功能失調性子宮出血1

功能失調性子宮出血　　功能失調性子宮出血病(簡稱「功血」)，是指除外器質性因素，而由於丘腦下部一垂體一卵巢軸的調節反饋功能失調而發生的異常子宮出血。臨床常根據卵巢功能狀況，將功血分為有排卵型和無排卵型兩大類。有排卵型功血中又根據排卵後黃體的狀況，分為黃體發育不健和黃體萎縮不全兩類，另外尚有排卵型月經過多和經間期出血等臨床形式。　　建國以來，隨著中西醫結合研究該病的深入，將中醫婦科學有關月經失調及崩漏的學說用於功能失調性子宮出血病的研究，在理論上和實踐中都獲得了新的進展。如，將有排卵型功血根據臨床主證的不同，分屬於月經先期，月經過多，從氣虛、血熱、血瘀導致沖任失固論治。從絪緼期元精充實、陽氣內動的生理常態，認識經間期出血的機理，是此期因腎陰不足，虛熱內加於陽，而損傷陰絡；或濕熱因陽氣引動而熱傷沖任；或宿有瘀血，受陽氣內動而損傷胞絡。將無排卵型功血與崩漏比較，突出了該病由於損血耗氣，日久轉化為氣血俱虛或氣陰兩虛，或陰陽俱虛的病機複雜性。以及其病無論起於何證何經，終傷於腎；崩久不愈易復感邪氣，漏久不止常導致瘀證。表現出該病虛實夾雜，因果相干所致治療的棘手性。　　臨床研究中，論病或辨證治療崩漏，或辨病辨證結合，或分血崩、經漏證，或按年齡段分治(如青春期功血從腎治，育齡期功血重調肝，更年期功血主健脾)，也有用單味中藥治療功血的研究。中藥的應用，減少了激素使用中的副作用及停用後的「反跳現象」，提高了臨床療效。　　早在20世紀70年代，北京中醫院將502例功血分為4型，陰虛內熱型以清熱固經湯為主方，脾濕肝旺型用泄肝祛濕湯為主方，氣虛下陷型用扶正固氣湯為主方，脾腎不足型用助黃體生成湯為主方。無排卵型339例，治癒80例；有排卵型158例，治癒4l例。瀋陽馮歡報道用傅青主固本止崩湯加減治療功血112例。藥用熟地30g，黃芪、焦術各25g，党參、山藥各15g，海螵蛸20g，牡蠣30g，茜草20g，陳皮lOg，阿膠20g(烊化)，升麻7．5g。血多色鮮質稠者，加地榆炭20g，丹皮、生地各15g；出血時多時少，色黯夾瘀塊者，去升麻，加益母草30g，三七片5片；流血日久，面色咣白、畏寒者，党參易人蔘，加艾炭20g，黑姜lOg。服藥4—8劑內血止者91例，佔81％。天津孫克彪比較30例功血用中藥治療前後血常規的變化，結果治療後的紅細胞數、白細胞總數及血小板數均較治療前升高，後二者的升高具統計學意義(P<o。05)。從而認為中藥不單純表現為止血，關鍵在於平陰陽，調氣血。孫萍葉治療功血所用的清宮止漏湯，取党參增加機體免疫力，用當歸增加子宮收縮力，用紅棕炭、地榆炭、荊芥炭涼血斂血，以促進病變部位(出血區域)癒合，用益母草、赤芍、丹參、川芎活血化瘀、祛腐生新，改善微循環，用柴胡疏肝理氣，調節氣機。組方體現「益氣補血攝血，祛瘀涼血止血，攻補兼施治療崩證14例，漏證20例，治癒30例，有效4例。　　在青春期功血的中醫藥治療方面，上海葉靜文等人提出，功血雖為沖任損傷失固所致，但因腎為沖任之根，胞宮只有在腎氣盛的先決條件下，天癸、沖任、胞宮才能發揮其正常生理功能。青春期功血患者尤表現為腎水匱乏。姚石安提出治療青春期功血，止血時應貫穿澄源之法，分清寒熱虛實，處理好止血、活血的先後與比例；調周時應注意生理性白帶的變化。