循證護理在水中分娩患者護理中的應用

06-17

循證護理在水中分娩患者護理中的應用

摘要：介紹了將循證護理方法應用於水中分娩患者，解決感染，會陰裂傷，分娩疼痛，新生兒水吸入和水中毒等問題的實踐過程。成立循證護理小組，每周1次確定需要解決的問題，應用計算機網路檢索有關文獻，並對證據的真實性、可靠性和實用性作出評價，確定結論。認為循證是臨床護理的基礎，不僅可提高護理質量、對病人有益，而且可豐富護理人員的知識，進一步提高產科護理的專業性和技術性。

關鍵詞：循證護理；水中分娩

循證護理是一種以有價值的、可信的科學研究結果為依據，提出問題，尋找實證，用實證對病人實施最佳護理的方法。為了提高護理質量，我們針對水中分娩患者的常見護理問題，以護理小組的形式進行循證護理，取得良好的效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

2009年8月～2010年2月本科共接受水中分娩並有完整的產科病史資料的產婦58例，均為單胎、頭位、無胎位不正及胎兒窘迫，年齡為23～32歲，47例為初產婦，11例為經產婦，分娩孕周為36+4—41+2w。新生兒出生體重2800～4000g。

1.2方法

1.2.1 成立循證護理小組：循證護理小組的成員包括病區護士長、責任組長、組員各1名，有一定寫作能力，並均接受過有關循證護理知識的培訓，掌握循證的有效方法。

1.2.2 確定護理工作中需要解決的問題：循證護理小組每周1次總結病房護理工作中發現的問題，把對病人的健康影響最大的問題作為研究題目。水中分娩易出現感染，會陰裂傷，分娩疼痛，新生兒水吸入和水中毒等問題。

1.2.3查閱資料，尋找循址支持：應用計算機網路榆索相關文獻文件，根據提出的問題，榆索關鍵詞，找出相關資料，對證據的真實性、靠性及臨床實用性做出評價，確定結論。

2.實施

2.1關於感染

2.1.1問題的提出水中分娩可引起母兒潛在感染的問題。

2.1.2循證支持我們仔細地分析了水中分娩引起感染的各種因素，水中分娩不增加新生兒感染，認為破膜產婦溫水浴不增加母嬰感染率，但至今對水中分娩不會增加母嬰感染率的機制不清楚，有研究認為分娩後缸水的細菌率較高，但並未增加母嬰感染率。

2.1.3護理干預

①使用專業的分娩缸，缸水是經過凈化系統處理的溫水，產婦人水前要求缸水的細菌培養是陰性的。②保持池水清潔，池水一旦被羊水、小便等污染要及時換水，整個分娩過程換水2～3次，可根據需要增加換水的次數。③產後注意觀察產婦的體溫、注意惡露的量，顏色、性狀、氣味及會陰癒合情況，每天兩次消毒會陰，指導產婦保持外陰清潔、乾燥。勤換衛生巾，密切觀察有無感染跡象。分娩池使用後，放盡污水，然後放滿清水，將含氯消毒劑按1L水加人500mg的比例放入，浸入半小時後將水放完，用消毒液擦洗乾淨，並用一次性塑料薄膜遮蓋，每次用前再次消毒。每月用上述方法處理1次，定期做水池表面細菌培養及使用中池水培養。

2.1.4效果

有一例娩出後第一天體溫升高到37.8，行對症處理。24h降至正常。所有新生兒均無呼吸急促，肺部感染、血細胞計數及c反應蛋白異常升高發生。有一例發生產褥感染，為呼吸道感染，經多飲水，休息後，48h內體溫降至正常，無惡露異常、會陰裂口癒合不良、血自細胞計數異常升高發生。新生兒娩出是apgar評分為8～1O分。

2.2會陰裂傷

2.2.1問題的提出

水中分娩會出現會陰裂傷，水中分娩的產婦會陰裂傷程度一般在I～Ⅱ度，水中分娩的Ⅱ度撕裂傷都是會陰正中撕裂傷，主要傷及中肌層筋膜及陰道壁的側溝也比會陰側切的傷口小而淺，損傷組織小。

