乙肝孕婦妊娠時如何防止嬰兒患乙肝？

作者：蔡晧東 來源：《中國社區醫師》

乙型肝炎母嬰阻斷的主要措施

出生後給予乙型肝炎疫苗+乙肝免疫球蛋白

對於乙肝表面抗原(HbsAg)陽性母親所生的新生兒，出生後應給予乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白的聯合免疫，這是目前乙型肝炎母嬰阻斷最主要的措施。

我國的《慢性乙型肝炎防治指南》指出，單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%。

對HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生後24 h內儘早(最好在出生後12 h內)注射乙肝免疫球蛋白，劑量應≥100 IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞乙型肝炎疫苗。

在1個月和6個月時分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。母嬰阻斷的聯合免疫程序，見圖1。

圖1　乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯合免疫母嬰阻斷程序

乙肝疫苗的規範化接種程序

延誤接種可補充，但不可縮短規定的接種間隔

在臨床中，常見乙型肝炎患者在分娩後非常擔心孩子會被乙肝病毒感染，在接種了第2針乙肝疫苗後，就急於在規定的時間之前來醫院要求給孩子接種第3針乙肝疫苗，或者要求醫生在孩子2～6月齡期間增加1針乙肝疫苗。這種做法是不對的，不僅不會增加疫苗的效果，還有可能影響疫苗的效果。

為何不可縮短規定的接種時間？這是因為保持同一種疫苗2次接種的最短間隔時間可以更好地誘導機體免疫系統產生足夠的抗體，縮短多劑次疫苗接種的間隔可干擾免疫系統的抗體反應，影響免疫效果。但是，延長同一種疫苗2次接種的間隔不會影響疫苗的免疫效果。因此，延誤或遺漏1次疫苗接種，只需要及時補種，不需要重新從頭開始接種；下次同種疫苗接種時間只要適當延後至這種疫苗的最短間隔時間再進行接種即可。

乙型肝炎疫苗第2針和第1針的最短間隔時間為4周，第3針與第2針的最短間隔時間為8周且與第1針最短間隔16周。

乙肝疫苗第2針和第3針之間的間隔應＞4個月，由此產生的乙肝表面抗體(抗-HBs)滴度最高，第3針疫苗應在＞24周齡再接種。

乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗聯合免疫的效果

乙肝免疫球蛋白的作用效果　乙肝免疫球蛋白不僅可以立即清除或中和分娩時從母血污染進入嬰兒體內的乙肝病毒，而且可以在乙肝疫苗發揮作用之前起到預防乙肝病毒感染的作用。但是，乙肝免疫球蛋白在體內維持的時間不長，一般在注射後15～30min就開始發揮作用，其血濃度在注射後3～7d達到高峰，半衰期一般可維持17.5～25d，對新生兒的有效保護作用可維持42～63d，4個月後基本清除。

乙肝疫苗的作用效果　世界衛生組織有關《乙型肝炎疫苗的立場性文件》中指出，如測得抗-HBs滴度≥10 mIU/mL，則可視為機體已對乙肝病毒感染具備了抵禦能力。

美國的研究顯示，對於非乙肝病毒感染母親所生後代，接種3針乙肝疫苗後，98%～100%的孩子都產生了≥10 mIU/mL的抗體量。這說明，現在利用基因工程生產的乙肝疫苗的效果是非常肯定的，嬰兒出生後接種完成3針乙肝疫苗後幾乎100%都能獲得對乙肝病毒的免疫力。對於乙肝母親所生的後代，出生後採用乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白的聯合免疫方法，母嬰阻斷率可以達到95%。高病毒複製的母親所生後代，母嬰阻斷率也可以＞80%。但是，需要注意的是，對於未完成3針全程乙肝疫苗接種的孩子仍有一部分免疫不足，抗-HBs<10 mIU/mL。而HBsAg陽性母親所生新生兒在出生後每天和乙肝病毒感染母親密切接觸，則增加了新生兒出生後感染乙肝病毒的風險。

兒童聯合免疫後的隨訪

根據不同檢測結果，確定處理措施

HBsAg陽性母親所生新生兒出生後實施乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯合免疫後，嬰兒體內有效的抗體水平可阻斷並預防乙肝病毒的母嬰傳播。抗-HBs< 10mIU/mL為無應答，10～100mIU/mL為低應答，>100mIU/mL為正常應答。乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯合免疫後的抗體水平見圖2。

