【每周一課】盆底重建手術臨床應用及評價

盆底重建手術臨床應用及評價

本期主講：

宋岩峰，南京軍區福州總醫院主任醫師、教授。擅長女性尿失禁，婦科、產科、圍產期保健、計劃生育等的診治，尤其是不孕症、腹腔鏡、卵巢腫瘤、頭位難產等的診治。

本期課程摘要：

生殖器官脫垂是一種非常常見的疾病，尤其在人口老齡化以後，嚴重的生殖器官脫垂的診治面臨著很大的挑戰。

最早從公元400年前，古希臘著名醫生希波克拉底採用「懸掛振蕩法」治療子宮脫垂，並將經過處理的石榴放在陰道里減輕脫垂，除此之外沒有更好的治療方法。

16世紀的歐洲：從希波克拉底時代到1800年，也一直是採用堵或托的方法即物體置入陰道內以減輕脫垂癥狀，除此之外也沒有其他更好的治療方法。

19世紀後半葉：POP非手術治療——子宮托的廣泛應用。

盆底重建手術的發展

修補手術（前壁或後壁修補術）?特殊工具出現（Miya鉤）?特定部位缺損修補?微創術式（TVT）?補片的廣泛使用?補片手術套盒。

主要修復手術的選擇

傳統手術包括陰道前後壁修補術、經腹圓韌帶懸吊術、陰式子宮切除術、曼式手術（宮頸切除）、會陰體修補術、骶骨固定術、骶棘韌帶固定術、FURCH、MMK、自體組織膀胱頸尿道懸吊術等。

新式的盆底重建外科手術是採用植入替代物手術，包括Mesh生物補片、經陰道植入網片（TVM）（前盆底重建、後盆底重建、全盆底重建）、腹腔鏡下植入網片骶骨固定術、無張力弔帶尿道術（經閉孔、經恥骨後懸吊術）。

圖7是盆底解剖圖，其中咖色的是盆底肌，淺藍色的代表韌帶，各種器官是由韌帶、筋膜固定在盆壁上維持位置，肌肉附著在筋膜上。肌肉的收縮擴張才使器官的功能正常，如果肌肉或筋膜斷裂了，肌肉鬆弛失去了動力，盆底也就喪失了功能（圖8）。因此盆底器官的病變不在子宮、膀胱、尿道或直腸，而是周圍支持組織發生損傷所致。

圖7

圖8

傳統手術是針對沒有病變的器官而不是受損傷的組織，比如子宮切除、陰道壁切除或陰道封閉等，在理論上講是一種姑息療法，不能徹底解決問題。而植入替代物手術是對損傷或缺損的韌帶或筋膜進行修補、再生，以糾正解剖學脫垂、解除功能障礙、提高生活質量、防止併發症。新式的經陰道植入替代物手術開展後在應用過程中出現了併發症，只有很好地解決這些併發症，盆底重建外科手術才能更健康的發展。

陰道支持結構三水平理論

水平一：頂端支持，由宮骶韌帶---子宮主韌帶複合體垂直支持子宮、陰道上1/3是盆底最為主要的支持力量；水平二：水平支持，由恥骨宮頸筋膜、兩側盆筋膜腱弓、直腸陰道筋膜、肛提肌，支持膀胱、陰道上1/3和直腸；水平三：恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜遠端與會陰體相融合，形成尿道支持結構。