2.2.2循證支持

我們查閱文獻發現，水中分娩選擇宮口開4～6cm入水，會陰裂傷較小，此時宮口擴張迅速、產程縮短、體力消耗減少，有利於控制胎兒娩出，減少會陰裂傷；宮口開7～9 cm下水，此時宮縮加強，產程進展加快，會陰溫水浸泡的過程很短，其彈性及伸展性無明顯改善，胎兒娩出時易發生會陰裂傷口。同時發現產婦入水時間控制在2 h內較適宜，為了不增加母嬰的危險，水溫的控制在35～37℃。產婦人水時間對於產程的影響是水浴對激素分泌影響的結果，酋次入水體內兒茶酚胺和內啡肽水平快速下降，縮宮素分泌增加，宮縮加強，而2h後水浴對內分泌及腺垂體的影響，使得縮宮素分泌減少，產程延長，從而增加體力消耗，不有利於控制胎兒娩出，增加會陰裂傷。

2.2.3護王暈干預我們一般先評估產婦的各種狀況，如年齡、體重、孕天數和會陰體等，能有效控制產婦會陰裂傷的發生。產婦若年齡過大，會陰彈性差，分娩時會陰體不能充分擴張而容易裂傷；年齡過小，外陰發育不成熟，皺襞少，也容易裂傷；經產婦有些會陰彈性較好，而有些會陰體有陳舊性瘢痕、堅硬，分娩時因不能充分伸展而造康復護理與一般護理的異同成嚴重裂傷。胎兒體重若估計不足，容易造成肩難產，會增加會陰裂傷。在入水前產婦會陰體的評估也是水中分娩成功與否的一個重要因素，會陰體長度小於3 cm稱之為會陰體過短，分娩時容易引起軟產道撕裂，甚至導致Ⅲ度裂傷，會陰體長度大於7 cm稱之為會陰體過長，分娩時容易造成陰道內壁延伸裂傷及會陰多處不規則裂傷。選擇3-4 cm會陰體也是水中分娩的入水標準之一。

2.2.4效果：58例產婦，10例會陰完整，會陰l度裂傷者33人，H度裂傷者l5人，無Ⅲ～Ⅳ度裂傷。

2.3分娩疼痛

2.3.1問題的提出

水中分娩雖然能減輕產婦的疼痛，減少疼痛藥物的使用，但仍然有很多人不能耐受疼痛。本組產婦46例有10例入水前疼痛不能忍受、不能配合醫師，需藥物鎮痛。疼痛能忍受、能與醫師配合的有36例。

2.3.2循證支持

影響疼痛感覺的因素很多，包括過度害怕、緊張及情緒障礙。產婦產後，宮縮逐漸增強。子宮收縮時，疼痛信號傳給位於子宮肌組織中的神經纖維，除子宮外，疼痛可來自於伸展變薄的宮頸、盆腔韌帶的托伸、後期軟產道及會陰的伸展和胎頭下降時對骨盆及關節的壓迫。受體接受的疼痛信號沿慢纖維傳到脊髓至大腦。水中分娩時，溫水通過刺激皮膚產生的信號經快纖維傳導，可以阻斷或減少疼痛信號向大腦傳遞，使大腦產生的痛感下降邸1，產婦在溫水池中精神放鬆，也有利於痛感減輕。

2.3.3 護理干預

①在宮口開4～6 cm入水，自覺疼痛減輕、舒適、情緒穩定，不需要鎮痛藥物，使產婦把更多的能量用於加速產程進展，入水時間到分娩均在3 h之內。② 心理行為支持。對自願要求水中分娩且經過篩選的孕婦，講解水中分娩的相關知識，觀看錄像，使其解水中分娩的全過程，消除顧慮；分娩前帶領孕婦參觀水中分娩室，熟悉環境，減少恐懼感；產時助產士全程陪伴，主動與產婦交流，及時提供產程進展信息，增強分娩信心；教會丈夫參與分娩活動，給予產婦情感支持。