圖2　乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯合免疫後的抗體水平

抗體檢測時間　新生兒出生後按照0-1-6免疫程序完成3劑乙肝疫苗接種1個月後應進行抗-HBs抗體的檢測。我國的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南》指出，隨訪的適當時間是接種第3針疫苗後1個月(7月齡)至12月齡；如果未隨訪，12月齡後仍需隨訪。7月齡時機體對乙型肝炎疫苗的應答反應最強，抗-HBs滴度最高。

檢測結果分析　①HBsAg陰性，抗-HBs陽性，且>100mIU/mL，說明預防成功，應答反應良好，無需特別處理；②HBsAg陰性，抗-HBs陽性，但<100mIU/mL，表明預防成功，但對疫苗應答反應較弱，可在2～3歲加強接種1針，以延長保護年限；③HBsAg和抗-HBs均陰性(或<10mIU/mL)，說明沒有感染乙型肝炎病毒，但對疫苗無應答，需再次全程接種(3針方案)，然後再複查；④HBsAg陽性，抗-HBs陰性，高度提示免疫預防失敗，6個月後複查HBsAg仍陽性，可確定預防失敗，已為慢性乙肝病毒感染。

免疫成功且應答反應良好的兒童，疫苗的保護效果可維持12～22年。多個研究顯示，即使10餘年後疫苗的接種者體內抗體已經消失，但仍然保持對乙肝病毒的免疫力，乙肝病毒的感染率很低。這是因為在疫苗的反覆刺激下，免疫細胞產生了很強的記憶力。一旦乙肝病毒侵入，免疫系統會立即重新發動抗體的產生，消滅入侵之敵。

因此，對於免疫應答反應良好的兒童在預防成功後，無需每年隨訪。對乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽性母親的子女，隔2～3年複查；如果抗-HBs＜10 mIU/mL，最好加強接種1針疫苗；10歲後一般無需隨訪。

臨床常見問題答疑

問題1 ：乙肝母親的孩子在出生後注射了乙肝免疫球蛋白，也接種了疫苗，出生1個月時檢查，抗體量＞200mIU/mL，現在孩子3個月了，抗體下降到85mIU/mL，是不是母乳里的病毒把抗體消耗了？母親還能否繼續哺乳嗎？

答：根據乙肝聯合免疫後的抗體水平圖(本文圖2)可以看出，孩子出生1個月時檢查的抗體是出生後被動免疫的乙肝免疫球蛋白所產生的抗體再加上在第1針乙肝疫苗刺激下產生的抗體。而出生3個月時，被動免疫所產生的抗體已經消失，第2針乙肝疫苗刺激下產生的抗體還不夠高，所以往往會低於出生1個月時檢測的抗體水平。在第3針乙肝疫苗接種後，抗體才會保持在一個較高的水平。

世界衛生組織有關《乙型肝炎疫苗的立場性文件》中指出：「如測得抗-HBs滴度≥10 mIU/ml，則可視為機體已對乙肝病毒感染具備了抵禦能力。」因此，母親仍然可以正常哺乳。

問題2：乙肝母親的孩子在打完3針乙肝疫苗後，抗-HBs已呈陽性(95 mIU/mL)，接近100 mIU/mL，此時還需要補打疫苗接種嗎？

答：在接種3針乙肝疫苗後，若乙肝抗體<100 mIU/mL，則屬於低應答，仍需要1針的加強疫苗接種，原因有如下2個。①低應答者抗體維持時間較短。世界衛生組織有關《乙型肝炎疫苗的立場性文件》中有如此描述：「接種乙肝疫苗後抗-HBs滴度的峰值越高，其下降至≤10 mIU/mL所需要的時間也越長。」②低應答者免疫記憶細胞的記憶性也較低。有研究顯示，乙肝疫苗接種後的免疫記憶，高應答者(≥100 mIU/mL)與低應答者(<100 mIU/mL)有本質上的不同。高應答者儘管7～8年後抗體滴度降低到<10 mIU/mL，但其免疫細胞的記憶可保持至少15年，再次接觸病毒抗原後會很快產生抗體應答；但低應答者免疫細胞的記憶性應答較低，再次接觸抗原後很難立即產生抗體。

由於乙肝媽媽所生兒童每天要和感染病毒的母親接觸，而年齡越小，免疫系統發育越不完善，免疫記憶細胞的功能也較弱，所以在完成3針乙肝疫苗全程接種後的抗體峰值達到≥100 mIU/mL才能保持對乙肝病毒持久的免疫力。因此，乙肝媽媽所生孩子如果在完成3針全程疫苗接種後的抗體峰值<100 mIU/mL，則為低應答，應加強疫苗接種。