量少時應採用補陰滋腎，少佐溫腎陽；量漸多時可加大活血化瘀之品，以促進排卵。　　止血藥方面，吳樹忠在多年應用紫草止血的實踐中，體會到該葯色紫人血，善清血分之熱；其性平和，涼血而不峻，活血而不妄。以紫草20一30g為主葯，血熱加旱蓮、藕節、蓮房炭，血瘀加蒲黃、三七、茜草炭，氣虛加黃芪、党參、白朮、升麻，血虛加阿膠、龜甲、熟地。陽虛加炮姜炭、艾葉炭、巴戟天、仙靈脾。用於已婚婦女功能失調性子宮出血，療效確切。廣州軍區總院曾報道，用含珍珠貝母精卵液30％的水溶液肌注治療功血，可在用藥後10~24小時內止血。昆明醫學院亦報道用重樓製成的「宮血寧」膠囊，止血有效率達95．11％。　　隨著．臨床研究的深入，對中醫藥治療功血療效的評估，除繼續重視傳統癥狀、體征改善之外，隨機分組對照，採用輔助檢測手段及客觀量化指標的納入，使中西醫結合治療功血的研究進一步規範。　　[病因病機]　　導致功能失調性子宮出血病的因素很多。諸如精神情志方面的過度緊張，強烈的精神刺激等。生活起居方面的過度勞累，劇烈運動，營養不良，經期運動，勞作方式失宜，大生、小產後失於復舊等。年齡方面的青春期生殖系統功能發育未成熟，育齡期生育功能因多產房勞受到損害，更年期生殖系統功能日趨衰退等。他如節育、避孕方式不適宜而直接引起生殖系統的功能失調，或者常規的生活節奏變化，熟悉的環境、工作條件驟變等，這些因素通過神經內分泌系統，干擾了下丘腦一垂體一卵巢軸之間的正常反饋、調節，或調節機制不完善，都可導致子宮內膜變化失常而發生子宮異常出血。　　對於無排卵型功血而言，儘管卵巢中沒有卵泡能成熟而周期排卵，但卵巢中處於不同發育階段的眾多卵泡仍在分泌雌性激素，並由於雌激素的積累作用，子宮內膜處於增生狀態，甚或增生過長，一旦出血發生，其血管斷端則難於閉合。同時因卵泡的閉鎖，沒有排卵後黃體的形成，體內單一的雌激素水平無規律地波動，使子宮內膜因之而不規則地剝脫、修復。或子宮腔內某些區域內膜剝脫，某些區域又內膜復生，或剝脫的局部又復生不完整等。因此，臨床表現主要是月經周期紊亂，經期長短不一，經量多少不等，甚至短時大量出血而導致嚴重的繼發貧血；也或先出現短期停經，繼而大量出血難止。某些情況下，增生的子宮內膜隨出血已基本脫落，但卵巢中的卵泡發育遲緩，雌激素處於低水平，使子宮內膜的修復延遲，創面難於再生完全，表現為持續性的少量陰道出血。　　有排卵型功血，卵巢中有卵泡周期性成熟而排卵。但排卵後形成的黃體缺乏足量的黃體生成素支持，故黃體發育不健全、過早萎縮，導致孕激素分泌量不足，使子宮內膜提前剝落。臨床表現主要是經期提前而周期縮短，或排卵後經前期的點滴出血。若因黃體生成素持續分泌導致黃體萎縮不全，使激素量撤退不迅速，子宮內膜剝脫不完全、剝脫期延長，則修復期亦延長，臨床表現主要是經期延長。如果系排卵前卵泡發育延遲，增生期偏長而內膜受雌激素影響較多，或本身雌激素水平過高、子宮內膜對雌激素反應過度，則臨床表現為有排卵型月經過多。尚有排卵期因卵巢激素水平不足或下降而導致排卵期出血的。　　功能失調性子宮出血的臨床表現，與中醫婦科學的月經期、量(和色、質)異常的疾病相類。其無排卵型功血的病例，在中醫臨床常診為崩漏；而有排卵型功血則又多屬中醫婦科的月經失調及經間期出血。