抑鬱症孕婦的兩難困境

06-17

圖片來源：伊恩?瓦爾第(Ian Waldie)/蓋蒂圖片社(Getty)

　　美國《時代周刊》上周刊登了一篇文章，羅妮?凱倫?拉賓在文中(Roni Caryn Rabin)強調了女性在懷孕期間接受抗抑鬱治療的不利方面，使用選擇性血清素再吸收抑製劑(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI)會導致一系列問題，如自閉症、多動症(attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD)、三歲孩童語言表達能力弱化、早產、心臟缺陷(cardiac defects)、小兒內翻足(clubfoot)、新生兒持續肺動脈高壓症(persistent pulmonary hypertension) 、愛普格新生兒評分(Apgar score)較低、出生體重偏輕。拉賓寫道，「其他專家認為是時候重新考慮這些藥物在孕婦身上的廣泛使用了」。她援引了一位專家的話，「人們不一定想聽見這種消息。只要以為這些抗抑鬱葯沒問題時，人們就會更加高興。」

　　產後支持國際協會(Postpartum Support International)是孕婦和新生兒母親心理健康方面的領軍組織。該協會對以上言辭表示十分憤慨。他們說，拉賓的文章「可能會增加人們不必要的恐懼」，而且認為「這種暗示婦女在孕期服用或繼續服用抗抑鬱葯等藥物是有害的言辭是非常不得體的」。他們繼續說：「作者選擇那些證據不足的研究來支撐她的錯誤假設，並且忽視了那些並未發現懷孕期間使用SSRI會增加新生兒患病風險的研究……社會現在不應譴責已經做出的選擇，而是支持那些婦女，並對她們正在經受的煎熬表示同情」。對於《時代周刊》刊登的這則故事，馬薩諸塞州綜合醫院(Massachusetts General Hospital)的女性心理健康中心發布了一份同樣令人驚愕的回復——「拉賓女士似乎輕視了抑鬱症，使得抑鬱症更像是粉刺或運動員腳抽筋一樣。粗略呈現婦女懷孕期間是否應該服用抗抑鬱葯的複雜性才有可能真正危害患者。說好聽點，這種結論呈現缺乏完整性;說得不好聽，就是不負責任」。

　　約15%的女性在懷孕期間患有抑鬱症，並且孕婦服用抗抑鬱葯的趨勢正在上漲。一項研究發現，美國醫療援助計劃(Medicaid)在1999-2003年間對女性抗抑鬱葯的援助比率呈雙倍增長;目前大概有6%～7%的孕婦還在服用抗抑鬱葯。對於患過抑鬱症的女性而言，這一比例還要高得多。懷孕很容易讓曾經患過抑鬱症的人舊病複發，那些在懷孕期間停止服藥的女性舊病複發的可能性是那些繼續服藥女性的三倍左右。

　　嬰兒出生時的臍血(cord blood)樣本表明這些抗抑鬱葯在胎兒血液中的含量超過了母親血液含量的一半;這些藥物也出現在羊水中。。一些研究表明SSRI和某些類型的嬰兒心臟缺陷存在關聯性(而另有研究卻認為SSRI和某些心臟缺陷發病率降低有關)。同時有混合數據表明抗抑鬱葯會引起孕婦流產、早產、新生嬰兒體重偏輕，也有些數據認為抗抑鬱葯會增加新生嬰兒患持續肺動脈高壓症的風險。在近三分之一的案例中，母親服用SSRI產下的嬰兒會患上新生兒適應不良綜合征(neonatal adaptation syndrome)，其中包括神經過敏、反流(reflux)、打噴嚏，不過這些癥狀通常比較輕微，在48小時內就會消除——但是新生兒癲癇發作的病例卻時有報道。早期發育階段體內SSRI含量高的老鼠顯示成年雄鼠的性行為減少、探究行為受到抑制、快速眼動睡眠(REM sleep, rapid eyes movement)發生變異。對即將成為母親的女性而言，所有這些東西都是可怖的。她們會因為這些含糊不明、難以確認但又無可否認的風險而拒絕服用SSRI。

　　一些專家暗示，懷孕期間服用抗抑鬱葯可能會增加後代患自閉症的機率。自2011年起，就有五項關於這一話題的研究公諸於世。其中三項研究發現了抗抑鬱葯和自閉症之間的某種聯繫。雖然大量文獻資料證實了父母或家族抑鬱史或者其它精神疾病是自閉症的一個風險因素，但我們難以得知接受抗抑鬱治療的母親產下患有自閉症的孩童，是因為她們服用抗抑鬱葯、還是因為她們攜帶精神脆弱的基因。在丹麥展開的2013人口調查是規模最大的一次研究。該研究試圖掌握孕婦抑鬱的情況，而且沒有發現抗抑鬱葯和自閉症之間有任何聯繫。

