都快出院了，夜間突然休克…

晚上 1 點鐘，當班護士突然呼叫一個病人有情況，訴腹痛，然後全身大汗淋漓，神志不清，胡言亂語……

作者丨戴佳文泰州市人民醫院

來源丨醫學界急診與重症頻道

接班的時候，巡視病房，所有病人都很平穩，於是暗自慶幸，難得有個清閑的夜班了。一個家屬說老爺子明天出院了，想早點回去，希望晚上將字簽了……

一

思緒定格：一個即將出院的病人

87 歲的老年男性「四肢乏力 3 月加重 15 天」 ，11 天前收住。

入院查體：臀部及髂部大小不一褥瘡，四肢冰冷，色暗，手指足趾多處潰破，雙下肢肌力 3 級，腱反射陽性，痛溫覺減退。肌酐 295 umol/L， D-二聚體 0.33 mg/L。

考慮：「糖尿病周圍神經病變，糖尿病半周血管病變，慢性腎功能不全」 治療效果很好，腎功能好轉，能緩慢地行走。

患者打算明天回家自行康復，我想想還是安全第一，交代說：「還是明天簽了字出院吧，查完房第一個給你們辦。」

二

風雲突變：一個不平靜的夜晚

晚上 1 點鐘，當班護士突然呼叫一個病人有情況，訴腹痛，然後全身大汗淋漓，神志不清，胡言亂語。

衝到床邊，病人血壓 80/50 mmHg，心率 137 次/分，呼吸不規則，大概 40 次/分，面罩吸氧情況下氧飽和度保持在 70 - 85%，面色蒼白，四肢濕冷，雙側瞳孔反應遲鈍，全腹無明顯壓痛。氣管插管，糾正休克情況一度好轉，但隨後又很快意識模糊。

究竟什麼情況引起患者病情突然變化，是並發消化道潰瘍引起失血性休克，還是急性心肌梗死，引起A-S綜合症？還是有其他情況？

檢查報告出來的時候，一切真相大白，心電圖正常，D二聚體 9.27 mg/L。床邊胸片提示肺野透光度增強。增強 CT 提示肺動脈內低密度充盈缺損。遠端血管不顯影。考慮急性肺梗塞，阿替普酶溶栓……

三

急性肺梗塞，到底是個什麼毛病呢？

急性肺栓塞是指來自右心或靜脈系統的血栓栓子堵塞肺動脈或其分支而引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。它是來自靜脈系統或右心的栓子堵塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特徵。

四

什麼樣的病人溝通時需要多一雙眼睛？

急性肺栓塞除了原發性危險因素，繼發的高危因素包括：

1. 長期卧床、長時間肢體長制動。

2. 創傷骨折、外科手術手術後。

3. 惡性腫瘤、心腦肺血管疾病、免疫系統疾病等基礎疾病。

4. 妊娠分娩產褥期婦女及長期口服避孕藥女性。

5. 高齡、肥胖、吸煙、高血糖、高脂血症。

6. 各種靜脈置管及假體植入患者。

以上各種內源性及外源性危險因素既可單獨存在又可以同時出現，並且相互作用。

五

什麼樣的臨床癥狀讓你一眼分辨真偽？

急性肺栓塞臨床癥狀，缺乏突異性，常常突然發病。

排名前四的癥狀：呼吸困難及氣促；煩躁不安、驚恐、瀕死感；胸痛；暈厥。

排名前四的體征：呼吸急促；心動過速；發紺；低熱。

需要指出，呼吸困難、胸痛和咯血被稱為「肺梗死三聯征」，但發生率不足 30% ，有時候暈厥可能是唯一和首發的癥狀。

六

什麼樣的獨門絕技，讓它一下現真身？

肺栓塞診斷積分表可以讓你初步篩查：國外通用的診斷評分方法，低於 2 分的是低度可能性，2 - 6 分是中度可能性，6 分以上才是高度可能性。

七

目前確診有神器

血漿 D-二聚體檢測： 小於 500 μg/L 可以排除肺栓塞。發病時會急劇升高血氣分析： 發病時 96% 的病人 SPaO₂＜80%。氧飽和度正常，可以排除巨大的肺梗死。

螺旋 CT 肺動脈造影（CTPA）：是目前診斷急性肺栓塞首選的影像學檢查，可以發現肺段以上的肺動脈血栓，是確診的手段之一。

肺動脈造影檢查（DSA）：是目前肺栓塞診斷的「金標準」，能夠顯示直徑在 0.5 mm 以上的血管病變。

八

什麼樣的治療讓你一指定乾坤？

1. 對症治療：高度可疑或已經檢查確診的患者應絕對卧床，動態監測生命體征，對已高濃度吸氧，血壓下降者予以升壓葯。

2. 溶栓治療：確診情況下，無溶栓禁忌症及早溶栓。目前臨床常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、r - tPA、瑞替普酶等。

3. 抗凝治療：對於可疑或已經確診為急性肺栓塞的患者，抗凝治療是一項非常重要的基本治療方法。

4. 介入治療及外科手術治療： 靜靜導管碎解和抽吸血栓；肺動脈血栓摘除術；腔靜脈阻斷術。

九

急性肺栓塞來勢洶湧，預後讓人驚魂？

大面積急性肺栓塞，住院病死率 30%；次大面積急性肺栓塞，住院病死率 5 - 10%；非大面積急性肺栓塞，住院病死率可小於 5%，早診斷早治療是影響預後的主要因素。所以對深靜脈血栓的預防非常重要。

十

一身冷汗，這字能不能提前簽？

醫療有原則，做事把分寸，核心制度釐清，行醫方得安心。病情瞬息萬變，不該簽的字千萬不可提前簽啊！

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（本文為醫學界急診與重症頻道原創轉載須經授權）

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