按照中醫婦科學的病因病機理論，月經失調的病因不外寒、熱、濕等外邪與血相搏干擾沖任；或生活所傷、情志因素導致沖任失調；或先天稟賦、體質類型導致臟腑、陰陽易於失和，沖任易於受擾。沖為血海，沖任失調則胞性月經疾病的共同病機，沖任胞宮是出血性月經疾病的最終環節與病位。　　[診斷與鑒別]　　一、診斷要點　　凡表現為陰道異常出血，排除了內外生殖器官的器質性因素，以及妊娠、流產、炎症、激素使用不當，和全身性因素等導致的出血之外，而是由於生殖內分泌功能調節紊亂引起的異常子宮出血，診斷為功血。　　(一)臨床表現　　1．無排卵型功血 月經周期紊亂，經期長短不一，經量時多時少，甚至大量出血。有時表現為短期停經數周或逾月，然後出血量多，持續半月或更長時間。有時開始周期尚准，但經量明顯增多、經期延長等。當出血過多或出血時間過長後，可出現貧血。　　2．有排卵型功血 黃體功能不全者，一般月經周期縮短，月經頻發，或經前少量滴血。患者難受孕而易流產。黃體萎縮不全者，月經周期多正常，但經期延長，出血量較多。另外，排卵型月經過多主要是經量異常，而排卵期出血則多表現為基礎體溫由低溫相開始上升時出血。　　(二)病史　　l。無排卵型功血 主要詢問患者的年齡、生活工作學習環境及目前精神、情緒狀況。要注意追述發病前3—6月中的重要事件對患者發病的誘生作用以及其他疾病和用藥情況等。　　2．有排卵型功血 主要了解患者孕產哺乳情況、節育避孕措施以及精神、情感因素等。　　(三)檢查　　包括全身檢查、盆腔檢查、實驗室檢查等。其中以卵巢功能的檢查最具診斷意義。　　1．無排卵型功血　　(1)診斷性刮宮：探得官腔大小、形態基本正常。刮出物病理檢查結果多為增生期子宮內膜，或見子宮內膜囊腺型增生過長，子宮內膜腺瘤型增生過長。偶爾可見萎縮型子宮內膜。　　(2)基礎體溫測定：呈現起伏較大的不規則單相型、低溫相曲線。　 (3)宮頸粘液結晶：子宮出血前宮頸粘液持續透明、拉絲度好。光鏡下見典型羊齒植物狀結晶。　　(4)陰道脫落細胞塗片，多見陰道脫落細胞堆集、皺褶，雌激素水平缺乏周期變化。或出血前仍然是雌激素高度影響的指數。　　(5)激素測定：尿中孕二醇值低於8．8nmol／24h(2mg／24h)，雌激素可處於較高水平等。　　2．有排卵型功血　　(1)診斷性刮宮：探得宮腔大小、形態基本正常。黃體功能不全者，於經前或經潮6小時內取子宮內膜活檢，多系分泌功能不足。黃體萎縮不全者，於經期第5天刮取內 膜活檢，仍可見子宮內膜中有呈分泌反應的腺體，即混合性子宮內膜。排卵型月經過多，經前宮內膜即可出現高度分泌反應。排卵期出血者，子宮內膜可呈早期分泌反應，部分或表現為晚期增生期。　　(2)基礎體溫測定：黃體功能不足者，其雙相體溫曲線的高溫期時間短，約為9—11天，且上升較慢，升高幅度較低。黃體萎縮不全時，雙相型體溫曲線的高溫期時間較長，且下降緩慢。排卵期出血者，基礎體溫是雙相，常在體溫開始上升後，持續少量出血2—4天。　　(3)宮頸粘液結晶及陰道脫落細胞塗片，一般反應為有周期性變化。激素測定根據孕激素含量的異常，有助診斷。　　臨床上尚可通過B型超聲顯像監測卵泡發育及有無排卵，了解子宮內膜厚度以推測雌激素作用水平等。　　二、鑒別　　(一)全身性疾病　　血液病、肝病、代謝性疾病等導致的子宮出血異常，有原發病可尋。因跌打損傷而過服活血破瘀葯所致經行過多、經期過長，可通過病史排除。　　