~60克，多則120~150克。有臨床報道生白朮60克，生地黃30克，升麻3克，治療婦科術後便秘，有效率80%。安胎養胎《金匱要略》：「妊娠養胎，白朮散主之。」（白朮、川芎、蜀椒、牡蠣）；《金匱要略》：「婦人妊娠，宜常服當歸散主之。」（當歸、黃芩、芍藥、川芎、白朮）；《金匱要略》：「婦人懷妊，腹中疞（絞）痛，當歸芍藥散主之。」（當歸、芍藥、茯苓、白朮、澤瀉、川芎）。臨床運用：用白朮、黃芩有安胎的作用，與人蔘、茯苓、半夏、砂仁用於妊娠惡阻，胎動不安。與當歸、白芍、黃芩等，用於妊娠血虛有熱，胎動不安。與桑寄生、川斷、狗脊、茯苓、甘草，用於益氣養血安胎。3.學習仲景用白朮的臨床體會（下）摘自2015-9-25中國中醫藥報□王慶其上海中醫藥大學白朮的配伍運用白朮加麻黃：解表除濕，代表方麻黃加術湯。《金匱》「濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜。」太陽表濕證，胃寒，腰背酸痛，無汗，再加骨節酸痛嚴重，舌苔膩要加白朮，說明它不僅是寒，還有濕。麻黃有發汗作用，白朮也有一定發汗作用。配伍特點：麻黃得術，雖發汗而不致過汗；術得麻黃，並能行表裡之濕，此方為濕病解表微微汗出的代表方劑。臨床運用：濕邪偏勝的痹證；風寒濕停滯肌表，營衛不和的蕁麻疹；寒濕在表，肺氣不宣，水道不利的肺炎。其類方：麻黃杏仁薏苡甘草湯，解表祛濕，輕清宣化，治療「一身盡疼，發熱，日晡所劇者」。白朮加桂枝：健脾化氣，代表方五苓散。主治太陽病表邪不解，隨經入腑，水蓄膀胱者。配伍特點：白朮健脾運濕，桂枝通陽化氣，行水解表。其類方苓桂術甘湯治療「心下有痰飲，胸脅支滿」。現代臨床治療急性腎炎、腎病綜合征、急性膀胱炎、功能性尿瀦留、產後癃閉等。五苓散的經典配伍是桂枝與利濕葯配伍，桂枝起到通陽化氣，氣化利尿的作用。桂枝本身不利尿，它通過氣化，把水濕氣化到體外，達到利尿的作用。白朮也有利尿作用，但它的利尿作用不強，加桂枝相得益彰。筆者在臨床上白朮加桂枝配伍不僅用於治療痰飲病，包括肝硬化腹水、頑固腹水，還用於治療急性腎炎、腎病綜合征、急性膀胱炎、功能性尿瀦留、產後癃閉。白朮加乾薑：溫中除濕，代表方甘草乾薑茯苓白朮湯。治療腎著證：「身體重，腰中冷，如坐水中…腹重如帶五千錢。」即寒濕留滯腰部經絡肌肉。配伍特點：乾薑、甘草辛甘扶陽，溫中散寒，白朮、茯苓健脾利濕。白朮是治療寒濕腰痛特別有效的藥物。乾薑化水飲效果好。《金匱》「病痰飲者當以溫葯和之」，所以國醫大師裘沛然凡是舌苔厚膩濕重者，乾薑、白朮一起用，增加氣化功能。乾薑溫化寒濕同時溫化水飲，無論是寒飲、水飲、溢飲、支飲，包括肺部感染、支氣管哮喘、支氣管炎，見痰稀薄，像泡沫一樣，劑量可以用9~18克。實際上乾薑有抑制腺體分泌的作用，乾薑一用痰就少了，起到化痰作用。這就是《金匱》裡面提到的「病痰飲者當以溫葯和之」的奧秘所在。脾為生痰之源，白朮和乾薑同用通過健脾達到化痰的作用。白朮加當歸：補血健脾，代表方當歸芍藥散。《金匱》「婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之。」婦人懷妊，肝脾失調，氣鬱血滯濕阻。配伍特點：當歸、芍藥養血柔肝，茯苓、白朮健脾化濕。其類方：「妊娠養胎，白朮散主之」（白朮、川芎、蜀椒、牡蠣）。