2010急性肺血栓栓塞症診斷治療中國專家共識（一）

2014-04-06 重症醫學

中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組 中國醫師協會心血管內科醫師分會

急性肺血栓栓塞症(acutepulmonary thromboembolism，APTE)已成為我國常見的心血管系統疾病，在美國等西方國家也是常見的三大致死性心血管疾病之一，主要原因為深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的發病率高。鑒於臨床實踐中仍存在誤診、漏診或診斷不及時，治療過程中，也存在溶栓和抗凝治療等不規範問題，國內心血管內科醫師缺乏有指導意義的臨床規範性文件，中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組、中國醫師協會心血管內科醫師分會邀請國內本領域專家，根據國際最新APFE診斷和治療指南，結合我國專家臨床經驗和國內部分文獻，起草了本共識。該共識旨在規範我國APTE的診斷流程和治療策略，提高我國AVTE的診治水平。

一、專用術語與定義

肺栓塞(pulmonaryembolism)是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環功能障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞和細菌栓塞等。

肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(含右心)和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特徵，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即指PTE。

肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)是指肺栓塞後，栓塞肺動脈灌注區域的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，是組織病理學概念，大多數肺栓塞不一定會導致肺梗死，而肺梗死也不一定都由肺栓塞引起。

DVT是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發於下肢或者骨盆腔深靜脈，也可發生於上肢，血栓脫落後隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合併症。

靜脈血栓栓寨症(venousthromboembolism，VTE)：由於PTE與DVT在發病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段，因此統稱為VTE。

經濟艙綜合征(economyclass syndrome，ECS)是指由於長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內，雙下肢靜脈迴流減慢、血流淤滯，從而發生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler』s thrombosis)。

二、流行病學

美國普通人群中VTE的發病率是(1～3)／1000，主要表現為下肢DVT和PTE，有少數患者可發生於上肢深靜脈、視網膜、腦竇、肝靜脈或者腸系膜靜脈。下肢DVT首次發生後，除了有很高的病死率之外，也可以導致存活患者持續存在嚴重慢性併發症：靜脈瓣功能不全和慢性肺動脈高壓，發生率可以高達20％。

最新研究表明，全球每年確診的PTE和DVT患者約數百萬人。美國每年發生致死性和非致死癥狀性VTE超過90萬例，其中約29.64萬例死亡，其餘非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE；在致死性病例中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時與正確的診斷和治療。我國目前缺乏PTE準確的流行病學資料，但隨著臨床醫師診斷意識和水平的不斷提高，國內PTE診斷治療的病例數逐年大幅提高。

三、危險因素

VTE危險因素包括易栓傾向和獲得性危險因素。易栓傾向除因子V leiden(導致蛋白C活化抵抗)、凝血酶原20210A基因突變、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏及蛋白S缺乏等導致易栓症外，還發現ADRB2和LPL基因多態性與VTE獨立相關，非洲裔美國人VTE病死率高於白人也提示遺傳因素是重要的危險因素。研究還發現，PTE病死率隨著年齡增加而增加；PTE發病率無明顯性別差異；另外肥胖患者VTE發病率為正常人群的2～3倍；腫瘤患者VTE發病率為非腫瘤人群的5倍等，提示獲得性危險因素在VTE發病機制中起重要作用。VTE常見的獲得性危險因素有：高齡、動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變、肥胖、真性紅細胞增多症、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術史和創傷或活動受限如卒中、急性感染、抗磷脂抗體綜合征、長時間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、植入型心律轉復除顫器(implantable eardioverter defibrillator，ICD)植入和中心靜脈置管。

四、病理生理學

PTE一旦發生。肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，可導致不同程度的血流動力學和呼吸功能改變。輕者幾乎無任何癥狀，重者可導致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，導致暈厥甚至死亡。

1．血流動力學改變：PTE可導致肺循環阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少30％-40％時肺動脈平均壓可達30mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上，右心室平均壓可升高；肺血管床面積減少40％～50％時肺動脈平均壓可達40mmHg，右心室充盈壓升高，心指數下降；肺血管床面積減少50％-70％時可出現持續性肺動脈高壓；肺血管床面積減少>85％可導致猝死。

2．右心功能不全：肺血管床阻塞範圍和基礎心肺功能狀態是右心功能不全是否發生的最重要因素。5-羥色胺等縮血管物質分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮痙攣會導致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升高，最終發生右心功能不全。右心室超負荷可導致B型利鈉肽、N末端B型利鈉肽前體等血清標記物升高，預示患者預後較差。右室壁張力增加導致右冠狀動脈相對供血不足，右心室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血。

3．心室間相互作用：肺動脈壓迅速升高會導致右心室後負荷突然增加，引起右心室擴張、室壁張力增加和功能紊亂。右心室擴張會引起室間隔左移，導致左心室舒張未期容積減少和充盈減少，以及回左心血量的減少，導致心排血量減少，體循環血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血。大塊PTE引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈供血減少，同時右心室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血、心肌梗死、心源性休克甚至死亡。

4．呼吸功能：PTE還可導致氣道阻力增加、相對性肺泡低通氣、肺泡無效腔增大以及肺內動靜脈分流等呼吸功能改變，引起低氧血症和低CO2血症等病理生理學改變。

五、臨床表現

1．癥狀：PTE缺少特異性臨床表現，臨床表現主要取決於栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是APTE的惟一或首發癥狀。當PTE引起肺梗死時，臨床上可出現「肺梗死三聯征」，表現為：(1)胸痛：為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；(2)咯血；(3)呼吸困難。合併感染時伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。由於低氧血症及右心功能不全，可出現缺氧表現，如煩躁不安、頭暈、胸悶、心悸等。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。