2.3.4 效果入水後能夠忍受的能與醫師配合的有45例，儀有一例需要藥物鎮痛。

2.4水中分娩對新生兒的影響

2.4.1問題的提出

水中分娩可減輕產婦疼痛，使產婦放鬆，但對新生兒安全性的擔心是大多數選擇水中分娩的母親所擔心的。水中分娩的新生兒有可能出現水吸人、水中毒、低氧血症等併發症。

2.4.2循證支持

國外報道與水中分娩有關的新生兒併發症主要有感染、低氧血症、分娩時水吸入及溺死等。董淑筠等報道了462例水中分娩，發現分娩組新生兒入新兒室治療率明顯高於分娩組，但對母親、新生兒未見不良結局。而國外確有報道水中分娩後新生兒出現肺水腫、低鈉血症以及呼吸窘迫綜合征表現，懷疑由水吸人引起，經抗炎及輔助通氣治療，24後癥狀明顯好轉。王慧艷等p嗵過對52例新牛兒水中分娩的分析，認為只要嚴格掌握適應證，遵守操作流程，遵循無菌操作的原則，助產得當，水中分娩對新生兒是安全的。

2.4.3護理干預

①入水前行胎心監護及人破膜，町以了解胎兒宮內情況，及早發現胎兒窘迫。②對分娩池中水的清潔度和水溫的控制。必要的灌腸可以減少孕婦大便的污染，雖然分娩池中會有孕婦排出的黏液、血塊、糞便等，但只要及時用篩子清除水中的排泄物，並通過水的循環稀釋，仍可保持水的清潔，不增加感染因素。⑧水溫通常保持在37℃～38℃，由於胎兒的體溫一般比母體高O.5℃～1.O℃，胎兒調節體溫能力有限，水溫過高可能導致胎兒發熱，發生喘息樣呼吸，過低發生寒戰，且都有可能增加胎兒氧耗。胎兒娩出後暴露於低於體溫I~C～2"E的環境是刺激新生兒呼吸的主要因素。故控制好分娩池的水溫可以避免水吸人，防止低氧血症。④控制胎頭著冠時間，水中分娩由於不行會陰切開術，需要較好地控制孕婦的腹壓，腹樂過大、胎兒娩出過快，則可能引起嚴重的會陰裂傷，腹壓不夠，胎頭著冠時間過長，則可能導致新生兒窒息。所以在胎頭撥露時助產士應對孕婦腹壓和會陰條件進行評估，必要時可出分娩池產床分娩。

2.4.4效果對58例水中分娩分析，發現雖然水中分娩新生兒未見不良結局。

3.討論

遵循科學的證據為病人服務，是循證護理與傳統的經驗和直覺式護理的根本區別。它採用了預見性的護理程序，將所有引起發生水中分娩併發症的因素進行了綜合考慮，採取了一系列預防措施，由於此資料來源集中，節省時間，也豐富了護士的專業知識，能夠針對具體病人，有計劃、有目的地提供了個體化的服務，此法全面而綜合，能夠減少水中分娩並孕婦臨產時的心理護理髮症的發生，減輕病人的痛苦。我們在實踐中體會到，循證是臨床護理的基礎，並蘊含在臨床護理之中，循證護理有利於提高整體醫療管理水平。感染，會陰裂傷，分娩疼痛，新生兒水吸人和水中毒是水中分娩併發症最常出現的問題，為預防和減少感染，會陰裂傷，分娩疼痛，新生兒水吸入和水中毒，運用循證護理方法，收集各方面的資料，針對發生水中分娩的各種因素制定護理措施，彌補了傳統手術護理的不足，有效地預防了術後併發症的發生，降低了水中分娩併發症的發生率。

目前臨床開展循證護理具有一定難度，主要問題是：①循證過程需要大量時間，而臨床護士工作繁忙，沒有時間對每個問題都加以循證，只能單憑經驗去解決問題。②能夠用於臨床的護理科研成果和有特色的專科護理文獻太少。③缺乏既有專業知識和循證知識，又有臨床護理技能的護理人員來具體指導循證護理的開展。