前盆腔缺陷（陰道前壁脫垂）的類型與治療

頂端缺陷：行骶骨固定術、骶棘韌帶懸吊術、植入物重建（TVM）；

正中缺陷：行陰道前壁修補術；

旁缺陷：行陰道旁修補術、植入物重建（TVM）。

前盆腔缺陷——尿失禁

無張力尿道懸吊術已經廣為崇尚了，是國際尿控學會、中華泌尿外科的尿控學組、婦產科學會的盆底學組都推薦為一線術式。這個手術代表著尿失禁的研究理論上的進步以及治療的革新與進步。理論上明確提出尿控的關鍵部位是尿道中段的恥骨宮頸筋膜，陰道分娩過程中最容易發生損傷而斷裂引起尿失禁，所以只要按此解剖位置植入弔帶就可以恢復恥骨宮頸筋膜。該手術微創、便捷，在門診局麻或靜脈複合麻醉下大約10分鐘就能完成，術後6小時可以拔除尿管，這種手術方法對於壓力性尿失禁和混合性尿失禁都有很好的治療效果。但是對於前盆腔缺陷脫垂嚴重合併的尿失禁多需要恢復「吊床」採取更複雜的手術方式。

前盆腔缺陷——正中缺陷

傳統術式：Kelly摺疊修補術；方式：摺疊縫合膀胱前筋膜；缺點：複發率最高，達54-70%。

前盆腔缺陷——旁缺陷

傳統術式：陰道旁修補術（VPVR）單側或雙側；目的：恢復和重建前壁側溝在ATFP內與閉孔肌肉的連接。

複合缺陷

新術式：Mesh、生物補片、前盆腔TVM。

中盆腔缺陷

主要脫垂類型：陰道前後壁脫垂POP-Q、Ⅲ—Ⅳ、宮頸延長、宮頸脫垂、頂端脫垂；修復方式：陰式子宮切除、宮頸切除、頂端修復（TVM，骶骨固定術）。

後盆腔缺陷

CL、USL、RVF缺陷?陰道頂端子宮脫垂?頂端修復、骶骨固定術、骶棘韌帶懸吊術；RVF、PB缺陷?直腸膨出、會陰體膨出?傳統陰道後壁修補、網片加固的後壁修補、肛提肌修補、會陰體修補。

骶棘韌帶懸吊術（SSLF）

雙側髂尾肌筋膜縫合固定術

1963年,INMON首次描述髂尾肌筋膜位於坐骨棘前方、直腸側方，周圍無重要結構，不易引起副損傷，適合陰道短、SSL無法接近或者FUSL懸吊困難的病例。

骶韌帶/高位骶韌帶懸吊固定術

在陰道頂端脫垂時骶韌帶遠端拉的很長、相對薄弱鬆弛，深部和輸尿管伴行，所以陰式手術時很難找到，手術縫合時也容易拉斷骶韌帶；骶韌帶近端位於骶骨2.3.4的位置，比較堅韌，懸吊時很難拉斷，開腹手術容易找到，骶韌帶懸吊術是一種效果很好的傳統手術。

優點：自身組織效果好、經濟，陰道深、彈性好、適應症寬。缺點：易發生輸尿管損傷，操作較困難。

骶骨固定術

解剖學檢查結果表明：優於傳統的陰式手術，是目前最時髦的手術。可以治療所有缺陷，尤其適於完全脫垂者，是治療脫垂的金標準方法。現在臨床上多採用經腹腔鏡行骶骨固定術，比開腹手術更微創，效果是無可置疑的，見圖29。治癒率85-97.7%，併發症：出血3%，感染11.5%，盆腔器官損傷1.6%，術後尿失禁1.9%，網片侵蝕2%。

經腹腔鏡Y網骶骨固定術

對比經腹及經陰道手術，經腹腔鏡Y網骶骨固定術能降低圍術期出血量和住院時間，客觀治癒率92%（75-100%），主觀成功率94.4%，網片暴露率2.7%，術後性生活障礙率7.8%，排尿功能障礙率18.2%，腸道功能障礙率9.8%。