2．體征：主要是呼吸系統和循環系統體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/min)、心率加快(超過90次/min)、血壓下降及發紺。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發現一側下肢周徑較對側增加超過25px，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。其他呼吸系統體征有肺部聽診濕羅音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區可聞第2心音亢進或分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流徵和下肢水腫等右心衰竭的體征。

六、實驗室及輔助檢查

1．動脈血氣分析：是診斷APTE的篩選性指標。應以患者就診時卧位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測最值為準，特點為低氧血症、低碳酸血症或正常、肺泡動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]增大及呼吸性鹼中毒。因為動脈血氧分壓隨年齡的增長而下降，所以血氧分壓的正常預計值應按照公式PaO2(mmHg)=106-0.14×年齡(歲)進行計算。值得注意的是，約20％確診為APTE的患者血氣分析結果正常。

2．血漿D-二聚體：是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物。在血栓栓塞時，因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D-二聚體對APTE診斷的敏感度達92％-100％，但其特異度較低，僅為40％-43％，手術、外傷、感染和急性心肌梗死時D-二聚體也可增高，因此血漿D-二聚體測定的主要價值在於能排除APTE。需注意，我國仍有很多三級甲等醫院使用中度敏感的定量乳膠凝集法測定D-二聚體，敏感性和特異性均較低，用於排除APTE存在誤診的可能性。因此建議仍然使用定量乳膠凝集法檢測D-二聚體的單位及時改用酶聯免疫熒光法。

低度可疑的APTE患者首選快速定量ELISA法定量測定血漿D-二聚體，若低於500mg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者此檢查意義不大，因為對於該類患者，無論血漿D-二聚體檢測結果如何，都不能排除APTE，均需進行肺動脈造影等手段進行評價。另外最近研究發現，D-二聚體另一重要價值在於可以幫助我們判斷初次VTE患者複發栓塞事件的風險程度。

3．心電圖：對APTE的診斷無特異性。心電圖早期常常表現為胸前導聯V1~V4及肢體導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段電壓低和T波倒置，部分病例可出現S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ(即Ⅰ導聯s波加深，Ⅲ導聯出現Q/q波及T波倒置)，這是由於急性肺動脈堵塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起。應注意與非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征進行鑒別，並觀察心電圖的動態改變。

4．超聲心動圖：在提示診斷、預後評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供APTE的直接徵象和間接徵象。直接徵象可看到肺動脈近端或右心腔血栓，但陽性率低，如同時患者臨床表現符合PTE，可明確診斷。間接徵象多是右心負荷過重的表現，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。

5．胸部x線平片：肺動脈栓塞胸部x線平片可出現局部肺缺血徵象如肺紋理稀疏、纖細，肺透過度增加，未受累部分可呈現紋理相應增多；如果引起肺動脈高壓，表現為肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或呈截斷征，右心(房室)擴大。如果發生肺梗死，表現為局部肺野呈楔形浸潤陰影，尖端指向肺門；柱狀肺不張；患側膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。肺梗死檢出率僅為30％。需強調，x線胸片不能直接檢出PTE，僅能提示肺動脈栓塞之可能，對臨床典型的病例可提示診斷。雖然其敏感性、特異性較低，但是，x線胸片可以提供心胸全貌，有助於對其做出全面評價，並有助於鑒別診斷，是重要檢查手段。

6．CT肺動脈造影：CT具有無創、掃描速度快、圖像清晰、較經濟的特點。PTE的直接徵象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接徵象包括肺野楔形條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PTE的重要無創檢查技術，敏感性為90％，特異性為78％～100％。其局限性主要在於對亞段及以遠端肺小動脈血栓的敏感性較差。需注意鑒別肺動脈原位腫瘤與PTE的CT表現。

在臨床應用中，CT肺動脈造影應結合患者臨床可能性評分進行判斷。低危患者如果CT結果正常，即可排除PTE；對臨床評分為高危的患者，CT肺動脈造影結果陰性並不能除外單發的亞段PTE。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PTE，但對可疑亞段或遠端血栓，則需進一步結合下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。

7．放射性核素肺通氣／灌注掃描：典型徵象是肺段灌注掃描缺損與通氣顯像正常不匹配。其診斷PTE的敏感性為92％，特異性為87％，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下PTE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎症、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由於不耐受等因素也使其臨床應用受限。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部x線平片、CT肺動脈造影相結合，可大大提高診斷的特異性和敏感性。

8．磁共振肺動脈造影(MRPA)：在首次屏氣下(20 s內)完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及PTE所致的低灌注區。該法對肺段以上PTE診斷的敏感度和特異度均高，適用於碘造影劑過敏者。但目前大多數專家和文獻並不推薦此法在PTE常規診斷中使用。

9．肺動脈造影：是診斷PTE的「金標準」，其敏感性為98％，特異性為95％-98％，PTE的直接徵象有肺動脈內造影劑允盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接徵象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈迴流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，可進行造影檢查。造影往往會給臨床帶來更直觀的印象從而更好指導治療。

10．下肢深靜脈檢查：PTE和DVT為VTE的不同臨床表現形式，90％PTE患者栓子來源於下肢DVT，70％PTE患者合併DVT。由於PTE和DVT關係密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PTE診斷中的價值應引起臨床醫師重視，對懷疑PTE患者應檢測有無下肢DVT。除常規下肢靜脈多普勒超聲檢查外，對可疑患者推薦行加壓靜脈多普勒超聲成像(compression venous ultrasonography，CUS)檢查，即通過探頭壓迫觀察等技術診斷下肢DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無多普勒血流信號為DVT的特定徵象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90％，特異性為95％。