張錫純「心腦共主神明」說分析   tcm100中醫e百

來源：唐漢中醫藥網 作者：潘大為

早在西醫在近代中國普及之初，怎樣處理中西醫的差別就是一個棘手的問題。以「神明」問題(本文的「神明」指思維意識)為例，清末民初名醫張錫純(1860—1933)為彌合中西醫在這個問題上的分歧作了積極的嘗試，得出了獨特的「心腦共主神明」說。 1、《內經》與《說文》張錫純認為中醫比西醫高明，「西醫新異之理原多在中醫包括之中，特古籍語意渾含，有賴後人闡發耳。」不過在西醫對中醫的衝擊成為事實的時候，找出這些「語意渾含」的地方就很重要了。首先是《說文解字》：「古文『思』字作『息』，上從『囟』，即頂門骨。徐氏《說文》釋此字謂『自囟至心如絲相貫不絕』，是知心與腦相輔而成思。而自腦至心，皆為神明之所貫徹普照也。」「自囟至心如絲相貫不絕」句實際上出自黃公紹《古今韻會舉要》，段玉裁《說文解字注》釋「思」字時引用了該句。古「思」字義是否如張錫純所想當然的與今義相同，屬古文字學研究範圍，本文無法評論。在中醫方面，張錫純的證據是《素問遺篇·本病論》的「神遊上丹田，在帝太乙君泥丸宮下」，以及《素問·脈要精微論》的「頭者精明之府」：「夫精明即神明也。頭即腦之外廓，腦即頭之中心點也。國家之貨財藏於府，茲則名之為府者，確定其為神明所藏也。」《素問·遺篇》是後世偽作。歷代對《脈要精微論》「精明」之義也說法不一。兩處可疑的引文，遠不足以構成有說服力的證據。再說，「神明藏於腦部」與《素問·靈台秘典論論》「心者君主之官，神明出焉」也明顯矛盾。但張錫純還是找到了破解的方法。「《素問》靈台秘典日：『心者君主之官，神明出焉。』細繹經文，蓋言神明雖藏於腦，而用時實發露於心，故不日藏而日出，出者即由此發露之謂也。」 按他的解釋，「出」字暗示了神明藏於腦而發於心，所以《脈要精微論》說神明藏於腦與《靈台秘典論》說神明出自心並不矛盾：「脈要精微論所言者神明之體，靈台秘典論所言神明之用也。」但《素問·宣明五氣篇》「心藏神」「脾主思」等，就實在塞不進這「體「」用」之內了。所幸張錫純的附會僅止於此。他用力最多的是對西醫知識的解釋。2、西人之說張錫純重視西醫，又認為西醫「拘於跡象」，只能獲得部分真理，尤其對「腦氣筋(腦髓神經)司知覺運動」之說不以為然：「西人謂人之知覺運動，其樞機皆關於腦氣筋，此尤拘於跡象之談，而非探本窮源之論也。」「腦氣筋司知覺運動」(即腦主神明)得自實驗，不可能正面否定。但它與「心主神明」的直接矛盾又無法迴避。張錫純的解決辦法是通過他所說的「探本窮源」，把「腦氣筋」納入既有的中醫基礎理論體系。他論證說，「腦氣筋」(和腦)是腎的附屬。「夫腦氣筋者，腦髓之所滋生也。《內經》名腦為髓海，所謂海者乃聚髓之處，非生髓之處。究其(腦髓)本源，實由於腎中真陽、真陰之氣醞釀化合以成，至精至貴之液體緣督脈上升而貫注於腦者也。蓋腎屬水，水於五德為智，故善知覺；腎主骨，骨為全身楨幹，故善運動，此乃腦氣筋先天之本源也。」有幾點值得注意。第一，張錫純沒有區分「解剖學的臟器」和「藏象學的臟腑」的想法，他認為中醫的。腎就是西醫的腎。