陰道封閉手術

優點：治癒率90%，安全、風險小，併發症少，複發率低；

適應症：高齡、體弱、無性要求，做估息性手術；

缺點：消除陰道、性功能，影響身心完美性；

併發症：出血或血腫，感染，肺炎，血栓，心腦血管併發症。

會陰體修補術——加強盆底的力量

我國近十年報道的盆底重建術式包括陰道旁缺陷修補術、陰道封閉術（半封閉、全封閉）、陰道骶骨固定術、陰道骶棘韌帶懸吊術、無張力尿道懸吊術、改良盆底重建術、TVM盆底重建術（切除或保留子宮）、腹腔鏡下骶骨固定術。微創、持久、安全是盆底重建手術術式選擇的原則，強調精確的解剖缺陷定位，針對缺陷進行特異性修復，注重盆腔解剖結構修復與功能重建。

各種術式比較利弊分析

1. 植入物盆底重建手術：微創、療效可靠、持久。弱點：手術難度大，併發症嚴重且處理困難；

2. 陰道封閉術：經典手術、安全。弱點：消除了陰道功能，半封閉有一定複發率；

3. 骶骨固定術：經典手術、療效確切。弱點：陰道軸間有一定改變，手術創傷較大，時間較長；

4. 腹腔鏡手術：療效確切，弱點：手術難度、時間較長，年齡限制；

5. 陰道旁修補術：療效尚好。弱點：分離縫合有難度，有一定複發率。

TVM陰道網片修補系統

大家看圖39，它是有幾解剖位的固定點，通過植入網片把盆底整個托上去，很科學、合理，從理論上講是正確的手術，缺點是出現了較多的併發症，原因應該是手術技術上問題，還有一些適應症選擇不妝，病人排斥反應等，缺少手術經驗及培訓。網片的質量及組織相融性方面可能也存在問題。目前國內外不少專家都在研究改進，使網片更小更軟、植入體內的更少、相融性更好。

應用補片的主要併發症

感染、侵蝕、血腫、竇道形成、瘺管形成、腸粘連、腸梗阻、陰道攣縮、影響生活質量。

手術技巧：正確地分離層次——陰道壁全層切開

手術時一定要分離到真正的膀胱陰道間隙和直腸陰道間隙（全層分離），把網片放在疏鬆間隙里，對陰道壁不會形成刺激，也不會形成瘢痕；切口不要過大，4-5cm，避免陰道頂端切口。

正確地分離層次——不要分離太薄

分離太薄的標誌：出血過多，表明分離可能過淺；分離時阻力過大，提示未在正確的間隙里分離。組織鉗鉗夾的組織就是陰道壁，如果把網片放在陰道壁里，術後會出現疼痛、排斥、陰道壁的瘢痕等不適。

準確的網片懸掛位置——解剖定點

網片套盒的放置位置要求六個解剖點的定點。第一個穿刺點在恥骨聯合後盆筋膜腱弓的附著點；第二個穿刺點也就是中盆腔的懸吊，在盆筋膜腱弓的坐骨棘附著點；盆筋膜腱弓的長度在7-9cm，網片放置在它的前後端，網片展開後陰道的深度一定在7cm以上，表示放置準確；第三個穿刺點在骶棘韌帶上。骶棘韌帶懸吊的目的是把陰道縫合在骶棘韌帶上，穿刺時用手指去感受、穿出來，將前後網片頂端縫合於宮頸環上，陰道就整個托上去了，所以正確的分離、準確的放置，陰道植入物的手術效果才好。

總結

新的觀念和技術給了我們治療盆腔器官脫垂許多新的方法，其療效有待臨床觀察和循證。

英國婦外科大師Bonney:我們都好比是裁縫，但我們不能為所有人定做統一的制服，而是要對不同的人量體裁衣。

治療方案根據患者年齡、病情、醫院技術條件和病人意願進行個體化、精準化設計。

作為中國的婦科大夫，對於新技術、新方法，不要被當前所面臨的困難、瓶頸而困惑、停下腳步，要發揚我們中國醫生的自身優勢，改進其不完善的方面如併發症、手術技巧、補片形狀、大小、質量、個體化設計等，不斷完善手術，提升學科水平。