肩關節鏡下SLAP損傷修復術 | 骨科基礎

06-17

肩關節損傷是指因肩部各組織包括肩袖、韌帶發生退行性改變，或因反覆過度使用、創傷等原因造成的肩關節周圍組織的損傷，表現為肩部疼痛。常見的肩關節損傷有肩峰下撞擊征、肩袖損傷、凍結肩、肱二頭肌長頭腱損傷、上盂唇從前到後撕裂(SLAP)損傷、肩關節不穩。

一、適應證

其適應證為「：肩關節 Snyder型SLAP損傷，60歲以下患者。

二、禁忌證

其禁忌證為：

年老患者；

肩關節退行性病變，合併全層的肩袖撕裂；

明顯的肩峰下撞擊征或者肩鎖關節骨性關節病；

活動性感染；

各臟器功能嚴重損害者。

三、術前準備

患者一般全身麻降，根據術者習慣採用沙灘椅位或側卧位。側卧位時，患者後傾30°，肩關節外展30°，前屈40°，患肢牽引重量3kg。觸摸關節鏡標記並在肩關節皮膚上標出：肩峰、肩鎖關節、鎖骨及喙突。

四、手術要點、難點及對策

常規手術入路為後側人路，前上側入路及前側入路，另外附加 Wilmington入路，為了SLAP後側損傷的修復，如果存在後下孟唇的損傷需修復時，後側入路應稍向下向外一點以利於縫線錨釘的打入及縫線打結固定。首先取後入路，關節鏡下依次檢查盂肱關節、孟唇、關節囊、肩峰下情況。在長針導引下做前入路，插入塑料套管工作通道。重點檢查前盂唇、孟肱下韌帶和後盂唇及關節囊，探針確認SLAP損傷情況，進一步明確診斷。

後入路進鏡，前上入路進創刀，清理肱二頭肌肌腱附著處和盂唇的磨損及碎片，對損傷的孟唇與肩胛孟進行新鮮化處理，去皮質磨削。通過定位器在肩胛孟處打入開孔導針，緩慢拔出導針，確保定位器無移動。採用縫合錨釘沿定位器植入導針開口的孔道，以30°尖頭持線器從前入路進入，從損傷的盂唇與關節孟中間穿出，夾住錨釘其中1根線，沿前人路引出。如30°尖頭持線器無法完成過線，可先用夾線器將其中1根線推進撕裂口，再改用30°尖頭持線器夾住。然後SMC結打結固定後，附加3個普通結加固。根據撕裂口大小，可在肱二頭肌頭肌止點的前方或後方再植入1~2枚錨釘固定。縫合完畢後，探針測試盂唇穩定後關閉切口(圖1)。

圖一：SLAP損傷合併肩袖損傷的處理

五、術後監測與處理

術後採用外向軸肩外展支具固定6周，並行局部理療、消腫止痛及冰敷治療。第2天開始握拳、腕關節及肘關節被動活動練習，並進行患肢鐘擺運動；1周後可被動活動肩關節，但外旋不要超過中立位，後伸不要超過身側，不要伸直肘關節，4周內被動活動肘關節，不要主動屈肘練習。6周後開始肩關節主動上舉、外展、後伸等全範圍活動；3個月內達到肩關節最大活動度。半年後進行對抗訓練。

六、術後常見併發症的預防與處理

需注意術中併發症如損傷臂叢神經等大的血管神經或灌洗液外滲造成頸胸背筋膜腔水腫等，術後注意創傷切口及關節腔感染等及骨科手術常見併發症如深靜脈血栓、肺栓塞、應激性潰瘍等。在手術操作中需仔細操作，注意避免醫源性損傷，術後早期開始功能鍛煉，下床活動，並根據患者情況採用相應藥物治療相關疾病。

七、臨床效果評價

目前，臨床常用的的SLAP損傷分型標準是 Snyder在1990年提出的分型標準，該標準將損傷分為4型：

Ⅰ型，肩胛上孟唇磨損、變性，但未撕脫，有完整的孟唇緣和肱二頭肌肌腱。

Ⅱ型，上孟唇及肱二頭肌長頭腱自肩胛盂撕脫，該類型最常見，約佔SLAP損傷的50%。

Ⅲ型，上盂唇桶柄樣撕脫，但部分上孟唇及肱二頭肌長頭腱仍緊密附著於肩胛盂上。

Ⅳ型，上盂唇桶柄樣撕脫，病變延伸至肱二頭肌長頭健；部分上盂唇仍附著於肩胛盂上，部分撕脫可移行至盂肱關節，也可伴肱二頭肌長頭腱完全撕脫。

對Ⅰ型損傷可採用單純清理術，Ⅲ型損傷可將桶柄樣撕脫部分切除，Ⅳ型損傷的治療依據肱二頭肌長頭腱撕脫情況而定，大部分患者未撕裂的肱二頭肌長頭腱仍牢固地附著於肩胛孟，僅切除損傷的盂唇及肌腱。對於撕裂累及肱二頭肌肌腱30%以上的病例，年老和肌腱變性嚴重的患者可行肌腱切斷，肱二頭肌溝處肌腱固定術，對於年輕患者，將盂唇撕裂部縫於附著部即可。Ⅱ型損傷最常見，應該行固定修復術。其固定方法有多種，縫合錨釘最常用，關節鏡下手術效果較好。關節鏡下修補SLAP損傷的臨床療效報道不一，其影響因素較多，包括：

內固定材料的不同；
患者年齡；
患者術後運動；
合併損傷；
SLAP損傷分型，其中Ⅱ型損傷最適合關節鏡下修復，臨床療效最好；
手術方式不同。

Morgan等報道了102例Ⅱ型SLAP損傷患者關節鏡下縫合錨釘術的效果，術後1年隨訪結果顯示：優84%，良13%，中3%，所有的良和中的病例均合併肩袖損傷。 Stetson等報道130例各型的SLAP損傷關節鏡清理或修復術的效果，47%%患者有Ⅱ型SLAP損傷，術後UCLA肩關節評分結果顯示：優良79%，中17%，差4%。 Brockmeier報道關節鏡下帶線錯釘治療SLAP型損傷術後2年的臨床效果，90%的患者滿意，優良率為87%，74%的患者能夠恢復到術前運動水平。 Denard和 Alpert等報道了帶線錨釘治療SLAPⅡ型損傷的長期臨床療效，87%的患者獲得優良的臨床效果，療效不佳的患者與工傷賠償和年齡偏大有關，以及國內外的眾多學者報道了關節鏡下使用可吸收描釘固定SLAPⅡ型損傷也取得了較好的臨床效果。