　　雖然服用抗抑鬱葯具有風險，但在懷孕期間患上抑鬱症至少已經是個問題了。動物研究顯示，焦慮不安的哺乳動物母親可能會產下神經發育不良的後代。備受抑鬱或焦慮煎熬的孕婦壓力更大，可能還會影響她們自己的神經系統，而這一後果又會導致子宮環境發生變化，從而影響胎兒發育。實際上，孕婦患上抑鬱症又不接受治療，可能會導致母親流產、早產、新生兒體重偏輕等風險增加——其中一些與孕婦服用SSRI有關。抑鬱症母親患先兆子癇(preeclampsia)的風險正在增加。最近有研究表明患抑鬱症孕婦的胎兒，其右扁桃體的微觀結構有所改變。甚至有證據表明，在懷孕的頭三個月里，如果母親壓力劇增，產下的嬰兒隨後患上精神分裂症的可能性會更大。

　　一份報告提到，孕婦承受壓力會增加雙手混用(mixed-handedness)、情感障礙(affective disorders)、認知活動減少等疾病的風險。孕婦的焦慮、抑鬱還會增加後代未來患上精神疾病的風險。一項關於市中心女性的縱向調查發現，與非抑鬱症母親的孩子相比，抑鬱症母親的孩子患抑鬱症的可能性幾乎增加四倍。其它研究表明，抑鬱症母親誕下的新生兒「運動能力和忍耐力更差，沒那麼活躍健康，更容易暴躁且難以平靜」。但另外一項最近研究顯示，雖然母親服用抗抑鬱葯，孩子的語言能力和認知能力均達到了標準水平，但未接受治療的抑鬱症母親生下的小孩其語言和認知能力均有所下降。還有一份報告承認，「母親在懷孕期間的情緒紊亂或壓力大小可能會影響腹中胎兒這一概念的文化歷史頗為悠久，而且在大眾心理學(folk psychology)中根深蒂固」。

　　與此同時，不應因為後代會出現神經系統疾病而責備服用抗抑鬱葯的母親，這一點也十分重要。據說「冰箱母親」(refrigerator mother)是導致兒童自閉症的成因，這一陰影在自閉症研究領域由來已久。但對於勸告那些有壓力的女性，她們的不開心會或抗抑鬱藥物會對孩子造成傷害接受抗抑鬱治療這一理論可能會造成適得其反的效果。責怪一些因抑鬱或服用抗抑鬱葯而對孩子造成傷害的女性，只會釀成本身就很令人沮喪的敗局一場。目前我們沒有一個廣泛適用的正確答案，而且在那些情況下，引用研究結果似乎會事與願違。但孕婦們需要自由活動空間來自行選擇——就像其他人在諸多衛生保健領域做出選擇一樣，擺在眼前的兩個選擇都不盡人意，但還是要在信息盡量充足的情況下做出選擇。對於抑鬱問題十分嚴重的孕婦來說，用藥顯然是最佳選擇;而對其他孕婦來說，服藥導致的併發症可能太過恐怖，令人難以接受。而大部分人最後會選擇存在潛在危險的中間地帶，她們需要諮詢醫師和精神病專家，從而決定自己應該做什麼。那些選擇不服用抗抑鬱葯的孕婦可能需要在孕期改變她們的主意。整個事情充滿不確定性，所以我們必須靈活對待。任何將事情簡化的假象都侵犯了婦女自我決定的權力。

　　來自哥倫比亞、主要同孕婦打交道的精神病醫生伊麗莎白?菲特爾森(Elizabeth Fitelson)寫信給我說，「服用SSRI的確會對一些(但肯定不是全部)腹中胎兒產生神經發育方面的不良影響，但是否會造成長期影響(如果有的話)依舊懸而未決。」菲特爾森繼續寫道：「這種對神經發育造成的相對微妙的影響是否會在孩子童年時期更加明顯，子宮裡面的哪些孩子更容易受到母親服藥或情緒的影響，如何梳理每個孩子受到的影響，我們都不知道。社會上關於孕婦在懷孕期間甚至孕後是否需要服用抗抑鬱葯的矛盾情緒仍在持續。當我和女性朋友們談及此話題時，我會將其表述為一件可以平衡已知和未知風險的事情。

　　孕婦很有可能會受到抗抑鬱葯的不良影響，但是長期受到抑鬱症影響，且後果嚴重的女性數量可能比較少。對於那些能夠在孕期通過認知—行為療法或其它非藥理治療方法控制自己壓抑情緒的女性而言，上述辦法通常是最佳選擇。大部分女性將會對此進行嘗試，以期控制自己的壓抑情緒。但對於許多受抑鬱症困擾的人們，孕婦或其它人來說，僅僅使用談話療法(talk therapy)是不夠的。越來越多的文獻資料表明因為嚴重抑鬱引發的風險通常比因服用抗抑鬱藥引發的風險更大。相關爭論非常激烈，而面臨的選擇也十分艱難：在孕期壓抑情緒，會出現嚴重後果;或者在孕期服用抗抑鬱葯，但後果不明。不過低估這個決定的複雜性對解決問題毫無益處。「只要認為這些抗抑鬱葯沒問題時，人們就會更加高興，」拉賓引用了一位專家的話。正如他所說，當人們了解到抗抑鬱葯有毒，但壓抑的情緒卻沒有那麼嚴重時——因為簡單明確可以讓日子好過一點——這就是人們最值得高興的第二大喜事。如果醫學治療利大於弊，那麼你就接受治療;如果弊大於利，你就選擇不接受。但關鍵就在於這個問題十分微妙，沒有確切答案，而且我們對此知之甚少。這實在是讓每個人都感到頭疼不已。