第二，把脊髓神經分支當成督脈的觀點是以當時西醫對神經的粗略認識為基礎的。「至精至貴之液體」云云，則是建立在這種說法之上的想像。神經科學的進步不但證明了這種說法是歪曲和比附，而且說明，中醫跟在西醫日新月異的「跡象」研究後面亦步亦趨是行不通的。腦髓神經的「先天之本源」在腎，其「後天之運用」即其功能的實施，則關乎「氣化」。3、「大氣」與神明從「腦氣筋病」中的腦充血說起。張錫純認為，腦充血就是《素問·調經論》的「大厥」；但《內經》與西醫有一個重要不同一一中醫氣血並重，西醫則只知有血，不知有氣：「蓋血必隨氣上升，此為一定之理，而西人論病皆得之剖解之餘，是以但見血充腦中，而不知輔以理想以深究病源，故但名為腦充血也。」造成這個偏見的是血有形而氣無形。張錫純認為，西醫執著於「跡象」，對氣以及氣血「化合之所生」(即「氣化」)全然無知，是西醫只能獲得部分真理的原因，也是中醫掌握「至妙」之理的原因。血與氣血的差別，也就是「形跡」與「氣化」的差別。而氣化與神明的關係，具體地說就是胸中「大氣」與神明的關係，包括幾點：第一、「大氣」護持心中「神明」。心中的「神明」與人身的「氣血化合」(即「氣化」)密切有關。以「心跳證」為例。按《醫學衷中參西錄》引文，當時西醫已知「心跳證」有真假二種，即器質性病變和功能性障礙。張錫純認為後者即中醫所說的「怔忡」。「《內經》謂『心藏神』，神既以心為舍宇，即以心中之氣血為保護，有時心中氣血虧損，失其保護之職，心中神明遂覺不能自主而怔忡之疾作焉……其(「假心跳」患者的心臟)收發血脈之動力，非大於常率，故以手捫之不覺其跳。特因氣血虛而神明亦虛，即心之尋常舒縮，徐徐跳動，神明當之，亦若有衝擊之勢，多生驚恐。」心中氣血虧損致使心中神明受損，從「大氣」的角度說及「大氣下陷」的癥狀：「其怔忡者，因心在膈上，原懸於大氣之中，大氣既陷，而心無所附麗也。」與對待「腦氣筋」的態度不同，張錫純欣然接受西醫對心臟的「舒縮啟閉」的認識；對西醫病理的未盡之處(為什麼無病變而有癥狀)，又用中醫關於「神明」與「氣血」關係的理論加以彌補。中醫能否在西醫的「形跡」研究基礎上提出更圓滿的病理解釋，成了中西醫結合的關鍵。有趣的是心臟的「舒縮啟閉」也被張錫純列入心臟病治療需要考慮的因素。作病理解釋時西體中用，擬定治則時洋為中用，都是他在中西醫結合方面的積極嘗試。第二、「大氣」護持腦中「神明」。張錫純認為，「大氣」(宗氣)的一大作用是推動心血上輸於腦，從而保證「腦氣筋」功能的正常行使。「大氣」升舉無力，則上輸腦部的血量減少。腦部供血不足即腦貧血，癥狀即《內經》所說的「上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩」。「蓋血生於心，上輸於腦(心有四血脈管通腦)。然血不能自輸於腦也。所謂上氣者，即宗氣上升之氣也，所謂上氣不足腦為之不滿者，即宗氣不能貫心脈以助之上升，則腦中氣血皆不足也。」所以，腦貧血不是腦部供血不足，而是「腦中氣血皆不足」。準確的治法是氣血雙補，以氣為主。張錫純治該證的方劑如「干頹湯」、「補腦振痿湯」，均重用黃芪，與王清任「補陽還五湯」神似。