重症患者腸內營養餵養流程（草案）詳細注釋版

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營養治療已經成為重症患者治療的重要組成部分，在重症患者的救治中發揮了重要的作用，然而重症營養理論和實踐有較大差距。

提高腸內營養耐受性以及規範醫護人員的餵養流程是當前重症營養面臨的重要課題。

國外多項研究顯示可執行的餵養流程將改變臨床實踐，顯著提高腸內營養耐受性，並改善病人預後。

因此，出台一個適用於國內重症患者的有中國特色的腸內營養餵養流程顯得尤為重要。

本餵養流程由中國人民解放軍重症醫學委員會、中華醫學會重症醫學分會部分專家結合國際國內實踐，由李維勤教授牽頭的工作組初步制定了重症患者腸內營養餵養流程初稿。

經過六輪討論和八個省市專家的意見徵集，目前形成初步方案如下，並準備了詳細注釋。

重症患者腸內營養餵養流程（草案）

營養治療的適應人群

高營養風險：

參考2016 ASPEN指南，我們將高營養風險的定義根據NRS評分表/NUTRIC評分：NRS 2002評分≥5分或者NUTRIC（不納入IL-6）評分≥5分。

血流動力學穩定：

參考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0對血流動力學穩定及休克的定義，我們將血流動力學穩定定義為：血壓企穩MAP>65mmHg，且血管活性藥物在減量或撤除過程中。

胃腸功能評估：

重症患者大多會出現胃腸功能障礙，表現為消化吸收功能的損傷，但是目前國內尚未有關於重症患者胃腸功能的評估分級標準，2012年出台的急性胃腸損傷（AGI）分級標準是國內外首個重症患者胃腸功能障礙評分標準。

同時結合臨床實踐，我們將流程中患者的胃腸功能分為三組：胃腸功能正常或輕度損害；胃腸功能中度損害；胃腸功能重度損害。這三組的區分主要依據醫生的臨床判斷和AGI分級：

AGI I級：有明確病因並出現部分胃腸功能喪失，表現為短暫的、自限的胃腸道癥狀。

AGI II級：胃腸道消化和吸收功能部分喪失，無法滿足機體對營養物質和水的需求，需要人工干預。

AGI III級：即使人工干預胃腸功能也無法恢復，表現為持續的腸內餵養不耐受。

AGI IV級：胃腸功能喪失，並導致遠隔器官損傷，並危及生命。

AGI I級的患者屬於胃腸功能正常或輕度損害，AGI II-III級的患者屬於胃腸功能中度損害，AGI IV級的患者屬於胃腸功能重度損害。

營養風險評估：

參考2016年ASPEN指南，我們主要依據NRS評分表（附表1）/NUTRIC評分（附表2）來定義患者的營養風險：

高營養風險：NRS≥5分/NUTRIC≥5分

低營養風險：NRS≤3分/NUTRIC<>分

腸內營養給予途徑：經胃or 經腸

誤吸風險評估：

結合2006中華醫學會重症醫學分會危重病人營養支持指南及ASPEN指南，我們將高誤吸風險定義為：

神志障礙、胃瀦留、連續鎮靜/肌松、腸道麻痹等臨床醫生判斷有誤吸風險的狀況。

EN耐受性評估：

重症患者耐受性評估的方法主要有3種：耐受性評分、GRV和臨床判斷

（1）耐受性評分：目前尚無重症患者耐受性評分的公認標準，我們基於多年臨床實踐總結制定出腸內營養耐受性評分表：

腸內營養耐受性評分表

根據以上標準計算總分，初始行腸內營養，每4-6h評估一次，根據評分結果進行EN輸注調整：

總分為0-2分：繼續腸內營養，增加或維持原速度，對症治療；

總分為3-4分：繼續腸內營養，減慢速度，2h後重新評估；

總分≥ 5分：暫停腸內營養，並做相應處理（包括停止EN、使用促動力藥物、更換EN輸注途徑等）；

調整後每4-6h重新評估，如穩定輸注，無需再調整者，每日評估一次即可。

加量通常以起始劑量為梯度遞增；如起始速度為25 ml/h，則每次增加25ml/h。

減量通常以起始劑量為梯度遞減；如起始速度為10 ml/h，則每次減量10ml/h。

（2）GRV：可採用GRV作為耐受性的評估方法，但不作建議（一般採用250ml/500ml作為不耐受的閾值）。

（3）臨床判斷：臨床醫生根據患者的臨床癥狀以及實踐經驗自行進行判斷。

目標熱卡：

參考2016年ASPEN指南，根據簡化的基於體重的計算公式，我們設定患者的目標熱卡為20~25 kcal/kg/d，蛋白熱卡1.2-2.0 g/kg/d）（2016 ASPEN指南）

參考依據：

（1）建議提供足量（高劑量）的蛋白質，蛋白熱卡維持在1.2-2.0 g/kg/d，對燒傷或多發傷患者應提供更高劑量的蛋白熱卡；並且應該持續評價患者的蛋白質供應是否足夠；

（2）建議使用間接能量測定儀（IC）來確定患者的能量需求，但是間接能量測定儀的可獲得性以及變數的測量難度都會影響測量的準確性；

（3）在沒有IC的情況下，建議使用預測性的H-B公式或者一個簡化的基於體重的公式（25-30kcal/kg/d）來確定患者的能量需求。

關於SPN （2016 ASPEN指南）：

參考2016年ASPEN指南，我們推薦實施EN 7-10天後仍無法滿足60%以上的能量及蛋白質需求的患者需要添加PN。添加PN的過程需要循序漸進，逐漸加量至目標熱卡；如果患者在實施EN+PN聯合支持的過程中，EN的熱卡攝入量≥60%目標熱卡，則可逐漸停止PN支持。

參考依據：

（1）對於低營養風險患者，入ICU後如無法自主進食且早期EN無法實施，PN可保留至7天後開始實施；

（2）對於高營養風險或嚴重營養不良患者，EN無法實施，入ICU後儘早行PN支持；

（3）無論是高營養風險或低營養風險患者，實施EN 7-10天後仍無法滿足＞60%的能量及蛋白質需求，才考慮添加PN，7-10天後開始添加PN並不能改善患者的預後，甚至可能造成不利影響。

草案由李維勤教授牽頭的工作組擬定，希望您能留言留下您的寶貴修改意見！