「婦人妊娠，宜常服當歸散主之」（當歸、黃芩、芍藥、川芎、白朮）。臨床運用：治療婦科胎位不正、先兆流產、功能性子宮出血、慢性盆腔炎等。內科中治療心絞痛、外科中治療慢性闌尾炎。白朮加黃芪：固表實脾利水，代表方防己黃芪湯。《金匱》：「風濕，脈浮，身重，汗出，惡風者，防己黃芪湯主之。」即表虛風濕證。配伍特點：黃芪補氣固表，白朮健脾利水。水腫病表實證麻、術相配；表虛證芪、術相配。其類方有玉屏風散（《醫方類聚》）。現代臨床治療痹證、水腫、喘咳、臌脹、風濕性心臟病心功能不全、痛風、蕁麻疹等。白朮加茯苓：白朮加茯苓一個健脾利水一個淡滲利水，屬於同類藥物的相須作用。代表方苓桂術甘湯主治：「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。」即飲停中州。配伍特點：茯苓、白朮健脾利水，桂枝通陽化氣。類方有五苓散。現代臨床用於慢性支氣管炎、支氣管哮喘、內耳眩暈症、冠心病、風心病、肺心病、心肌炎等。白朮加附子：溫陽健脾，補火生土，代表方白朮附子湯。治陽虛風濕病，以濕為主。其配伍特點：炮附子溫陽祛寒，白朮健脾利濕。其類方：桂枝附子湯（桂枝、附子、生薑、甘草、大棗）治療風濕煩疼不能自轉側，不嘔不渴。甘草附子湯（甘草、附子、白朮、桂枝）治療風濕煩疼，掣痛不能屈伸。附子理中丸（《太平惠民和劑局方》）補火生土。現代臨床除了治療風濕痹痛外，經常用於脾胃疾病中屬於虛寒的病證。白朮加澤瀉：健脾利水，代表方澤瀉湯。主治「心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。」脾虛飲泛，蒙蔽清陽。配伍特點：澤瀉利水消飲，導濁下行；白朮健脾制水。二葯相伍，清陽上達，濁陰下降。臨床運用於美尼爾氏綜合征、突發性耳聾、高血脂、慢性支氣管炎。加茯苓以減輕迷路水腫，石菖蒲通九竅，痰熱加黃芩、龍膽草，氣虛加党參、黃芪，陰虛加生地黃、石斛、麥冬，鼻炎加辛夷花、蒼耳子、防風，高血脂加山楂、丹參、茶樹根。筆者經常用澤瀉湯加減用於降血脂、降血黏度，包括高尿酸血症、代謝綜合征等。後世配伍：白朮加人蔘，白朮膏，補氣健脾。白朮加防風，白朮湯，補氣固表。白朮加枳實，枳實丸或枳術丸，消補兼施，根據輕重程度決定白朮用得多還是枳實、枳殼用得多。白朮加肉桂，桂術湯，溫中健脾。白朮加黃連，術連丸，治療吞酸嘈雜。白朮加白芍，治療腹痛泄瀉，痛瀉要方的組合。白朮加黃芪可以安胎。筆者經驗：白朮加蒼朮，治療脾虛濕困。白朮加薏仁，健脾淡滲利水，治療脾虛濕困，比如夏天胃口不好夾暑濕，噁心納少，可用白朮、薏仁、藿香、佩蘭、荷葉、砂仁。白朮加藿香、蘇梗，健脾化濕。白朮加蒲公英，治療慢性胃炎、幽門螺桿菌感染的胃病。白朮加拔契，治療慢性萎縮性胃炎、腸腺化生。白朮加椿根皮，治療濕濁下注腰酸。白朮加茵陳、澤瀉、生山楂，能降血脂。白朮的劑量仲景29方中註明用量者21方。用2兩者8方，用3兩者6方，用4兩者3方，5兩、七錢半、18銖、6銖者各1方。仲景經驗：用於祛風濕量重，如麻黃加術湯、越婢加術湯、桂枝附子去桂加術湯、附子湯用4兩；用於化痰去飲者量輕，如苓桂術甘湯、澤瀉湯、茯苓乾薑白朮甘草湯用2兩。湯劑量大，散劑量輕，如五苓散用18銖。筆者用大劑量白朮經驗：肝硬化及腹水：白朮用30~90克。