(二)其他婦科疾病　　1．妊娠出血 通過相關的妊娠檢查可以排除。　　2．感染性疾病 生殖系統的感染常有經期不潔性生活史，或官腔手術史等。除有陰道出血或血性分泌物外，常有分泌物臭穢，小腹疼痛，或發熱、白細胞增高等感染現象。．　3．生殖器腫瘤 通過婦科檢查、超聲波檢查及病理學檢查，可以排除。　　4．宮頸局部出血 宮頸糜爛物理治療後，脫痂出血，可通過消毒下陰道窺視檢查及病史排除。　　5．應用激素類或宮內節育器導致出血時間延長 可通過詢問服藥史、了解避孕措施、檢查節育器位置等而排除。　　6．陰道損傷出血 誤用強氧化劑導致陰道粘膜滲血，或宮頸疾病腐蝕治療中，後穹隆保護不慎所致局部出血，通過陰道檢查可以排除。　　7．子宮內膜異位症 可藉助婦科檢查及典型的繼發性、漸進性痛經，與有排卵型月經過多相鑒別。　　[辨病論治]　　功血患者由於出血量多，或出血時間長，常常導致整體情況下降，或繼發性貧血。 因此功血的治療應積極止血，改善全身情況，糾正或防止貧血。出血時間長者，尚應配合運用抗生素，預防感染髮生。中醫藥治療，常分為出血期的止血和血止後的調經兩步進行。若表現為血崩者，多採用塞流止血治其標，澄源復舊治其本的措施。並在急性出血期配合針灸止血。一般而言，出血之治多針對於氣虛失攝，或血熱內迫，或血瘀阻滯、血不歸經；調經之治多著重於補腎、扶脾、疏肝等，近年也有主張「中藥周期療法」，在周期不同階段分別採取促卵泡發育、促排卵、促黃體生長發育及引血歸經用中醫藥治療者(詳細內容見相關月經疾病)。　　一、無排卵型功血　　(一)辨病要點　　月經周期紊亂，出血期子宮內膜病檢為增生期或增生過長宮內膜。或月經失調，基礎體溫單相型。　　(二)治療原則　　對青春期、育齡期功血，治療原則是止血、調整月經周期，促使卵巢功能健全和恢復排卵；對更年期患者，主要是止血，調整周期，使月經周期逐漸延長，經期縮短，經量減少。　　(三)治療方法　　1．止血 大出血患者，應在治療6小時內出血明顯減少，24~48小時內出血停止。可先給予診斷性刮宮，既達止血目的，又有助於出血性疾病的確定。激素治療可採取：　 (1)大劑量雌激素促進子宮內膜迅速修復而止血，適用於青春期患者。予己烯雌酚1 2mg，每日2—3次，血止或明顯減少後每3日遞減1／3用藥量，直至每日服1—2mg，持續至下次月經前停葯，3—7天內出現撤退性出血。總服藥時間為20~22天。　　(2)大劑量孕激素促使增生期或增生過長的子宮內膜轉變為分泌期，然後徹底脫落。炔諾酮5—7．5mg，或甲地孕酮8mg，或安宮黃體酮8一lOmg，每4—6小時一次。出血停止或明顯減少後，每3日遞減1乃藥量，直至每日服炔諾酮2．5—5mg，或甲地孕酮4mg，或安宮黃體酮4—6mg，持續至出血止後15—20天停葯，3—7天內撤藥性出血。若僅少量淋漓出血，可用安宮黃體酮2mg，每日3次連用3—5天，停葯後2—3 天出現撤藥性出血。　　(3)雄激素對抗雌激素，增強子宮肌肉及子宮血管張力的作用，改善盆腔充血，減少血量。可配合刮宮或孕激素用於更年期功血。　　(4)其他止血藥可輔助激素治療，減少血量。必要時應輸血。　 (5)中藥治療功血的血崩證，可選用獨參湯大補元氣，或生脈散(人蔘、麥冬、五味子)兩救氣陰，或參附湯(人蔘、制附子)回陽固脫。