【學術文章】鍾杭美：心電散點圖在快速判斷複雜性心律失常中的應用

作者：鍾杭美(第三軍醫大學新橋醫院)

動態心電圖（AECG）是通過攜帶型心電記錄器連續監測，根據需要可記錄人體24h、48h或更長時間的心電動態變化信息，其對心律失常特別是短暫性（快速性或緩慢性）心律失常發作的起止時間以及發作的不同特點可明確診斷與鑒別，但是由於記錄的時間長，心電數據量大，特別是遠程心電監護的廣泛應用，面對複雜心律失常的分析往往感到費時費力。近年來，隨著AECG新技術的迅猛發展，心電散點圖（即 RR 間期 Lorenz散點圖）及其逆向分析技術，還有時間散點圖在判斷心律失常特別是複雜性心律失常中的應用已越來越受到眾多學者的關注。心電散點圖是研究心臟節律的一種非線性分析方法，它以全新的角度表現了心率變異性（HRV ）和心律失常的性質，是對眾多 RR 間期按時間序列追蹤作圖得到的圖形。許多研究表明，心電散點圖在大樣本心電數據分析方面，顯示出傳統AECG分析方法所不能替代的特徵。 1 正常與常見心律失常心電散點圖的診斷指標 晚近許多研究表明，常見心律失常有各自不同的散點圖形，以此為基礎建立了臨床常見心律失常診斷模型。識別心律失常的要素主要有是在一張圖中「子圖」的數目（1、2、3、4、5個或更多），不同的心律，子圖數目不同、形態（棒球拍形、扇形、格子形等）、分布位置（45°線、遠端、近端、快（慢）加速、快（慢）減速區）與線形圖形的斜率，B線斜率（是指 B線（B圖的長軸）的斜率，等於或趨向0、在0與1之間，等於1、大於1）等指標； B圖是靠近坐標原點和 X軸的一個子圖，是由竇性RR間期與早搏聯律間期形成的散點集。圖1.

2 心電散點圖在快速判斷複雜性心律失常中的應用 心電散點圖是將RR間期用點來表述，將一段時間內或24 h發生的心搏（R波）間期用點描繪在一個可視的平面內，也就是說心電散點圖技術能直接閱讀和判識海量的RR間期，而這一特性恰好為判識複雜性心律失常提供了足夠多的信息。複雜性心律失常的心電圖可有多種變化，P-P或RR間期不規整、P波形態或QRS形態多變，還可能伴隨各種正常與異常電生理現象，應用心電散點圖能很快識別最快心率、最慢心率，進而快速判斷快速性或緩慢性心律失常（無休止性心動過速、陣發性心房撲動及心房顫動、陣發性心動過速、陣發性傳導阻滯及心臟停搏）,而且應用散點逆向技術可以及時掌握心電圖波形變化與節律的關係。 2.1 在快速判斷快速性心律失常中的應用 快速性心律失常包括室上性心動過速、陣發性心房撲動及心房顫動及室性心動過速等。筆者根據臨床病例分析發現： 陣發性房性/室上性心動過速：散點集中分布在近端，而時間散點圖呈二層（心動過速短RR間期與發作終止後長RR間期形成）。 陣發性房顫：R-R間期絕對不規整，心電散點圖主要分布呈扇形（房顫的散點圖特徵）並與半個棒球拍形（竇性心律點集）重疊融合。。 頻發房性早搏合併頻發室性早搏：心電散點圖呈複雜圖形（圖形怪異，由多簇分散形態互異的點區構成）。 室性並行心律：心電散點圖形為沿垂直於45°線的四分布圖形。竇性節律點集分布於 45°線上，而室性早搏的早搏點集垂直於45°線，早搏前點集、後點集分別垂直於X、Y 軸，其圖形有顯著特徵，呈倒「Y」型。圖2 陣發性室速及尖端扭轉型室速：散點集分布在45°線近端，越靠近原點表示頻率越快。

2.2 在快速判斷緩慢性心律失常中的應用 緩慢性心律失常：包括竇性心動過緩、心臟停搏；不同程度的心臟傳導阻滯。心電散點圖以判斷RR間期變化為特點，有助於快速診斷這類心律失常，以便患者能得到及時救治。筆者根據臨床病例分析發現： 2.2.1間歇性二度二型竇房阻滯：呈中遠端三分布（也稱特殊三分布）；分布在慢減速區的散點為「阻滯前點集」，而分布在慢加速區的散點為「阻滯後點集」；當頻發交界性逸搏-奪獲二聯律時呈酷似室早二聯律分布；時間散點圖可呈2層或多層分布（有幾種R-R間期就有幾層分布）。也有的呈複雜圖形。 2.2.2 間歇性二度Ⅰ型房室傳導阻滯多呈中遠端三分布（也稱特殊三分布），三個子圖分別由竇性心律點集、阻滯前點集與阻滯後點集組成；當合併2：1阻滯時則呈中遠端四分布（靠近45°線遠端為2：1阻滯點集）。圖3。

2.2.3持續性三度房室傳導阻滯心電散點集呈遠端一分布（分布在45°線遠端），越靠近遠端表示心率越慢，形成原理是由於心室搏動為緩慢的交界性或室性逸搏心律，故R-R間期基本恆定。 2.2.4竇性停搏：指竇房結一時或永久性喪失自律性，又稱竇性靜止。分短暫性和持續性竇性停搏。心電散點圖呈中遠端三分布(短暫性)或遠端一分布圖形(持續性，其心室搏動為交界性或室性逸搏心律)。

2.3 鑒別診斷

二度Ⅰ型房室傳導阻滯須與未下傳的房性早搏鑒別：二度Ⅰ型房室傳導阻滯的RR間期長短變化，亦很象未下傳的房貹早搏，鑒別方法主要是採用散點逆向分析技術，觀察心電圖T波中有明顯提前出現的Pˊ波，其Pˊ波形態與竇性P波不同，同時注意心電圖存在頻發的房性期前收縮以資鑒別。 此外，二度Ⅰ型房室傳導阻滯還應與二度竇房阻滯鑒別，因為目前臨床病例較少，有待進一步增加樣本觀察研究。

3 結語 當前，遠程心電監護的臨床應用已向縱深發展，心電散點圖與時間散點圖給我們長時間心電圖的分析與診斷帶來了新的理念和啟示，在新技術不斷湧現的今天，如何將心電散點技術更好地為臨床服務，特別是快速判斷惡性心律失常，判斷患者的預後，還面臨著許多圖形有待深入研究，方能提高其臨床應用價值。 　　 參考文獻（略）

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