但與王清任相比，張錫純把「內中風」(偏癱)一證分為腦充血、腦貧血兩種情況是一個進步。顯然，這要歸功於他對西醫的活學活用。第三、「氣化」正常則心腦「神明」相通。張錫純認為，說「神明在心」或「神明在腦」都失之片面；心與腦「徹上徹下，共為神明之府」。而心與腦「隔閡而不相通」，就是病態——癲狂。西醫將癲狂病歸於「腦氣筋病」。張錫純則認為病因是痰涎阻塞心與腦之間的通路，致使心腦「神明」不通：「人之元神在腦，識神在心。無病之人識神與元神息息相通，是以能獨照庶務，鑒別是非，而毫無錯謬……蓋人之神明屬陽而性熱，凡其心中有不釋然，或憂思，或忿怒，或用心過度，其神明常存於心中，必致其心中生熱，灼耗水飲，而為膠痰，其甚者或成頑痰，此痰隨心血上行，最易凝滯於心腦相通之路。其凝滯之甚者，元神與識神即被其隔閡而不相通矣。」該說比「痰迷心竅」說更進一步。它反映於臨床，即張錫純對大劑赭石的運用。張錫純治「癲狂失心，脈滑實者」的「盪痰湯」化自大承氣湯，重用赭石甚至達到四兩之多，理由是「借其重墜之力，攝引痰火下行，俾(心腦相連之)竅絡之塞者皆通，則心與腦能相助為理，神明自復其舊也」。治癲癇的思路與此略同。第四、「神明」影響「氣化」。所謂「元神在腦，識神在心」，指的是「神明」往還於心腦之間，也就是「神明」的「體」和「用」：「月欲用其神明，則自腦達心；不用其神明，則仍由心歸腦。」「神明」還能遊行周身，影響「氣化」。「人之神明固可由腦至心，更可以誠意導之而行於全身，是以內煉家有凝神入氣穴之語。誠以孟子謂志能帥氣，即神能帥氣；神明照臨之處，即真氣凝聚之處。神氣充足，丹田溫暖，壽命之根自然壯固，神明之功用何其弘哉。」這大大超出了只識「形跡」不識「氣化」的西醫的接受程度實際上也觸及了先秦「行氣」「導引」之術的理論基礎。那麼，「神明」的中醫解釋究竟是什麼?張錫純認為，「神明」就是人體的陽氣。在對鹿茸藥性的分析當中，他指出鹿茸的補力有兩個方面：「赤血與膠」補腦中之陰；「阿摩尼亞」(即氨氣)補腦中之陽。「鹿角所生之處，實為督脈經過之處。鹿之督脈最強，故其角最大，而長又甚速。鹿茸為角之胚胎，是以善補督脈，而督脈貫腦，故又善補腦也。人之腦髓屬陰，腦神屬陽。鹿茸中之阿摩尼亞，能補人腦中之陽。鹿茸中之赤血與膠，能補人腦中之陰。」這裡的「陰」「陽」都不是抽象概念。「陰」指「全身津液脂膏脈腺」，包括督脈中「至精至貴之液體」在內。「陽」即「元陽」「元氣」，能溫暖全身。而「腦中之陽」或者說「腦神」、腦中的「神明」，就是留蓄於腦髓中的「元陽」。所以張錫純會這樣解釋頭面不畏寒和人體恆溫：「神明為人身純陽之物，陽者性熱，腦藏神明故腦不畏寒；心為神明發露之處，過用其心者，神明常常由心發露，故心恆發熱此則人人皆能自覺，為未經發明，是以覺而不察耳。」所謂陰陽互根，就是氣血和合，也就是人體的「氣化」。 這就是張錫純對「神明」本質的理解，其中最關鍵、也最有價值的是對「神明」與「氣化」的關係的解釋。不難看出，儘管對《內經》、對西醫的理解都有明顯錯誤、甚至可笑之處，但張錫純為實現中西醫匯通所作的努力的確取得了成果。「心腦共主神」說並不完美，但它是建立在對中醫的深刻理解之上的，在正反兩方面都提供了啟示。