使氣能攝血、陽能斂陰，減少乃至制止出血。或加灸百會、神闕、三陰交等穴位。治療功血的漏下證，可選用失笑散(五靈脂、蒲黃)或生化湯(當歸、川I芎、桃仁、黑姜、甘草)加益母草化瘀止血。　　2．調周 青春期功血可仿照自然月經周期卵巢激素變化，促使自發排卵。　　(1)雌孕激素療法 出血第5天開始，每晚服己烯雌酚lmg，連服20天；服藥第16天起，每日加黃體酮lOmg肌注，3天後兩葯同時停用，重複2—3個周期。　　(2)雌孕激素合併應用 己烯雌酚0．5mg，安宮黃體酮4mg，每晚1次(也可服用短效避孕藥)。從出血第6天開始連服20天，停葯。　　(3)雌孕雄激素合併或三合激素治療 適用於更年期患者，於出血前8天肌注給葯5天。停葯2—3天後產生撤藥性出血。也可根據前次撤葯出血量的多少，確定再次給葯時間。　　(4)中藥調節周期可採取經期出血停止後或明顯減少後、經前期、行經期三段法，也可採用經後期(出血停止後或明顯減少後)、經間期(即排卵期)、經前期、行經期四段法進行調理。一般而言，經後期由於陰血虧少，多主張補腎填精養血為主，常用左歸丸加減(熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠)。經間期因氣血充足，陰精氣盛，應當從陰化陽，促使陽氣內動，故宜加淫羊藿、桂枝、茺蔚子等葯，有助於陽生、絡通、排卵。經前期當氣血盈盛，陽氣壯旺，故多提倡用補腎壯陽益精為主，常用右歸丸加減(制附子、肉桂、杜仲、菟絲子、鹿角膠、當歸、枸杞子、山茱萸、山藥、熟地)。經前期因血海盈滿，滿則當瀉，故用行血理氣，逐瘀通經之法，可用膈下逐瘀湯(當歸、川芎、桃仁、紅花、枳殼、延胡索、五靈脂、丹皮、烏葯、制香附、甘草)。　　3．促排卵 用於青春期和育齡期患者，是治療無排卵型功血的關鍵步驟。　　(1)小劑量雌激素周期療法：出血第6天起，每晚服己烯雌酚0．125一O．25mg，20天一周期，連用3—6個周期。　 (2)絨毛膜促性腺激素，用於卵泡發育近成熟時，肌注1000IU，次日肌注2000IU，第3日增量至5000IU。　　(3)氯米芬爭奪雌激素受體，消除過度影響的雌激素對垂體的抑制而恢復排卵。於出血第5天開始，每日服50一lOOmg，連續5天，可連續在3個周期中應用(應警惕過度刺激綜合征)。　　(4)中藥促排卵，可在原處方中加入溫經、通絡、走竄之品，如桂枝、白芷、皂角刺、穿山甲、王不留行、澤蘭等品，有人提出在排卵期加服大黃廑蟲丸，有助於排卵的成功。最近在促排卵治療中提出的首重養精，如用養精膠囊(成都中醫藥大學附院生產)促進卵泡發育、成熟，使水到渠成，也達到了良好的排卵效果。　　另外，在用激素治療時，對出現的類早孕現象可服維生素Bl、B6，也可用中藥和胃降逆止嘔。如用旋覆代赭石湯(旋覆花、代赭石、制半夏、生薑、甘草、大棗、人蔘)去人蔘。　　二、有排卵型功血　　(一)辨病要點　　月經有周期性，但經量過多，或經期延長，或月經提前。出血6小時內子宮內膜病檢為分泌功能不良，或出血第5天為混合性宮內膜。或基礎體溫呈低、高相交替時出血。陰道脫落細胞塗片及宮頸粘液結晶，均有周期性變化。　　(二)治療原則減少出血量，制止排卵期出血。縮短延長的經期，調理縮短的周期。亦即止血，恢復完善黃體功能，維持排卵期雌激素水平。　　