用炒白朮與黃芪、党參、苡仁、茯苓、豬苓、大腹皮、葫蘆殼、車前子、商陸根等分配伍。「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，白朮崇土製水，有保肝作用。代謝綜合征：白朮用30~60克。與茵陳、澤瀉、生蒲黃、茶樹根等配伍。「脾氣散精」「脾主運化」，治療脾不能散精緻水濕、痰飲、瘀血等。治療大便秘結：用生白朮30~90克。病案舉例：陳某，男，57歲，於2012年12月13日初診。主訴：腹脹2月伴尿少肢腫。現病史：乙肝肝硬化病史,近2月來出現尿少、泡沫尿伴腹脹，入住某三甲醫院，診斷乙肝後肝硬化肝功能失代償期、腹水形成，腎病綜合征，因患者系病毒複製以及肝功能失代償，故未使用激素，對症處理，癥狀穩定出院。刻診患者自覺腹脹，飲食無味，疲勞，尿少。現每周2次靜滴白蛋白，口服速尿片2粒半，一日3次，安體舒通5粒，一日3次。既往史：高血壓，乙肝後肝硬化病史，2011年脾切除。體格檢查：神清，面色蒼黃，腹部膨隆，按之硬滿，雙下肢腫脹，按之凹陷，舌質淡紅苔薄，邊有齒痕，脈弦滑，舌下瘀斑。輔助檢查：2012年12月12日肝腎功能：白蛋白24克/升，球蛋白33.7克/升。中醫診斷：臌脹（肝病血虛，脾病失運，連及腎臟，水濕積聚）。西醫診斷：乙肝後肝硬化失代償期、腎病綜合征。治法：「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」，宜重劑健脾行氣利水，分消中滿。方葯：炒白朮60克，豬茯苓各15克，澤瀉15克，商陸根12克，苡仁30克，車前子30克（包），腹水草30克，大腹皮15克，葫蘆殼30克，川朴9克。7劑，水煎服，日1劑。囑記24小時尿量，並每日清晨空腹測腹圍。複診（2012年12月20日）：尿量較前略增多，24小時尿量900毫升，腹脹略輕，微微發熱，胃納差，口乾，大便每日一次，質干，無腹痛，舌質紅，苔白膩，脈細。24小時尿蛋白7867.5毫克。治法：健脾利水分消中滿，咸寒軟堅散結，利尿消腫。方葯：炒白朮60克，大腹皮30克，葫蘆殼30克，豬茯苓各30克，桑白皮15克，茵陳30克，商陸根15克，桂枝9克，烏葯9克，車前子30克（包），螻蛄9克，將軍干6克。7劑，水煎服，日1劑。七診（2013年3月7日）：口乾，胃納正常，食後無腹脹。右脈弦，舌質嫩紅，苔薄。2013年2月28日查24小時尿蛋白1714毫克，尿微量蛋白916毫克，尿量1730毫升。治法：健脾利水兼以養陰。方葯：炒白朮60克，豬茯苓各15克，腹水草30克，僵蠶12克，葫蘆殼15克，金蟬花15克，山萸肉12克，枸杞12克，大腹皮15克，玉米須20克，米仁根30克，將軍干6克，蘇葉12克，川斷15克，党參15克，枳殼12克。14劑，水煎服，日1劑。隨訪（2015年8月）：前後治療至今已2年余，腹水未再出現，利尿劑已停，自我感覺良好，小便正常，肝腎功能指標均正常，唯有24小時尿蛋白定量仍然較高，目前正在進一步治療觀察之中。(如果您認為轉載內容侵犯了您的權益，請您來電(0533-7538787)聲明，本網站將在收到信息核實後24小時內刪除相關內容。)
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