(三)治療方法　　1．排卵型月經過多的治療 可用雄激素對抗雌激素，或其他止血藥，如6一氨基己酸、止血環酸、安絡血等。中成藥益宮止血El服液止血療效可靠(詳見「崩漏」)，亦可按月經過多論治。　　2．黃體功能不全，月經周期縮短的治療　　(1)黃體酮替代療法：經前8—12天，每日肌注黃體酮10—20mg，共3天，補充孕激素含量。　　(2)絨促性素：於基礎體溫上升後第3天起，每日或隔日肌注1000—2000IU，共5—6次，刺激和維持黃體功能。　　(3)中藥多從氣虛失固、血熱內迫議證。氣虛可用歸脾湯；血熱可選取保陰煎。組方中應加止血化瘀之茜草根、益母草、烏賊骨(詳見「月經先期」)。　　3．黃體萎縮不全，行經時間延長的治療。　　(1)孕激素：經前8—12天，每Et肌注黃體酮10一20mg，共5天，調節性腺軸功能，促使黃體及時萎縮，使子宮內膜短期內徹底脫落。　　(2)絨促性素，用法同黃體功能不全的治療，以促進黃體功能。　　(3)中藥多從氣虛攝納不及、血熱內擾沖任和血瘀瘀阻胞宮論治。氣虛者可選補中益氣湯，血熱者可選兩地湯，血瘀者可用桃紅四物湯，併當注意止血與化瘀的關係。(詳見「經期延長」)　　4．排卵期出血的治療 於月經周期第1O天起，給炔雌醇0．005一O．Olmg，共服10天，補充雌激素之不足。中醫藥多從腎陰不足，陽傷陰絡，濕熱受擾，損傷沖任，瘀血內動，損傷胞絡論治。腎陰虛者可用知柏地黃湯，濕熱者可用四妙散加紅花、丹皮、梔子、晚蠶砂；瘀血者可用逐瘀止血湯(詳見「經間期出血」)。王凈等以清熱利濕為主，治療經間期出血。出血時一般選用清肝止淋湯合四妙丸加減；出血前(即周期的第10±2天開始)根據濕熱的輕重選用清肝止淋湯，或三妙丸、四妙丸加減，或歸芍地黃湯、知柏地黃湯加減。或平時口服知柏地黃丸、歸芎地黃丸、四妙丸等鞏固治療。　　[預防與調護]　　一、預防　　減輕精神負擔，避免過度操勞。加強體育鍛煉，增加機體適應環境、氣候變化的能力。陶冶情操，提高心理承受能力及應變能力。加強營養，注意休息，改善機體狀況。月經期間宜少食辛燥之品。平時治療用藥，應避免過度溫熱動血或克伐生氣。搞好計劃生育，減少孕產次數，避免傷害影響性腺軸功能。　　二、調護　　出血期避免劇烈運動和疲勞。出血多時應卧床休息，增加營養，糾正貧血。急性大出血時應人院治療，消除病員緊張情緒，觀察生命體征；保留會陰墊，估計出血量，作好輸血或刮宮止血的準備。激素治療中，注意足量、準時服用，有噁心、嘔吐時應對症處理。更年期患者用雄激素治療，應避免出現聲嘶、痤瘡等男性化癥狀出現。另外，應定期檢查肝功及凝血功能，避免激素周期療法的副作用發生。　　[療效判定]　　痊癒：控制出血後，連續3個月經周期的周期、經期、血量均正常， 自覺癥狀消失，血紅蛋白在lOOg／L以上。能恢復正常排卵，黃體期不少於12天。或更年期婦女血止後絕經者。　　顯效：控制出血後，月經周期、經期、血量基本正常，但經期仍較長(7天以下)，自覺癥狀基本消失，血紅蛋白在lOOg／L以上者。　　有效：月經周期、經期、部分癥狀得到明顯改善，血量減少，血紅蛋白在80g／L以上者。　　無效：以上各項均無改善。
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